Ana Miquel Gómez.

Transcripción

1 Ana Miquel Gómez.

2 Avanzando en Estrategias y Resultados activos. El despliegue de los modelos de cronicidad. La experiencia de la Comunidad de Madrid Ana Miquel Gómez. Médico de Familia Servicio Madrileño de Salud Médico investigador de la Cátedra de Innovación y Gestión Sanitaria de la Universidad Rey Juan Carlos. Madrid

3 Bloques e Intervenciones destacadas en Comunidad de Madrid Bloque 1. Estrategia y Visión 1.Plan Estratégico 2.Comunicación 3.Evaluación Bloque 2. Liderazgo y gobernanza 1.Compromiso de los líderes 2.Capacitación de los líderes 3.Oficina de gestión de la cronicidad 4.Evaluación Bloque 11. Evaluación, mejora e innovación 1.Evaluación 2.Mejora 3.Innovación Bloque 7. Personas y cultura 1.Incorporación y desarrollo de nuevas competencias profesionales 2.Evaluación de profesionales asistenciales y sistemas de incentivos 3.Gestión del cambio 4.Cultura 5.Evaluación Bloque 9. Apoyo en la toma de decisiones clínicas 1.Protocolos y guías compartidas 2.Formación continuada a los profesionales asistenciales 3.Colaboración entre profesionales asistenciales 4.Evaluación

4 Resumen de Intervenciones en la Comunidad de Madrid Plan Estratégico Compromiso y capacitación de los líderes Oficina de coordinación Colaboración de profesionales asistenciales Desarrollo de nuevas competencias Protocolos y guías clínicas compartidas Difusión Formación y transformación cultural Evaluación e innovación

5 . 180 participantes Grupo director Diseño y Despliegue Coordinación responsable de diseño y despliegue

6 Satisfacción con los servicios y con su utilización* Nivel de conocimiento del paciente con su enfermedad* La gestión de casos mejora el manejo terapéutico, disminuye la carga de la persona cuidadora y la frecuentación al centro de salud 1 Estado de salud* Adherencia a los tratamientos* TICs: reducen mortalidad (IC), número de visitas a urgencias (EPOC) y la hospitalización (Asma, EPOC, IC) 2. Las intervenciones que se han mostrado más efectivas son 3 : Calidad de vida* Paciente crónico Disminución de ingresos hospitalarios innecesarios y su duración** Seguimiento telefónico por enfermería Visitas domiciliarias proactivas Soporte para el autocuidado, paciente activo 4 * Dennis SM, Zwar N, Griffiths R, Roland M, Hasan I, Davis GP et al. Chronic Disease Management in Primary Care: from evidence to policy. Evidence into Policy in Australian Primary Health Care. MJA 2008; 188: S53-S56. ** Meyer J, Smith B. Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings.Washington, DC: Health Management Associates ; Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdráan-Mañas M, Millán Carrasco A et al. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary health Care.A quiasi-experimental, controlled, multi-centre study.bmc Health Serv Res. 2008; 8: Wootton R. Twenty years of telemedicine in chronic disease management an evidence synthesis. J Telemed Telecare Jun;18(4): Health Services Management Centre (HSMC). Evidence for transforming community services. Review: Services for long term conditions. Birmingham: University of Birmingham; Standford School of Medicine [sede Web]*. Palo Alto: Patient Education Research Center. Chronic Disease Self-Management Program (Better Choices, Better Health Workshop)

7 Ana Miquel Gómez.

8 Despliegue estratégico. Líneas de ejecución L6.1 Canal del paciente L6.2 Proyecto de formación a pacientes y cuidadores L6.3 Educación estructurada: proceso educativo y contenidos educativos L6.4 Proyecto de educación grupal por profesionales de los centros de salud L6.5 Atención integral a las personas cuidadoras de pacientes dependientes

9 CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA ADAPTADA A LOS NIVELES DE INTERVENCIÓN

10 Marco Normativo: Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas Marco Operativo: Equipo director de los procesos asistenciales integrados Marco Científico: Evidencia científica disponible SUBPROCESO 2: SEGUIMIENTO EN LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO Fallecimiento SUBPROCESO 3: MANEJO DE LA DESCOMPENSACIÓN Prof. AP Prof. AE SUH SUMMA112 SS.SS Identifican complejidad Paciente crónico con complejidad identificada SUBPROCESO 1: INCLUSIÓN, VALORACIÓN INTEGRAL Y PLAN DE ACCIÓN IDENTIFICACIÓN DE LA DESCOMPENSACIÓN ATENCIÓN A LA DESCOMPENSACIÓN EN EL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO EN LUGAR DE RESIDENCIA Traslado EN HOSPITAL DE DÍA EN HOSPITAL DE AGUDOS EN HOSPITAL MEDIA ESTANCIA Disminución nivel intervención Satisfacción de paciente y cuidador Accesibilidad Adecuación Seguridad Efectividad Calidad científicotécnica Eficiencia Profesionales sanitarios Protocolos Y proceimientos Dispositivos Equipamiento Infraestructuras

11 PAI Paciente Crónico Complejo Nuevos roles profesionales L2.1. Especialista hospitalario de referencia. L2.2. Especialista consultor. L2.3. Enfermera de enlace hospitalario. L2.5. Enfermera gestora de casos.

12 Difusión interna: 16 jornadas de difusión con diferentes focos de la cronicidad. Más de asistentes. 202 comunicaciones y proyectos presentados. Jornadas, cursos y congresos Formación en cronicidad Presencia en foros y grupos de trabajo Difusión con presencia en todos los centros de salud, alcanzando a profesionales. Presencia en la red Difusión externa: Participación en siete congresos, diecisiete jornadas y ocho cursos o máster, en los que se han presentado en torno a 20 ponencias, 15 comunicaciones, 2 talleres y 2 póster. Participación en cuatro grupos de trabajo de ámbito nacional. Presencia en 9 Comunidades Autónomas. Presencia internacional en Congreso y conferencias IFIC

13 Transformación cultural visitas en los primeros 6 meses (1180 subscripciones)

14

15 40 años 47 años 60 años 75 años 82 años SERVICIOS (QUÉ) HERRAMIENTAS (CÓMO) ROLES (QUIÉN) La historia natural de Lorenza el relato

16 24 proyectos MARZO Subproyectos 389 PARTICIPANTES MARZO Líneas

17 La evaluación de resultados poblacionales. El Marco de Triple Meta Prevalencia Cobertura en programas Resultado intermedio en salud Experiencia en cuidados Impacto: ingresos evitables Impacto: reingresos Costes Discapacidad Mortalidad

18 Indicadores del impacto de la implantación de la estrategia

19 Indicadores del impacto de la implantación de la estrategia

20 Gestión del cambio. Claves de éxito 1. Hacer visibles las razones del cambio y las posibles ganancias (por qué y para qué). 2. Evidenciar y desarrollar lo positivo que ya existe. Incorporar elementos efectivos y eficientes. 2. Definir con claridad las etapas del proyecto y los pasos a seguir, con hitos tangibles que visibilicen el cambio. 3. Involucrar a los líderes en el diseño, desarrollo e implantación. 4. Trabajar la transformación cultural de políticos, gestores, profesionales y pacientes. Compartir relato. 5. Facilitar y promover la innovación y gestión del conocimiento, identificando y difundiendo iniciativas de éxito. 6. Constituir una estructura directiva y una territorial de implantación 7. Evaluar el desarrollo del proyecto facilitando la mejora continua. Aproximar la evaluación de resultados en cronicidad. Gestión del Cambio. Claves

21