Avanzando en innovación. Y ahora qué hago con la estratificación?

Transcripción

1 Avanzando en innovación. Y ahora qué hago con la estratificación? David Rodríguez Morales. Médico adjunto al Área de cronicidad. Subdirección General de Continuidad Asistencial. Dirección General de Coordinación de la Asistencial Sanitaria. Servicio Madrileño de Salud.

2 Modelo de atención a pacientes crónicos en la Comunidad de Madrid Página 2

3 Modelo de atención a pacientes crónicos en la Comunidad de Madrid La Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid distingue entre: Estratificación ligada a la planificación. Estratificación ligada a la intervención, como un elemento para la gestión clínica que facilite la toma de decisiones, validada en última instancia por el profesional sanitario de AP, y por tanto integrada en la historia clínica. Página 3

4 Nivel de riesgo vs Nivel de intervención Nivel de intervención Nivel de intervención bajo bajo Nivel de intervención Nivel de intervención medio medio Nivel de intervención Nivel de intervención alto alto Autocuidado Paciente activo Gestión del caso Paciente activo Gestión de la enfermedad Apoyo al cuidador Nivel de riesgo Nivel en que la herramienta de estratificación de la población sitúa a cada paciente crónico en función de su morbilidad (número y complejidad de sus enfermedades). Nivel de intervención Nivel asignado por el médico y enfermera de atención primaria en función de la información aportada por la herramienta de estratificación y el conocimiento individualizado y global del paciente que poseen los profesionales Página 4

5 Etapas hasta el momento actual Validación interna del estratificador. Incorporación del nivel de riesgo (NR) en la historia clínica electrónica de atención primaria. Primera estratificación completa. Resolución de incidencias. Segunda estratificación completa. Incorporación del nivel de intervención: Implantación controlada del proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo Página 5

6 Adaptación de los sistemas de información sanitaria. Bases de datos de la herramienta de estratificación 1. Adaptación de Asignación la base de del datos nivel de de entrada: riesgo 0 ( Sin patología crónica relevante ) en la Comunidad de Madrid: CIAP: 1. A los ciudadanos sin ningún episodio activo en su HCE. Todas los episodios 2. A crónicos los ciudadanos activos en donde el momento conste únicamente patología del corte de la extracción de datos, o que hayan aguda. sido cerrados en el último año. 3. A los ciudadanos que, teniendo una patología registrada Las patologías agudas activas del último año. como crónica en el fichero maestro, estaba catalogada Las neoplasias de los 2 últimos años. dentro de la categoría Otras patologías crónicas, por considerarlas sin relevancia clínica en nuestro modelo de CMCB: CIE 9 en los atención. 4 últimos años. 2. Adaptación de la base de datos de salida: Clasificación de la población según los niveles de riesgo definidos por la Comunidad de Madrid: Nivel 0: sin patología crónica relevante. Nivel 1: pacientes crónicos de riesgo bajo. Nivel 2: pacientes crónicos de riesgo medio. Nivel 3: pacientes crónicos de riesgo alto. 5% 15% 80% Página 6

7 Segunda estratificación completa CLASIFICACION DE RIESGO Numero de pacientes (% respecto total de la CAM) N3. Alta complejidad (2,6 %) N2. Complejidad moderada (7,9 %) N1. Baja complejidad (42,3 %) Población con patología crónica relevante: (52,8 %) N0. SPCR (47,2%) Población total CAM: (Junio 2015) Página 7

8 Segunda estratificación completa CLASIFICACION DE RIESGO Numero de pacientes (% respecto total de la CAM) Numero de pacientes (% respecto total de la CAM) N3. Alta complejidad (2,6 %) (2,7 %) N2. Complejidad moderada (7,9 %) (8,0 %) N1. Baja complejidad (42,3 %) (42,7 %) N0. SPCR (47,2%) (46,6 %) PC: (52,8%) (53,4 %) Población total CAM: (Junio 2015) Población total CAM: (Diciembre 2014) Página 8

9 Adaptación de los sistemas de información. Incorporación del nivel de riesgo en la historia clínica electrónica de atención primaria. Página 9

10 Adaptación de los sistemas de información. Incorporación del nivel de riesgo en la historia clínica electrónica de atención primaria. Página 10

11 Adaptación de los sistemas de información. Incorporación del nivel de riesgo en la historia clínica electrónica de atención primaria. Desde el módulo de PENDIENTES se podrá acceder a la ESTRATIFICACION de toda la población adscrita a cada profesional Muestra por defecto los pacientes con NR ALTO. Contiene filtros según el Nivel de Riesgo. Página 11

12 Difusión de la información a toda la organización sanitaria Página 12

13 Difusión de la información a toda la organización sanitaria Página 13

14 Ajuste de los presupuestos de farmacia para los CS según el nivel de riesgo de su población Página 14

15 Ajuste de los presupuestos de farmacia para los CS según el nivel de riesgo de su población Página 15

16 Incorporación del nivel de intervención en la historia clínica electrónica de atención primaria. CARTERA DE SERVICIOS ADAPTADA A LOS NIVELES DE INTERVENCIÓN Página 16

17 Adaptación de la Cartera de Servicios Estandarizados (CSE) en Atención Primaria Inclusión en el servicio de CSE: cumplimiento del criterio de inclusión Criterio de buena atención en la valoración: Valoración multidimensional integral Valoración y exploraciones específicas de la patología Criterio de buena atención en la valoración: Clasificación de la gravedad Estadio evolutivo Riesgos de exacerbación ( ) Criterios de buena atención en el seguimiento: plan de actuación NI bajo: Plan de actuación anual NI medio: Plan de actuación semestral NI alto: Plan de actuación trimestral Reevaluación específica Educación estructurada Adherencia al plan terapéutico Plan de cuidados Reevaluación específica Educación estructurada Adherencia al plan terapéutico Plan de cuidados Elementos específicos de atención al PCC (seguimiento proactivo, apoyo al cuidador, detección proactiva de ECA y necesidades) Página 17

18 Adaptación de la Cartera de Servicios Estandarizados (CSE) en Atención Primaria Inclusión en el servicio de CSE: cumplimiento del criterio de inclusión Criterio de buena atención en la valoración: Valoración multidimensional integral Valoración y exploraciones específicas de la patología Criterio de buena atención en la valoración: Clasificación de la gravedad Estadio evolutivo Riesgos de exacerbación ( ) Criterios de buena atención en el seguimiento: plan de actuación NI bajo: Plan de actuación anual NI medio: Plan de actuación semestral NI alto: Plan de actuación trimestral Reevaluación específica Educación estructurada Adherencia al plan terapéutico Plan de cuidados Reevaluación específica Educación estructurada Adherencia al plan terapéutico Plan de cuidados Elementos específicos de atención al PCC (seguimiento proactivo, apoyo al cuidador, detección proactiva de ECA y necesidades) Página 18

19 Incorporación del nivel de riesgo e intervención en el visor de historia clínica HORUS Incorpora NR y NI para su visualización desde hospitales Página 19

20 Próximos pasos. Implantación controlada Página 20

21 Próximos pasos. Implantación controlada H1 H2 H3 CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 Página 21

22 Próximos pasos. Implantación controlada Id. Nombre de tarea Comienzo Fin Periodo de realización ju mar 2016 abr 2016 may /3 3/4 17/4 27/3 1/5 22/5 13/3 29/5 10/4 24/4 8/5 15/5 5/6 1 Presentación a grupo director de la estrategia. 10/03/ /03/2016 1d 2 Reunión SGCA/ GAAP/GAAH/GC 31/03/ /03/2016 1d 3 Reunión (comunicación SGCA/DGSIS) 31/03/ /03/2016 1d 4 Reunión del DGSIS con SGCA, Gerentes Asistenciales 28/03/ /04/2016 5d 5 Hospital 1. Reunión de SGCA con sistemas de información 04/04/ /04/2016 5d Hospital 1. Reunión de presentación a equipo director ( Nivel 1) de 6 la implantación controlada. ( Responsable de centro de la DA; DCA; 11/04/ /04/2016 5d DG; DM y DE de hospitales, D. SUMMA; Gerente de hospital ME). Hospital 1. Reunión de presentación a equipo director ( Nivel 2) de 7 la implantación controlada. ( Responsable de centro de la DA; DC; RE, 18/04/ /04/2016 5d Jefe de la UAU, Jefes de Servicio, Jefes de Admisión, Unidad de E). Hospital 1. Reunión con equipo operativo ( DC; RE, Responsable de 8 continuidad asistencial del CS; Profesionales de hospital que lideran 25/04/ /04/2016 5d proyecto, Unidad de enlace, DCA, UAT) 9 Hospital 1. Desarrollo de procesos 02/05/ /05/ d 10 Hospital 1. Presentación/ formación de profesionales H1 CS 1 30/05/ /06/2016 5d 11 Hospital 1. Presentación/ formación de profesionales H1 CS 2 06/06/ /06/2016 5d 12 Hospital 1. Inclusión de pacientes 15/06/ /12/ d 13 Hospital 2. Reunión de SGCA con sistemas de información 11/04/ /04/2016 5d Hospital 2. Reunión de presentación a equipo director ( Nivel 1) de 14 la implantación controlada. ( Responsable de centro de la DA; DCA; 18/04/ /04/2016 5d DG; DM y DE de hospitales, D. SUMMA; Gerente de hospital ME). Hospital 2. Reunión de presentación a equipo director ( Nivel 2) de 15 la implantación controlada. ( Responsable de centro de la DA; DC; RE, 25/04/ /04/2016 5d Jefe de la UAU, Jefes de Servicio, Jefes de Admisión, Unidad de E). Hospital 2. Reunión con equipo operativo ( DC; RE, Responsable de 16 continuidad asistencial del CS; Profesionales de hospital que lideran 09/05/ /05/2016 5d proyecto, Unidad de enlace, DCA, UAT) 17 Hospital 2. Desarrollo de procesos 15/06/ /07/ d 18 Hospital 2. Presentación/ formación de profesionales H2 CS 1 12/09/ /09/2016 5d 19 Hospital 2. Presentación/ formación de profesionales H2 CS 2 19/09/ /09/2016 5d 20 Hospital 2. Inclusión de pacientes 03/10/ /12/ d 21 Hospital 3. Reunión de SGCA con sistemas de información 12/09/ /09/2016 5d Hospital 3. Reunión de presentación a equipo director ( Nivel 1) de 22 la implantación controlada. ( Responsable de centro de la DA; DCA; 19/09/ /09/2016 5d DG; DM y DE de hospitales, D. SUMMA; Gerente de hospital ME). Hospital 3. Reunión de presentación a equipo director ( Nivel 2) de 23 la implantación controlada. ( Responsable de centro de la DA; DC; RE, 26/09/ /09/2016 5d Jefe de la UAU, Jefes de Servicio, Jefes de Admisión, Unidad de E). Hospital 3. Reunión con equipo operativo ( DC; RE, Responsable de 24 continuidad asistencial del CS; Profesionales de hospital que lideran 03/10/ /10/2016 6d proyecto, Unidad de enlace, DCA, UAT) 25 Hospital 3. Desarrollo de procesos 13/10/ /11/ d 26 Hospital 3. Presentación/ formación de profesionales H3 CS 1 14/11/ /11/2016 5d 27 Hospital 3. Presentación/ formación de profesionales H3 CS 2 21/11/ /11/2016 5d 28 Hospital 3. Inclusión de pacientes 28/11/ /12/ d Página 22

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