ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Transcripción

1 ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID Estratificación de la población en el SNS. Experiencia de Madrid David Rodríguez Morales. Médico adjunto a la Coordinación de la Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid.

2 La Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid distingue entre: Estratificación ligada a la planificación. Estratificación ligada a la intervención, como un elemento para la gestión clínica que facilite la toma de decisiones, validada en última instancia por el profesional sanitario de AP, y por tanto integrada en la historia clínica.

3 Análisis con CRG 2009 Estado de salud Población Total Población (%) Peso CRG (%) 1- Estado de salud sano ,6 8,9 2- Historia de enfermedad aguda ,9 5,3 significativa 3- Enfermedad crónica menor única ,8 8,0 4- Enfermedad crónica menor en ,5 3,0 múltiples sistemas orgánicos 5- Enfermedad dominante única o ,3 25,6 moderada crónica 6- Enfermedad crónica significativa ,9 35,5 en múltiples sistemas orgánicos 7- Enfermedad crónica dominante en tres o más sistemas orgánicos ,3 5,6 8-Neoplasias dominantes, ,5 5,5 metastásicas y complicadas 9- Condiciones catastróficas ,2 2,6 Pirámide de la Comunidad de Madrid de acuerdo a nº de TIS y al consumo de recursos representado por el peso de los CRG 28% Población 70% Coste Consumos de recursos por grupos de actividad. Actividad total hab u. hab. u u. hab.

4 SERVICIOS (QUÉ) HERRAMIENTAS (CÓMO) ROLES (QUIÉN)

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6 CIAP CMBD FARMACIA INGRESOS

7 CARTERA DE SERVICIOS ADAPTADA A LOS NIVELES DE INTERVENCIÓN

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13 1ª PRUEBA CON TODA LA POBLACIÓN DE LA COMUNIDAD DE MADRID 5 h hab 432 centros AP CIAP: 4 últimos años CMBD: último año 37 hospitales

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17 CIAP: todos los episodios (histórico). CMBD: 4 años.

18 5% 15% 80% Población sin patología crónica conocida

19 1º exclusión de pacientes sin patología crónica. 2º inclusión y adaptación del estrato de complejidad a los % del modelo Kaiser.

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21 CLASIFICACION DE RIESGO PESO CATEGORIA Min Max Numero de pacientes 1 Alta complejidad 13, , Complejidad moderada 5,716 13, Baja complejidad 0,071 5,

22 Acciones puestas en marcha: Constitución del grupo de trabajo. Validación de la herramienta de soporte a la estratificación. Definidos requisitos en APM y Horus para la visualización de NR y gestión de NI. Realizada estimación de esfuerzos de cambios en APM para fase I (visualización de NR). Realizada instalación de la herramienta en un servidor corporativo y proporcionados accesos de trabajo. Realizada la primera estratificación. Definida primera versión del proceso completo del flujo de transformación de datos para obtener la población estratificada. Validación clínica de la herramienta por parte de 28 profesionales seleccionados de las diferentes DA.

23 Estudio de investigación multicéntrico con toda la morbilidad de la población de Madrid: Objetivo principal: Estudiar la utilidad del agrupador por GMA como herramienta de ayuda (prueba de cribado) para la asignación del nivel de intervención por los Médicos de Familia (MF) del Servicio Madrileño de Salud. Objetivo secundario: Describir el grado de concordancia entre el nivel de riesgo relativo proporcionado por el agrupador por GMA y el nivel de intervención asignado por los MF del Servicio Madrileño de Salud. Analizar los resultados y los factores que podrían influir en la concordancia entre el agrupador por GMA y los MF.

24 Los sistemas de clasificación de pacientes son instrumentos que sirven para identificar diferentes grupos de personas y permiten a las organizaciones sanitarias actuar de manera proactiva, diseñando intervenciones específicas y adecuadas al nivel de necesidad socio-sanitaria. OBJETIVOS Estudiar la utilidad del agrupador por GMA como herramienta de ayuda para la toma de decisiones clínicas por los médicos de familia del Servicio Madrileño de Salud. El presente proyecto trata de describir de manera anticipada cómo se comportará la herramienta en condiciones lo más parecidas a la práctica clínica habitual.

25 MATERIAL Y MÉTODO Diseño: estudio observacional descriptivo transversal. Ámbito de estudio: atención primaria del Servicio Madrileño de Salud. Sujetos: Pacientes adscritos a los cupos de 28 médicos de familia voluntarios a los que el agrupador GMA les haya asignado algún nivel de riesgo (bajo, medio o alto); Se excluyen pacientes en residencias asistidas y transeúntes; Se selecciona una muestra de 840 pacientes (kappa esperado 0,65, precisión 0,125, porcentaje positivos esperados 5% y nivel de confianza 95%, 10% esperado pérdidas) por muestreo aleatorio estratificado no proporcional garantizando el mismo número de pacientes por cada cupo y nivel de riesgo.

26 28 médicos de familia: 4 por cada DA (5 rurales).

27 MATERIAL Y MÉTODO Mediciones e intervenciones: 1. Formación participantes sobre funcionamiento del agrupador e implicaciones de asignar a un paciente un nivel de intervención (bajo, medio o alto). El nivel de intervención queda determinado por criterios ya conocidos o establecidos ad hoc en el marco de la gestión de casos o enfermedades, de acuerdo a la complejidad de cada categoría. 2. Asignación a cada paciente seleccionado del nivel de intervención más adecuado a su necesidad de atención, considerando: la información que muestra la historia clínica informatizada (HCI), el conocimiento que el profesional tenga sobre su situación socio-sanitaria y el nivel de riesgo asignado por el agrupador. Toda la información fue recogida mediante la cumplimentación de un cuestionario online. Análisis estadístico: se utilizará el índice Kappa de Cohen ponderado para calcular el grado de concordancia entre las tres categorías de la estratificación poblacional ofrecidas por el agrupador y el nivel de intervención asignado por el médico. Las variables se describieron según su tipo: media y desviación estándar (DS) si cuantitativas; frecuencias y proporciones si categóricas.

28 40 años 47 años 60 años 75 años 82 años Exfumadora. Casada y con 3 hijos. Contactos con el sistema sanitario: Leves afecciones agudas resueltas sin complicaciones. Revisiones ginecológicas programadas. Actividades del Programa de promoción y prevención de la salud. HTA Artrosis incipiente Sobrepeso Dislipemia Carga social (cuida de su madre) Hipertrofia del ventrículo izquierdo. Síndrome de apnea del sueño severa. Poliartrosis. Dos ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva grado II/III. Disnea de medianos esfuerzos. Ortopnea. Edemas maleolares. Su situación se ha deteriorado: IC avanzada FE 30% Disnea III-IV NYHA a pesar del tratamiento óptimo Cifoescoliosis severa.

29 ENFERMERA AP MÉDICO AP Entrada Salida CENTRO DE SALUD PARTE DE INTERCONSULTA HISTORIA CLÍNICA COMPARTIDA AP (VISORES) NO ACCESIBLE AL PACIENTE Actividades preventivas y de promoción de la salud

30 PAI ENTORNO SOCIAL ENFERMERA AP MÉDICO AP PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS Entrada Salida IDENTIFICAR CENTRO DE SALUD econsulta HISTORIA CLÍNICA COMPARTIDA ESPECIALISTA REFERENCIA SEGUIMIENTO PROACTIVO DEL PACIENTE

31 30 pacientes por cupo, 10 por nivel de riesgo (+ reservas) edad 62,57(DS 18,107); 46% hombres, 54% mujeres.

32 RESULTADOS En un 76% de los casos el médico de familia consideró que el agrupador había sido útilalahoradedecidirlaasignacióndelniveldeintervención. En los casos en los que no resultó útil (179) se especificó el motivo. El más frecuente fue que el agrupador no tiene en cuenta la gravedad del episodio, principalmente en episodios de neoplasias.

33 RESULTADOS

34 RESULTADOS ElíndicedeKappaponderadoobtenidofuedeun0,60(IC95%0,55-0,65).

35 RESULTADOS ElíndicedeKappaponderadoobtenidofuedeun0,60(IC95%0,55-0,65). Rojo: mayor desacuerdo; Amarillo: desacuerdo intermedio; Verde: acuerdo.

36 COMENTARIOS En general el agrupador me resultó útil. Me parece más fácil hacer una clasificación partiendo desde una referencia que desde cero y creo que ayuda a mejorar la seguridad con la que se hace esa clasificación. También se consideró para incluir en alto riesgo patología oncológica de varios años de evolución. Un ca de pulmón de hace 5 años, ca de mama de hace No sé si se podría considerar que las neos de más de 5 años no sean activas? Creo que las etiquetas de ansiedad y depresión están muy dimensionadas y no discriminan adecuadamente la situación real. Depende mucho del tto que precise el paciente (farmacológico o psicológico) y de si interfiere o no con su vida diaria. El proyecto en general de los GMA me parece acertado, donde veo más problemas es con el registro correcto de los episodios en AP-Madrid. La inclusión del indicador de riesgo en la historia clínica puede ser útil principalmente como recordatorio de la necesidad de aplicar un nivel de intervención y como motor de un cambio de cultura en la intervención sobre los pacientes, redistribuyendo el peso de las intervenciones en quién más lo necesita y fomentando la intervención de enfermería para el empoderamiento del paciente.

37 Adaptabilidad de la aplicación. Transparencia de metodología y resultados para gestores y clínicos. Informacióny formacióncon el objetivo de lograr laautonomíade la Comunidad en el empleo del estratificador. Ha requerido de pequeñasmodificacionesde desarrollo para adaptarse a nuestras necesidades.

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