CASA Continuidad Asistencial y Seguimiento Avanzado PSD Plataforma de Seguimiento Domiciliario

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María Mercedes Maidana Cabrera
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1 CASA Continuidad Asistencial y Seguimiento Avanzado PSD Plataforma de Seguimiento Domiciliario

Objetivos de la plataforma de cara al paciente Mantenerle en su entorno, mejorando en lo posible su calidad de vida Educación y empoderamiento del paciente / cuidador Inclusión en n programas

2 Objetivos de la plataforma de cara al paciente Mantenerle en su entorno, mejorando en lo posible su calidad de vida Educación y empoderamiento del paciente / cuidador Inclusión en n programas estándar, personalizables para cada paciente Seguimiento preventivo, anticipando posibles agudizaciones Adaptable a la evolución del paciente Sistematización del seguimiento Control de riesgos y problemas de adherencia en pacientes plurimedicados 2

3 Objetivos de la plataforma de cara al paciente Entre otros ámbitos y programas podemos mencionar: Pluripatológicos: EPOC, IC, Paliativos: ESAD ECCC periodo fragilidad tras el alta Salud mental: trastornos de conducta alimentaria Seguimiento post-quirúrgico Socio-sanitario 3

4 Proceso de Derivación Resultado de valoración SALUD Visita presencial SJD (médico, enfermero) OTROS HOSPITALES ATENCIÓN PRIMARIA Valoración Plataforma de Seguimiento Domiciliario ESTRATIFICACIÓN Derivación a PSD Valoración de Paciente y entorno, con idoneidad para seguimiento a través de la plataforma (Domicilio + Residencia) HSJD - Zaragoza ESAD 4 Personalización y Seguimiento Inclusión Definición de objetivos de seguimiento

5 PSD Inclusión Personalización y Seguimiento Inclusión Definición de objetivos de seguimiento Personalización y Seguimiento Selección de programas y personalización del Plan Paciente. Programas estándar 5 Personalización Seguimiento

6 Plataforma y Relaciones Plataforma de Seguimiento Domiciliario HSJD - Zaragoza HIS Servicios web, bidireccionales Manual (teléfono, pdf, correo, papel) Automática (integración con OMI) Paciente App Teléfono SALUD AP-OMI 6 /

7 Proceso de Seguimiento Plataforma de Seguimiento Domiciliario SALUD Información actualizada Equipo de seguimiento Tableta (opcional) Actividades, mensajes 7 PACIENTE

seguimiento Derivar a AP Acciones ante alarmas Derivar a 061 Teléfono / Tableta (opcional) Paciente 8

8 Actuación ante alarmas Según evolución del paciente Reajuste del Plan? Plataforma de Seguimiento Domiciliario Seguimiento clínico enfermera + médico apoyo Equipo de seguimiento Derivar a AP Acciones ante alarmas Derivar a 061 Teléfono / Tableta (opcional) Paciente 8 Seguimiento corto Verificación / Llamada al paciente? SJD CEX SJD Hosp. Día No SJD ESAD Sí Necesito derivar? Opciones de derivación (una de ellas)

Planificadas Respuesta de Cuestionarios Actividades

9 PSD Funcional Plataforma Medición variable Actividades Planificadas & Actividades No Planificadas Respuesta de Cuestionarios Actividades Genéricas Programa Condicional Variación Reglas de Alarmas 9 Tendencia Inacción

10 Indicadores de Resultado (I) Pacientes activos: Objetivo: Conocer el nº total de pacientes que están incluidos en algún programa de seguimiento, distribuidos por ámbitos (Paliativos, Continuidad de Cuidados, etc ) Nº pacientes activos (Según ámbito del programa). 10

11 Indicadores de Resultado (II) 11

12 Indicadores Sociales 12

13 Otros Indicadores Satisfacción de los usuarios Objetivo: Conocer el grado de satisfacción respecto de la atención y el seguimiento recibido. Encuestas de satisfacción 13

14 Demo Vídeo 14

15 Muchas gracias 15

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