Dra. Mª Isabel Pérez Soto. Jefa de Servicio Medicina Interna Hospital Universitario Vinalopó Departamento Elche Crevillente

Transcripción

1 Dra. Mª Isabel Pérez Soto Jefa de Servicio Medicina Interna Hospital Universitario Vinalopó Departamento Elche Crevillente

2 TÍTULO Índice Cómo organizamos la asistencia que prestamos? Cómo es nuestro Departamento de Salud? Plan de Crónicos: Un paso adelante PHM Resultados

3 Cómo organizamos la asistencia que prestamos?

4 Planificación asistencial HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VINALOPÓ

5 Cómo es nuestro Departamento de salud?

6 Población a la que atendemos: ciudadanos/as habitantes, alto porcentaje de población británica Economía: agricultura habitantes, alto porcentaje de población británica Economía: agricultura H. de los Frailes H. de las Nieves habitantes, 12% extranjeros, Principalmente británicos Economía: agricultura e industria habitantes, 12% ciudadanos procedentes N. África 6 núcleos de población Economía: industria textil (crisis) y agricultura Elche Aspe Crevillent habitantes (atendemos a ) 21 núcleos de población (pedanías) 83% vive en el casco urbano Economía: industria calzado (crisis), comercio y agricultura

7 Pirámide de población

8 Pirámide de población Población mayor de 65 años 16,7% España: 17.38% 14,1%

9 Plan de Crónicos

10 Plan de Crónicos

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12 2012: CCM, estratificación poblacional Gestión del caso 5% 3 Gestión enfermedad 15% 2 60% población adulta Autogestión 80% 1 Promoción y prevención 0 40% población adulta

13 2012: CCM, estratificación poblacional Gestión del caso 5% Gestión enfermedad 15% % población adulta Autogestión 80% 1 Promoción y prevención 0 40% población adulta

14 2012: Gestión de casos 1. Atención integral 2. Integrar recursos 3. Disminuir agudizaciones, hospitalizaciones y mortalidad 4. Mejorar la calidad percibida por el paciente

15 2012: Criterios de Inclusión

16 2012: Criterios de Inclusión Criterio mayor. Patología descrita en la clasificación del paciente pluripatológico. A. Insuficiencia cardiaca B. Enfermedad Renal Crónica C. EPOC D. Hepatopatía crónica E. Enfermedad Neurológica F. Diabetes G. Enfermedad Oncológica H. Enfermedad osteoarticular

17 2012: Criterios de Inclusión Criterio mayor. Patología descrita en la clasificación del paciente pluripatológico. Criterio menor. Se considera condición suficiente poseer uno de los siguientes tres: 1. Hiperfrecuentador. a) Pacientes que durante el último año han tenido un número de ingresos hospitalarios superior o igual a 6. b) Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias hospitalarias mayor o igual a 12. c) Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias de los Puntos de Atención Continuada mayor o igual a Índice de Barthel: < Último estadio de la enfermedad crónica.

18 2012: Criterios de Inclusión Criterio mayor. Patología descrita en la clasificación del paciente pluripatológico. Criterio menor. Se considera condición suficiente poseer uno de los siguientes tres: 1. Hiperfrecuentador. 2. Índice de Barthel: <60 3. Último estadio de la enfermedad crónica. Criterio menor. De no cumplir los anteriores, debe cumplir dos de los siguientes: 1. Edad: >75 años. 2. Polimedicado: >10 fármacos. 3. Pluripatología: el paciente tiene otra patología de entre las incluidas entre los criterios mayores.

19 Gestión de casos: Valoración Integral, Lista de Trabajo

20 Gestión de casos: Criterios de Inclusión

21 Gestión de casos: Plan de Atención Enfermera hospital Médico internista EPOC VMI 2 ingresos por EPOC en 6 meses BODEX 3 Incluido en N3 PC Criterios PCA No Criterios PCC ICC NYHA 4 NYHA 2-3 con 2 ingresos en los últimos 6 meses Paliativo Esperanza de vida <6 meses No Si No Si Si ELA Portadores sonda PEG Ventiloterapia Informar a MI Inclusión Valoración Integral Unidad Continuidad Asistencial Norton, Downton, Barthel, Zarit, Fargerstöm, Calidad de vida, Sociofamiliar, Depresión IC UHD IC UHD Valoración enfermería UHD Ingreso UHD Informe Médico Informe Enfermera Alta hospitalización Dx etiológico, clasificación de gravedad, datos analíticos, pruebas complementarias, tratamiento (conciliación) Constantes, situación actual, información sobre vacunación gripe y neumococo, teléfonos de UHD y call-center Plan de Cuidados Estandarizado Registro en Florence PCA Seguimiento presencial: 3 visitas Seguimiento telefónico: 3 llamadas en 1 mes Seguimiento presencial: Definido por UHD Entrega material didáctico PCC Seguimiento telefónico: 2 llamadas c/semana el primer mes 1 llamada c/semana los siguientes 5 meses Educación para la Salud Coordinación con AP para seguimiento conjunto

22 Integración y Coordinación Asistencial: Continuidad asistencial. Ingresos potencialmente evitables. Reingresos. Planificación del alta Hospitalista

23 Integración y Coordinación Asistencial: Continuidad asistencial. Ingresos potencialmente evitables. Reingresos. Planificación del alta Hospitalista

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26 Integración y Coordinación Asistencial: Continuidad asistencial. Ingresos potencialmente evitables. Reingresos. Planificación del alta Hospitalista

27 Resultados

28 Resultados

29 2012: CCM, estratificación poblacional Gestión del caso 5% Gestión enfermedad 15% % población adulta Autogestión 80% 1 Promoción y prevención 0 40% población adulta

30 2012: CCM, estratificación poblacional Gestión del caso 5% 3 Gestión enfermedad 15% 2 60% población adulta Autogestión 80% 1 Promoción y prevención 0 40% población adulta

31 Un paso adelante PHM Qué es PHM? Gestionar de forma eficiente y constante en el tiempo, las necesidades de salud de un grupo de población definido, mediante la coordinación asistencial, la gestión de la enfermedad, la detección de forma preventiva y la actuación proactiva

32 Progama de mejora de salud de la población Citizen Health Improvement Program (CHIP) es el nombre que se le ha dado al programa de PHM propio de Ribera Salud y que está basado en grandes pilares Transformar los recursos asistenciales ACG para estratificar a la población Plan de cuidados personalizado Empoderar a los ciudadanos y pacientes Medición de resultados

33 Progama de mejora de salud de la población Transformar los recursos asistenciales ACG para estratificar a la población Plan de cuidados personalizado Empoderar a los ciudadanos y pacientes Medición de resultados

34 ACG (Adjusted Clinical Groups) para estratificar la población Segmentación de la población Evaluación de cargas de morbilidad y asignación de recursos Gestión de la enfermedad ACG Care Management Gestión de ciudadanos Evaluación de los proveedores (benchmark) o planes de cuidados Identificación de pacientes de alto riesgo Análisis financiero y de costes Riesgo actuarial

35 Pirámide de Salud

36 Título Texto FLUJO DE TRABAJO Identificación previa del paciente nivel 0,I,II,III Con ACG, CRG: Obtenida en base a diagnósticos activos del paciente Valoración de salud general Valoración de salud específica Se realiza una valoración específica por cada patología crónica. Asignación nivel de riesgo del paciente Tras la valoración por el equipo clínico, se asigna el nivel de riesgo del paciente que es el que se muestra en Florence Planes de cuidados 1. Educación para la salud 2. Medicacióntratamiento 3. Signos y síntomas de alarma 4. Hitos de seguimiento Se trata de intervenir en la modificación de hábitos tanto nutricionales como en la adquisición de estilos de vida saludables y la explicación de los conceptos relacionados con la patología crónica que sufra el paciente. Se tratan los aspectos relacionados a la prescripción y administración para mejorar la adherencia y conciliación de los tratamientos. Este conocimiento es muy importante para el correcto flujo del paciente por los distintos niveles asistenciales. Será diferente para cada patología y vendrá determinado por el Proceso Asistencial Integrado de cada enfermedad.

37 Título Texto Cuál es la nueva forma de trabajar de RS?

38 De la teoría a la realidad: ACG integrado en planificador de cuidados, Trucare Información del paciente (procedente del HIS) Estratificación del paciente (procedente de ACGs) Nivel de riesgo clínico asignado por el profesional tras la valoración

39 De la teoría a la realidad: ACG integrado en planificador de cuidados, Trucare

40 De la teoría a la realidad: ACG integrado en planificador de cuidados, Trucare

41 De la teoría a la realidad: ACG integrado en planificador de cuidados, Trucare

42 Population Health Management: Integración de todas las herramientas Citas Abucasis Profesionales Demográficos Escalas Ingresos Urgencias Nivel de riesgo Probabilidad de ingreso Probabilidad de urgencia Coste asociado HIS: Florence Valoración (pdf) Planes de cuidados activos Tareas pendientes Notas TruCare Autoevaluaciones de salud Portal de Salud Planes de cuidados / consejos de salud

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47 Empoderar a los pacientes/ciudadanos Portal de Salud: Yo salud

48 Empoderar a los pacientes/ciudadanos Portal de Salud: Yo salud

49 Empoderar a los pacientes/ciudadanos Portal de Salud: Yo salud

50 Empoderar a los pacientes/ciudadanos Portal de Salud: Yo salud

51 Empoderar a los pacientes/ciudadanos Portal de Salud: Yo salud

52 Empoderar a los pacientes/ciudadanos Portal de Salud: Yo salud

53 Empoderar a los pacientes/ciudadanos Portal de Salud: Yo salud

54 Empoderar a los pacientes/ciudadanos Portal de Salud: Yo salud

55 Plan de cuidados personalizado por ciudadano ajustado a riesgo

56 Título Texto PRINCIPALES RESULTADOS Pacientes con mayor volumen de ingresos Datos obtenidos a fecha corte 15/02/2018 Pacientes > 30 días en programa Pacientes vivos a fecha corte Del total de 87 pacientes, población de análisis es de 63. Torrevieja Vinalopó Total Pacientes Edad Media 74,00 72,98 73,04 Días en programa Éxitus Hospital Éxitus UHD Nivel Nivel Torrevieja Vinalopó Total Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Diferencia Diferencia Diferencia Pre Post Pre Post Pre Post Citas 1as % % % Citas Suc % % % Urg ATP % % % Urg Hosp % % % Ingresos Med % % % Estancias Med % % % Ingresos UHD % % % Estancias UHD % % % Reingresos_30C DM % % %

57 CONCLUSIÓN

58 Equipo de Medicina Interna Hospital U. Vinalopó