PLAN DE CRÓNICOS RIBERA SALUD Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Transcripción

1 PLAN DE CRÓNICOS RIBERA SALUD Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

2 EPOC. De que hablamos? Proceso patológico Poco reversible y progresivo EPOC Obstrucción crónica de vías aéreas Tratable Prevenible

3 Cuál es la causa de la EPOC? DEFICIT ALFA 1 ANTITRIPSINA FACTORES GENETICOS EXPOSICION A SUSTANCIAS QUIMICAS TABAQUISMO CONTAMINACION AMBIENTAL EXPOSICION PASIVA HUMO TABACO

4 Epidemiologia e impacto económico.

5 EPIDEMIOLOGIA EPOC EPOC: Problema socio-sanitario de primer orden Cuarta causa de muerte en el mundo. Prevalencia del 1 % en la población general Prevalencia del 10,2 % en mayores de 40 años

6 Impacto económico nacional Impacto sobre SNS 2% del presupuesto Gasto imputable 3000 millones de Epoc grave 3538 /paciente/año Epoc 3,000 millones año El 84% del gasto es atribuible a ingresos hospitalarios Epoc leve 1482 /paciente/año Coste directo anual medio de paciente epoc 1876 /año

7 Costes hospitalarios 40-45% Costes directos Costes de fármacos 40 % Costes de visitas y pruebas diagnosticas 20-25%

8 IMPACTO ASISTENCIAL 10-12% DE CONSULTAS DE ATENCION PRIMARIA 34-40% DE CONSULTAS DE NEUMOLOGIA 8% DE INGRESOS HOSPITALARIOS

9 Plan de crónicos BODE/BODEX MUY GRAVE GRAVE MODERADO LEVE ACTIVIDAD PREVENTIVA FINAL DE LA VIDA

10 Diagnóstico de EPOC

11 DIAGNOSTICO PRECOZ EPOC EPOC Diagnostico diferencial Sospecha clínica Edad >40 años Tabaquismo Disnea, tos y expectoración Espirometría FEV1/FVC post BD <0.70 Asma Bronquiectasias Tuberculosis pulmonar Fractura costal Insuficiencia cardiaca Evaluación clínica inicial Historia clínica Anamnesis tabáquica Factores de riesgo Comorbilidades Agudizaciones Síntomas sugestivos de EPOC

12 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BASICAS E INICIALES EN EL DIAGNOSITO DE EPOC 1. Radiografía de tórax: puede ser normal o mostrar hiperinsuflación, atenuación vascular, bullas o signos de hipertensión pulmonar. En ocasiones detecta comorbilidad. 2. Hemograma: valora anemia o poliglobulia. 3. Electrocardiograma: detecta comorbilidad o hipertensión pulmonar. 4. Saturación de oxígeno no invasiva (pulsioximetría) (SaO2): para conocer el nivel de oxígeno en sangre.

13 ER-0770/2010 Fenotipo y estadiaje Índice Bodex FEV1(%) >= <=35 5 Escala disnea Exacerbac >=3 iones /año IMC >21 <=21

14 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EPOC ESTABLE NIVEL DE GRAVEDAD EPOC I LEVE II MODERADO III GRAVE IV Muy Grave A Fenotipo no agudizador con enfisema o con bronquitis cronica A-I LABA O LAMA SABA O SAMA A-II LABA O LAMA LABA+LAMA A-III LABA+LAMA A-IV LABA+LAMA+TEOFILINA B Fenotipo mixto B-I LABA +CI B-II LABA+CI B-III LABA+LAMA+CI B-IV LABA+LAMA+CI C Fenotipo agudizador con enfisema C-I LABA O LAMA C-II (LABA O LAMA) + CI LABA +LAMA LABA O LAMA C-III LABA+LAMA+CI C-IV LABA +LAMA+CI VALORAR AÑADIR TEOFILINA D Fenotipo agudizador con bronquitis cronica D-I LABA O LAMA D-II (LABA O LAMA) + (CI O IPE4) LABA+LAMA LABA O LAMA D-III LABA+LAMA+(CI O IPE4) (LABA O LAMA)+(CI O IPE4) VALORAR AÑADIR CARBOCISTEINA D-IV LABA+LAMA+(CI+IPE4) LABA+LAMA+(CI O IPE4) VALORAR AÑADIR CARBOCISTEINA VALORAR AÑADIR TEOFILINAS VALORAR AÑADIR ANTIBIOTICOS FENOTIPO SABA:beta-2 agonista de corta duracion. SAMA:anticolinergico de corta duracion. CI: corticoide inhalado. LAMA: anticolinergico de larga duracion. LABA:beta 2 agonista de larga duracion. IPE4:Inhibidor de fosfodiesterasa 4

15 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO ABANDONO DEL TABACO ADECUADA NUTRICION REHABILITACION RESPIRATORIA EVALUACION Y TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES VACUNACION

16 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.EDUCACION SANITARIA ESTRATEGIAS DE AUTOCUIDADO CONSEJO ANTITABACO RECOMENDACIONES DIETETICAS Y AMBIENTALES RECOMENDACIONES DE EJERCICIO REGULAR-PASEAR RECOMENDACIONES DEL USO DE BRONCODILATADORES INDIVIDUAL-GRUPAL

17 ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON EPOC PLAN DE CRÓNICOS Coordinación entre atención primaria y hospitalaria mediante protocolos consensuados, algoritmos de derivación, comités de mejora, sesiones clínicas y actividades formativas.

18 ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON EPOC Diagnóstico temprano de la enfermedad Interpretación de la Espirometría forzada Tratamiento de la fase estable y las exacerbaciones. Prevención y el tratamiento del tabaquismo Atención al paciente en el final de la vida Atención primaria médico Atención hospitalaria médico Diagnóstico temprano de la enfermedad Interpretación de la Espirometría forzada Tratamiento de la fase estable y las exacerbaciones. Ventilación mecánica no invasiva Valoración multidimensional del paciente con EPOC Paciente complejo UHD Promoción de la salud Prevención del tabaquismo y deshabituación tabáquica Detección temprana de la EPOC Realización adecuada de espirómetrías forzadas, Realización de un plan de cuidados Prevención de exacerbaciones Educación para la salud de pacientes y familiares y el aumento de su autonomía. Atención primaria enfermería Atención hospitalaria enfermería Tratamiento exacerbaciones Atención en el final de la vida Gestión del caso Continuidad asistencial Ventilación mecánica no invasiva Valoración global del paciente complejo Plan de trabajo, coordinación, evaluación de resultados y atención en el final de la vida y en la situación aguda.

19 ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON EPOC VALORACION INICIAL EN LA CONSULTA MÉDICA Y DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA Diagnóstico de EPOC, caracterización del fenotipo y clasificación de la gravedad. Signos y síntomas de la enfermedad: tos, expectoración, disnea (cuantificada MRC). Insistir en abandono de hábito tabáquico en pacientes fumadores. Valorar remitir a la consulta especializada antitabaco mediante la utilización de algoritmo de derivación a consulta antitabaco. Comorbilidades asociadas como enfermedad cardiovascular, Diabetes, ansiedad, depresión, osteoporosis o alteraciones musculoesquele ticas, etc Estado nutricional (mantener IMC > 18). Impacto sobre la calidad de vida (limitación de la actividad fi sica, ABVD). CAT Grado de apoyo familiar y social. Pruebas diagnósticas iniciales: o Espirometría forzada o Rx tórax PA Y lateral o Hemograma o ECG o Alfa 1 antitripsina en al menos una ocasión o Pulsioximetría

20 ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE EPOC 1 MEDICO DUE EPOC LEVE EPOC MODERADO EPOC GRAVE PERIODICIDAD DE REVISION ANUAL 6-12 MESES TRES MESES CONSUMO DE TABACO SI SI SI SI SI Disnea escala mrc SI Si Si SI VALORACION CLINICA Tolerancia al ejercicio SI Si Si SI Reagudizaciones SI Si SI SI IMC SI SI SI SI SEMESTRAL EXPLORACION FÍSICA AUSCULTACION SI SI SI SI Espirometría SI SI SI SEMESTRAL Pulsioximetria SI NO NO SI ECG SI BIANUAL ANUAL ANUAL PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX TORAX siempre revisiones si sospecha complicaciones SI NO NO NO Gasometría SI NO NO 6-12 MESES Análisis SI SI BIANUAL ANUAL ANUAL Adhesión al tratamiento SI SI SI SI SI Técnica inhalación SI SI SI SI

21 ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE EPOC 2 MEDICO DUE EPOC LEVE EPOC MODERADO EPOC GRAVE PERIODICIDAD DE REVISION ANUAL 6-12 MESES TRES MESES Oxigeno domiciliario si prescrito SI No Si prescrito Si prescrito Gripe SI SI Anual Anual Anual TRATAMIENTO Vacunación Neumococo: Dosis/8 años SI SI No No No Nutrición SI Si SI SI Tabaco IMC SI SI SI SI SI Ejercicio SI SI SI Si EDUCACION SANITARIA Estado de animo SI Si Si SI Ritmo Vigilia/sueño SI Si Si Si COMORBILIDAD EN CUALQUIER MOMENTO ICC. TBC, CANCER PULMON, SINDROME APNEAS APLICAR CRITERIOS DE DERIVACION A NEUMOLOGIA SI SI SI SI

22 ER-0770/2010 Criterios de derivación a Neumología BODEX 5 puntos. Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 mmhg o PCO2> 45 mmhg). Presencia de hipertensión pulmonar en ecocardiografía. Rápido deterioro clínico de la función pulmonar. Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año). Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria. Valoración de incapacidad laboral. Valoración de ttos quirúrgicos (bullectomía, reducción de volumen, trasplante). Valoración de ventilación mecánica no invasiva. Disnea desproporcionada si FEV1 > 50%. Dudas en el diagnóstico o la determinación del fenotipo. Pacientes menores de 45 años y/o déficit de alfa-1-antitripsina Sospecha de síndrome de apnea obstructiva del sueño Presencia de enfisema con bullas en radiografía. Alteraciones radiológicas.

23 ER-0770/2010 EPOC crónico nivel 3 Criterio mayor: Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC3, o FEV1<65%, o SaO2 90%. Criterio menor: Si posee además alguno de los tres criterios siguientes, se considerará condición suficiente para ser paciente de nivel 3: Hiperfrecuentador. Pacientes que durante el último año han tenido un número de ingresos hospitalarios superior o igual a 6. Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias hospitalarias mayor o igual a 12. Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias de los Puntos de Atención Continuada mayor o igual a 12. Índice de Barthel: < 60. Último estadio de la enfermedad crónica. Serán considerados igualmente nivel 3, aquellos pacientes que cumplan un criterio mayor y 2 de los criterios siguientes: Edad: >75 años. Polimedicado: >10 fármacos. Pluripatología: el paciente tiene otra patología de entre las incluidas entre los criterios mayores.

24 Gestión del Paciente Crónico Complejo. Plan de Atención al Paciente Crónico Enfermera hospital Médico internista Incluido en N3 PC Criterios PCA No Criterios PCC EPOC ICC Paliativo VMI 2 ingresos por EPOC en 6 meses BODEX 3 NYHA 4 NYHA 2-3 con 2 ingresos en los últimos 6 meses Esperanza de vida <6 meses No Si No Si Si ELA Portadores sonda PEG Ventiloterapia Informar a MI Inclusión Valoración Integral Unidad Continuidad Asistencial Norton, Downton, Barthel, Zarit, Fargerstöm, Calidad de vida, Sociofamiliar, Depresión IC UHD IC UHD Valoración enfermería UHD Ingreso UHD Informe Médico Informe Enfermera Alta hospitalización Dx etiológico, clasificación de gravedad, datos analíticos, pruebas complementarias, tratamiento (conciliación) Constantes, situación actual, información sobre vacunación gripe y neumococo, teléfonos de UHD y call-center Plan de Cuidados Estandarizado Registro en Florence PCA Seguimiento presencial: 3 visitas Seguimiento telefónico: 3 llamadas en 1 mes Seguimiento presencial: Definido por UHD Entrega material didáctico PCC Seguimiento telefónico: 2 llamadas c/semana el primer mes 1 llamada c/semana los siguientes 5 meses Educación para la Salud Coordinación con AP para seguimiento conjunto

25 ER-0770/2010 Hospitalización a domicilio UHD convencional Plan de continuidad asistencial Programa de seguimiento de pacientes crónicos complejos (PCC) Paciente con ventilación mecánica invasiva. Pacientes con 2 o más ingresos por el diagnóstico principal de EPOC en los 6 meses previos y BODEX 3.

26 ER-0770/2010 Seguimiento telefónico PCC Entrevista semiestructurada: Cumplimiento del plan de cuidados. Monitorización de constantes. Situación clínica Educación para la salud y autocuidados. Manejo, administración y conciliación de la medicación. Tiene dudas sobre qué medicación tiene que tomar? Tiene dudas sobre la administración de inhaladores? Y sobre los horarios en los que debe tomarla? Reconocimiento de signos y síntomas de alarma y conocimiento de la forma de actuar. Ha presentado más fatiga de la habitual? Le han explicado los signos y síntomas de alarma de su enfermedad? Podría reconocerlos? Me los podría indicar? Sabría qué hacer si empeora? Dispone de los números de teléfono del Call-Center? Gestión de citas.

27 ER-0770/2010 Seguimiento telefónico PCA-PCC Consejo tlf AP demo Paciente- Cuidador EGC AP no demo Entrevista semiestructurada Algoritmos decisión UHD Urg

28 ER-0770/2010 Algoritmo decisión EPOC EPOC (1) Problema Actuación Epoc leve-moderada Epoc grave-muy grave Grado desconocido EPOC EPOC (2) Problema Actuación Aumento de la disnea, tos, aumento del volumen y/o cambios en el color del esputo, más allá de la variabilidad diaria Confirmar toma de broncodilatadores según pauta y aumentar la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta de que dispongan: Salbutamol 2-3 inh cada 4/6 horas Terbutalina 2 inh cada 6 horas (hasta un máximo de 12 inh al día) Bromuro de ipatropio: 2-3 inh cada 4/6 horas Aviso a médico AP para visita domiciliaria no demorable Aviso a AP para más de 24h. Si no es posible Según valoración al día derivar a urgencias problemas de siguiente. hospitalarias. esta tabla Disnea de desarrollo brusco en reposo. Insuficiencia respiratoria. Aparición de signos físicos nuevos: edema, cianosis. Falta de respuesta al tratamiento. Imposibilidad para comer o dormir por los síntomas. Apoyo domiciliario insuficiente. Confusión o disminución del nivel de conciencia. Taquipnea mayor de 25 por minuto. Frecuencia cardiaca mayor de 110 por minuto. Derivación a Urgencias Hospitalarias Comorbilidades significativas graves: comorbilidad cardiaca severa, inmunodeprimidos, Si agudizaciones 2 en el año previo derivar a urgencias pacientes con neoplasias, insuficiencia renal crónica severa hospitalarias Fiebre 38,5º Aviso a AP para valoración al día siguiente. Derivación a urgencias hospitalarias. Aviso a AP para valoración al día siguiente.

29 ER-0770/2010 Atención Primaria en PCC Seguimiento en el marco del Plan de Atención al Paciente Crónico. Contacto entre los profesionales de la UHD y los de AP Notificar el alta del paciente Interconsulta a su médico de familia Relevo enfermería Planificar las cuestiones que han quedado pendientes de realizar en la unidad de origen Coordinar el plan de seguimiento y llamadas telefónicas de la UHD

30 ER-0770/2010 Actuación enfermería en AP Contacto presencial Situación clínica actual Situación actual del plan de cuidados TA (si dispone) Sat O2 (si dispone) FR Presencia de tos Expectoración y características Peso Índice CAT. Evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes.

31 ER-0770/2010 Telemonitorización CRITERIOS DE INCLUSIÓN Situación clínica estable BODEX 3-4. Pacientes con 3 o más ingresos por el diagnóstico principal de EPOC en los tres meses previos. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Negativa expresa Problemática social Ausencia de residencia fija Institucionalización Ausencia de apoyo familiar Capacidades intelectuales disminuidas

32 ER-0770/2010 Telemonitorización Mismo esquema de seguimiento que PCC. Seguimiento específico por enfermera hospitalaria de UHD. La telemonitorización incluirá además: Entrevista semiestructurada. Índice CAT Saturación O2 Visita virtual (teleconsulta) Siempre y cuando los valores y el resultado de la valoración superen los límites fijados se procederá a la notificación de la información al médico y enfermera referentes del paciente para que determinen la idoneidad de programar un contacto.

33 EPOC ESTADIO V. EPOC AL FINAL DE LA VIDA

34 Gracias por su atención