INDICE. Introducción y justificación Objetivos del proyecto IMPACTO Metodología Cronología del proyecto Intervenciones a evaluar Cómo participar?

Transcripción

1 Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional y la calidad de vida.

2 INDICE Introducción y justificación Objetivos del proyecto IMPACTO Metodología Cronología del proyecto Intervenciones a evaluar Cómo participar?

3 INTRODUCCIÓN SOMOS MÁS Y MÁS VIEJOS ENFERMEDADES CRÓNICAS CAMBIO DE LA GESTIÓN SANITARIA ORIENTADA A LA CRONICIDAD

4 INTRODUCCIÓN

5 INTRODUCCIÓN Modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresión y mejorando su nivel de salud

6 Enfermedades crónicas complejas 1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA. 2. RELACIONES CON LA COMUNIDAD. 3. APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. 4. APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. 5. DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. 6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Chronic Care Model

7 CARACTERIZACIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN: IMPACTO Se aplicarán las recomendaciones existentes para la investigación sobre intervenciones complejas en salud Se inspira en parte en las directrices del Chronic Care Model y el modelo de estratificación de riesgo de Kaiser Permanent

8 Elaboración estratégica del modelo IMPACTO. Ejemplos reales ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA. El marco de actuación queda definido por el PAI atención al PP del Sistema Sanitario Público de Andalucía. RELACIONES CON LA COMUNIDAD. Aprovechar los recursos disponibles para poder mejorar la atención al PP. Grupos de autoayuda, centros de día para mayores, programas de ejercicios desde AP. Cursos para el cuidador. Red de trabajadores sociales. Enfermeras gestoras de casos. APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. Centrar la atención en el binomio paciente-cuidador, sabiendo que el propio paciente es su principal proveedor de cuidados. Educar, informar periódicamente, generar un entorno de confianza, enseñar a manejar ciertos dispositivos y generar hábitos de autocuidado. Implicar a los pacientes en sus cuidados. Cursos específicos para PP. Planes de cuidados personalizados. Incentivar la adherencia al tratamiento. APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. Uso de guías de practica clínica para manejo de las patologías más prevalentes en los PP. Reuniones periódicas con los MAP del CS. Teléfono directo entre profesionales de AP-AE. Protocolos de derivación a AE. Adecuación del tratamiento farmacológico siguiendo las guías de practica clínica. Apoyo del Servicio de Farmacia en cuanto a la adecuación del tratamiento. DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. Sectorización de la asistencia por parte del Internista de referencia en cada Zona Básica de Salud. Valoración integral del PP. Revisión al alta dentro de los 15 días hábiles posteriores a la misma. Estratificación del riesgo para adecuar el nivel de intervención. Equipo de trabajo multidisciplinar, repartiendo las tareas según los perfiles. SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Registro informatizado de pacientes pluripatológicos. Alarmas informáticas tras el ingreso-altas de PP tanto en MI como en los servicios quirúrgicos. Historia clínica digital compartida entre AP-AE. Acceso al programa receta XXI.

9 Hospital -Consultas especializada MI -Hospitalización MI -Unidad de Paliativos -Unidad estancias cortas -Hospital de día -Hospitalización domiciliaria Internista de referencia Asignado por Zona básica de salud Enfermera hospitalaria Informe de cuidados al alta Cursos paciente-cuidador Recomendaciones Farmacéutico Clínico Adherencia Adecuación ACTIVACIÓN DEL PLAN DE ASITENCIA CONTINUADA Pluripatológico Cuidador Enfermera comunitaria/ Hospitalaria de enlace Trabajador social Centro de Salud -Sesiones conjuntas en el CS -Identificación de PP -Valoración integral de PP -Teléfono de contacto directo con IR Médico de Atención primaria Enfermera de Familia -Plan de cuidados en domicilio -Cursos de formación y apoyo a paciente-cuidador -Visitas a domicilio -Atención al cuidador Arquitectura nivel 4 del modelo de intervención multinivel a paciente PP. -IR localizado telefónicamente para citas preferentes con demora concertada -Gestionar ingresos directos por parte del MAP -Gestor de casos en el entorno hospitalario -Valoración de PP en servicios quirúrgicos -Valoración periódica del PP -Activación de dispositivos de soporte domiciliario -Elaborar un plan terapéutico Teléfono Historia digital compartida AP-AE Fax Receta XXI

10 APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. Hospital Internista de referencia PAC ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA Consultas SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Enfermera hospitalaria APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO Paciente Cuidador Medico Atención primaria Domicilio Cuidados RELACIONES CON LA COMUNIDAD Enfermera hospitalaria/ Comunitaria de enlace Trabajador social Chronic Care Model INDICE PROFUND Estratificación del riesgo de Kaiser Permanent

11 ESTRATIFICACIÓN DEL RIEGO PARA ADECUAR LAS INTERVENCIONES Modelo pronóstico y de predicción funcional desarrollado para PP en España

12 VARIABLES EDAD 85 AÑOS INDICE PROFUND PUNTOS 3 puntos VALORACION INTEGRAL CLINICA FUNCIONAL PSICO-AFECTIVA SOCIO-FAMILIAR Cuidador principal distinto de cónyuge NEOPLASIA ACTIVA Demencia Disnea clase III-IV de la NYHA y/o MRC Delirium en último ingreso hospitalario Hb <10g/dL Índice de BARTHEL <60 4 ingresos hospitalarios en los 12 meses previos 2 puntos 6 puntos 3 puntos 3 puntos 3 puntos 3 puntos 4 puntos 3 puntos PUNTOS MORTALIDAD 0-2 puntos 12-14% 3-6 puntos % 7-10 puntos 45-50% 11 puntos 61-68%

13 Objetivo principal Evaluar el impacto clínico de un modelo de intervención multinivel basado en la atención compartida entre Internista de Referencia y Atención Primaria en un población multicéntrica de pacientes pluripatológicos.

14 Objetivos específicos 1. Describir las características basales demográficas, clínicas, de valoración integral y asistencial de los pacientes pluripatológicos incluidos en el estudio. 2. Caracterizar el modelo de intervención utilizando el marco establecido para la investigación en intervenciones complejas en salud. 3. Aplicar el modelo de intervención durante 12 meses a los pacientes pluripatológicos incluidos. 4. Comparar los resultados de eficacia primaria (mortalidad a los 12 meses) de los pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente (reclutada entre ) multicéntrica de pacientes pluripatológicos no sometidos a la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047). 5. Comparar los resultados de eficacia secundaria (número y días de ingreso hospitalarios y deterioro funcional a los 12 meses) de los pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente (reclutada entre ) multicéntrica de pacientes pluripatológicos no sometidos a la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047). 6. Comparar los resultados de CVRS, adecuación, conciliación y adherencia a la prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con sus basales pre-intervención, siendo en este caso los propios pacientes su grupo control.

15 METODOLOGÍA Estudio prospectivo multicéntrico de intervención cuasiexperimental. La inclusión de pacientes se realizará a través de soporte informático. Población diana: Población de pacientes pluripatológicos que cumplen criterios para activar el plan de asistencia continuada Tamaño muestral: Para conseguir una reducción absoluta de 10 puntos en el resultado de eficacia primaria (reducción de la mortalidad del 40% en la cohorte no intervenida histórica al 30% en el grupo de intervención. 445 pacientes

16 Criterios de inclusión Mayoría de edad. Reunir criterios de paciente pluripatológico según la definición recogida en el Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Aquellos que sufren enfermedades crónicas sintomáticas y progresivas de dos ó más de 8 categorías clínicas detalladas en Cuaderno de recogida de datos (CRD). Pertenecer a una zona básica de salud que esté participando en el estudio. Presentar la siguiente situación asistencial: Ingreso hospitalario o en Hospitalización Domiciliaria reciente (en los tres últimos meses). Seguimiento ambulatorio en Unidad de Día, hospital de Día, consulta de M.I. por inestabilidad clínica, sintomatología persistente, reagudizaciones frecuentes, y/o sofisticacion-complejidad terapéutica. Consentimiento informado para participar en el estudio (CRD).

17 Criterios de exclusión Menores de edad. Presencia de enfermedad neoplásica maligna ACTIVA salvo adenocarcinoma de próstata localizado en tratamiento hormonal, y carcinoma basocelular-espinocelular cutáneos. Inclusión en lista activa de trasplante cardíaco, hepático y/o renal. Previsión de entrada en programa crónico de depuración extrarrenal. Situación clínica de agonía. La negativa del paciente (no firma del consentimiento).

18 Ensayo de intervención definitivo El diseño que se ha elegido ha sido el ensayo cuasiexperimental abierto tipo antes-después BRAZO DE INTERVENCIÓN, reclusión prospectiva 12 meses BRAZO COMPARADOR (estándar asistencial previo) Cohorte prospectiva PROFUND de pacientes pluripatológicos, pacientes de 36 hospitales españoles

19 Registro de intervenciones MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA 1.Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento: SI / NO 2.Evaluación integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala de Lawton y Brody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer): SI / NO INTERNISTA DE REFERENCIA 3.Visita programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio: SI / NO. 4.Elaborar un plan terapéutico personalizado: SI / NO. 5.Disponibilidad por parte IR de ingresos programados: SI / NO. 6.Atención en consulta especializada por parte del IR: SI / NO. ENFERMERA HOSPITALARIA/PRIMARIA/GESTORA DE CASOS 7.Elaborar un plan de cuidados personalizados: SI / NO 8.Cursos para pacientes PP y cuidadores: SI / NO FARMACEUTICO HOSPITALARIO 9.Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión y transcurrido un año. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO 10.Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO. 11.Evaluar la adecuación del tratamiento en el momento de la inclusión del paciente. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.

20 CRONOLOGÍA PLAN DE TRABAJO INGRESO H. DOMICILIARIA UNIDAD DE DIA ACTIVACIÓN DEL PAC VISITA PROGRAMADA A LOS 15 DIAS SEGUIMIENTO DEL PACIENTE COORDINADO CON ATENCIÓN PRIMARIA MEDIDAS RECOMENDACIONES AUTOCUIDADO CONSENTIMIENTO INFORMADO INCLUSION EN EL P-IMPACTO CRD BASAL FILIACION VALORACIÓN INTEGRAL DATOS ANALITICOS Y ANTROPOMETRICOS CALIDAD DE VIDA ADHERENCIA TTO ADECUACIÓN TTO CHEQUEO DE LAS 12 INTERVENCIONES A LOS 2 MESES EVALUACIÓN AL AÑO DE INCLUSIÓN CRD A LOS 12 MESES MORTALIDAD DIAS DE INGRESO DETERIORO FUNCIONAL CALIDAD DE VIDA ADHERENCIA TTO ADECUACIÓN TTO

21 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Análisis descriptivo: porcentajes para cualitativas, y medidas centrales (media, mediana) con medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartil) para cuantitativas. Para las comparaciones entre el brazo de intervención y el brazo comparador de las variables de eficacia primaria y secundaria se realizarán los test de la Chi2 con corrección de Yates y estadístico de Fisher en caso necesario, T de Student (U Mann-Whitney). Además en el brazo de intervención se realizará un análisis multivariante mediante regresión logística paso a paso hacia atrás para valorar los factores asociados de forma independiente a la supervivencia. En el modelo se incluirán las 10 intervenciones como covariables con el objetivo de conocer el peso independiente de cada una de ellas en términos de beneficio en supervivencia los 12 meses. Para las comparaciones con respecto a las variables de CVRS, adecuación y adherencia farmacéutica se realizarán los mismos test en su formato pareado (muestras relacionadas) al ser los pacientes intervenidos sus propios controles. Todos los cálculos se realizarán con test de dos colas y utilizando los intervalos de confianza del 95%., con el programa estadístico SPSS El dintel de significación estadística se establecerá para una p<0.05.

22 PLATAFORMA WEB PARA LA INCLUSIÓN Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES Menú Principal Añadir Paciente Documentos Recomendaciones Ránking Farmacia CRM 72 xxxxxxxx Mujer HVR 3 nietdolo AGM 87 yyyyyyyy Varón HVR 4 nietdolo EJS 72 zzzzzzzz Mujer HVR 5 nietdolo Menos de 2 Meses Menos de 2 Meses Menos de 2 Meses Pendiente primer cuestionario Pendiente primer cuestionario Pendiente primer cuestionario

23 RECOMENDACIONES COLGADAS EN LA PLATAFORMA WEB Recomendaciones 1. Consejos para vivir con diabetes 2. Recomendaciones para el paciente anticoagulado 3. Hoy es un buen día para dejar de fumar 4. Mira por ti, controla tu colesterol 5. El sistema de autonomía y atención a la dependencia en Andalucía 6. Consejos preventivos para el trabajo de cuidar 7. Estudio de prevención de caídas en personas mayores 8. Servicio andaluz de teleasistencia 9. Ante la gripe salud responde 10. Conozca como vivir mejor con la epoc 11. HTA: el asesino silencioso 12. Como utilizar sus medicamentos de forma segura. 13. Recomendaciones para prevenir las heridas por presión 14. Consejos para una alimentación saludable.pdf 15. Dieta de protección cardiovascular.pdf 16. Plan de cuidados al paciente con EPOC con agudizaciones frecuentes.pdf 17. Plan de cuidados al paciente con Insuficiencia Cardiaca.pdf Menú Principal 2010.Proyecto Impacto hardwareclinic.es

24 COMIENZO: 1 OCTUBRE 2010 Plataforma de inclusión: Direcciones de correo para solicitar claves: coordinador@p-impacto.com lonietoma@gmail.com