Definición Head Impulse Test Evaluación de los Problemas Vestibulares Head Impulse Test María Jesús Durán Luna Pamela Aguilar Sánchez Los canales semicirculares al ser sensibles a aceleraciones angulares, se utilizan pruebas como las calóricas y rotatorias para medir su funcionalidad y ambas se basan en desencadenar el reflejo vestíbulo ocular, sin embargo, ninguna de estas pruebas logra medir la eficacia de este reflejo. La eficacia del RVO se define como la propiedad de generar movimientos oculares de fase lenta casi perfectamente compensatorios en dirección y velocidad para los movimientos de la cabeza, y esta propiedad es posible que sea medida y registrada por medio de la prueba de impulso cefálico (HIT). Bases fisiológicas El sistema vestibular ante un estímulo, responde de dos maneras, una estimulando y otra inhibiendo (sistema push-pull), de manera que en un movimiento cefálico hacia la derecha en el plano horizontal producirá una respuesta excitatoria en el canal semicircular lateral derecho y una respuesta inhibitoria en el canal semicircular lateral izquierdo. Sin embargo cuando se trata de movimientos de alta aceleración y duración corta, las respuestas son desiguales entre sí debido a que se presentan tasas de descarga neuronal distintas y con diferentes magnitudes, entre la excitación y la inhibición de dos canales coplanares a partir de la tasa de descarga de reposo. Con el HIT vamos a ser capaces de analizar esa asimetría. La tasa de descarga de las neuronas vestibulares aferentes primarias del canal que se estimula crece de manera lineal con la estimulación a partir de la tasa normal de reposo, mientras que en el canal contralateral el cual está siendo inhibido por el estímulo cefálico, la tasa de descarga va a bajar desde la tasa de reposo (90 descargas/seg) hasta las 0 descargas/seg. A nivel del núcleo vestibular medial ocurre lo mismo, pero esta diferencia de magnitudes entre la excitación y la inhibición es más evidente porque estas neuronas (núcleo vestibular medial) poseen tasas de reposo menores que las neuronas primarias. Head impulse test y el RVO Esta es una prueba de alta frecuencia y consiste en realizar movimientos impredecibles de la cabeza de pequeña amplitud y gran velocidad en el plano de un par de canales semicirculares ya sean los horizontales o verticales, Procedimiento El encargado de la prueba se coloca delante del paciente, el cual se encuentra sentado, y le sostiene la cabeza mientras este enfoca la mirada en un punto específico (la nariz del encargado). Es importante que la silla en la que se encuentra el paciente sea una silla firme y no giratoria. Se procederá a mover abruptamente (10-20 ) y sin previo aviso la cabeza del paciente en la dirección correspondiente al canal semicircular que queremos evaluar, esto se conoce como el Head Impulse Test.
Posición de la cabeza: - Al girar la cabeza de 10º a 20º a la derecha y moverla de adelante hacia atrás se evalúan los canales semicirculares posterior derecho y anterior izquierdo. - Al girar la cabeza de 10º a 20º a la izquierda y moverla de adelante hacia atrás se evalúan los canales semicirculares posterior izquierdo y anterior derecho. - Al girar la cabeza de 10º a 20º de derecha a izquierda se evalúan los canales semicirculares horizontales. *Nota: Para examinar los canales semicirculares verticales se recomienda que la mano que se coloca sobre la cabeza del paciente sea la dominante y colocar la otra en la barbilla a manera de guía para el movimiento cefálico pero sin tocar las mejillas del paciente. Resultados: En pacientes sanos se va a lograr mantener la mirada fija en el punto establecido y la imagen de interés en la fóvea, significa que tiene una correcta respuesta vestíbulo-ocular debido a que los ojos rotan en dirección opuesta para compensar la rotación de la cabeza. Por el contrario, si el paciente posee una respuesta vestíbulo-ocular inadecuada, sus ojos van a perder la fijación en el punto establecido durante la rotación de la cabeza debido a que sus ojos no van a rotar a la velocidad necesaria para compensar el movimiento de la cabeza. Los ojos giran en la misma dirección de la cabeza y para corregir esto, deben realizar una sacada evidente para volverse a posicionar en el punto establecido, esta sacada indica el mal funcionamiento del canal semicircular del lado que se rotó la cabeza. Ejemplo una sacada luego de una rotación de cabeza hacia la izquierda, indica un mal funcionamiento del canal semicircular izquierdo. Es de suma importancia que el paciente comprenda en qué consiste la prueba para que sea consciente de que debe mantener la mirada fija en el punto establecido y sin parpadear.
De acuerdo al tipo de sacada que realice el paciente para volver a fijar la mirada en el punto establecido, hay dos tipos: - Sacada descubierta: Si la sacada de corrección se realiza al final del movimiento de la cabeza, y es signo de una paresia del canal semicircular estimulado, puede ser detectada por el examinador sin necesidad de equipo. - Sacada encubierta: Si la sacada de corrección se realiza durante el movimiento cefálico, también son signo de paresia del canal estimulado pero estas no son detectables a ojo desnudo. Ambos tipos de sacadas pueden ocurrir simultáneamente, lo que dificulta su evaluación debido a que la sacada encubierta hace que la amplitud de la sacada descubierta disminuya haciendo más difícil su observación y favoreciendo la aparición de falsos negativos ya que estas sacadas no se registran, todo esto a ojo desnudo, por eso se aplican métodos que aumentan la especificidad del HIT como lo es la utilización del Video Head Impulse Test. Registro de la ganancia del RVO El RVO se encarga de estabilizar la mirada y es un reflejo que se desencadena muy rápidamente desde el inicio de la estimulación prácticamente al mismo tiempo del movimiento cefálico por lo que es fundamental su registro. Se le conoce ganancia del RVO a la relación entre el movimiento cefálico y el movimiento ocular (Ganancia RVO = aceleración ocular / aceleración cefálica), y el valor de esta ganancia en una persona sana es cercano a 1. Parámetros que indican un RVO disminuido: Valores de ganancia cercanos a 010. Presencia de sacadas de corrección. Ganancia asimétrica. Registro de la ganancia del RVO con bobina escleral La bobina escleral es otro método para analizar el RVO, consta de bobinas que generan campos magnéticos, son dos bobinas metálicas en un anillo de silicona a modo de lente, se coloca sobre la superficie escleral de forma que la pupila y el iris quedan descubiertos, también, se usa una bobina doble montada en una impresión dental para medir los movimientos cefálicos. Ambos dispositivos deben situarse dentro de un marco cúbico magnético de 1 metro de lado de forma que al interactuar sus campos magnéticos con los del marco es posible registrar la posición de los ojos y de la cabeza en las tres dimensiones espaciales. Con este método de registro la especificidad aumenta respecto al HIT a ojo desnudo, siendo de 84% con el HIT y 91% con el método de bobina escleral. Sin embargo este método no es muy usado por su costo y porque es más molesto para el paciente e invasivo.
Video head impulse test El HIT es uno de los métodos de detección de un canal deficiente más confiables, pero ya que la detección se dejaba a criterio del encargado, no se detectaban correctamente algunos pacientes incluso por los más expertos de ahí la necesidad de un sistema objetivo que captara precisamente los movimientos oculares incluso las sacadas cubiertas. Es el mismo procedimiento que con el HIT excepto que en este el paciente utiliza un par de goggles livianos y ajustados a su cabeza los cuales tienen incorporados una pequeña videocámara y un espejo. El espejo refleja la imagen del ojo del paciente a la cámara. El ojo es iluminado por una luz de bajo nivel infrarroja. Al hacer la prueba primero se hace una pequeña calibración del instrumento, en la cual el paciente tiene que mirar entre dos puntos de láser proyectados desde los goggles a una pared. Luego se sigue con el procedimiento del HIT. Añadiendo que en este se coloca algún elemento de referencia (objeto o luz) en la pared y el encargado se coloca detrás del paciente para evitar mover de alguna manera los goggles. La velocidad del movimiento cefálico es medida por el giroscopio de los goggles, la imagen de los ojos es captada por la cámara de alta velocidad y ambas son procesadas por un rápido software para proporcionar la velocidad de ojo. Al final de cada movimiento cefálico las respuestas de la velocidad cefálica del estímulo y la velocidad del ojo son mostradas en una pantalla, así ver cuán buenos fueron el estímulo y la respuesta. En una prueba completa se dan alrededor de 20 impulsos en direcciones al azar y esto puede tomar entre 4 y 5 minutos. Al final de la prueba las respuestas se muestra en una computadora junto con un gráfico de la ganancia del RVO para cada rotación. La ganancia del RVO debería ser de 1.0 en una mirada fija durante la prueba. En la práctica los sujetos normales y saludables tienen una ganancia del RVO de menos de 1 (alrededor de 0.8-0.9).
Figura 2: En la Figura A se muestra el registro en un paciente normal en donde la ganancia del RVO es igual 1, lo que significa que en la gráfica existe una superposición perfecta entre el movimiento cefálico y el movimiento ocular. Las Figuras B y C corresponde a los registros de un paciente con una paresia vestibular bilateral. En B vemos que el movimiento ocular no sigue al movimiento cefálico. En C se aprecian covert saccades durante el transcurso del impulso cefálico, por sobre el RVO residual, y overt saccades luego del movimiento cefálico durante el período de fijación ocular. Ejemplos de resultados: *Los trazos negros representan la velocidad del ojo. *Los trazos rojos representan los movimientos cefálicos hacia izquierda y derecha. Aquí la velocidad del ojo concuerda con la de la cabeza haciendo que sus trazos sean casi superpuestos el uno del otro.
En este caso los trazos negros (velocidad del ojo) no siguen de la misma manera los rojos (velocidad cefálica). El RVO del paciente es claramente inadecuado, la ganancia promedio para la izquierda es de 0.30 y 039 en la derecha, que están fuera del rango normal. En este paciente la velocidad de los ojos concuerda bastante bien con la de la cabeza en las rotaciones derechas, pero no así en las rotaciones izquierdas. No solo la velocidad del ojo es insuficiente, sino que también hubieron algunas sacadas durante el impulso del movimiento (sacadas cubiertas) y también ocurrieron sacadas luego del movimiento (sacadas abiertas). Ventajas del VHIT Es objetiva a diferencia del HIT que es subjetivo ya que la detección de la sacada queda en responsabilidad del encargado. No es invasivo como el método de búsqueda escleral. Permite evaluar la ganancia del RVO. Bien tolerado por el paciente. Rápido de realizar.
Evalúa todos los canales semicirculares. Contraindicaciones del VHIT No se puede utilizar en cualquier persona por ejemplo si el paciente presenta algún problema en la movilidad del cuello. Tampoco se recomienda en pacientes que hayan sufrido algún tipo de traumatismo cervical. A pesar de ser una prueba objetiva se necesita que el paciente colabore, manteniendo la mirada en el punto establecido y sin parpadear. Referencias: Curthoys, I., MacDougall, H., Manzari, I., Burgess, A., Bradshaw, A., McGarvie, L., Halmagyi, M., Weber, K. (s.f.). Clinical application of a new objective test of semicircular canal dynamic function the video head impulse test (vhit). Carriel, C., Rojas, M. (2013). Prueba de impulso cefálico: Bases fisiológicas y métodos de registro del reflejo vestíbulo oculomotor. Revista Otorrinolaringología Cirugía, Cabeza y Cuello.