Es útil la carpectomía proximal en la enfermedad de Kienböck?

58-63 Es util la carpectomia ok.qxd 30/11/06 13:47 Página 58 58 ORIGINAL Es útil la carpectomía proximal en la enfermedad de Kienböck? Is proximal row carpectomy a good operation for Kienböck s disease? Rios Luna, A. 1 Villanueva Martinez, M. 2 3 1 Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería. Departamento de Neurociencias y Ciencias de la Salud. Universidad de Almería 2 Unidad de Cirugía de la Mano. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 3 Unidad de Miembro Superior. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Fundación Hospital de Alcorcón. Alcorcón, Madrid. RESUMEN Si bien en estadios precoces de la enfermedad de Kienböck las técnicas de elección tienen como fin la descompresión y revascularización del semilunar, en estadios más avanzados con fragmentación, colapso del carpo y artrosis, los objetivos son puramente paliativos y destinados fundamentalmente a controlar el dolor. La resección de la primera hilera del carpo permite aliviar el dolor e intentar preservar el máximo posible de rango de movilidad y la fuerza de agarre del puño. Sin embargo, hay pocos estudios que valoren los resultados de la carpectomía proximal en pacientes con necrosis del semilunar. El objetivo del trabajo es presentar los principios biomecánicos, la técnica quirúrgica y los resultados de esta técnica en pacientes diagnosticados de enfermedad de Kienböck. ABSTRACT Although at early stages of Kienböck s disease, the main techniques aim to decompress and revascularize the semilunar. In later stages with breakage of the carpus and osteoarthritis, the objectives are purely paliative and to manage pain. The resection of the first row of the carpus allows to aliviate pain and perserve the maximum mobility range and strength of gripping. However, there are not many studies that evaluates the results of the proximal row carpectomy in patients with lunate avascular necrosis. The aim of this project is to present the biomechanical principles, surgery techniques and results in patients with Kienböck s disease. Palabras clave: Carpectomía proximal, enfermedad de Kienböck. Key words: Proximal row carpectomy, Kienböck s disease. Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 Supl. I: 58-63 Correspondencia: A. Rios Luna Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Complejo Hospitalario Torrecárdenas Paraje de Torrecárdenas s/n Almería antonioriosluna@yahoo.es

58-63 Es util la carpectomia ok.qxd 30/11/06 13:47 Página 59 59 INTRODUCCIÓN La resección de la primera fila del carpo (RPC) fue descrita originalmente por Stamm en 1944 (1,2,3,4). Las técnicas de salvamento de las lesiones crónicas y degenerativas de la muñeca pueden ser sacrificadoras del movimiento o conservadoras. Dentro de las que sacrifican tenemos las artrodesis de muñeca y de las que mantienen tenemos a las artrodesis 4 esquinas y la RPC. Esta última es una técnica quirúrgica aceptada conservadora de la movilidad para el tratamiento de procesos degenerativos de la muñeca como la disociación escafolunar crónica con muñeca SLAC, pseudoartrosis crónica de escafoides con colapso del carpo (SNAC), la enfermedad de Preiser, contracturas en flexión como en parálisis cerebrales o artrogriposis (1). El objetivo como para cualquier intervención es aliviar el dolor e intentar preservar el máximo posible de rango de movilidad y la fuerza de agarre del puño. Sin embargo, hay pocos estudios que comenten los resultados de la RPC y la enfermedad de Kienböck. (2,3,4). Las indicaciones quirúrgicas para la enfermedad de Kienböck dependen de: Estadio de la enfermedad. La edad del paciente. El Kienböck es una enfermedad más frecuente entre los 18-40 años. La varianza cubital. La ocupación del enfermo. Los procedimientos de salvamento en el Kienböck son la RPC, la artrodesis de muñeca o artrodesis intercarpianas, siendo las fusiones totales o parciales las opciones más fiables (5). El estado de la cabeza del hueso grande y de la fosa semilunar del radio, es la clave para la indicación de esta técnica. Cuando el semilunar se encuentra muy dañado a causa de un estadio avanzado es normal que aparezca un reblandecimiento o condromalacia tanto del hueso grande como de la fosa radial del radio. Cualquier lesión visible en el cartílago de la cabeza del grande y del radio, que van a formar la nueva articulación radiocarpiana, contraindican esta intervención. TÉCNICA QUIRÚRGICA (1) La anestesia suele ser locorregional habitualmente bloqueando el plexo en zona axilar. El paciente se coloca decúbito supino y se realiza la isquemia por elevación para poder visualizar con más claridad las estructuras vasculares. Se realiza una incisión de unos 7 cm sobre el dorso de la muñeca, radial al tubérculo de Lister, en los compartimentos 3-4. Se diseca el retináculo extensor e identificamos el extensor largo del pulgar que es trasladado hacia radial y el extensor común de los dedos. Justo debajo de ambos se suele situar el nervio interóseo posterior que es seccionado. A continuación realizamos una capsulotomía con 2 flaps para poder luego realizar la capsulorrafia y exponemos los huesos de la primera fila del carpo con cuidado de no lesionar el cartílago de la cabeza del grande. Debemos inspeccionar de forma cuidadosa el estado del cartílago de la cabeza del hueso grande y el de la fosa semilunar del radio. La RPC se contraindica si se evidencia algún tipo de lesión en estas zonas a nivel cartilaginoso. Hay muchas técnicas para resecar los huesos del carpo. Una de ellas es quitar primero el escafoides, seccionando el ligamento escafolunar. Podemos colocar una aguja de Kirschner de 1.5 mm en el mismo escafoides y que nos sirva de joystick. Cuidado al quitar el semilunar y el piramidal. Normalmente son más fáciles pero se puede lesionar la cabeza del hueso grande o la fosa semilunar. También se pueden quitar poco a poco con la ayuda de una pinza gubia pero puede ser más arriesgado. Quizás así hay más riesgo de lesionar los ligamentos como el radioescafohuesogrande. Su lesión provoca una traslación cubital del carpo que provocaría un fracaso en el resultado. Otra forma de extracción es comenzar por el semilunar, piramidal y en último lugar el escafoides, que es, para nosotros, el más difícil de resecar (Figuras 1 y 2). Una vez extraídos, el hueso grande se posiciona en la fosa semilunar del radio. Algunos cirujanos realizan sistemáticamente una estiloidectomía radial para evitar que el trapecio choque contra el radio en desviación radial; el trapecio de todas formas es volar a la estiloides y es difícil un conflicto de espacio; en cambio, si la resección es demasiado agresiva, podemos lesionar el ligamento radioescafohuesogrande que queda en la vecindad. Algunos autores colocan una aguja de Kirschner de radio a grande aunque para inmovilizar la nueva articulación en la posición que consideremos más

58-63 Es util la carpectomia ok.qxd 30/11/06 13:47 Página 60 60 correcta (1-5). No es necesario recolocar el EPL en el tercer compartimento. La muñeca se inmoviliza en 10º de extensión durante 3-4 semanas y puede comenzar la rehabilitación entonces. Nosotros hemos utilizado en algunos casos un fijador externo dinamizado durante 3 semanas mientras dura el proceso de cicatrización de partes blandas, con la esperanza de que se produjera fibrosis en la nueva articulación grande-radio, que enlenteciera el desgaste articular (Figuras 3 y 4). FUNDAMENTOS BIOMECÁNICOS Fig. 1. Escafoides, semilunar y piramidal una vez resecados. Fig. 2. Control radiológico postintervención. Imbriglia (4) revisó el resultado de la RPC en el Kienböck. Su serie consta de 7 casos. El 70% de los enfermos eran trabajadores manuales como obreros y carpinteros. Apreció una mejoría de la movilidad, conservaron el 80% de la fuerza respecto a la mano contralateral y alivio del dolor. Realizó un estudio radiológico previo a la cirugía y vio que en el plano anteroposterior, el radio de curvatura del hueso grande en relación con el del radio era del 64% y en la lateral del 60% y, sin embargo, meses después de la cirugía se vio que aumentó al 67% y 72% respectivamente. Además observó que el radio de curvatura del hueso grande es 2/3 del radio del semilunar, lo que hace que haya una combinación de rotación y traslación al articular el grande con el radio que disipan y redistribuyen las cargas sobre el radio lo que provoca alivio del dolor. La mejoría de la sintomatología se debe, según el autor, a la retirada de articulaciones deterioradas, y el reemplazo por una nueva articulación menos constreñida como la radio-hueso grande. La movilidad entre el radio y el grande parece sufrir un desplazamiento traslacional y rotacional lo que disipa las cargas sobre el radio, así la discrepancia entre el radio de curvatura de ambos huesos puede no ser una desventaja. El contorno articular radial sufre cambios con el tiempo pero sin que signifiquen cambios patológicos. La denervación al abrir la muñeca también elimina el dolor en parte. Hogan (3) estudió los cambios en la transmisión de cargas de la articulación radiocarpiana tras RPC. Tras la cirugía las cargas se trasmiten exclusivamente a la fosa semilunar del radio incrementándose éstas en un 37%. Además, como el radio de curvatura del grande es 2/3 del semilunar, se añade stress a la articulación. La presión que se soporta en el radio es mayor por lo que es normal desarrollar artrosis a medio plazo. A su vez, el grande cuando la muñeca se mueve, articula en un área mayor que el semilunar distribuyendo las cargas mejor. Además, el pico de carga en el radio está ligeramente más radial que la original fosa semilunar que había sido sometida a gran estrés por lo que esta zona está casi virgen comparada con la fosa original. Didonna (2) en su serie tuvo un 18% de malos resultados. En el estudio radiológico se evidenció un estrechamiento de la articulación radiogrande. Sin embargo no se halló correlación entre la presencia de artrosis en la radiografía de muñeca, dolor, pérdida de movilidad y restricción de sus actividades. Quizás tiene que ver la diferencia del rango de curvatura y el movimiento de traslación que se realiza con la RPC. Ojo a pacientes activos, menores de 35 años y con alta demanda funcional porque pueden no ser

58-63 Es util la carpectomia ok.qxd 30/11/06 13:47 Página 61 61 Fig. 3. Colocación de un fijador externo tras la resección de la fila proximal del carpo. Fig. 4. Control radiológico con osteotaxis.

58-63 Es util la carpectomia ok.qxd 30/11/06 13:47 Página 62 62 candidatos ideales para la RPC. La presencia de artrosis radiocarpiana en la radiografía es cuestión de tiempo y no se correlaciona necesariamente con un mal resultado. DISCUSIÓN En ésta como en otras técnicas, hay defensores y detractores, con resultados dispares en cada una de las series revisadas. Entre los defensores de esta técnica figuran Begley y Engber (6) analizan los resultados de 14 pacientes con Kienböck IIIA, IIIB y RPC y de edad media de 33 años. Se ha demostrado una mejoría del dolor y satisfactorio rango de movilidad. 21% de los pacientes tenían después de la RPC dolor de moderado a severo que les afectaba a su vida diaria según la escala de Glickel que mide fuerza, alivio del dolor y satisfacción del paciente. Sin embargo, la movilidad de la muñeca mejoró en un 14% y la fuerza de cierre de puño es 72% del contralateral. 2 de los 14 presentaron cambios radiológicos indicando artrosis de la articulación radiohueso grande. En la cirugía se cureteó el defecto menor de 3 mm de la fosa semilunar con una aguja con perforaciones, las lesiones quísticas del radio y del hueso grande se curetearon y se rellenaron de injerto. En algún caso se realizó estiloidectomía. Todos los pacientes volvieron a su actividad normal. Concluyen como Imbriglia (4) que dice que no es necesario que el cartílago de la fosa semilunar y del grande estén completamente sanos puesto que 11 de los 14 enfermos tenían moderados cambios degenerativos en dichas articulaciones. Tomaino (7) sobre 8 pacientes con enfermedad de Kienböck y RPC obtuvo un 100% de mejoría del dolor y la movilidad con 85 % de fuerza de cierre y 2 casos de artrosis. Imbriglia (4) concluye que es un procedimiento de bajo riesgo para pacientes que desean tener movilidad radiocarpiana; es una alternativa a la fusión total o parcial incluso para pacientes con gran demanda física y no cierra puertas para la artrodesis si va mal. Entre los detractores de la técnica figuran Nakamura (8) que comparó el Kienböck avanzado tratado con RPC comparado con la artrodesis escafo-trapecio-trapezoidea, escafo-hueso grande, siendo los resultados mejores con las artrodesis pero no estadísticamente significativos. La indicación para la cirugía debe ser el dolor para hacer vida normal o para las actividades deportivas. Gainer (9) en su serie de 10 Kienböcks estadios II y III. Los 10 pacientes evaluaron su dolor como moderado a severo tras la cirugía, por lo que en 4 se realizó una artrodesis de muñeca. El arco de movilidad fue pobre y la fuerza menor que antes de la cirugía. Los resultados son malos y es una técnica a emplear con mucha precaución. Sarris (10) comparó resultados de la RPC en Kienböck con relación al mismo procedimiento quirúrgico en muñecas SLAC. Recomienda el uso de la artroscopia para ver el estado del cartílago y decidir por una técnica u otra. El resultado de esta técnica para esta etiología es peor que para las muñecas SLAC. Watanabe (11) hace hincapié en la ayuda que la artroscopia de muñeca puede prestar para el diagnóstico y tratamiento del Kienböck. En el estadio II la faceta del semilunar se encontraba aparentemente normal en la radiografía. Sin embargo en la artroscopia se evidenció un reblandecimiento del cartílago en la faceta proximal del semilunar en el 15% de los casos, siendo normal en la distal. La fosa semilunar se encuentra gastada. La cabeza del grande es normal. En el estadio III se apreció pérdida de elasticidad y reblandecimiento en el 43% en la proximal y en 33% de los casos se apreció un crack en la carilla distal del semilunar en la unión con el grande. Se apreciaron úlceras condrales en el 61% de los pacientes grado III. Además la cabeza del grande aparece deteriorada en el 48% de los casos. La radiografía es útil pero en pacientes límite con ambiguos cambios degenerativos es útil la artroscopia sobre todo en estadios III. Se apreciaron muchos cambios degenerativos en estadio III aunque pasaron desapercibidos en las radiografías. Se pueden apreciar cambios condrales parecidos a las necrosis de cadera como en la fosa semilunar del radio. Trata a los estadios II y III con osteotomia de radio. La RPC es para pacientes con un buen estado articular. Cuando el colapso carpiano es moderado y el cartílago se encuentra en buen estado, recomienda optar por la revascularización o osteotomía (procedimiento que cambia las cargas axiales del carpo). Una de las posibles causas del fracaso es que incluso en estadios iniciales puede haber cambios

58-63 Es util la carpectomia ok.qxd 30/11/06 13:47 Página 63 63 subcondrales en el semilunar, lo que conlleva un colapso del semilunar al trasmitir las cargas desde el hueso grande, lo que puede dañar al grande al trasmitir dichas cargas sobre un semilunar patológico, lo mismo puede ocurrir en el radio. Se recomienda realizar una artroscopia de muñeca y evaluar el estado del cartílago del semilunar, el grande y el radio (12). CONCLUSIONES La RPC es una técnica de salvamento para diferentes patologías de muñeca, donde ofrece mejores resultados que en la enfermedad de Kienböck. Hay pocos estudios a largo plazo que evalúen la evolución de esta cirugía. La RPC provee alivio del dolor sin perder la movilidad. Debe ser empleada de forma juiciosa cuando el enfermo es joven y con alta demanda funcional, debido a la pérdida de fuerza que supone con respecto a la otra mano. Su indicación ideal es para estadio III de Lichtman, siempre y cuando el cartílago del hueso grande y de la fosa semilunar del radio se encuentre en buenas condiciones. La artroscopia de muñeca es una herramienta más a la hora de valorar el estado articular y decidir la técnica más adecuada a emplear. La presencia de artrosis radio-hueso grande es cuestión de tiempo sin que tenga relación directa con el resultado funcional. Referencias bibliográficas 1.Stern PJ, Agabegi SS, Kiefhaber TR, Didonna ML. Proximal row carpectomy: Surgical technique. J Bone J Surg 2005; 87: 166-174. 2.Didonna ML, Kiefhaber TR, Stern PJ. Proximal row carpectomy: study with a minimum of ten years follow up. J Bone J Surg 2004; 86: 2359-2365. 3.Hogan CJ, Mckay PL, Degnan GG. Changes in radiocarpal loading characteristics after proximal row carpectomy. J Hand Surg 2004; 29A: 1109-1113. 4.Imbriglia J, Broudy A, Hegberg WC, Mckernan D. Proximal row carpectomy: Clinical evaluation. J Hand Surg 1990; 15A: 426-430. 5.Oishi S, Muzaffar AR, Carter P. Treatment of Kienböck s disease with capitohamate arthrodesis: Pain relief with minimal morbidity. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 1292-1300. 6.Beglay B, Oshkosh VL, Engber WE. Proximal row carpectomy in advanced Kienböck s disease. J Hand Surg 1994; 19A: 1016-1018. 7.Tomaino MM, Miller RG, Cole I, Burton RI. Scapholunate advanced collapse wrist: proximal row carpectomy or limited wrist arhtrodesis with scaphoid excision? J Hnd Surg 1994; 19: 694-703. 8.Nakamura R, Horii E, Watanabe E, Nakao H. Proximal row carpectomy versus limited wrist arthrodesis for advance Kienböck s disease. J Hand Surg 1998; 23B: 741-745. 9.Gainer MA, Riano F, Sotereanos DG. Is proximal row carpectomy a good operation for Kienböck s disease? Curr Opin Orthop. 2001; 12: 276-279. 10.Sarris I, Sotereanos D. Proximal row carpectomy. Comparative study of results in Kienböck s disesase and scapholunate advance collapse. J Bone J Surg Br 2003; 85B Suppl 3: 218. 11.Watanabe K, Nakamura R, Imaeda T. Arthroscopic assessment of Kienböck s disease. Arthroscopy 1995; 11: 257-262. 12.Thomas AA, Rodriguez E, Segalaman K. Kienböck s disease in an elderly patient treated with proximal row carpectomy. J Hand Surg 2004; 29A: 685-688.