CONSUMO ABUSIVO DE SUSTANCIAS EN LOS PAISES EN VIAS DE DESARROLLO Efrén E. Ramirez, M.D. Consultor Psiquiátrico Hogar Crea Internacional, Tercer Congreso Mundial de Comunidades Terapéuticas Roma, Italia (1978) Investigaciones efectuadas en la Organización Mundial de la Salud 1 definen al consumo abusivo de sustancias como el uso de una droga considerada problemática por la sociedad involucrada. Esta definición reconoce el hecho de que la dependencia de las drogas está profundamente arraigada en la cultura y señala hacia la necesidad de tener presente esta relación, al hablar de las dimensiones internacionales del problema de la droga, y especialmente a pensar acerca de, y llevar a cabo, la formulación de politicas y la planificación de programas de prevención y tratamiento. El hecho de que la dependencia de drogas es un fenómeno cultural, casi siempre es ignorado al planificar la implementación de programas. Hemos incurrido con frecuencia en el error de utilizar ideas y tecnologías importadas con insuficiente consideración de la adaptación y de las modificaciones que requieren para que la transposición cultural tenga éxito. Este documento persigue tres finalidades: (1) examinar la más reciente información acerca del consumo abusivo de sustancias en los paises en vias de desarrollo a nivel mundial, con la intención de identificar algunos de los factores causales subyacentes, (2) revisar algunos de los programas de tratamiento que han tenido mayor éxito en el tercer mundo, para tratar de identificar los elementos mas responsables de su éxito y (3) discutir un sistema latinoamericano en particular para la prevención y el tratamiento del consumo abusivo de sustancias que fue disefiado de manera específica tomando en cuenta las condiciones prevalecientes en los paises subdesarrollados y para presentarlo como un modelo de amplia aplicabilidad transcultural. En el pasado, el uso de sustancias indígenas que alteran el estado de ánimo de los miembros de una cultura estable se mantenía a un nivel moderado, por las costumbres y tradiciones sociales. En épocas más recientes, especialmente desde la Segunda Guerra Mundial, cambios profundos en el patrón tradicional de uso de drogas han marchado en forma paralela con los marcados cambios sociales ocurridos bajo el impulso del fermento económico en los paises subdesarrollados, a nivel mundial. Por ejemplo, de acuerdo con Frederick Turner 2, de la Universidad de Connecticut, ciertas proyecciones de tendencias recientes hasta el año 2,000 indican que a menos que el proceso de migración del campo hacia las ciudades, en busca de oportunidades, se vea retardado de manera significativa, la población latinoamericana en centros urbanos crecerá a una tasa espantosa. Para el año 2,000 se espera que los centros urbanos en América Latina contendrán 500 millones de personas con diez y nueve áreas metropolitanas que ellas solas contarán con 250 millones, cuando solo habia 70 millones apenas en 1975. Las ciudades en estas regiones crecen a una tasa que excede del 4% anual, en algunos casos con un crecimiento a una tasa mayor. Anualmente, la población rural de América Latina crece en 1.5 millones mientras que sus áreas urbanas se inflan con 7 millones. El grueso del crecimiento de la población ocurre en las poblaciones marginales llamadas fabelas, pueblos de miseria, barriadas, etc. que están poblados por grandes números de personas que viven en situaciones precarias. Las condiciones insalubres de vivienda y servicios públicos inexistentes conducen a una alta incidencia de enfermedades somáticas, disturbios sociales, violencias y consumo abusivo de sustancias. El modelo básico para este fenómeno socio-económico de los paises en vías 1 Edwards, G and Arif, A (Eds). Problems in the sociocultural context. W.H.D. Public Health Paper #73 World Health Organization, Genova, 1980. 2.Turner, F. The Rush to the Cities in Latin America Science. 192: 955-962. June 4, 1976.
de desarrollo fue descrito por Oscar Lewis 3 en su concepto de la sub-cultura de la pobreza. En estas condiciones adversas de muchedumbre, se desarrolla entre muchos de los habitantes, especialmente entre los más jovenes, una actitud colectiva caracterizada por falta de cuidado con respecto al ambiente, apatía hacia la vida cívica, hostilidad hacia otros seres humanos, crueldad hacia los niños y hacia los ancianos, falta de preocupación por la salud y de la higiene, falta de moderación en el comportamiento que persigue el placer, el desprecio de la probreza, retraso, capacidad limitada de compromiso, machismo chauvinista en los varones, sometimiento auto-compasivo en las mujeres, deshonestidad, banalidad y anti-intelectualismo. Este patrón puede verse en el historial personal del adicto callejero, especialmente en las áreas más endémicas. Los cambios relacionados con la rápida urbanización e industrialización no afectan solamente a los habitantes de las comunidades marginales de las grandes ciudades sino que se extienden a la población en general. Por ejemplo, la tradición con contenido socialmente estabilizante de una familia extensa, que suministra un sistema de apoyo fuerte para la enfermedad mental y para los problemas de comportamiento, se ha visto gradualmente suplantada por la familia de tipo nuclear, cuyos miembros trabajan o estudian o que no tienen el tiempo ni la paciencia de dar los apoyos tradicionales. En las comunidades marginales, se encuentra que incluso la familia de tipo nuclear no se logra la mayoria de las veces por la frecuente ausencia del padre. Puede verse un cuadro similar en Tailandia, Malasia, India, Pakistán, Birmania, Egipto y Kenya. Los pueblos emigran a las ciudades y dejan de lado las bases culturales y las expectativas asociadas con la conducta social y lo que eran antes patrones de utilización de sustancias integrados culturalmente (como el opio, las canabiáceas, las hojas de coca, etc.) se hacen progresivamente menos integrados culturalmente y así, problemáticos. Cuando se reconoce al consumo abusivo de sustancias como un problema social, es una indicación de profundo cambio social y cultural. El consumo problemático de sustancias es síntoma de seria patología social. Otro factor que contribuye en los problemas que surgen del consumo abusivo de sustancias en los países subdesarrollados es el encogimiento del mundo debido a la expansión explosiva en los medios de comunicación y transporte. Los símbolos de los estilos de vida occidental desde la música, la ropa hasta el uso de drogas generan una epidemia de imitación, especialmente entre las generaciones más jóvenes. Las viejas tradiciones y costumbres estabilizadoras se ven eclipsadas y violentadas por los nuevos estilos que surgen de las transmisiones via satélite. Dos factores aparecen de manera consistente entre las áreas estudiadas en la literatura, ellos son la desviación y el desmejoramiento. Puede verse un patrón de consumo abusivo de drogas como un problema cuando se desvía de una norma aceptada tradicionalmente, en segundo lugar es visto como un problema cuando empeora el funcionamiento sanitario o social. La desviación puede asociarse o no con una amenaza a la salud. Es frecuente que una cultura acepte un patrón de consumo de sustancias asociado con un alto grado de desafio a la salud (por ejemplo: cigarrillos) y con difusión social (alcohol). No es necesariamente un vínculo directo entre un patrón de conducta y el grado de preocupación cultural. Como por ejemplo, en los Estados Unidos todas las muertes relacionadas con la droga, en combinación (si excluimos las que se atribuyen al cigarrillo) son menos frecuentes que las muertes causadas por automóviles, pero rara vez se oye una cruzada de indignación en contra de los vehículos. En Hong Kong, donde hace 20 años la adicción a las drogas era considerada como un problema físico-moral, un grupo de dirigentes de la comunidad formaron un comité en 1960 para planificar un programa que respondiera a una demanda impresionante de tratamiento voluntario. La Sociedad para Ayuda en la Rehabilitación de Drogadictos (The 3 Lewis, O. 1966. La Vida. New York: Random House.
Society for the Aid and Rehabilitation of Drug Adicts -SARDA-) fue constituída en 1961 y empezó con la construcción de centros de tratamiento en una isla dada en arrendamiento por el gobierno de Hong Kong por $1.00 (US$ 0.20) al año. La Ordenanza de Tratamiento y Rehabilitación de Drogadictos fue promulgada en febrero de 1961 y en ella se disponía acerca de la custodia y protección de hasta por 100 dias para pacientes y voluntarios. El programa creció y se diversificó en forma tal que en 1968 había 500 camas disponibles para hombres y 30 para mujeres. La rehabilitación libre de drogas a través de tratamiento institucional es la mayor finalidad del programa de SARDA. La flexibilidad en el tratamiento ambulatorio y la duración del tratamiento con hospitalización variable se adoptaron en 1972. El curso completo de rehabilitación en una comunidad terapéutica va de 20 a 25 semanas. Se invita a un paciente desintoxicado a unirse a una cualquiera de las 18 casas, cada una de las cuales es una vivienda en grupo, unidad de trabajo y recreación, con su propio dormitorio, su casa de te, su taller y jardin de vegetales o granja de animales. Los nuevos residentes ganan la aceptación por parte del grupo de la casa a través de ayuda en el dormitorio y diligencia en el trabajo/ mientras que los residentes más antiguos les dan apoyo y consejos. La técnica de confrontación y la terapia de fijación se aplican pocas veces ya que la cultura china tradicional aboga por la armonía y por la cooperación. Cada casa lleva el titulo de un valor cultural tal como la Rectitud de la Humanidad, la Fortaleza y la Sabiduria. Las personas gue han cumplido con el programa y que han finalizado con éxito la fase de cuidado posterior se convierten en los dirigentes en las instalaciones residenciales. Reciben la ayuda de representantes elegidos del seno de los pacientes. Los pacientes dados de alta se unen a la asociación de alumnos de SARDA que es una organización de auto-ayuda y de apoyo mutuo compuesta y dirigida por exdrogadictos. Las finalidades del cuidado de seguimiento radican en afianzar la reconciliación de la familia, en entrenamiento vocacional, separación de sociedades secretas y conexiones antisociales, pronta readmisión para tratamiento repetido en el caso de aquellas personas que hayan vuelto a caer en el uso de drogas, y participación total en la Asociación de Alumnos. En Tailandia, el templo budista de Tarn Kraborg representa un ejemplo del esfuerzo de ese pais en utilizar una influencia dominante de su sociedad, el templo y sus monjes, y modificarla para poder lidiar con su problema de consumo abusivo de droga. Cinco de dichos templos a través del pais ofrecen su propio modelo de ayuda, concebida a partir de la experiencia y creencia tradicional. El templo de Tarn Kraborg tiene 300 a 400 residentes y. cerca de 100 monjes o sacerdotes, de los cuales 40 son antiguos clientes. El tratamiento llevado a cabo por los monjes, empieza con una invocación a Buda, a quien el adicto le promete seguir las reglas del programa: abstinencia completa de drogas, obediencia al sacerdote, nada de conducta destructiva, y permanencia en las instalaciones del templo a través del periodo de tratamiento. Se administra medicina a base de hierbas para inducir vómitos, para gue el adicto purgue su cuerpo de drogas. Reciben la ayuda y el apoyo de los residentes más antiguos. Se fomenta que los clientes asistan a conferencias sobre doctrina budista. Tan pronto como se hayan recuperado fisicamente de la purga y de la eliminación se les asigna trabajo dentro del templo para que presten ayuda a los nuevos casos y para tratamiento vocacional. En diez dias se les recuerda su promesa y son dados de alta. Quienes deseen ordenarse deben permanecer periodos mucho más largos. Se están abriendo clinicas ambulatorias de bajo costo basadas en la comunidad, en los barrios poblados del Cairo. Los adictos al opio reciben ayuda a través del tratamiento de abstinencia con insulina. Se observa que disminuye el deseo de consumir opio y los pacientes la consideran como una medicina potente. La terapia de grupo es conducida por psiquiatras, trabajadores sociales y religiosos. Un club para que los pacientes se reúnan antes y después del tratamiento refuerza la terapia de grupo. Se fomenta la participación de los dependientes. Un seguimiento de hasta 100 adictos al opio tratados en esta clínica demostró que por lo menos 65 habian mejorado y no habian vuelto a caer hasta un año después de la finalización del tratamiento.
Al lado de las clinicas con base comunitaria, la mezquita musulmana se ha unido en el esfuerzo por ayudar a los adictos al opio mediante la instilación de enseñanzas islámicas contra el alcohol, subarayando el punto de vista de que el uso de otras drogas que producen dependencia, tales como el opio, no es menos profano que el consumo de alcohol. El prejuicio por parte de no usuarios frente al hecho de que adictos tomen parte en ceremonias religiosas fue minimizado con esfuerzos sostenidos para convencerlos de que una dependencia a la droga era un síntoma de una enfermedad subyacente y deberia tratarse como cualquier otro problema socio-médico en lugar de castigarse. Se citaron versos escogidos del Coran para apoyar este punto de vista. Cuatrocientas de la cuatro mil mezquitas en el Cairo tomaron parte en este programa. En Japón, la Sociedad de Abstinencia del Alcohol (Danshukai), utiliza al Naikan, una psicoterapia de auto-observación derivada de la práctica budista japonesa. Similar a los Alcohólicos Anónimos, en el sentido de que creen que no hay alternativa para los alcohólicos distinta de abstenerse de tomar, ya que no pueden tomar con moderación, y en el sentido de que el alcohólico no puede curarse el mismo sino que se necesita el apoyo del uno al otro en sus reuniones, el Danshukai difiere de su contraparte occidental en el sentido de que depende mucho de la cooperación de la familia, particularmente de las esposas, como ayuda indispensable para que los alcohólicos continuen absteniéndose. Por lo demás, no son anónimos. Naikas, en estrecha colaboración con las esposas en el proceso de, tratamiento y en la negativa de la anonimidad reflejan las tradiciones culturales de prácticas religiosas, la vinculación familiar estrecha y las costumbres sociales que son elementos esenciales del credo de vida japonés. Al examinar estos programas a través del mundo de los paises en vias de desarrrollo, uno queda impresionado por la diversidad de sus enfoques de tratamiento, pero también se sorprende ante algunas similaridades fundamentales: a) cada enfoque de tratamiento exitoso es sensitivo a las raices culturales del consumidor abusivo de sustancias. Los llamados se hacen de la manera adecuada para que el cliente haga un compromiso frente a un sistema profundo religioso-cultural de creencia tradicional que le de cohesión y continuidad a la sociedad mayor, b) Los directores de la terapia y los asistentes en la mayoria de los casos se sacan de papeles sociales de alto nivel cultural y son vistos en su papel de modelo para guiar al adicto enajenado hasta un grado de integración cultural, c) Muchos de los adictos, ellos mismos, se ven presionados a jugar papeles terapéuticos de apoyo tan pronto como puedan. d) Siempre hay oportunidades para que el adicto se convierta en un dirigente de terapia a través de esfuerzo adicional y aprendizaje prolongado. e) Los miembros de la familia se involucran en el proceso de rehabilitación en forma tal que el adicto no es tratado aislado de sus vinculos familiares. f) La comunidad más amplia se ve involucrada en el proceso de rehabilitación con la doble finalidad de combatir el prejuicio y de abrir oportunidades de empleo después del tratamiento. g) La ideologia del tratamiento debe ser congruente con las expectativas culturales del consumidor de drogas. h) El tratamiento debe ser congruente con las expectativas culturales de la sociedad más amplia. i) Los programas exitosos llenarán las necesidades reales de un consumidor de drogas en una sociedad en particular, k) La auto-ayuda, el apoyo mutuo y la auto suficiencia son elementos cruciales en programas exitosos. Un programa que llena todos estos criterios es el Sistema Puertorriqueño de Comunidad Terapéutica conocido como Hogares CREA. Hogares significa lo que son y CREA es un acrónimo de Casa de Reeducación de Adictos. El programa fue diseñado específicamente por mi y un personal mixto de profesionales y antiguos adictos como un proyecto piloto entre 1961 y 1965. Se describió primero como una conferencia sobre nuevos desarrollos en la rehabilitación del adicto a narcóticos, en Forth Worth, Texas en febrero de 1966. La presentación fue publicada por la Vocational Rehabilitation Administration del Department de. Sanidad, Educación y Bienestar Social bajo el titulo de "The mental Health Program of the Commonwealth of Puerto Rico". (Ramirez, 1966). 4 4 Ramírez, E. 1966. The Mental Health Program of the Commonwealth of Puerto Rico. Rehabilitating the Narcotics Addict. Vocational Rehabilitation Administration, U.S. Dept. of Health.
El proyecto piloto era una unidad de prevención, tratamiento y rehabilitación supervisada profesionalmente, un Domo (Ramirez, 1973ª) 5 que incluía centros de orientación comunitaria con largo alcance en áreas endémicas para inducir al adicto de la calle a tratamiento a largo plazo, centro de cuidado de dia y de noche para motivación adicional y para desintoxicación parcial, una ala de desintoxicación física y mental, una comunidad terapéutica residencial para reconstrucción de la personalidad, y un programs de reingreso para la resocialización y el tratamiento vocacional. El programa de reingreso tenia cinco etapas o niveles de progreso entre los cuales se escogia el personal de ex-aditos. El personal de ex-adictos ayuda al personal profesional en la desintoxicación y los servicios de la comunidad terapéutica y se conducian servicios de prevención y orientación prestados a la sociedad, a escuelas y prisiones y los servicios de seguimiento para residentes dados de alta. Se designó un domo para involucrar a cerca de 700 adictos en todas las fases del proceso de rehabilitación, a un costo total por debajo de $1,000 al año por adicto tratado. El modelo del domo fue adaptado a la ciudad de Nueva York donde se conoció como Odyssey House. Entre 1966 y 1968, traje el modelo de domo a la ciudad de Nueva York cuando fundé Phoenix House y la Agencia de Servicios a la Adicción. En Puerto Rico, un grupo de graduados de proyectos piloto bajo mi supervisión clínica adoptó el modelo a un programa basado en una comunidad de auto-ayuda, los Hogares CREA. En la actualidad hay veinte domos en el sistema, 18 en Puerto Rico con 61 comunidades terapéuticas. Tenemos 68 comunidades terapéuticas con una capacidad total de residentes de 3,000. Hoy en día hay 3,215 adictos cada uno en tratamiento incluyendo 80 mujeres, cerca de 200 niños y adolescentes, 900 antiguos adictos dados de alta, en seguimiento de reingreso a la sociedad. Hay 45 centros de alcance localizados en las áreas de máxima incidencia de consumo de drogas para suministrar servicios de inducción para miles de adictos anualmente, además de la observación del procedimiento de reingreso. El total del personal a tiempo completo pagado es de 170, 130 de los cuales son graduados del programa y cerca de 40 son profesionales. Un personal de voluntarios de 1,660 ciudadanos locales entrenados constituyen los más de 70 comités timón locales, 20 comités timón regionales, y los comités timón centrales de 25 miembros además de varios grupos de asesoría y de supervisión en campos especializados tales como agricultura, mecánica, costrucción, cria "de animales, y educación. Los equipos de residentes y miembros del personal conducen programas de inducción en el sistema penitenciario de Puerto Rico, la República Dominicana y en el Estado de Pennsylvania. Los presos del sistema peninteciario, que lo merezcan, son transferidos, a las comunidades terapéuticas de Hogar CREA para que pasen el plazo de su sentencia en el programa de rehabilitación. Equipos similares suministran servicios de prevención a escuelas, cerca de cada comunidad terapéutica. El programa tipo CREA requiere para su propio desarrollo, y para su supervivencia, el apoyo organizado de la comunidad a la cual sirve. Esta sección cruzada de apoyo se logra de mejor forma mediante la selección y el entrenamiento de ciudadanos de alta integridad personal, quienes pueden tomar para ellos mismo la tarea de prestar servicio sin remuneración como miembros trabajadores de los comités timón, de la junta de asesores y de los grupos de recursos huraanos. Estos grupos sirven de fundación basada en la comunidad para la comunidad terapéutica y están activamente involucrados en obtener el capital operacional inicial, en movilizar el apoyo público favorable para el programa y en inducir a los adictos locales a los Hogares CREA de la vecindad, durante meses y aún años antes de que el personal entrenado de ex-adictos esté autorizado para abrir una comunidad terapéutica. El grupo de ciudadanos locales suministra la base legal para la incorporación del programa como una organización sin fines de lucro exenta de impuesto. Asume la responsabilidad de dar cuentas públicas de los fondos del programa, suministra el personal de voluntarios, para la operación de centros de alcance, talleres de ventas, industrias, programas agricolas, operaciones de inmuebles y programas de ventas. En conjunción con el personal ejecutivo de ex-adictos, son responsables de la creación de politicas. Se dedican a una experiencia 5 Ramírez, E. 1973a. The Dome Model in the Management of Addiction. Major Modalities in the Treatment of Drug Abuse. N. Y. Behavioral Publications
contínua de entrenamiento y terapia paralela con la rehabilitación que se le concede al residente. Suministran individualmente, y como grupo, modelos para el adicto en su rehabiitación, con quien mantienen una relación personal constante a través de las visitas y de participaciones efectivas en actividades terapéuticas escogidas del Hogar. Sirven de patrocinantes y asesores de ex-drogadictos en reingreso individual, suministrando ayuda en la obtención de oportunidades educacionales y de trabajo para ellos. Por último, suministran una red continuamente creciente de individuos llenos de conocimientos en la comunidad, que hace posible los conceptos de seguimiento a largo plazo de los ex-adictos que reingresan a la sociedad. Si todos estos servicios tuviesen que ser contratados, los costos serían astronómicos. El hecho de que existan tanto ciudadanos calificados que se comprometen de manera entusiasta en este servicio es uno de los principales factores para el logro de autosuficiencia financiera. Además de los servicios directos que suministran, estos individuos son a la vez una fuente de experticia de supervisión a bajo costo. Las personas que han estado muy activas como voluntarios pueden ser contratadas periódicamente como empleados a tiempo parcial, supervisando a otros voluntarios y ex-adictos en una amplia variedad de actividades que producen ingresos para las comunidades terapéuticas. La participación de los residentes en autosuficiencia programática es múltiple. Antes de que puedan ser contratados como empleados a tiempo completo en el programa, los residentes atraviesan meses y a veces años cumpliendo responsabilidades administrativas como aprendices y durante ese tiempo reciben una remuneración nominal. En términos de mantenimiento, reparación y operación de su Hogar, los residentes toman plena responsabilidad bajo supervisión adecuada como una contribución personal a cambio de los servicios de rehabilitación que reciben. Esta responsabilidad incluye poner en cesta sus recursos personales para el bien de la comunidad, las estampillas alimenticias, cheques de asistencia y seguridad social y las donaciones de familia, se convierten en las contribuciones personales del residentes al apoyo de su programa de tratamiento. En el área de actividades productivas de ingresos, CREA ha tenido éxito en las siguiente categorias: 1. La venta semanal mediante suscripción y a través de ventas en la calle, de bolsas de basura plásticas ha suministrado un flujo consistente de ingresos a los Comités Timón locales. Estamos negociando la compra de una fábrica para producir nuestras propias bolsas y aumentar nuestros ingresos. 2. Brigadas de servicios a la comunidad. Formadas por grupos de residentes quienes, después de haber adquirido los conocimientos básicos en pintura, reparación de techos, jardineria, reparación de hogares, costrucción, trabajos de electricidad, mecánica de automóviles y trabajos de carroceria y después de haber obtenido la cooperación de los sindicatos locales, son contratados por las familias del vencidario para suministrar estos servicios. 3. Proyectos agrícolas para suministrar vegetales, leche, huevos, carnes y fertilizantes para el uso de los Hogares. Los excedentes se venden a precios competitivos a los consumidores locales. Se está organizando una cooperativa de consumidores para mejorar la distribución de las mercancias y para llevar a los vecinos una colaboración más estrecha con nuestro programa para beneficio mutuo. Los programas agricolas pueden ir desde actividades de pequeños jardines hasta grandes complejos de granjas. 4. La pesca para el consumo local es llevada a cabo en los diversos hogares ubicados cerca del mar. Con el establecimiento de una cooperativa de consumidores, se aumentarán las labores de pesqueria para satisfacer la demanda. Se está desarrollando una industria de cria de camarones utilizando tanques en centrales azucareros abandonados. 5. Reciclaje. Todos los Hogares CREA reciben donaciones de muebles de la comunidad. La mayoría de estos muebles son reparados por los residentes en los hogares y utilizados localmente. La reventa de los muebles reparados, a través de una red de tiendas, promete convertirse en otra fuente significativa de ingresos. 6. Las municipalidades y los grupos civicos locales y las organizaciones contratan los
servicios clinicos sobre una base diaria para individuos adictos a quienes patrocinen. 7. Ingresos de entrenamiento. Si bien la mayoria de nuestro entrenamiento y orientación comunitaria se hace sin cargo alguno, algunas organizaciones locales, usualmente grupos civicos, contratan a nuestro personal para actividades de entrenamiento y orientación. Lo cobrado va al fondo general del programa local. El modelo de domo de CREA ha sido transpuesto con éxito a la República Dominicana desde 1975. El éxito de esta transposición ha levantado el interés de otros paises latinoamericanos como Venezuela, Costa Rica, Nicaragua, El Salvador y Colombia. Estamos tratando de responder a estas solicitudes invitando a grupos interesados para que se entrenen en Santo Domingo y en Puerto Rico a los fines de organizar Comités Timón locales en sus paises. Tan pronto como estos grupos locales se hayan organizado y reciban suficiente apoyo comunitario, les mandaremos un equipo de graduados entrenados en el programa y profesionales de supervisión para que establezcan el programa. De acuerdo con la experiencia de la República Dominicana, el programa que resulta es el de la integración del modelo puertorriqueño adaptado a la cultura local y a las circunstancias económicas y politicas tal como las entienden los Comité Timón locales. La experiencia clínica en los paises subdesarrollados y en vias de desarrollo refleja una correlación entre el desarrollo económico y la incidencia del consumismo abusivo de sustancias. El curso paralelo posterior a la Segunda Guerra Mundial, del desarrollo económico y consumismo abusivo de sustancias en la Mancomunidad de Puerto Rico se presenta como un modelo de epidemia de consumismo abusivo de sustancias que puede preverse como concomitante del crecimiento económico. Además del control mundial del tráfico se necesitan programas de bajo costo y con alta proporción paciente/profesional. La comunidad terapéutica orientada psiquiatricamente, basada en la comunidad y apoyada en la comunidad para la prevención del consumismo abusivo de sustancias se presenta como modelo ideal para los paises en vias de desarrollo con programas emergentes de consumismo abusivo de sustancias. La experiencia de veinte años del programa de Hogar CREA, primero en Puerto Rico y más recientemente en la República Dominicana, se presenta como un ejemplo de la factibilidad de esta modalidad de prevención y realización para países en desarrollo. Copyright Efrén Ramírez,MD (1978) Revisado 2010-08-31