Tractament local en càncer de mama metastàsic: Controvèrsies A FAVOR: Dr. Luis Fernández-Morales
Cancer de Mama Metastásico Se considera enfermedad incurable. Aproximadamente entre el 5 al 9% de los pacientes tienen enfermedad metastásica al diagnóstico. Supervivencia a los 5 años < 10%. Mediana de supervivencia de 29 meses con los tratamientos disponibles en la actualidad. Número y sitios de las lesiones metastásicas. Características del tumor: luminales, HER-2 positivo o triple negativos.
Cancer de Mama Metastásico Finalidad del tratamiento: Control de síntomas. Mejorar la calidad de vida. Alargar la supervivencia.
Cirugía Local en el CMM MASTECTOMIA HIGIENICA Tratamiento paliativo de Complicaciones: Sangrado Ulceraciones Infecciones
Esta mejorando la Supervivencia? Giordano et al. Cancer 100:44-52,2004
La cirugía del tumor primario puede mejorar la supervivencia en CMM? CG conservadora sin RT SV a15a (Clarke M. Lancet 366:2087-2106, 2005) Mastectomia + RT sup en N+ (Overgaard Lancet 1999/Overgaard NEJM 1997/Ragaz NEJM 1997) Enfermedad local no controlada como origen de progresión a distancia
La cirugía del tumor primario puede mejorar la supervivencia en CMM? Diferentes estudios retrospectivos, no aleatorizados, realizados en la última década, han analizado el efecto del tratamiento locorregional en pacientes con cáncer metastásico. Revisiones publicadas en el último año de más de 16 artículos publicados sobre el tema.
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS Khan (2002) Babiera (2006) Rapiti (2006) Gnerlich (2007) Ruiterkamp (2009) Bhoo Pathy (2011)
National Cancer Data Base USA Estadio IV (1990-93) CMM: 4.1% 16.023 pacientes 6861 (42.8%) No cirugía 9162 (57.2%) Cirugía Matectomía parcial... 3513 (38.3%) Mastectomía total/mrm... 5649 (61.7%) Resultados según: Márgenes Número de sitios con metástasis Tipo de metástasis. Examina la supervivencia global de pacientes con enfermedad metastásica según el tipo de cirugía (mastectomía total vs. Parcial)
Estado ganglionar: Nx 63% N0 7.1% N1 20.8% N2 8.0% N3 1.1%
Cirugía según sitios de localización de metástasis
Cirugía según localización metastásica Metástasis viscerales 52% Metástasis óseas/partes blandas 61%
Márgenes quirúrgicos y Cirugía axilar N= 5957 (69.5%) Nº pac Margen negativo Linfadenectomía M parcial 2025 913 (45%) 18.9% M total 3932 2483 (63%) 78.5%
Supervivencia a 3 años Global: 24.9% No C: 17.3% MP: 27.7% MT: 31.8% p<0.0001
Análisis multivariado
Conclusión Estudio retrospectivo. Reevaluación de la cirugía en CMM. Cirugia de la mama: procedimento de baja morbilidad y mortalidad. Necesidad de estudios aleatorizados, comparando tratamiento local + sistémico, versus sistémico.
MD Anderson Cancer Center CM estadio IV (1997-2002) Variables: -Datos demográficos. -Características del tumor. -Lugar y número de metástasis. -Tipo de cirugía. -Tratamiento sistémico. Cirugía: -Cirugía local. -Cirugía de la metástasis. Datos recogidos a la Progresión: -Tiempo a la progresión. -Localización de la enfermedad a la progresión. Tratamiento sistémico: -QT (antraciclinas). -HT (tamoxifeno, anastrozol). -Trastuzumab. N=224 pacientes
Tratamiento Quirúrgico Cirugía 82 pac (37%) Segmentectomía 39 (48%) Mastectomía 43 (52%) Ausencia de Cirugía 142 pac (63%) Márgenes: Negativos 69% Positivos 31%
Diferencias entre grupo quirúrgico y no quirúrgico
Registro del Cáncer de Ginebra. CMM (1977-1996). Variables: Datos socio-demográficos. Datos del diagnóstico. Características del tumor Tratamientos recibidos. Supervivencia. Causa de la muerte. N=300
Cirugía: Cirugía con márgenes negativos. Cirugía con márgenes positivos. Cirugía con márgenes desconocidos. Ausencia de cirugía. Metástasis según localización: M. Oseas. M. Viscerales. M. Partes Blandas. M. Cerebrales.
Distribución por metástasis: M óseas...193 pacientes (64%) M viscerales...155 pacientes (52%) M óseas y viscerales...78 pacientes (26%)
Tratamientos recibidos: QT... 61 pac (20%) HT... 131 pac (44%) QT+HT... 44 pac (15%) Cirugía sola... 6 pac (5%) Sin tratamiento. 47 pac (16%) Disección ganglionar: - 73 pacientes (57%) Distribución segun cirugía: No cirugía... 173 pac (58%) Mastectomía... 87 pac (28%) Tumorectomía.. 40 pac (14%) Márgenes: Negativos... 61 pac (48%) Positivos... 33 pac (26%) Desconocidos... 33 pac (26%) Radioterapia (tumorectomía): - 11 pacientes (9%)
Diferencias entre grupo quirúrgico y no quirúrgico CIRUGÍA NO CIRUGÍA Edad: 61.8a 71.6a p<0.0001 Tamaño: T1 15% 8% T2 24% 17% T3 15% 10% T4 29% 51% p=0.003 Ganglios: N0 14% 15% N1 50% 31% N2 20% 16% N3 3% 14% p=0.0005
Diferencias entre grupo quirúrgico y no quirúrgico CIRUGÍA NO CIRUGÍA M1 única: 61% 41% p<0.001 M1 visceral: 43% 58% p=0.007 RT: 21% 5% p<0.0001 QT: HT: 53% 74% p=0.0002 43% 40% p=0.637
Supervivencia a 5 años C. Márgenes negativos C. Márgenes positivos C. Márgenes desconocidos 27% (95% CI, 16%-39%) 16% (95% CI, 3%-28%) 12% (95% CI, 1%-32%) No Cirugía 12% (95% CI, 7%-17%)
Supervivencia a 5 años
Analisis Univariado. Mortalidad
Analisis Univariado. Mortalidad
Analisis Univariado. Mortalidad
Analisis Univariado. Mortalidad
Analisis Univariado. Mortalidad
Riesgo de Muerte Márgenes negativos HR 0.6; 95%CI, 0,4-1.0 Márgenes positivos HR 1.3;95% CI 0.8-2.1 Márgenes desconocidos HR 1.1;95% CI 0.7-1.7 p= 0.048
Mortalidad según localización metastásica
Subgrupo de metástasis óseas y márgenes negativos: Supervivencia: p=.001 Riesgo de muerte: HR, 0.2 (95% CI, 0.1-0.5)
Subgrupo con tumor > 5cm y N + (n= 192) Márgenes negativos: HR 0.6 (95%CI, 0.3-1.1) Márgenes positivos: HR 1.0 (95% CI, 0.5-1.9) Márgenes desconocidos: HR 1.2(95% CI, 0.6-2.2)
Pacientes diagnosticadas de metástasis entre 1-2 meses postcirugia (n=12): Márgenes negativos: HR 0.7 (95%CI, 0.4-1.09) Márgenes positivos: HR 1.4 (95% CI, 0.8-2.3) Márgenes desconocidos: HR 1.1 (95% CI, 0.6-1.7)
Surgical removal of the primary tumor increases overall survival in patients with metastatic breast cancer: analysis of the 1988-2003 SEER data. Gnerlich J, Jeffe DB, Deshpande AD, Beers C, Zander C, Margenthaler JA. 9734 pacientes con diagnostico de cáncer de mama estadio IV: 4578 (47%) realizaron cirugía del tumor primario. 5156 (53%) no realizaron cirugía. Comparar la supervivencia global entre los pacientes tratados con cirugía del tumor primario (mastectomía total o parcial) con los pacientes que no tuvieron cirugía.
Surgical resection of the primary tumour is associated with improved survival in patients with distant metastatic breast cancer at diagnosis. Ruiterkamp J, Ernst MF, van de Poll-Franse LV, Bosscha K, Tjan-Heijnen VC, Voogd AC. 728 pacientes diagnosticados de cáncer de mama estadio IV en Holanda entre 1993 y 2004. 288 (40%) recibieron cirugía del tumor primario. Examinaron el impacto de la cirugía del tumor primario en la supervivencia tomando en consideranción las comobilidades de los pacientes y otros factores.
Conclusiones: A pesar de la ausencia de una mejor evidencia (sólo estudios retrospectivos), algunas pacientes con cáncer de mama estadio IV podrían beneficiarse del tratamiento locorregional: Pacientes jóvenes. Enfermedad en 1 localización > beneficio que en múltiples localizaciones. M1 óseas > beneficio M1 viscerales Receptores sistémico. de estrógenos positivos o HER-2 positivos en tratamiento T1 o T2. El grupo sometido a cirugía con márgenes negativos tuvo un 40% de reducción de la mortalidad en comparación con el grupo no intervenido. Son necesarios estudios aleatorizados.
PUNT0S CLAVES Qué pacientes se puden beneficiar de la cirugíadelamama?. Momento óptimo para la cirugía?. Tratamiento sistémico óptimo?. Indicación de la cirugía de las metástasis?. ESTUDIOS ALEATORIZADOS
ESTUDIOS PROSPECTIVOS Atilla Soran et al. (Breast J. 2009 Jul-Aug;15(4):399-403. Epub 2009 May 22). Randomized Trial Comparing Locoregional Resection of Primary Tumor with No Surgery in Stage IV Breast Cancer at the Presentation (Protocol MF07-01): A Study of Turkish Federation of the National Societies for Breast Diseases. Pacientes con cáncer de mama metastásico con tumores extipables (n=271) A L E A T O R I Z A C I O N Tratamiento sistémico estándar de 1ª línea Mastectomía o Cirugía conservadora con VAG nivel I-II o GC +/- RT con posterior tratamiento sistémico estándar de 1ª línea
ESTUDIOS PROSPECTIVOS Atilla Soran et al. Randomized Trial Comparing Locoregional Resection of Primary Tumor with No Surgery in Stage IV Breast Cancer at the Presentation (Protocol MF07-01): A Study of Turkish Federation of the National Societies for Breast Diseases. OBJETIVO PRINCIPAL: -Supervivencia global. OBJETIVOS SECUNDARIOS: -Supervivencia libre de progresión. -Calidad de vida. -Morbilidad asociada al tratamiento locorregional.
ESTUDIOS PROSPECTIVOS ECOG Trial E2108
GRACIAS