Definición y epidemiología EPOC. Normativa GOLD 2006 Normativa GOLD Nov-2011 Tratamiento según GOLD Nov-2011 GesEPOC Fenotipos de la EPOC Fenotipo agudizador Fenotipo enfisema-hiperinsuflado Fenotipo Mixto EPOC / asma Tratamiento según GesEPOC Conclusiones
La EPOC es una enfermedad común prevenible y tratable caracterizada por una limitación persistente al flujo aéreo que es generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria crónica aumentada en las vías aéreas y el pulmón, por el efecto nocivo de gases o partículas. En nuestro medio el agente etiológico principal es el humo del tabaco. 1 Miravitlles M et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009 June 23;64:863 868 2 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD Updated 2011. http://www.goldcopd.com.
Epidemiología de la EPOC Tercera causa de muerte en 2020 1990 2020 Cardiopatía isquémica Enfermedad cardiovascular Infección respiratoria baja diarrea Trastornos perinatales EPOC Tuberculosis Sarampión Accidente de tráfico Cáncer de pulmón 1. a 2. a 3. a 4. a 5. a 6. a 7. a 8. a 9. a 10. a Cardiopatía isquémica Enfermedad cardiovascular EPOC Infección respiratoria baja Cáncer de pulmón Accidente de tráfico Tuberculosis Cáncer de estómago VIH Suicidio Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-1504.
Epidemiología de la EPOC Un coste sanitario elevado Alta prevalencia (10.2%) 1 Enfermedad prevenible (dejar de fumar) Alta mortalidad (4ª causa de muerte en 2010, 3ª en 2020) 2 Infradiagnóstico (75%) e infratratamiento (50%) 3 Coste global de EPOC en España oscila entre 675 y 775M 4 La EPOC es una prioridad sanitaria 1. Miravitlles et al, EPISCAN study, Thorax 2009. 2. Soriano et al, ERJ, December 2009. 3. Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 12-9. 4. Monografía Neumomadrid, volumen XV/2010.
FEV 1 (% del valor a los 25 años de edad 100% 75% 50% 25% 0% Disnea Discapacidad Muerte Diagnóstico Tratamiento Interrumpido a los 65 años 25 50 75 Edad (años) Fases EPOC Moderada Grave Muy grave Adaptado de Fletcher C and Peto R, BMJ 1977; 1:1645-1648. Imágenes cortesía de O Donnell D
Tratamiento de la EPOC Recomendación de la guía GOLD 2006 Estadío I: Leve FEV 1 /FVC<0.70 FEV 1 80% del valor previsto Estadío II: Moderado FEV 1 /FVC<0.70 50% FEV 1 <80% del valor previsto Estadío III: Grave FEV 1 /FVC<0.70 30% FEV 1 <50% del valor previsto Estadío IV: Muy grave FEV 1 /FVC<0.70 FEV 1 <30% del valor previsto o FEV 1 <50% del valor previsto más insuficiencia respiratoria crónica Reducción activa de los factores de riesgo; vacuna antigripal Añadir broncodilatador de acción corta (en caso necesario) Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (en caso necesario); Añadir rehabilitación FVC = capacidad vital forzada Añadir glucocorticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas Añadir oxigenoterapia a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crónica. Considerar tratamientos quirúrgicos Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
tienen la misma calidad de vida? tienen el mismo pronóstico? tienen la misma percepción de disnea? tienen el mismo estado nutricional? tienen la misma capacidad de ejercicio? será el tratamiento similar para ambos? LUIS FEV1 40% JOSE
Diagnóstico de la EPOC GOLD 2011 SINTOMAS Disnea Tos Expectoración + EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO Humo del tabaco Factores ocupacionales Factores ambientales ESPIROMETRIA NECESARIA PARA EL DIAGNOSTICO DE EPOC FEV 1 /FVC <0.70 Post-broncodilatador, confirma la presencia de limitación persistente al flujo aéreo GOLD 2011 www.goldcopd.org
Valoración del paciente con EPOC GOLD 2011 Valoración de los síntomas COPD Assessment test (CAT) 2 ( 10 puntos) Escala de disnea modificada de la British Medical Research Council (mmrc) 3 ( 2 puntos) Valoración espirométrica Clasificación espirométrica de limitación del flujo aéreo: GOLD 1 Leve; FEV 1 80% teórico. GOLD 2 Moderado; FEV 1 <80% teórico. GOLD 3 Grave; FEV 1 <50% teórico. GOLD 4 Muy grave; FEV 1 <30% teórico. Valoración del riesgo de agudizaciones Historia de agudizaciones previas ( 2 último año) Grado de obstrucción en la espirometría (FEV 1 <50%). Valoración comorbilidades Las comorbilidades deben ser activamente detectadas y tratadas apropiadamente, ya que influyen en las hospitalizacioones y mortalidad de manera independiente. 1. Revised GOLD 2011 www.goldcopd.org/guidelines-gold summary 2011.html; 2. Jones et al. 2009; 3. Mahler et al. 2009.
Valoración del paciente con EPOC GOLD 2011 Valoración de los síntomas. Escala de disnea modificada de la British Medical Research Council (mmrc) Disnea significativa
Valoración del paciente con EPOC GOLD 2011 Valoración de los síntomas. Escala de calidad de vida CAT - COPD Assessment test (CAT) Suma de puntuaciones (0 40) <10: Impacto bajo de la EPOC (La mayoría de días son buenos; la enfermedad impide al paciente hacer una o dos cosas que querría; tos varios días a la semana) 10: Impacto medio a alto de la EPOC COPD Assessment Test con el logotipo CAT es una marca comercial del grupo de empresas GlaxoSmithKline. 2009 GlaxoSmithKline. Todos los derechos reservados. www.catestonline.org/english/index_spain.htm
Valoración del paciente con EPOC GOLD 2011 Valoración espirométrica Estadio I (leve) FEV 1 / FVC < 0.7 FEV 1 80% Estadio II (moderado) FEV 1 / FVC < 0.7 FEV 1 : 50% - <80% Estadio III (grave) FEV 1 / FVC < 0.7 FEV 1 : 30% - <50% Estadio IV (muy grave) FEV 1 / FVC < 0.7 FEV 1 : <30% o FEV 1 : <50% + insuficiencia respiratoria crónica 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2011, www.goldcopd.org/guidelines-goldsummary-2011.html
Clasificación de la EPOC GOLD 2011 + GOLD 4 Alto riesgo Alto riesgo RIESGO Clasificación GOLD GOLD 3 GOLD 2 C Pocos síntomas Bajo riesgo A D Muchos síntomas Bajo riesgo B 2 <2 Exacerbaciones/año RIESGO _ GOLD 1 Pocos síntomas Muchos síntomas _ mmrc 0 1 CAT <10 mmrc 2 CAT 10 + SINTOMAS 1.Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2011, www.goldcopd.org
Aliviar síntomas. Mejorar tolerancia al ejercicio. Mejorar estado de salud. REDUCIR SINTOMAS Prevenir progresión de la enfermedad. Prevenir y tratar agudizaciones. Reducir mortalidad. REDUCIR RIESGO Summary handout, Revised GOLD 2011 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html
Recomendación de tratamiento no farmacológico Grupo paciente Esencial Recomendado Según guías locales A B-D Deshabituación tabáquica Deshabituación tabáquica Rehabilitación pulmonar Actividad física Actividad física Vacunación antigripal y antineumocócica Vacunación antigripal y antineumocócica Summary handout, Revised GOLD 2011 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html
Grupo paciente Recomendación de tratamiento farmacológico GOLD 2011 Primera elección Segunda elección Elección alternativa A Bajo riesgo pocos síntomas Anticolinérgico acción corta (SAMA) ó β 2 agonista de acción corta (SABA) a demanda Anticolinérgico acción larga (LAMA) ó Β 2 agonista acción larga (LABA) ó SAMA ó SABA Teofilinas B Bajo riesgo, mas síntomas LAMA ó LABA LAMA + LABA SAMA y/o SABA Teofilinas C Alto riesgo pocos síntomas Corticoides inhalados (CI) + LABA ó LAMA LAMA + LABA Inhibidor de fosfodiesterasa 4 (IPDE4) LAMA y/o SAMA Teofilinas D Alto riesgo más síntomas CI + LABA ó LAMA CI + LAMA CI + LABA + LAMA CI + LABA +IPDE4 LAMA + LABA LAMA + IPDE4 Carbocisteína SAMA y/o SABA Teofilinas
Se requiere espirometría para el diagnóstico de la EPOC, además de síntomas y exposición a factores de riesgo. La valoración de la EPOC requiere determinar el impacto de los síntomas, el riesgo de agudizaciones, el grado de obstrucción espirométrica y la valoración activa de comorbilidades. En función de los síntomas y del riesgo se clasifican a los pacientes en 4 grupos. El tratamiento es paciente-específico en función del grupo al que pertenezca. Summary handout, Revised GOLD 2011 ww.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html
GesEPOC
aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen un significado clínico (síntomas, agudización, respuesta al tratamiento, o muerte)
FENOTIPOS GesEPOC A: no agudizador con enfisema o bronquitis crónica. B: mixto EPOC-asma (con o sin agudizaciones). C: agudizador con enfisema (enfisematoso con agudizaciones). D: agudizador con bronquitis crónica (bronquítico con agudizaciones)
Pacientes que presentan 2 o más agudizaciones al año Los que sufren mas agudizaciones tienen peor pronóstico. Suelen presentar criterios de bronquitis crónica
ESTUDIO ECLIPSE: FENOTIPO EXACERBADOR FRECUENTE Hurst JR et al.n Engl J Med 2010;363:1128-38.
1,0 - Estudio prospectivo, cohorte de 304 varones - Exacerbaciones que precisaron tratamiento hospitalario durante un año - Seguimiento durante 5 años Probabilidad de supervivencia 0,8 0,6 0,4 0,2 Sin reagudización p<0,001 1-2 reagudizaciones p=0,07 3-4 reagudizaciones 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31
Obstrucción no completamente reversible acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción Sufren exacerbaciones frecuentes pero de carácter eosinofílico Paciente EPOC con diagnóstico de asma antes de los 40 años Expresión clínica distinta, con mayor impacto en la calidad de vida y con potenciales estrategias terapéuticas propias.
Definido casi por exclusión: la disnea y la intolerancia al ejercicio son los síntomas predominantes Tendencia a IMC reducido. Pacientes enfisematosos con destrucción del parénquima pulmonar 2º al tabaco El atrapamiento aéreo constituye un factor de riesgo para la mortalidad El nivel de enfisema es lo que más limita la calidad de vida de los pacientes
Paso 1 Paso 2 Diagnóstico: Edad Síntomas Historia de tabaquismo Espirometría post-broncodilatador: FEV1/FVC< 0,7 Caracterización del fenotipo: Anamnesis completa (entrevista clínica) Exploración física Analítica Paso 3 Valoración de la gravedad Se establecerán estadios de gravedad según: BODEx en AP BODE en neumología Según gravedad y riesgo se establecerá el tratamiento
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales No 2 agudizaciones moderadas al año? Sí Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Sí Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-asma (± agudizac.) No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Sí Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
EL PROCESO DIAGNÓSTICO PASO 3 Valorar la gravedad multidimensional A Es la opción PREFERENCIAL Gravedad Opción A Opción B Opción C pronóstica BODE BODEx Aproximación orientativa provisional
Índice BODE BODE 0 1 2 3 B IMC. (kg/m 2 ) > 21 21 O FEV 1 (%) 65 64-50 49-36 35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 E Ejercicio 350 349-250 249-150 149 - Cuartil 1: 0-2 puntos - Cuartil 2: 3-4 puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: 7 puntos Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.
EL PROCESO DIAGNÓSTICO PASO 3 BODE 0-2 3-4 5-6 7 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria Niveles de gravedad I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida
Nivel de gravedad de GesEPOC I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) A Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica A-I A-II A-III A-IV LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA B Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) B-I B-II B-III B-IV LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C Fenotipo agudizador con enfisema C-I C-II C-III C-IV LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci LABA + LAMA Valorar añadir teofilina LABA o LAMA D Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D-I D-II D-III D-IV LAMA o LABA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA + LAMA LABA o LAMA LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticos Fenotipo
Puntos clave en el tratamiento de la EPOC estable. 1. La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). 2. Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente. 3. El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de los BDLD en combinación. 4. El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI). 5. El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad. 6. En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva. 7. Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control. Miravitlles et al. Arch Bronconeumol 2012.