FORMULARIO DE INSPECCIÓN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD II NIVEL DE ATENCIÓN AMBULATORIO CENTRO DE ESPECIALIDADES Informe N : ENTIDAD DEL STEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO CÓDIGO : PRIVADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: A NÚMERO DE RUC: NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: FECHA DE INSPECCIÓN: NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO: FECHA DE REINSPECCIÓN: ACTIVIDAD/ES: ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.: DIRECCIÓN: ZONA: Calles (Principal y secundaria) y Nº PROVINCIA: Permiso de Funcionamiento por primera vez: TRÁMITE: CANTÓN: Renovación de Permiso de Funcionamiento TELÉFONO: Modificaciones o ampliaciones Si Si Si Si Si C NC C NC C NC C NC NO NO NO NO NO NO NO NO Administración Técnica Recepción, Información y Estadística Sala de espera general Admisión Baños/baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios NO DISTRITO: CIUDAD: Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 AMBIENTES Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de 1
AMBIENTES Consulta externa (dos o más especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas) Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas, con lavabo. En caso de Consultorio de Gineco-Obstetricia,, medio baño) Enfermería, con lavabo Consultorio de terapias alternativas Gabinetes Específicos (acorde a las especialidades y subespecialidades que disponga) Dispensación de medicamentos, y entrega de insumos y dispositivos médicos. Preparación de medicamentos galénicos Zona de recepción Zona de almacenamiento: Almacenamiento diferenciado de: medicamentos, insumos, sustancias peligrosas (Inflamables, radioactivos, citotoxicos,etc), medicamentos controlados (en un armario con llave), medicamentos que requieran cadena de frío (cámara fría o refrigeradores). Si Si Si Si Si C NC C NC C NC C NC NO NO NO NO NO NO NO NO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Farmacia interna o institucional 2
Farmacia interna o institucional Radiología e Imagen, (Protección de Plomo en paredes y puertas) y Licencia MEER AMBIENTES Zonas diferenciadas de: cuarentena, devoluciones, bajas, rechazos y caducados Recepción y entrega Densitometría ósea Ecografía convencional (ecografía doppler 3D ó 4D, ecodoppler renal) Mamografía Radiografía convencional Radiología panorámica dental Recepción y entrega Toma de Muestras Análisis: Hematología, Química Clínica, Hemostasia, Serología, Uroanálisis, Coproanálisis; Microbiología de Baja Complejidad, toxicología (drogas/fármacos), pruebas tuberculosis,, inmunología. Si Si Si Si Si C NC C NC C NC C NC NO NO NO NO NO NO NO NO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Laboratorio Clínico 3
AMBIENTES Laboratorio Clínico Lavado, desinfección; y esterilización Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos Recepción y entrega Mecánica dental Área de trabajo con equipo técnico y lavabo Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos Centro de optometría Almacén de óptica Laboratorio de óptica con equipo técnico Cuarto/Área de Limpieza Almacenamiento de materiales con una tineta profunda para lavar GESTIÓN DE DESECHOS Está conformado el Comité de Gestión de desechos? Dispone del Plan Integral de Gestión de desechos? Cuenta con un área para almacenamiento final de desechos? Cuentra con registros de entrega de desechos peligrosos? Cuenta con un contrato con un gestor autorizado por la Autoridad Ambiental Nacional? Si Si Si Si Si C NC C NC C NC C NC NO NO NO NO NO NO NO NO Observaciones Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Optometría y óptica, Manejo de desechos 4
GESTIÓN DE DESECHOS Observaciones Almacenamiento Final diferenciado de desechos Desechos no peligrosos Desechos peligrosos, diferenciado INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o nombre comercial Accesos internos y externos diferenciados Ventilación natural o artificial Iluminación natural o artificial Lavabo en cada área de consulta médica Eléctricas Sistema de cómputo en red Abastecimiento de agua potable o segura Desagüe de aguas lluvias/ aguas residuales Generador eléctrico en funcionamiento VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Observaciones Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP Certificado(s) / Carnés Úinico de Vacunación del personal del establecimiento (Hepatitis B, Inluenza estacional) Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Programa de mantenimiento de equipos Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilación), gases medicinales, vapor, etc. ESTABLECIMIENTO CUMPLE Si COMIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA LIDER DE LA COMIÓN INTEGRANTE DE LA COMIÓN INTEGRANTE DE LA COMIÓN NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA RECIBE COPIA DEL INFORME : 5
FECHA: REINSPECCIÓN ESTABLECIMIENTO CUMPLE Si COMIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN CARGO LIDER DE LA COMIÓN NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA INTEGRANTE DE LA COMIÓN INTEGRANTE DE LA COMIÓN NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA RECIBE COPIA DEL INFORME : 6