CIRUGIA ENDOSCOPICA DE LARINGE (MICROCIRUGIA DE LARINGE VIDEOASISTIDA POR TELESCOPIOS) -METODO PARA VISUALIZACION DE LESIONES DE DIFICIL ACCESO- AUTORES: Dres. Rey Caro Enrique Pablo, Rey Caro Daniel Gonzalo, Rey Caro Enrique A. ABSTRACT Microlaryngosurgery is the selected method for the removal of laryngeal lesions. There are cases in which it is difficult or impossible to expose the larynx and its lesion, resulting in failure to remove the pathology. We managed to reduce lesion possibilities and failure indices of microlaryngosurgery with the use of video-assisted rigid endoscopes. We describe the technique of video-assisted rigid endoscopic microlaryngosurgery and explain three surgical cases in which it was necessary to use this method. RESUMEN La microcirugía de laringe es el método de elección para la extirpación de lesiones en laringe. Hay casos en los cuales la exposición de la laringe y su lesión es dificultosa o imposible, con el consiguiente fracaso en la extirpación de la patología. Con la incorporación de los telescopios asistidos por video logramos reducir las posibilidades de lesión y los índices de fracaso de la microcirugía de laringe. Describimos la técnica de microcirugía de laringe video asistida por telescopios y exponemos 3 casos quirúrgicos en los que fue necesaria la aplicación de éste método. INTRODUCCION En los últimos años se han producido muchos avances en todos los aspectos de la otorrinolaringología, principalmente en laringología a partir de la década de 1960. Las técnicas microquirúrgicas aplicadas en otología fueron rápidamente adaptadas al diagnóstico
2 y tratamiento de las patologías laríngeas, iniciando de esta forma una nueva era en la laringología. Estos avances se han ido produciendo vertiginosamente, tanto en el uso del microscopio, anestesia, instrumental quirúrgico de precisión, la aplicación del láser de dióxido de carbono, los métodos endoscópicos a fibra óptica y por último los telescopios con lentes de Hopkins. La cirugía funcional nasal a aportado en la década del 90 los últimos avances en la cirugía videoendoscópica otorrinolaringológica, aplicable con gran utilidad a la microcirugía de laringe. OBJETIVOS Demostrar la utilidad de los endoscopios rígidos durante la microcirugía de laringe, para la visualización y exploración de áreas ciegas o problema de la laringe, como la subglotis, la cara inferior de las cuerdas vocales, los ventrículos, tráquea, esófago, región postcricoidea y senos piriformes, y el acceso quirúrgico a lesiones difíciles de alcanzar. Para ello nos basamos en los principios básicos de la cirugía endoscópica nasal para aplicarlos durante la microcirugía de laringe y de esa forma disminuir la incidencia de fracasos en la exposición y eliminación completa de la patología de laringe y por consecuencia disminuir el número de reintervenciones. MATERIAL Y METODOS La técnica habitual de microcirugía de laringe bajo anestesia general, consiste en el uso de la laringoscopía rígida para remover las lesiones laríngeas que afectan la emisión de la voz causando disfonía. El laringoscopio rígido se coloca a través de la boca y se expone la hipofaringe y laringe habitualmente sin inconvenientes, y se procede a extirpar la lesión con instrumental adecuado a la patología.
3 En ocasiones los laringoscopios de Kleinsasser no logran exponer adecuadamente la laringe incluso con la aplicación de maniobras de compresión externa de la misma, especialmente en casos en que el cuello es corto, en obesos, pacientes con lengua grande, hipoplasia de maxilar inferior, trastornos de apertura del maxilar y tamaño de los dientes o limitaciones en la hiperextensión de la columna cervical. En estos casos nos valemos de los telescopios rígidos los cuales son introducidos a través del laringoscopio. Equipamiento Para la microcirugía de laringe asistida por telescopios utilizamos laringoscopios rígidos de suspensión de diferentes diámetros proximales y distales y en casos complejos incorporamos el laringoscopio de comisura anterior tipo Holinger con luz transmitida por fibra óptica para iluminación distal. Este laringoscopio es útil en los casos de laringes anatómicamente difíciles de visualizar, especialmente cuando se requiere exponer la comisura anterior. Para visualizar la laringe utilizamos telescopios marca Wolf de 0º, 30º Y 45º de 4 mm de diámetro conectados a una fuente de luz Olympus (figura 1) y en casos necesarios utilizamos telescopios de uso urológico marca Olympus de 0º y 30º que son más largos (30cm), los que nos permiten manipular mejor el instrumental y visualizar mejor la suglotis y tráquea. En el mercado hay una gran variedad de telescopios, de 0º, 30º, 45º, 70º y 120º y diferente longitud y diámetro. Andrea M. y Dias O. (Lisboa, Portugal) utilizan para la microcirugía de laringe asociada a endoscopía rígida (REMS) un telescopio de longitud efectiva de 24cm y de 5mm de diámetro y diferentes ángulos de visión, el que desarrollaron 1994 exclusivamente para esta cirugía en colaboración con Karl Storz Gmbh and Co. Los endoscopios están adosados a una videocámara, la cual a su vez está conectada con una torre que graba VHS, DVD y sonido del procedimiento que se está observando en el
4 monitor, además de una videoprinter que imprime fotos en el acto y tituladora para identificación del paciente operado. Figura 1. Endoscopios rígidos de diferente diámetro, longitud y angulación RESULTADOS Exponemos casos quirúrgicos en los cuales fue necesario el uso de telescopios asistidos por video para la extirpación completa de la lesión. Caso 1: paciente de sexo masculino de 49 años derivado a nuestro Servicio por fracaso en la exposición completa de la laringe y extirpación quirúrgica de pólipo de cuerda vocal izquierda. La endoscopía previa a la cirugía muestra un pólipo de cuerda vocal izquierda. Durante el acto quirúrgico se utilizó un laringoscopio tipo Holinger con lo que se pudo observar únicamente el borde inferior de la lesión incluso con maniobras de compresión externa de la laringe.
5 Caso1. Máxima visualización microscópica con laringoscopio tipo Holinger Máxima exposición de la lesión mediante la compresión externa. Completa visualización de la lesión con telescopio de 30º Extirpación con micropinza angulada
6 Extirpación completa del pólipo Caso 2: Paciente de sexo masculino, de 18 años, consulta por disfonía de 2 años de evolución. Se constata mediante endoscopía un quiste en tercio anterior y medio cuerda vocal izquierda. En el acto quirúrgico se observa la imposibilidad de correcta visualización de la comisura anterior y región ventricular para la total exposición de la laringe y la lesión incluso con el uso del laringoscopio de comisura anterior.
7 Caso 2. Visualización microscópica. Limitación en la visualización de la laringe Visualización con telescopios. Completa exposición de la lesión y ventrículo. Telescopio de 30º Extirpación completa de la lesión. Telescopio de 0º Caso 3: paciente de sexo masculino de 43 años, con disfonía crónica por papilomatosis recurrente. Se utilizan los endoscopios para evaluar correctamente la extensión de la lesión hacia subglotis, comisura anterior y ventrículos. En este caso se corrobora la extensión de la patología hacia región subglótica.
8 Caso 3. Extensión de papilomas a comisura anterior y banda ventricular. Se aprovechan las ventajas de magnificación de este método. Visualización ampliada de la región ventricular derecha Caso 3. Se corrobora extensión de los papilomas a subglotis DISCUSION Desde que en diciembre de 1998 comenzamos a realizar la microcirugía de laringe asistida por telescopios hemos adoptado este método en forma casi rutinaria en nuestra práctica de quirófano.
9 Para la visualización de la laringe realizamos la laringoscopía en tres etapas, como lo describe Bruce Benjamin. Estas tres etapas de la laringoscopia bajo anestesia general requieren: 1. Laringoscopia manual: exámen preliminar a ojo desnudo o con telescopio 2. Laringoscopia de suspensión: Evaluación detallada con telescopios. 3. Microlaringoscopía La técnica de endoscopía diagnóstica bajo anestesia general de la faringo-laringe (faringe, laringe, esófago y tráquea) require primariamente de un exámen a ojo desnudo con un laringoscopio sostenido con la mano para asegurar que la vía aérea esté despejada y para localizar con mayor facilidad el sitio de la lesión. Luego se realiza una evaluación más detallada de las estructuras anatómicas de la supraglotis, glotis, subglotis o tráquea con telescopios rígidos de visión directa o angulada para la magnificación de la imágen, para lo que se requiere que el laringoscopio sea sostenido por el propio sistema de suspensión (Figura). De este modo se obtiene información diagnóstica en 3D para proseguir con el tercer estadio el cual depende sobre todo del uso del microscopio para la microcirugía. El laringoscopio rígido de suspensión permite no solo el uso de ambas manos, sino también la documentación fotográfica y el uso de video y telescopios.
10 Se asegura la correcta elección del laringoscopio Se introducen el instrumental y el telescopio por el laringoscopio. Cada paciente y cada procedimiento presentan diferentes problemas, los cuales deben ser discutidos entre el cirujano y el anestesista, de modo que se pueda elegir la técnica para adaptarse a las preferencias del cirujano y patología. Para facilitar su discusión, el cirujano puede mostrar una documentación fotográfica digital de la laringe obtenida dentro de los días previos a la cirugía, o bien mediante la mostración del video de la endoscopía realizada. De esta manera, se puede elegir correctamente el número de tubo endotraqueal, o si la lesión no lo permite, se puede optar por el sistema yet para ventilación. Habitualmente utilizamos tubos endotraqueales Nº7, ya que los mismos nos permiten trabajar con comodidad y es
11 seguro en cuanto a los requerimientos de ventilación mecánica. Si se dispone de un monitor de video durante los procedimientos, los anestesistas son capaces de monitorizar la vía aérea y observar las condiciones de anestesia, la instrumentadora puede anticipar la progresión de la cirugía y todo el personal en quirófano se siente más involucrado con la intervención. Este tipo de procedimiento quirúrgico debe realizarse en una sala quirúrgica totalmente equipada con monitoreo cardíaco y de función pulmonar, y monitoreo de saturación de oxígeno y dióxido de carbono. Podemos anticiparnos a la dificultad de intubación y visualización de la laringe, fundamentalmente en aquellos casos en que el anestesista tuvo cierta dificultad en visualizar la glotis o en aquellos casos en que tuvimos que intervenir asistiendo endoscópicamente mediante fibra óptica, el proceso de intubación anestésica. En un trabajo realizado en un período de 4 años (Julio 1995 Junio 1999) sobre 402 pacientes sometidos a microcirugía de laringe, Masahiro Kawaida y colaboradores en el Tokyo Metropolitan Ohtsuka Hospital, Japón, describen la dificultad en la exposición de la laringe e imposibilidad de visualizar directamente la lesión con el microscopio quirúrgico en 21 pacientes (aproximadamente 5,2%), con lo que podemos inferir que la frecuencia de dificultades en la laringoscopia directa no es despreciable. Una vez intubado el paciente nos disponemos a evaluar la dificultad técnica de visualización de la laringe, optando en ese momento por el uso del laringoscopio adecuado al sitio de la lesión y la angulación del telescopio. El diámetro del laringoscopio es importante en la elección teniendo en cuenta ventajas y desventajas. En el caso de elegir laringoscopios grandes con diámetros que permiten un amplio campo operatorio hay que tener en cuenta que incrementan los riesgos de lesiones por desgarros, ya que aumentan la presión sobre la base de la lengua, dientes y laringe. En el caso de los laringoscopios más delgados la desventaja es el reducido campo operatorio que ofrecen haciendo más dificultosa la extirpación de la lesión.
12 La cirugía asistida por telescopios disminuye los riesgos anteriormente mencionados ya que no es necesaria la exposición completa de la laringe ni ejercer demasiada presión externa sobre el esqueleto laríngeo. En la cirugía asisitida por endoscopios rígidos por lo general comenzamos con el telescopio de 0º que nos permite obtener un panorama general de la laringe o tráquea y en este instante corroboramos que el balón del tubo endotraqueal esté correctamente inflado y posicionado en la tráquea. En muchas oportunidades el endoscopio de 0º debido a que tiene una visión gran angular al acercarlo a la lesión, tiene una ventaja muy superior a la visión rectilínea del microscopio, el cual no es gran angular y se limita exclusivamente al diámetro del laringoscopio. Posteriormente si la patología lo requiere utilizamos el telescopio de 30º o 45º los que dirigimos en múltiples direcciones observando la totalidad de la anatomía, haciendo hincapié en las áreas ciegas o problemáticas de la laringe expuestas anteriormente. La vista gran angular, la excelente calidad de imágen y nitidez, son la gran ventaja de este método ya que permite detectar lesiones mínimas que podrían pasar inadvertidas a la microscopía como suele suceder en la papilomatosis laríngea. Los ventrículos y la región subglótica pueden observarse bajo visión microscópica retrotrayendo las bandas ventriculares o cuerdas vocales con instrumental o cánula de aspiración, no obstante, la observación más completa indiscutiblemente la brindan los telescopios. Los telescopios son de gran utilidad, por otro lado, para estadificar la lesión neoplásica. Si bien esta técnica es muy buena para lesiones difíciles de alcanzar y estadificar, debemos ser cautos con respecto a las indicaciones, ya que tiene sus limitaciones en casos severos de dificultad en la hiperextensión del cuello o en la apertura bucal en donde es posible producir lesiones. La laringoscopia directa asistida por telescopios, por otro lado, ofrece la mejor oportunidad para la fotografía de la laringe, pero ello no debe poner en riesgo al paciente
13 CONCLUSION El uso de los telescopios en la cirugía de laringe y tráquea, es una excelente alternativa para reducir al mínimo las posibilidades de fracaso tanto en la exposición de la laringe como en la extirpación completa de la lesión. Reconocemos desventajas en cuanto a la dificultad de manejo bimanual del instrumental quirúrgico, pero el cirujano familiarizado con la cirugía endoscópica nasal puede salvarlas en cierta forma. El trabajo en equipo es fundamental en esta técnica debido a la complejidad del instrumental y de la técnica en sí misma. BIBLIOGRAFIA 1- Benjamin Bruce. Endolaryngeal surgery. (St Louis: Mosby Year Book), 1998 2- Kawaida M, Fukuda H, Kohno N. Video-assisted rigid endoscopic laryngosurgery: application to cases with difficult laryngeal exposure. Journal of Voice. 2001. Vol 15 Nº2. 305-312 3- Yeh AR, Huang HM, Chen YL. Telescopic video microlaryngeal surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108:165-168 4- Kawaida M, Fukuda H, Kohno N. Multidirectional observations of the larynx using transurethral rigid endoscopes during direct laryngoscopy. Journal of Laryngology and Otology. 1998;112:464-466 5- Benjamin Bruce. Photography of Severe Laryngeal Obstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000.109:829-831