Autor: Dilmo Antonio Hinestroza Finol C. I.: Médico-Cirujano

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO Frecuencia de Estenosis Biliares Benignas en la Unidad de Cirugía Hepática, Biliar, Pancreática y Trasplante Hepático del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Autor: Dilmo Antonio Hinestroza Finol C. I.: 12.861.054 Médico-Cirujano Tutor Dr. Dilmo Hinestroza Valbuena Especialista en Cirugía General Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular de L.U.Z. Asesor Metodológico Dr. Jesús A. Quintero G. Profesor Agregado de L.U.Z Maracaibo, Marzo de 2011

Frecuencia de Estenosis Biliares Benignas en la Unidad de Cirugía Hepática, Biliar, Pancreática y Trasplante Hepático del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.

Dilmo Antonio Hinestroza Finol, Frecuencia de Estenosis Biliares Benignas en la Unidad de Cirugía Hepática, Biliar, Pancreática y Trasplante Hepático del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Grado de Especialista en Cirugía General, 2011, 43p. RESUMEN El objetivo del presente trabajo es determinar la incidencia, prevalencia, causas, tratamiento y seguimiento de las Estenosis Biliares Benignas en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. La causa más frecuentemente descrita de la Estenosis Biliar Benigna es la iatrogenia post-colecistectomía, siendo ésta la intervención quirúrgica electiva más frecuentemente realizada. Por ello, se realizará un trabajo retroprospectivo de los pacientes tratados quirúrgicamente en la Unidad de Cirugía Hepática, Biliar, Pancreática y Trasplante Hepático, con dicho diagnóstico y a quienes se les realizará seguimiento clínico, de laboratorio e imagenológico durante un período mínimo de 30 días. Se recogen los datos de 79 casos de estenosis biliares benignas realizadas desde agosto de 1989 hasta diciembre de 2010. Se tipificaron según la clasificación de Bismuth. 83,5% (66) de los pacientes habían sido colecistectomizados (estenosis postiatrogenia durante este procedimiento): 43 (56,96%) abiertas y 23 (29,11%) laparoscópicas. 87,34% (69) de los pacientes consultaron por ictericia, 60,8% fiebre y 57,0% dolor abdominal. 8,9% (7) presentó estenosis Bismuth 1, 21,5% (17) tipo 2, 45,6% (36) tipo 3 y 24,1% (19) tipo 4. A todos se les realizó exploración biliar quirúrgica y anastomosis mucosa-mucosa con Y-Roux, tipo Hepp-Couinaud en 72 (87,8%) de los pacientes. La mortalidad fue 2,4 % (2) paciente en el transoperatorio. Se presentaron en el peri-operatorio 19 (24,1%) complicaciones en 17 (21,5%) pacientes: 11 (13,9%) mayores y 8 (10,1%) menores. En un seguimiento promedio de 49 meses, 7,6% (6) pacientes presentaron re-estenosis de la derivación bilioentérica. Palabras claves: Estenosis Biliar Benigna, colecistectomía, iatrogenia de vías biliares, anastomosis bilioentérica Dirección electrónica: dilmo27@yahoo.com

Dilmo Antonio Hinestroza Finol, Frequency of benign biliary strictures in Liver Surgery Unit, Biliary, Pancreatic and Liver Transplantation University Hospital of Maracaibo. Specisl Work of Degree, presented to the Division of Graduate Studies, Faculty of Medicine, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, for the degree of Specialist in General Surgery, 2011, 43p. ABSTRACT The aim of this study is to determine the incidence, prevalence, causes, treatment and monitoring of benign biliary strictures in the University Hospital of Maracaibo. The most commonly described of benign biliary stricture is the iatrogenic post-cholecystectomy, which is the most common elective surgical procedure performed. Therefore, there will be a retro-prospective work in patients undergoing surgery in the Surgery Liver, Biliary, Pancreatic and Liver Transplantation, with this diagnosis and who underwent clinical monitoring, laboratory and imaging for a minimum period of 30 days. Were collected data of 79 cases of benign biliary strictures conducted from August 1989 until December 2010. Were typed according to the Bismuth classification. 83,5% (66) of the patients had undergone cholecystectomy (post-iatrogenic stenosis during this procedure): 43 (56,96%) open and 23 (29,11%) laparoscopic. 87,34% (69) of the patients were jaundice, fever 60,8% and 57,0% abdominal pain. 8,9% (7) presented Bismuth 1 strictures, 21,5% (17) type 2, 45,6% (36) type 3 and 24,1% (19) type 4. All patients underwent surgical exploration and biliary mucosa-mucosa anastomosis with Y-Roux, Hepp-Couinaud type in 72 (87,8%) patients. Mortality was 2,4% (2) in the perioperative patient. In the perioperative period were found 19 (24,1%) complications in 17 (21,5%) patients: 11 (13,9%) higher and 8 (10,1%) children. In an average follow up of 49 months, 7.6% (6) patients had re-stenosis of the bilioenteric anastomosis. Keywords: benign biliary stricture, cholecystectomy, iatrogenic bile duct anastomosis bilioenteric Electronic mail: dilmo27@yahoo.com

ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. Veredicto..... 4 Resumen... 5 Abstract.. 6 Índice de Tablas... 8 Índice de Gráficos. 9 Capítulo I. El Problema... 10 1.1 Planteamiento del problema... 11 1.2 Formulación del problema... 12 1.3 Objetivos. 12 1.3.1 Objetivo general... 12 1.3.2 Objetivos específicos.. 12 1.4. Justificación y Aplicabilidad.. 12 1.5 Viabilidad..... 13 1.6 Delimitación.... 13 Capítulo II. Marco Teórico..... 14 2.1 Marco teórico conceptual..... 15 2.1.1 Revisión de antecedentes... 15 2.1.2 Bases teóricas... 16 2.1.3 Definición de términos básicos. 24 2.2 Marco teórico operacional... 25 2.2.1 Sistema de variables.. 25 2.2.2 Operacionalización de las variables... 25 Capítulo III. Marco metodológico... 26 3.1 Tipo y diseño de la investigación.. 27 3.2 Materiales y métodos.. 27 3.2.1 Población... 27 3.2.2 Muestra.. 27 3.2.3 Criterios de inclusión... 27 3.2.4 Criterios de exclusión... 27 3.2.5 Método... 28 3.2.6 Técnica de recolección de datos... 28 3.2.7 Técnica de análisis de datos.. 28 Capítulo IV. Resultados del estudio... 29 4.1 Resultados.. 30 4.2 Discusión..... 39 Conclusiones. 40 Recomendaciones.... 41 Referencias Bibliográficas... 42 Anexos.... 43

ÍNDICE DE TABLAS Pág. TABLA I... 30 PACIENTES SEGÚN SEXO. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 TABLA II.. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SÍNTOMAS. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 TABLA III.... DISTRIBUCIÓN POR ANTECEDENTE QUIRÚRGICO. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 TABLA IV... SEGÚN TIPO DE COLECISTECTOMÍA. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 TABLA V. DISTRIBUCIÓN POR IMÁGENES DIAGNÓSTICAS REALIZADAS. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 TABLA VI.. DISTRIBUCIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN DE BISMUTH. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 TABLA VII..... DISTRIBUCIÓN POR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA REALIZADA. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 TABLA VIII.... COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS. MAYORES. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 31 32 33 34 35 36 37 TABLA IX COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS, MENORES. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 38

ÍNDICE DE GRÁFICOS Pág. GRÁFICO I....... 30 PACIENTES SEGÚN SEXO. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 GRÁFICO II. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SÍNTOMAS. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 GRÁFICO III...... DISTRIBUCIÓN POR ANTECEDENTE QUIRÚRGICO. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 GRÁFICO IV...... SEGÚN TIPO DE COLECISTECTOMÍA. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 GRÁFICO V... DISTRIBUCIÓN POR IMÁGENES DIAGNÓSTICAS REALIZADAS. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 GRÁFICO VI...... DISTRIBUCIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN DE BISMUTH. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 GRÁFICO VII..... DISTRIBUCIÓN POR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA REALIZADA. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 GRÁFICO VIII.... COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS. MAYORES. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 GRÁFICO IX...... COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS. MENORES. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 31 32 33 34 35 36 37 38

CAPÍTULO I: EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Estenosis Biliar Benigna es la obstrucción del flujo de la bilis al tubo digestivo, por causas benignas. La principal causa de Estenosis Biliar Benigna es la colecistectomía, tanto abierta como laparoscópica, representando el 95% de los casos. La colecistectomía es el procedimiento quirúrgico electivo intra-abdominal más frecuente a nivel mundial. El 95% de las Estenosis Biliares Benignas ocurren luego de procedimientos quirúrgicos en la vesícula y vías biliares, más frecuentemente colecistectomía, cuya incidencia es de 0,2% a 0,3% en las colecistectomías abiertas y 0,4% a 1,3% en las colecistectomías laparoscópicas. La colecistectomía constituye un procedimiento quirúrgico que debe ser realizado por cirujanos con experiencia en el área, debido a las complicaciones que pueden presentarse durante la realización de la misma. Algunas complicaciones están asociadas a las condiciones del paciente, otras a fallas técnicas y otras al cirujano. La obstrucción biliar inicialmente determina la formación de un exudado inflamatorio debido al acúmulo de sales biliares en la membrana canalicular, que origina el depósito de colágeno y finalmente fibrosis con formación de cicatrices alrededor de los conductos biliares. Dicha fibrosis se acompaña de hiperplasia celular hepática. Esto puede determinar la evolución en 4 a 5 años a una cirrosis biliar secundaria. El cuadro clínico puede revertirse después de una reparación temprana del flujo biliar. La identificación temprana de la lesión de las vías biliares o de la Estenosis Biliar Benigna es determinante para la corrección definitiva; sin embargo debe estudiarse con detenimiento para elegir la conducta más adecuada según el caso específico, y disminuir los factores de riesgo para re-estenosis de la vía biliar. Así mismo, tan importante como la elección de la conducta a seguir, lo es el seguimiento adecuado y prolongado del paciente, debido a que las Estenosis Biliares Benignas pueden aparecer años después de la intervención como consecuencia de isquemia y posterior fibrosis de la anastomosis.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuál es la frecuencia de la Estenosis Biliar Benigna en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo? 1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la frecuencia de las Estenosis Biliares Benignas en la Unidad de Cirugía Hepático, Biliar, Pancreática y Trasplante Hepático del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo desde Agosto de 1989 hasta diciembre de 2010. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar los casos de Estenosis Biliar Benigna. Determinar las causas más frecuentes de Estenosis Biliar Benigna es la población estudiada. Determinar los tipos de estenosis que ocurren con más frecuencia y así establecer la conducta quirúrgica más apropiada. Identificar cuál es el procedimiento quirúrgico más adecuado para el tratamiento de la Estenosis Biliar Benigna. Determinar la incidencia de Re-estenosis de la vía biliar y período postoperatorio en el que se presenta. 1.4 JUSTIFICACIÓN Y APLICABILIDAD La colecistectomía es el procedimiento quirúrgico electivo intra-abdominal más frecuente a nivel mundial. Está descrito en diferentes series publicadas que la iatrogenia de las vías biliares durante éste procedimiento es la causa principal de Estenosis Biliares Benignas, teniendo una incidencia de 0,2% a 0,3% en las colecistectomías abiertas y 0,4% a 1,3% en las colecistectomías laparoscópicas. En el Servicio Autónomo Hospital

Universitario de Maracaibo se observa con frecuencia esta patología, tanto por el volumen de colecistectomías realizadas como por ser centro de referencia regional para el tratamiento de las Estenosis Biliares Benignas. Lo que puede verse incrementado además debido a que en los Hospitales de esta región existen postgrados académicos, por lo que la incidencia sería mayor debido a la curva de aprendizaje del procedimiento. Es necesario evaluar la evolución postoperatoria de los pacientes tratados por Estenosis Biliar Benigna, y además saber si la técnica utilizada disminuye o no la morbimortalidad postoperatoria y la estancia intra-hospitalaria. 1.5 VIABILIDAD La investigación es viable ya que el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo es un centro que presta atención especializada en esta área y es además un centro de referencia regional y nacional, donde actualmente el servicio de cirugía general, quirófanos y área de emergencia están funcionando adecuadamente lo cual permite obtener la muestra. Así mismo cuenta con la aprobación de las autoridades administrativas y académicas para la realización del trabajo y con el apoyo de los servicios de imágenes, laboratorio, registro y estadística y del personal de la institución. El autor conoce del tema, cuenta con el tiempo necesario para realizar la investigación y se dispone además de los recursos económicos y humanos para concluir con éxito la investigación. 1.6 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Este estudio retro-prospectivo se realizará desde el Agosto de 1989 hasta diciembre de 2010 en el Servicio de Cirugía General del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. La muestra estará representada por todos los pacientes o sus historias clínicas, que hayan sido tratados con diagnóstico de Estenosis Biliar Benigna, de 13 ó más años de edad, de sexo masculino y femenino que acudan a éste centro.

CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 2.1.1 REVISIÓN DE ANTECEDENTES Strasberg realiza una revisión de trabajos en 1995, y en 124.433 pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje de 0,52 con un rango de 0 2,35% de lesiones de vías biliares. Shea en 1998 realiza un metaanálisis que comparó 78.747 colecistectomías laparoscópicas contra 12.973 abiertas y encuentra también diferencia estadísticamente significativa (0,36-0,47% contra 0,19 0,29%). En 1997, Adamsen describe la existencia de una curva de aprendizaje en la aplicación de la técnica de colecistectomía laparoscópica, y encuentra una incidencia de lesiones de vías biliares en 0,2-0,7%. Bismuth en 1978 y Pappalardo en 1982, demostraron buenos resultados a largo plazo con la anastomosis bilioentérica hepaticoyeyunal en Y de Roux, pero con alta incidencia de úlcera péptica. Ya en 1985 Kelley refiere que con el uso de antagonistas H 2 se evita la aparición de las úlceras, y la terapia puede usarse a largo plazo. Estos mismo resultados fueron reportados por Chapman en 1995 y Jarnagin en 1998. En 1984, Blumgart y Kelly demuestraron que la anastomosis hepaticoyeyunal puede realizarse con la exposición del conducto hepático izquierdo por debajo del lóbulo cuadrado descendiendo la placa hiliar, o a través de la cisura umbilical utilizando el ligamento redondo para accesar a la placa hiliar. Stewart en 1995, identificó cuatro factores determinantes en la evolución satisfactoria de los pacientes con Estenosis Biliares Benignas tras la reparación quirúrgica: la realización de la colangiografía preoperatoria, la técnica quirúrgica utilizada, los detalles de la intervención y la experiencia del cirujano que realiza la intervención. Para este mismo estudio, cuando la colangiografía no ha sido realizada en el preoperatorio, la evolución es insatisfactoria en 96%, cuando la delimitación anatómica es incompleta la evolución es insatisfactoria den 69%; contrariamente cuando puede realizarse la colangiografía la evolución satisfactoria se encontró en 84%. En relación al método de

reparación cuando se realiza anastomosis término-terminal sobre tubo de Kehr la evolución es no satisfactoria, mientras que a los que se realiza hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux el 63% es satisfactoria. En éste mismo trabajo se describe cuales factores son responsables de falla en la reparación, como la escisión del la cicatriz ductal, el uso de material de sutura no absorbible, el uso de sutura en dos planos, y la falla en la erradicación de la infección antes de la reparación. Aquellos pacientes a quienes el primer intento de reparación fue realiza por un cirujano con experiencia la tasa de éxito es de 94%. Davids en 1993, reportó una tasa de éxito de 83% en reparación quirúrgica de la Estenosis Biliar Benigna y 72% después de dilatación con balón en un período de seguimiento de 4 años. 2.1.2 BASES TEÓRICAS La Estenosis Biliar Benigna se define como la obstrucción al flujo de la bilis al tubo digestivo, por causas benignas. El 95% de las Estenosis Biliares Benignas ocurren luego de procedimientos quirúrgicos en la vesícula y vías biliares, más frecuentemente la colecistectomía, tanto abierta o por vía laparoscópica. La incidencia es de 0,2% a 0,3% en las colecistectomías abiertas y de 0,4% a 1,3% en las colecistectomías laparoscópicas. La colecistectomía constituye el procedimiento quirúrgico intraabdominal, electivo más frecuente realizado a nivel mundial, y como toda cirugía tiene complicaciones, las cuales, están asociadas a las condiciones del paciente, a fallas técnicas y otras al cirujano. Las lesiones de la vía biliar se describen como sección total o parcial con o sin ligadura de la misma, y pueden evidenciarse en el mismo acto quirúrgico o presentarse durante el postoperatorio con un paciente ictérico, apareciendo la ictericia desde el segundo día postoperatorio varias semanas después (con una fístula o ascitis biliar, aunque no es común), e incluso años más tarde, se describen casos hasta 20 años después de la cirugía. Existen factores como: edad, enfermedades coincidentes, la presencia de fibrosis o cirrosis biliar, hipertensión portal, infecciones, cirugía previa, y un factor importante como es la experiencia del cirujano que influya en el resultado y pronóstico del procedimiento, a lo

cual se llama curva de aprendizaje. Existen estudios que demuestran tal fenómeno, sobre todo, en la década de 1990, cuando se desarrolló la técnica de la colecistectomía laparoscópica. Se reporta un incremento en la incidencia de Estenosis Biliares Benignas y otras lesiones de vías biliares, posteriormente a medida que aumentó la experiencia de los cirujanos en este procedimiento, fue reduciendo tal incidencia hasta el punto que puede ser comparada con la colecistectomía abierta. Causas de Estenosis Biliares Benignas Causas Post-operatorias Condiciones Inflamatorias Otras Cirugía Biliar Primaria Colecistectomía Laparoscópica Colecistectomía abierta Exploración de vías biliares Anastomosis biliodigestivas Resección de quiste coledociano Trasplante hepático Otros Procedimientos Resección hepática Shunt portocava Resección Gástrica Pancreatitis crónica Colelitiasis Coledocolitiasis Colangitis ascendente Colangitis esclerosante primaria Enfermedad de Crohn Úlceras duodenales Infecciones virales Pseudoquiste pancreático Quiste hidatídico Absceso hepático Post-radioterapia Trauma penetrante o cerrado Isquemia Estenosis del esfínter de Oddi En aquellos pacientes en los que se realiza colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda el riesgo de conversión a abierta y el riesgo de iatrogenia de vías biliares se duplica. Además, las lesiones biliares son consecuencia de la falta de identificación de las variaciones anatómicas de las mismas, bien por inexperiencia o por inflamación, presencia de abundante grasa en el triángulo de Calot, sangrado, etc. Actualmente, se conoce que existen factores que incrementan el riesgo de iatrogenia de las vías biliares, e incluso, se describen algunos propios de los procedimientos quirúrgicos abiertos y otros de los procedimientos laparoscópicos. Las variaciones anatómicas son causa frecuente de las lesiones de vías biliares. Existen variaciones como la unión de un conducto biliar sectorial derecho que se une al conducto hepático común que puede presentarse en 20% de los pacientes; otra variación común es el recorrido paralelo y la inserción del conducto cístico en el 1/3 distal del colédoco ocurre en 20%. Se ha recomendado utilizar la colangiografía transoperatoria de rutina para evitar las lesiones biliares, pero, actualmente no existe consenso al respecto, algunos autores sugieren que debe realizarse al haber dudas respecto a la anatomía. La isquemia es una causa tardía de Estenosis biliar, se produce por disección excesiva

de la vía biliar o por el uso de electrocauterio o láser cerca de la misma, reportándose estenosis hasta 2 años después de la cirugía. Presentación clínica de la Estenosis Biliar Benigna En el caso de la lesión de vías biliares el diagnóstico puede realizarse durante la misma intervención, pero lo común es que sea descubierta en el período post-operatorio. Cuando ocurre obstrucción total de la vía biliar se manifiesta con dolor, ictericia, coluria y prurito, durante las primeras 24 a 48 horas. Los primeros hallazgos serán la elevación de niveles séricos de la bilirrubina total y la fosfatasa alcalina. % Pacientes con diagnóstico Intervalo desde la cirugía hasta la presentación de síntomas El 70% de las Estenosis Biliares Benignas post-operatorias se diagnostica en los 6 meses post-operatorios, y el 80% en el transcurso del primer año; éstas se manifiestan clínicamente con colangitis a repetición y por lo general estos pacientes reciben antibióticoterapia hasta llegar a manos expertas. Consecuencias de la Estenosis Biliar Benigna La obstrucción biliar inicialmente determina la formación de un exudado inflamatorio debido al acúmulo de sales biliares en la membrana canalicular, que origina el depósito de colágeno y finalmente fibrosis con formación de cicatrices alrededor de los conductos biliares. Dicha fibrosis se acompaña de hiperplasia celular hepática. Esto puede determinar la evolución en 4 a 5 años a una cirrosis biliar secundaria. La fibrosis presente en la cirrosis biliar secundaria es responsable de la hipertensión portal y se asocia a hiperplasia, pero en raras ocasiones, esto adquiere un patrón cirrótico, pues el cuadro clínico puede revertirse

después de una reparación adecuada del flujo biliar. Existe un balance poco entendido entre el flujo portal, el flujo de las venas hepáticas y el flujo biliar en la aparición de la atrofia hepática. Es común observar la aparición de atrofia hepática en pacientes con Estenosis Biliar Benigna, la cual puede ser segmentaria, dependiendo de la ubicación de la lesión. Además la atrofia segmentaria estimula a la aparición de hipertrofia compensatoria de los otros segmentos; esto puede estar asociado a desarrollo asimétrico de conductos lobares o sectoriales, interfiriendo con el flujo venoso portal. En las Estenosis Biliares Benignas, los conductos dilatados en los segmentos atróficos se encuentran llenos de bilis y detritos, que no permiten mejoría de la ictericia y a menudo conlleva a la aparición de colangitis. La asociación de la atrofia con hipertrofia puede sumar dificultad a la realización de las anastomosis bilioentéricas debido a la presencia de rotación de los segmentos, lo cual modifica la anatomía del hilio hepático. Los pacientes con Estenosis Biliar Benigna pueden desarrollar hipertensión portal como resultado de la fibrosis hepática secundaria o daño directo de la vena porta; y la morbimortalidad y el pronóstico de los pacientes con Estenosis Biliar Benigna e hipertensión portal es peor que aquellos sin hipertensión portal, la mortalidad intrahospitalaria varía entre 25 y 40%. Se sugiere que el adecuado drenaje biliar puede conllevar a una mejoría en la fibrosis hepática y por consecuencia disminución de la presión venosa portal. Manejo de las Estenosis Biliares Benignas. Antes de realizar cualquier procedimiento debe hacerse un estudio completo del paciente, factores como las fístulas, la desnutrición, la sepsis, la colangitis, la presencia de biliomas o absceso pueden ser determinantes en el deterioro del paciente a corto plazo y en el éxito de las anastomosis biliodigestivas. El diagnóstico por imágenes es esencial para el diagnóstico y para establecer la estrategia terapéutica, con éstas debe buscarse la presencia de biliomas, absceso o fístulas; establecerse el sitio exacto de la estenosis, los segmentos afectados, las variaciones anatómicas, presencia o no de cirrosis e hipertensión portal asociada. Las imágenes diagnósticas utilizadas en el manejo de las Estenosis Biliares Benignas son el ecosonograma, la colangiografía transparietohepática (TPH), cintilografía con HIDA, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) con efecto

colangiopancreatográfico. El ecosonograma es un método no invasivo, económico, disponible en cualquier medio hospitalario y es excelente para diagnosticar dilataciones ductales intrahepáticas, colecciones subhepáticas, o evidencia de daño vascular. Puede proveer de información acerca del nivel de la lesión, pero no evalúa la extensión de la misma, y no es útil si la vía biliar ha sido descomprimida. Todo estudio de las vías biliares debe comenzarse con ecosonograma. La colangiografía percutánea y la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) combinadas, son estudios que pueden dar amplia información de las vías biliares, pero éstas, por ser invasivas tienen complicaciones como colangitis, sangrados, fístulas, etc., que puede evitarse con el uso de otros métodos diagnósticos. La CPRE además tiene la ventaja que, a través de este procedimiento, puede utilizarse para drenar la vía biliar si es necesario. La tomografía axial computarizada puede demostrar la dilatación de la vía biliar, localizar el nivel de la obstrucción; y adicionalmente puede diagnosticarse colecciones o ascitis, puede sugerir la posibilidad de daño vascular, más la presencia o no de atrofia y/o hipertrofia segmentaria. En la actualidad existen métodos de realizar colangiografía por tomografía, pero no se ha desarrollado lo suficiente para considerarse confiable. Estos estudios han sido sustituidos por la resonancia magnética nuclear con efecto colangiopancreatográfico, por ser un método no invasivo que ofrece la misma información de la colangiografía percutánea transparietohepática y la CPRE, más las ventajas de la tomografía, por lo que se ha convertido en el método ideal para el estudio de la patología de la vía biliar. Actualmente existen programas de computación con los que puede hacerse reconstrucción topográfica de la vía biliar, que permiten evaluarla de forma tridimensional. Orienta en la diferenciación entre Estenosis Biliares Benignas y malignas; evalúa con precisión la localización y extensión de la lesión, con lo que se puede clasificar la estenosis y planificar la intervención a realizar. Se considera el estudio de elección. La cintilografía de vías biliares con HIDA tiene su valor en el estudio funcional en el caso de estenosis parciales, de estenosis sectoriales o en pacientes con reconstrucción previa, además, ofrece un estudio dinámico de la función hepática. La arteriografía y la portografía en fase tardía debe ser realizada si hay sospecha clínica

de lesión vascular arterial o hipertensión portal. Preparación Preoperatoria. En general, el tratamiento de la Estenosis Biliar Benigna no debe realizarse precipitadamente, se debe tomar el tiempo necesario para un estudio adecuado de la lesión y tratar proceso infecciones, drenar colecciones existentes y hacer el diagnóstico de otros factores como la cirrosis o hipertensión portal. La colangitis acompaña con mucha frecuencia a la Estenosis Biliar Benigna y debe ser tratada con drenaje biliar externo y antibióticos endovenosos antes de realizar la intervención quirúrgica. Por otro lado, aquellos pacientes que no presenten colangitis se recomienda administrar antibióticos de forma profiláctica. Tratamiento Quirúrgico Para el tratamiento quirúrgico de las Estenosis Biliares Benignas deben mantenerse los siguientes principios: Exposición de todo el tejido sano de la vía biliar principal proximal a la lesión, que drene todos los segmentos hepáticos. Preparación de un adecuado segmento del intestino para realizar la anastomosis. Realizar una anastomosis mucosa-mucosa bilio-entérica, preferiblemente con asa desfuncionalizada en Y de Roux. Técnicas de anastomosis bilioentéricas. La técnica de la anastomosis dependerá del tipo de lesión, para lo cual se utiliza la clasificación de Bismuth para las Estenosis Biliares Benignas. En casos de estenosis del tercio distal de colédoco es útil realizar la anastomosis término-lateral o látero-lateral colédocoduodenal descrita por Gliedman. Se recomienda realizarla cuando el colédoco se encuentre dilatado y, a diferencia de las realizadas con Y de Roux, la incidencia de colangitis ascendente es mayor. La técnica básica se realiza en lesiones distales, Bismuth tipo 1 ó 2, donde la vía biliar es fácil de identificar y accesar. Se abre el colédoco y/o hepático común proximal a la lesión y se prepara, luego se realiza una Y de Roux de 70 cm y se realiza la anastomosis látero-

lateral retrocólica. Se realiza la anastomosis mucosa-mucosa, a puntos separados con Poliglactin 0000. En contraste, en estenosis biliares Bismuth 3, 4 ó 5, el abordaje usualmente es más complejo debido a que se presenta con mayor proceso cicatrizal en el área alrededor al hilio hepático por lo cual es necesario conocer el abordaje de la placa hiliar. Disección de la placa hiliar. Se puede acceder a la placa hiliar por dos métodos: abriendo la fisura umbilical elevando la base del lóbulo cuadrado (segmento IV), o por la disección de la base del ligamento redondo. Se secciona el ligamento redondo y con una sutura fuerte se eleva el hígado para exponer su cara inferior. De ser necesario, se secciona el puente de tejido que une el lóbulo cuadrado con el lóbulo izquierdo. Esto expone la fisura umbilical y permite una gran movilidad y acceso para la disección de la base del lóbulo cuadrado. La disección entonces se realiza en el plano de la cápsula de Glisson y la reflexión peritoneal que envuelve la vena portal izquierda. Esta disección es profundizada y las estructuras de la triada portal izquierda se descienden de la superficie del segmento IV B (lóbulo cuadrado). Si el conducto biliar derecho no puede ser expuesto adecuadamente por el método descrito, es posible resecando el segmento IV B o incidiendo el prénquima hepático en la fisura hepática principal o fisura de Cantlie. La mayoría de las estenosis biliares se resuelven con los abordajes anteriormente descritos, sin embargo, existen condiciones por las que no es posible como adherencias muy fuertes, sangramiento o un segmento IV lóbulo hipertrófico, ocasionalmente, por conducto hepático izquierdo corto y oblicuo. Un procedimiento que se puede realizar inmediatamente es el abordaje de conducto del segmento III (siempre que no haya hipotrofia del lóbulo izquierdo); el método preferible es realizar una incisión del hígado inmediatamente a la izquierda del ligamento redondo de arriba abajo y se remueve un segmento de tejido del hígado. De esta manera el conducto puede ser expuesto sin lesionar vasos portales. Así como el procedimiento anteriormente descrito, una alternativa es el procedimiento de Longmire: un abordaje del conducto del segmento II, conlleva la remoción de una

porción del hígado, por tanto una gran pérdida sanguínea, y a menudo menos efectiva que otros procedimientos. También se puede practicar la excisión del segmento lateral del hígado, se expone el conducto del segmento III seguido de la hepaticoyeyunostomía. Similar al procedimiento de Longmire, el conducto hepático derecho puede ser abordado realizando la excisión en el segmento V o IV en la fosa vesicular, pero es raramente aplicable y de difícil ejecución. La anastomosis hepáticoyeyunal en Y de Roux es el procedimiento favorito para restituir el tránsito biliar y se han reportado buenos resultados a largo plazo. Se han reportado estenosis de la anastomosis, pero no se atribuye al uso de la Y de Roux. Se ha asociado el desarrollo de úlcera péptica entre el 7 y 13% de los casos, sin embargo desde el advenimiento de los bloqueadores H 2 y los inhibidores de bomba de protones ha disminuido la incidencia de esta complicación; incluso puede usar de manera profiláctica a largo plazo en paciente con enfermedad ácido péptica asociada. Algunos autores recomendaban también, para evitar las úlceras péptica, la interposición de un asa yeyunal de 15 cm seccionada a 30 cm del ángulo de Treitz. Morbilidad y mortalidad perioperatoria. Las complicaciones más frecuentes son abscesos intrabdominales, infección de la herida operatoria, colangitis, sepsis, fístula biliar, sangrado y neumonía. La mortalidad perioperatoria oscila entre 0 y 5 % y existe frecuentemente factores comórbidos asociados que inciden en estas cifras, tal como la hipertensión portal que aumenta la mortalidad hasta el 23%. Resultados a largo plazo y seguimiento. Muchos factores deben ser considerados cuando se analizan los resultados a largo plazo de las reconstrucciones bilioentéricas. El abordaje del seguimiento se realiza con la observación clínica, medición de valores de funcionalismo hepático, ecosonograma, resonancia magnética con efecto colangiográfico y cintilografía de vías biliares con HIDA. No existe consenso sobre el uso de los estudios de imágenes diagnósticas y se realizarán de forma periódica según criterio médico. Se reporta que 2/3 de las re-estenosis biliares se diagnostican en los primeros dos años postoperatorios, el 20% en los 5 años posteriores. Centros especializados reportan una

evolución satisfactoria de 80 a 90% en pacientes con anastomosis bilioentéricas en Y de Roux. Factores asociados con la Re-estenosis de las anastomosis bilioentéricas Estenosis proximal (Bismuth 3 y 4) Intentos anteriores de reparación Hipertensión portal Enfermedad hepatocelular Anastomosis bilioentérica término-terminal Inexperiencia del cirujano Estenosis intrahepática o colangitis recurrente Litiasis intrahepática Fístula biliar interna o externa Absceso intraabdominal o colección biliar Atrofia lobar Edad avanzada o malas condiciones generales 2.1.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Anastomosis: unión quirúrgica de dos conductos o vasos para permitir el paso del flujo de uno a otro. Anastomosis bilioentérica: comunicación quirúrgica entre un segmento de la vía biliar y el tracto gastrointestinal. Colangitis: inflamación de los conductos biliares provocada por invación bacteriana y obstrucción de la vía biliar. Colangiografía: estudio radiológico para visualizar la vesícula y las vías biliares. Estenosis: estreches patológica congénita o adquirida de un orificio o conducto. Estenosis Biliar Benigna: estreches de la vía biliar por causa benigna. Placa hiliar: es una envoltura fibrosa que se forma por condensación de la cápsula de Glisson en el hilio hepático y envuelve los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Segmentación hepática: descripción anatómica del hígado basada en la distribución en el interior del mismo de los pedículos portales y las venas suprahepáticas (derecha, media e inferior). Y de Roux: anastomosis enteroentérica con sección transversal del intestino delgado e implantación del cabo proximal en la pared lateral del segmento distal a 30-40 cm del nivel de sección, el cabo distal se anastomosa, según el caso, en el

estómago, vía biliar o en otro segmento del intestino. 2. 2 MARCO TEÓRICO OPERACIONAL 2.2.1 SISTEMA DE VARIABLES: Variables: Frecuencia de Estenosis Biliares Benignas. Causas de Estenosis Biliares Benignas. Tipo de Estenosis Biliares Benignas. Conducta quirúrgica. Incidencia de Re-Estenosis. 2.2.2 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES: Variables Dimensiones Indicadores Frecuencia de Estenosis Biliares Benignas Estenosis Biliares Benignas Número de casos Causas de Estenosis Biliares Benignas Tipo de Estenosis Biliares Benignas Conducta Quirúrgica Incidencia de Re-Estenosis Postoperatoria Inflamatoria Clasificación de Bismuth Técnica Quirúrgica Signos y Síntomas Período Post-operatorio Número de casos Número de casos Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Operación de Soupault-Couinaud Operación de Hepp-Couinaud Operación de Champeau-Peneau Operación de Rodney Smith Ictericia Alteraciones de Laboratorio Colangitis Postoperatorio inmediato Postoperatorio mediato Postoperatorio tardío

CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO 3.1 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Esta investigación es de tipo retro-prospectiva, longitudinal, descriptiva y observacional. 3.2 MATERIALES Y MÉTODOS 3.2.1 POBLACIÓN: La población en estudio estará representada por todos los pacientes o sus historias clínicas, de 13 ó más años, de cualquier género, sometidos a anastomosis bilioentérica por Estenosis Biliar Benigna en la Unidad de Cirugía Hepática, Biliar, Pancreática y Trasplante Hepático del Servicio de Cirugía General del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo desde Agosto 1989 hasta diciembre de 2010. 3.2.2 MUESTRA: Se estudiaran todos los pacientes o sus historias clínicas sometidos a anastomosis bilioentérica por Estenosis Biliar Benigna, que reúnan los criterios de inclusión. 3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes de 13 ó más años de edad, sexo masculino y femenino, independientemente de su raza y procedencia geográfica a quienes se les haya realizado anastomosis bilioentérica por Estenosis Biliar Benigna en la Unidad de Cirugía Hepática, Biliar, Pancreática y Trasplante Hepático del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. 3.2.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes con estenosis de causas no benignas.

Pacientes < de 13 años de edad. Pacientes con hipertensión portal. 3.2.5 MÉTODO: Se estudiarán los pacientes que ingresen al Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo por estenosis biliar de etiología benigna que requieran tratamiento quirúrgico, el cual, será realizado en la Unidad de Cirugía Hepática, Biliar, Pancreática y Trasplante Hepático. Se evaluarán la causa de la estenosis biliar, la intervención realizada anteriormente, período entre la intervención anterior y el diagnóstico de estenosis biliar, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos de imágenes utilizados, resultados de laboratorio, anastomosis bilioentérica realizada. Después de la intervención quirúrgica a cada paciente se le hará seguimiento clínico por un lapso no menor de 30 días, período que incluye tanto la hospitalización como la evaluación ambulatoria del paciente, con la realización de estudios de imágenes y laboratorio de control. Y aquellos individuos que presenten manifestaciones de re-estenosis se recogerá las características de las mismas y de la evaluación a realizarse. 3.2.6 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Para la recolección de datos se elaborará una historia clínica para cada paciente el cual estará estructurado de la siguiente manera: edad, sexo, resultados de laboratorio, estudios de imágenes diagnósticas, tipo de estenosis según la clasificación de Bismuth, tratamiento realizado, fecha de ingreso y egreso, evaluación post-operatoria: exámenes de laboratorio, estudios de imágenes diagnósticas, y manifestaciones de re-estenosis y período de presentación en caso de presentarse. 3.2.7 TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE DATOS: Los resultados se expresarán en valores absolutos y porcentajes representados a través de tablas y gráficos y se hará un análisis de frecuencia de las diversas variables.

CAPÍTULO IV: RESULTADOS DEL ESTUDIO 4.1 RESULTADOS Los hallazgos que surgen de esta investigación, son los siguientes: 79 pacientes cumplieron estrictamente con los criterios de inclusión, realizándose el diagnóstico definitivo de estenosis biliar benigna. 59 pacientes (74,68%) femeninos y 20 (25,32%) masculinos. Tabla I. Con edades comprendida entre los 13 y 78 años y una media de 44,5 años. TABLA I PACIENTES SEGÚN SEXO. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Sexo Total M F Pacientes 20 59 79 % 25,32 74,68 100,00 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. GRÁFICO I PACIENTES SEGÚN SEXO. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo.

Sesenta y nueve (87,34%) consultaron por presentar ictericia, 48 (60,76%) fiebre, 45 (56,96%) dolor abdominal. Tabla II. TABLA II DISTRIBUCIÓN SEGÚN SÍNTOMAS SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Síntomas Pacientes % Ictericia 69 87,34 Fiebre 48 60,76 Dolor Abdominal 45 56,96 Prurito 20 25,32 Perdida de Peso 12 15,19 Fístula Biliar Externa 7 8,86 Vómitos 6 7,59 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. GRÁFICO II DISTRIBUCIÓN SEGÚN SÍNTOMAS SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo.

En pacientes 66 (83,54%) la estenosis se produjo posterior a colecistectomía, de las cuales 43 (54,43%) colecistectomía abierta y laparoscópicas 23 (29,11%), 4 (5,06%) posterior a trauma hepatobiliar, y a 32 pacientes (40,51%) se le había realizado derivación bilioentérica. Tabla III y IV. TABLA III DISTRIBUCIÓN POR ANTECEDENTE QUIRÚRGICO SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Intervención Quirúrgica Pacientes % Colecistectomía 64 81,01 Derivación Bilioentérica 32 40,51 Trauma Hepatobiliar 4 5,06 Ninguno 4 5,06 Trasplante Hepático 2 2,53 Resección Hepática 1 1,27 Total 107 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. GRÁFICO III DISTRIBUCIÓN POR ANTECEDENTE QUIRÚRGICO SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo.

TABLA IV SEGÚN TIPO DE COLECISTECTOMÍA SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Tipo de colecistectomía Pacientes % Abierta 43 54,43 Laparoscópica 23 29,11 Total 66 83,54 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. GRÁFICO IV SEGÚN TIPO DE COLECISTECTOMÍA SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. Se le practicó ecosonograma abdominal superior al 100% de los pacientes, ecosonograma Doppler 59 (74,68%), colangiopancreatografía por resonancia magnética 34 (43,04%), C.P.R.E al 39,24% (31), TAC abdominal 14 (17,72%), colangiografía transparietohepática (TPH) 13 (16,46%) y fistulografía 10,13% (8). Tabla V. Según la clasificación de Bismuth el 45,57% (36) tenían estrechez tipo 3, 24,05% (19) tipo 4, 21,52% (17) tipo 2, 8,86% (7) tipo 1 y ningún paciente tuvo tipo 5. Tabla VI.

TABLA V DISTRIBUCIÓN POR IMÁGENES DIAGNÓSTICAS REALIZADAS SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Imágenes Pacientes % Ecosonograma 79 100,00 Colangiografía operatoria 78 98,73 Ecodoppler 59 74,68 Colangioresonancia 34 43,04 CPRE 31 39,24 TAC 14 17,72 TPH 8 10,13 Fistulografía 8 10,13 HIDA 2 2,53 Colangiografía Tubo Kehr 2 2,53 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. GRÁFICO V DISTRIBUCIÓN POR IMÁGENES DIAGNÓSTICAS REALIZADAS SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo.

TABLA VI DISTRIBUCIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN DE BISMUTH SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Tipo Pacientes % I 7 8,86 II 17 21,52 III 36 45,57 IV 19 24,05 V 0 0,00 Total 79 100 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. GRÁFICO VI DISTRIBUCIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN DE BISMUTH SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo.

La intervención practicada dependió del sitio y tipo de estenosis, se realizaron 82 anastomosis bilioentéricas en los 79 pacientes: 87,8% (72) Hepp-Couinaud, 5,1% (4) Rodney Smith, 6,1% (5) hepaticoyeyunoanastomosis, y 1,2% (1) Champeau-Peneau. Tabla VII. A 2 pacientes (2,4%) se dejó el extremo del asa desfuncionalizada en el subcutáneo (Asa de Winkler). TABLA VII DISTRIBUCIÓN POR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA REALIZADA SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Intervención Quirúrgica Pacientes % Hepp-Couinaud 72 87,80 Rodney Smith 4 4,88 Hepático Izquierdo 3 3,66 Hepático Derecho 2 2,44 Chanpeau-Paneaud 1 1,22 Total 82 100 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. GRÁFICO VII DISTRIBUCIÓN POR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA REALIZADA SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo.

Se presentaron 19 (24,05%) complicaciones, en 21,52% (17) de los pacientes: 13,9% (11) mayores y 10,1% (8) menores. Las complicaciones más frecuentes fueron: infección de la herida 5,06% (4), abscesos intra-abdominales y sangramiento disgestivo superior 3,8% (3) respectivamente. Tabla VIII y IX. TABLA VIII COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS. MAYORES SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Complicaciones Mayores N % Absceso intra-abdominal 3 3,80 Neumonia 1 1,27 Fístula Duodenal 2 2,53 Sangramiento Digestivo Sup. 3 3,80 Hepatitis Fluorados 1 1,27 Falla multiorgánica 2 2,53 TOTAL 12 15,20 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. GRÁFICO VIII COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS. MAYORES SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo.

TABLA IX COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS. MENORES SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Complicaciones Menores N % Infecciones Heridas 4 5,06 Eventración 2 2,53 Hematoma Intrabdoinal 1 1,00 TOTAL 7 8,59 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. GRÁFICO IX COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS. MENORES SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AGOSTO DE 1989 A DICIEMBRE DE 2010 Fuente de Información: Historias Médicas Hospital Universitario de Maracaibo. Los parámetros para la evaluación post-operatoria tardía fueron: historia clínica, fosfatasas alcalinas, gamma glutamiltranspeptidasa y bilirrubinemia total y fraccionada, ecosonograma y colangioresonancia (dependiendo de los hallazgos anteriores). El seguimiento posoperatorio promedio 96,5 meses (rango de 4 a 260). Durante este período se presentaron estenosis de la derivación bilioentérica en 6 pacientes (7,59%) y fallecieron

4 pacientes: uno a los 48 meses por varices esofágicas sangrantes secundarias a hipertensión portal secundaria a cirrosis biliar que existía cuando se le practicó la derivación bilioentérica, otro a los 35 meses de la derivación biliodigestiva por rechazo crónico a los a los 78 meses de ser trasplantado de hígado, el tercero 106 meses después de su intervención debido a cirrosis biliar secundaria y la cuarta paciente, 11 meses, por cáncer de ovario. 4.2 DISCUSIÓN Desde agosto de 1989 a diciembre de 2010, 79 pacientes fueron sometidos a reparación quirúrgica con Y de Roux de estenosis biliares benignas, es un estudio clínico, prospectivo y longitudinal en el hospital: Universitario de Maracaibo. Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo cirujano. El período de seguimiento fue de 4 a 260 meses, la mortalidad perioperatoria fue 2,5% (2) y durante el mismo murieron 4 (5,1%) pacientes por causas no relacionados con la intervención. El procedimiento tiene un éxito del 92,41%, lo que representa que estos resultados están acordes con los reportados en la literatura mundial, comparados con estudios de Blumgart (1984) en un período de 3,3 años donde reporta un éxito de 90% y Bismuth (1982) en un seguimiento de 10 años un 88%. Considerando el éxito la ausencia de síntomas de colangitis y/o ictericia. En cuanto a los estudios de imágenes: el ecosonograma (100%) sigue siendo el método imagenológico de inicio para la evaluación del hígado y las vías biliares; sin embargo es la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRc) el método directo con el que se puede identificar las vías biliares, el lugar de la estenosis y la extensión de la misma; en esta unidad dicho estudio, se realizó en 34 (43,04%) de los pacientes; ya que el presente trabajo de investigación abarca un período de tiempo desde antes del desarrollo de la técnica de imágenes descrita (MRc), a partir del año 2000 se le ha efectuado al 100% de los pacientes. La C.P.R.E realizada en el 39,24% de los pacientes, actualmente es utilizada sólo si el paciente amerita la colocación de endoprótesis o para complementar los resultados de la MRc, y si es necesario incluso con drenaje externo o interno TPH (16,46%). La bilioenteroanastomosis más utilizada fue la anastomosis con el hepático izquierdo (Hepp-Couinaud) 87,8%.