Fases de una Psicoterapia Ericksoniana[1] Ps. Mario Pacheco O'Hanlon ha sistematizado las siguientes fases en una psicoterapia (y también una hipnoterapia) ericksoniana: 1) Logro de rapport/compromiso 2) Reunión de la información 3) Eludir o interferir las limitaciones y creencias autoimpuestas 4) Evocación de aptitudes y/o motivación 5) Construcción de aptitudes 6) Vinculación de las aptitudes y habilidades con el contexto problema; y 7) Terminación de la terapia y seguimiento. Sin embargo, como el mismo O'Hanlon afirma, esta sistematización es un artificio que intenta dar cuenta de los pasos usuales en los que se enmarca la terapia. Al revisar la literatura, estas fases no siempre pueden identificarse con claridad, y algunas de ellas se realizan a lo largo de toda la terapia. Para respetar la sistematización realizada por O'Hanlon, se realizará un análisis de cada paso, pero agregando aquellos aspectos que ese autor no incluyó en su trabajo original. 1) Logro de rapport/compromiso Si entendemos al proceso de psicoterapia como un proceso interaccional, en donde tanto el terapeuta como su cliente/paciente/consultante se están influenciando mutuamente, el terapeuta tendrá, necesariamente, que llevar a cabo algunos procedimientos para lograr que el cliente confíe en él. Tradicionalmente el concepto de rapport alude al clima de confianza y comprensión necesario para que dos personas trabajen juntas. Sin embargo, este concepto implica
mucho más en la terapia ericksoniana. Para los terapeutas ericksonianos, la psicoterapia es un relación de influencia, en donde el terapeuta busca en forma intencionada inlfluenciar la experiencia de su cliente. A diferencia de otros enfoques de terapia, en donde el paciente debe adecuarse al marco conceptual del terapeuta, en la terapia ericksoniana es el terapeuta quien se acomoda a la visión de mundo del paciente; bajo el supuesto que el paciente responderá/cooperará en mejor medida si el terapeuta está comunicándose desde la visión de mundo de aquel. En este sentido aunque con objetivos distintos el terapeuta ericksoniano, al igual que el terapeuta rogeriano, coloca énfasis en la comprensión empática y en el desarrollo de una confianza mutua. Sin embargo, en el enfoque ericksoniano el terapeuta pone en práctica otras estrategias con el fin de aumentar su influencia sobre el paciente: prestará atención a claves verbales y no verbales de su paciente para construir mensajes que sean comprendidos desde la propia perspectiva de éste; y adaptará su comportamiento no verbal al comportamiento no verbal del paciente ("espejamiento"). Estos procedimientos, al mismo tiempo que contribuyen al desarrollo de un clima de aceptación, buscan desarrollar en el paciente una tendencia a aceptar o aumentar la disposición a responder/cooperar a las sugerencias y directivas del clínico.[2] 2) Reunión de información En la terapia ericksoniana no se hace uso de una evaluación psiquiátrica tradicional para realizar un diagnóstico inicial. A juicio de Erickson, y de muchos otros terapeutas denominados humanistas, los diagnósticos psiquiátricos tradicionales tienden a "cosificar" al paciente, a ver en éste una entidad sindromática más que una persona. Asimismo, estos diagnósticos psiquiátricos, construidos bajo la perspectiva médica, colocan el énfasis en los déficits de las personas y no en sus logros o recursos. En esta fase inicial, generalmente en la primera y segunda sesión, al mismo tiempo que se recoge la historia significativa del paciente para la construcción del/los problemas, el terapeuta está realizando la fase anterior. Aquí el terapeuta realiza tres operaciones:
Por un lado, presta mucha atención al problema presentado por el paciente, colocando énfasis en cómo lo vive éste en el presente, y se esfuerza en determinar las pautas que mantienen el problema. Es decir, más que buscar información en el pasado del paciente para entender lo que le ocurre hoy, el terapeuta está interesado en obtener información acerca de cómo actualmente se manifiesta el problema, y qué cosas ha hecho el paciente para resolverlo (soluciones intentadas, las cuales muchas veces contribuyen a la mantención del problema). Es decir, el terapeuta busca construir junto al paciente el proceso que subyace al/los problema(s). Este proceder está basado en la idea que si se logra alterar algún aspecto de la pauta del problema, por muy pequeño que sea éste, puede alterarse la pauta completa y ser reemplazada por otra más adaptativa para el cliente. Muchas veces ocurre que los pacientes se dan perfecta cuenta de por qué se comportan como lo hacen, pero por más que tienen esto claro, no logran modificar su comportamiento problema. El terapeuta está observando acuciosamente a su paciente, prestando atención a diversas señales verbales y no verbales que éste muestra. El terapeuta tiene un mapa diagnóstico que va cubriendo a medida que escucha el relato del paciente. Aunque Erickson nunca fue explícito para explicar qué observaba en el paciente para construir la terapia, Jeffrey Zeig y posteriormente Michael Yapko elaboraron diversos criterios diagnósticos que sirven fundamentalmente a tres propósitos: ü establecer cuál es el estilo de respuesta del paciente, lo que permite determinar el modo de entregar la terapia; ü determinar en qué forma el paciente construye su realidad, cómo esas pautas utilizadas participan en la mantención del problema y cuáles pueden utilizarse para ayudar a la solución; y ü determinar cuáles de esas pautas están jugando un papel en lo que Yapko denomina déficit experiencial, y que deben incluirse como un objetivo terapéutico. Yapko[3] indica que no basta una terapia que trate solamente los síntomas y deje sin tratar aquellas pautas disfuncionales, que podrán jugar un papel en la posible recaída del paciente o en la presentación de un nuevo problema.
El terapeuta presta atención a aquellos aspectos de la historia vital del paciente que podrán ser utilizados como recursos para el cambio. Esta etapa finaliza en la construcción, junto al paciente, de las metas de la terapia. Estas metas se definen operacionalmente, es decir, a través de qué comportamientos el paciente se percatará que su problema estará resolviéndose. En general se trata de metas mínimas, los cambios más pequeños de los cuales se dará cuenta el paciente o sus otros significativos. Estas metas no son rígidas, sino que van revisándose a medida que progresa el tratamiento, pudiéndose modificar o reemplazar por nuevas metas. Esta construcción de metas, alcanzables, permitirá abreviar la terapia; puesto que como son metas bien definidas, tanto el terapeuta como el paciente sabrán cuándo la terapia está por finalizar. 3) Eludir o interferir las limitaciones y creencias autoimpuestas Para Erickson, las personas tienen problemas porque actúan y piensan de acuerdo a pautas rígidas. Por lo tanto, para poder efectuar la terapia, es necesario determinar cómo se debilitarán esas pautas. Esta es una fase a la cual el terapeuta estará volviendo constantemente a lo largo de la terapia, y se relaciona con el proceso diagnóstico y las metas. Un número de los criterios diagnósticos propuestos por Zeig y Yapko apunta a determinar cuál es el estilo de respuesta y la disposición a cooperar del paciente, y ayudan (junto a la formulación del problema) a determinar qué estilo usará el terapeuta para efectuar la terapia. Podemos distinguir los siguientes estilos de terapia ericksoniana, todos ellos destinados a debilitar los esquemas conscientes del paciente, es decir a eludir las limitaciones auto-impuestas y movilizarlos a la acción: Hipnosis Formal (Inducción y Profundización de Trance Hipnótico): ü Utilización de fenómenos hipnóticos para evocar y construir aptitudes, y vincularlas con el contexto problema. ü Intervención en la pauta del problema/síntoma. (Terapia estratégica en hipnosis) ü Creación de pseudo-recuerdos. ü Lenguaje a múltiples niveles.
Hipnosis no formal (trance conversacional) (Ultimos años de Erickson) ü Uso de metáforas para evocar y construir aptitudes, sugerir soluciones, y vincularlas con el contexto problema. ü Lenguaje a múltiples niveles. Hipnoterapia sin trance[4] o Terapia estratégica ü Utilización terapéutica: Intervención en la pauta a través de tareas terapéuticas, reencuadre y redefinición. ü Shock psicológico, para lograr experiencias correctivas emocionales que desbaratan el problema. Otro aspecto que se relaciona con el estilo de terapia o el tipo de directivas (lenguaje) del terapeuta, es la elección de un acercamiento directo o uno indirecto. En general, la elección está basada en el siguiente principio: Se utiliza lenguaje indirecto cuando el paciente está menos dispuesto a responder; y se usa lenguaje más directo cuando el cliente presenta menos resistencia y más disposición a responder. Erickson prefería en la mayoría de los casos acercamientos más indirectos, con el fin de rodear o burlar las limitaciones y rigideces conscientes. Aunque, y dependiendo del tipo de problema y de cliente, podía ser muy directo a veces, e incluso aconsejar al paciente. 4) Evocación de aptitudes y/o motivación Puesto que los terapeutas ericksonianos conciben a la terapia como un proceso activo y suponen que las personas tienen dentro de si los recursos para el cambio terapéutico, el terapeuta hace uso (utilización) de las habilidades mentales, experiencias vitales, motivación, expectativas, etc., del paciente para prepararlo o motivarlo para trabajar en terapia. Esta forma de trabajo diferencia en gran medida al enfoque hipnoterapéutico de Erickson (enfoque de utilización), del enfoque clásico del uso de la hipnosis y de la hipnosis experimental. En el enfoque de utilización de Erickson, el terapeuta utiliza lo que el paciente trae a terapia, incluso los síntomas, para movilizarlo hacia el cambio terapéutico. Se utilizan diversas estrategias para evocar las aptitudes o la motivación que son necesarias en el tratamiento; por ejemplo:
Uso de fenómenos hipnóticos ya sea a través de un trance formal o no formal (una conversación) que pueden ser evocados en forma directa o indirecta (a través de metáforas, por ejemplo), y que servirán para alterar la pauta del problema. Utilización de experiencias vitales del paciente que fueron de utilidad en el pasado, en otros contextos, y que pueden ser útiles en los contextos problemáticos actuales (evocación de aprendizajes tempranos). Esto puede realizarse en trance hipnótico formal o no formal (a través del relato de historias terapéuticas, analogías o metáforas). Utilización o desafío de las creencias del paciente. Utilización de habilidades que el paciente posee en otros contextos en la actualidad, y que no ha utilizado en el contexto problema. 5) Construcción de aptitudes Aunque en el enfoque se supone que los pacientes tienen todos los recursos y experiencias que necesitan para resolver los problemas, puede ocurrir que debido a experiencias personales (por ejemplo: déficits de crianza, inhibición social no tratada, aislamiento geográfico, creencias erróneas), se hace necesario evocar potenciales para construir aptitudes que el paciente no ha desarrollado por completo. Estas aptitudes se construyen/evocan generalmente a través de tres estrategias: Asignación de tareas indivualizadas para construir habilidades. Son tareas muy específicas, diseñadas para que el paciente las realice entre sesiones, y aprenda pequeñas partes componentes de una pauta conductual o actitudinal más compleja. Relato de historias terapéuticas en (trance formal o no formal), destinadas a evocar potenciales que el paciente tiene y llevarlos metafóricamente al contexto problema. Evocación de fenómenos hipnóticos. 6) Vinculación de las aptitudes y habilidades con el contexto problema El espíritu de la época en la cual Erickson desarrolló su sistema terapéutico (1940 1970) aconsejaba una terapia de larga duración, la cual se realizaba fundamentalmente en la oficina del terapeuta. Esa terapias (analíticas y psicodinámicas) eran largas debido a la orientación histórica de su enfoque. Erickson, en cambio, construyó un enfoque de tratamiento con una orientación más en el presente, en el aquí-y-el-ahora, y fue el primer terapeuta que introdujo una orientación a futuro en la terapia.
En palabras de O'Hanlon, "[A Erickson] no le interesaba la 'arqueología psicológica', y procuraba apartar a la gente del pasado, volcándola hacia el presente y el futuro, donde podía abordar las dificultades de modo más adecuado." (p. 24) Según Erickson, "El pasado no puede cambiarse; sólo se cambia la interpretación y el modo que tenemos de verlo,e incluso esto se modifica con el paso del tiempo. En consecuencia, en el mejor de los casos, los modos de ver y las interpretaciones del pasado tienen importancia sólo cuando embrutecen a una persona en una rigidez. La vida se vive en el presente, para el mañana. Por lo tanto, la psicoterapia se orienta de modo apropiado con respecto a la vida de hoy al preparar el mañana, el mes próximo, el año próximo, el futuro, que en si mismo impondrá muchos cambios en el funcionamiento de la persona en todos los niveles de su conducta" (citado por O'Hanlon, p. 24). Para Erickson, la terapia debía ser breve, de modo que estaba muy interesado en que los pacientes trasladaran lo antes posible los logros terapéuticos a la vida cotidiana. Los métodos generalmente usados para este propósito son cuatro: Asignación de tareas para realizar entre sesiones. Uso de sugestiones posthipnóticas, construidas de modo tal que cuando el paciente se encuentra nuevamente en el contexto problema, tiende a evocarse el trabajo terapéutico realizado en la consulta, y que se supone altera la pauta que mantiene el problema. Uso de la pseudo-orientación en el tiempo, de modo que el paciente pueda verse en el futuro llevando a cabo las habilidades desarrolladas. Vinculación de la situación problema con nuevas asociaciones, las cuales han sido entregadas a través del uso de metáforas y sugerencias indirectas. 7) Finalización de la terapia y seguimiento La terapia se da por finalizada cuando los reportes de los progresos que ha realizado el paciente indican que se han alcanzado las metas co-construidas al inicio del tratamiento. Como este es un enfoque que no busca el crecimiento personal, ni un mayor conocimiento de si mismos de los pacientes, basta para dar finalizado el contrato terapéutico cuando las metas han sido alcanzadas. Se deja abierta la posibilidad para
que el paciente pueda regresar en otro momento a buscar ayuda terapéutica si necesita ayuda en otras áreas de su vida que se tornen problemáticas. Como este no es un encuadre terapéutico rígido[5], puede ocurrir que el terapeuta se encuentre con su antiguo cliente en otras situaciones sociales, y el terapeuta no rehuya el contacto interpersonal. El seguimiento de la terapia puede acordarse con el paciente, llamadas telefónicas por ejemplo. Erickson tenía un modo muy peculiar de realizar seguimiento con sus pacientes, les solicitaba que le enviaran tarjetas navideñas, en las cuales, por supuesto, sus antiguos pacientes le informaban cómo se encontraban. [1] Esta sistematización se ha basado en parte en el Capítulo 8, de Raíces Profundas. Principios Básicos de la Terapia y la Hipnosis de Milton H. Erickson, de W. O'Hanlon, Editorial Paidós, B. Aires, 1989, p. 121-128. Fue redactada originalmente, en parte, para ser usada en la Cátedra de Psicoterapia Humanista y Transpersonal de la Escuela de Psicología, Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Diego Portales. [2] Recuérdese que la terapia ericksoniana es una terapia, breve, directiva, orientada a metas; en donde el terapeuta toma la iniciativa para movilizar al paciente a acciones concretas que pueden llevar a la resolución de los problemas que lo han obligado a consultar. [3] Yapko, M. (1992) Hypnosis and the Treatment of Depressions. Strategies for Change. <ST1:STATE<ST1:PLACENew York</ST1:PLACE</ST1:STATE: Brunner/Mazel [4] Watzlawick, P. y Nardone, G. (1992) El arte del cambio. Ed. Herder, Barcelona [5] La flexibilidad del encuadre terapéutico también se manifiesta durante el proceso psicoterapéutico, pudiendo efectuarse sesiones de tratamiento en el ambiente natural del cliente (en su casa, por ejemplo). Se ha indicado (Lankton, 1985; O'Hanlon, 1989) que una de las características distintivas de este enfoque es la flexibilidad del terapeuta para adaptarse a la realidad y modo de responder del cliente. Podríamos afirmar que si el terapeuta desea modelar flexibilidad en sus pacientes (como una meta del
tratamiento), entonces el terapeuta necesita ser congruente con esa meta, para lo cual tanto su enfoque como su persona deben ser flexibles.