Seminario: Avances y perspectivas de la Reforma del Sector Salud Dr. Manuel Inostroza Palma Superintendente de Salud 28 de Junio de 2007
1. Avances y reconocimientos de la Reforma Respaldo general a objetivos e instrumentos para enfrentar la exclusión y segmentación en salud La centralidad de los derechos ciudadanos (GES) viabilizaron la reforma sin efecto de judicialización La implementación inicial de la reforma le han dado un respiro al sector salud. La salud para los pobres aparece relativamente resuelta en comparación a educación y vivienda debido al AUGE (Benito Baranda) Se reconocen los avances de la Ley de Isapres (corta y larga), aunque quedan tareas regulatorias pendientes Se reconoce la importancia de concordar metodologías para su evaluación: Objetivos sanitarios y equidad, funciones de rectoría (FESPs), eficiencia hospitalaria (productividad), eficacia de la APS. Con el fin de ajustar las estrategias de implementación: Mayor focalización, Mezcla de prestaciones curativas y preventivas.
2. Los principales problemas de implementación La autoridad sanitaria nacional no logra aún visibilizar la salud pública La AS regional representa un liderazgo en potencia en los GOREs: hay que optimizar el modelo de gestión (RRHH), articulación con MINSAL y direcciones de servicios, indicadores de evaluación Hay dudas sobre el aseguramiento público y privado: Fonasa: No AUGE, GES y complementariedad públicaprivada, relaciones con gestores de red y hospitales autogestionados (implementación o interpretación), rol Super de Salud (gobernancia) Isapres: convenios con hospitales públicos, negociación difícil con prestadores privados La priorización explícita requiere el acompañamiento de la Calidad de los prestadores (competencia por precio la puede afectar)
3. Algunos temas no abordados por la Reforma Incentivos y metas de salud pública de largo plazo para las Isapres y Fonasa Licencias médicas (mix de ajuste de los incentivos y nuevo marco institucional) Acelerar formas innovadoras de inversión hospitalaria como las concesiones Crecimiento poblacional y del gasto del adulto mayor (3,2 millones y 2 billones el 2020) Viabilidad de propuestas como libertad contractual sin preexistencias en Isapres, Fondo de Compensación Solidario Fonasa e Isapres y Portabilidad de subsidios
Fuente: Superintendencia de Salud 29 de Abril 2007 Casos GES: Distribución Porcentual Según Nivel de Atención Total Casos: 3.255.982 Hospitalario 3,9% Mixto 10,1% Ambulatorio 86,0% Nota: Mixto, Atenciones en la Red Ambulatoria y Hospitalaria
300,000 Acceso y GES Atención Primaria, SNSS Consultas y controles médicos Programa Cardiovascular, 250,000 N consulats por ingresos 200,000 150,000 100,000 50,000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Años consultas médicas por inrgesos Fuente: DEIS MINSAL
Acceso y Medicina preventiva, SNSS, 2002-2006 2006 Exámen de salud preventiva del adulto EMPA 250,000 200,000 N controles 150,000 100,000 50,000 0 2002 2003 2004 2005 2006 Años Controles Prog. Adulto Mayor Fuente: DEIS MINSAL
GES, Casos, Precios y Migración Tasa de Uso por Problema de Salud por cada 100.000 Beneficiarios PROBLEMA DE SALUD FONASA ISAPRE Razón Fonasa / Isapre Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más 1.868 68 27,3 Vicios de refracción en personas de 65 años y más 11.430 572 20,0 Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio 4.588 231 19,9 Prematurez 12.884 1.198 10,8 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento 1.130 149 7,6 ambulatorio Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 455 61 7,4 Cuidados Paliativos del Cáncer Terminal 174 29 6,1 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 69.177 11.344 6,1 Colecistectomía preventiva del cancer de vesícula en personas 607 128 4,7 de 35 a 49 años sintomáticos Hipertensión Arterial 13.686 2.901 4,7 Disrafias Espinales 6 1 4,6 Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años 88 23 3,8 y más Cataratas 461 123 3,8 Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata 56 15 3,7 en personas sintomáticas Hemofilia 14 4 3,5 Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido 1.193 357 3,3 Retinopatía diabética 75 23 3,3 Cáncer Cérvicouterino 499 156 3,2 Cáncer gástrico 11 4 3,0 Fuente: Superintendencia de Salud. Nota: Se excluyen del cálculo los casos de VIH/SIDA. Razón Isapre / Fonasa Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N 228 por cada 100.000 beneficiarios, en un período determinado, con excepción de las Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos.
GES, Casos, Precios y Migración Tasa de Uso por Problema de Salud por cada 100.000 Beneficiarios PROBLEMA DE SALUD FONASA ISAPRE Razón Fonasa / Isapre Razón Isapre / Fonasa Cardiopatías Congénitas Operables 320 108 3,0 Diabetes Mellitus Tipo 2 3.275 1.126 2,9 Salud Oral 64.456 22.827 2,8 Epilepsia No Refractaria 75 27 2,8 Esquizofrenia 45 17 2,6 Estrabismo en menores de 9 años 252 105 2,4 Fisura Labiopalatina 388 173 2,2 Insuficiencia Renal Crónica Terminal 58 27 2,2 Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático 9 5 1,9 Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 70 41 1,7 Depresión en personas de 15 años y más 1.907 1.121 1,7 Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años 925 559 1,7 Cánceres Infantiles 57 37 1,5 Cáncer de Testículo 68 50 1,4 Linfoma del Adulto 25 23 1,1 VIH/SIDA 37 Diabetes Mellitus Tipo 1 19 97 5,0 Cáncer de Mama 350 409 1,2 Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 12 27 2,3 Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 188 335 1,8 Cáncer de próstata en personas de 15 años y más 56 68 1,2 Fuente: Superintendencia de Salud. Nota: Se excluyen del cálculo los casos de VIH/SIDA. Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N 228 por cada 100.000 beneficiarios, en un período determinado, con excepción de las Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos.
Distribución de Beneficiarios y Casos GES en Fonasa por Grupos de Ingreso 100% 18,0% 11,6% 80% 12,6% 17,0% 60% 40% 31,0% D: >=$197.100 C: $135.000 - $197.100 B: <=$135.000 A: Carentes de recursos o indigentes 41,1% 20% 34,0% 34,7% 0% Beneficiarios Casos Ges Fuente: FONASA, N de casos al 14 de abril 2007.
Distribución de Beneficiarios y Casos GES en Isapre por Tramos de Ingreso 100% 24,5% 80% 34,0% 60% 21,0% >$1.000.000 26,8% $600.000 - $1.000.000 40% $300.000 - $600.000 21,0% <$300.000 26,5% 20% 24,0% 22,2% 0% Beneficiarios Caos Ges Fuente: Superintendencia de Salud, N de casos al 1 de abril 2007.
Co-Pagos GES en Isapre Co-Pagos GES Cubiertos y Plan complementario Cobertura CAEC pre-reforma y Cobertura GES GES Total copagos 627.909.234 Total facturado 6.714.692.848 % de copago GES 9,4% Total GES No Cubierto Total copagos 1.552.433.692 Total facturado 7.639.217.306 % de copago Total 20,3% Co-pagos N Suma Media Total Copagos GES 562 990.242.342 1.761.997 Deducibles CAEC 562 1.527.246.300 2.717.520 Ganacia 562 35% 35% Fuente: Muestra de 36.000 casos primer año de vigencia de 25 GES Fuente: 562 casos que habrían sido CAEC, en la Muestra de 36.000 casos primer año de vigencia de 25 GES
Co-pago por prestación, por sexo y nivel de atención Isapres, año 2004 y 2006 Ítem % copago 2006 % copago 2004 Atencion Ambulatoria Masculino 41,6% 40,9 Atencion Hospitalaria Masculino 27,4% 27,8 Total Masculino 34,5% 34,4 Atencion Ambulatoria Femenino 42,4% 41,8 Atencion Hospitalaria Femenino 26,9% 27,3 Total Femenino 35,0% 34,8 Total Ambulatoria 42,0% 41,4 Total Hospitalaria 27,2% 27,5 Total 34,8% 34,6 Fuente: Elaboración Superintendencia de Salud Departamento de Estudios y Desarrollo
Total de Reclamos AUGE presentados en las Aseguradoras y Reclamos recibidos para Resolución de la Superintendencia Período julio 2005 marzo 2007 (1) Reclamos Escritos AUGE ASEGURADOR A Presentados en las Aseguradoras Recibidos para resolución de la Superintendencia % Reclamos Resueltos en Superintendencia FONASA 2.703 39 1,4 ISAPRES 441 212 48,1
Reclamos GES Resueltos en la Superintendencia por Resultado Período Julio 2005 Marzo 2007 Garantía A favor de aseguradora ISAPRES A favor del reclamante Desistimiento Pendientes Resolución Total Acceso 27 47 4 11 89 Oportunidad 3 4 2 0 9 Protección Financiera 33 47 7 27 114 Total 63 98 13 38 212 % Resueltos (Sobre 174 casos resueltos) 36,2 56,3 7,5 Garantía A favor de aseguradora FONASA A favor del reclamante Desistimiento Pendientes Resolución Acceso 8 5 3 5 21 Oportunidad 5 3 0 2 10 Protección Financiera 1 3 1 3 8 Total 14 11 4 10 39 % Resueltos (Sobre 29 casos resueltos) 48,3 37,9 13,8 Total
Cree Ud. que con la puesta en marcha del Plan Auge mejoró la atención de salud en Chile? 69% 48 21 24 % 7 Sí, la mejoró mucho Sí, la mejoró en algo No la mejoró Total muestra n= 1.304 Ns/Nr Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud
Estudio Opinión SIS 2006 (Datavoz( Datavoz): Evaluación AUGE Submuestra : Aquellos que se atendieron por el Plan Auge o que tienen un familiar que se atendió por el Plan Auge n=177 % % 6 a 7 71 81 74 % 5 23 18 15 6 4 8 % 1 a 4 Calidad humana de la atención Infraestructura del hospital o clínica donde fue atendido Equipamiento del hospital o clínica Nota Promedio: 5,9 6,1 6,0 Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud
Le pido que avalúe con nota de 1 a 7 dicha prestación en los siguientes aspectos: Submuestra : Aquellos que se atendieron por el Plan Auge o que tienen un familiar que se atendió por el Plan Auge (Fonasa n=111/isapre n=66 66) % Promedio 6,0 5,7 6,1 5,8 6,0 5,9 % 6 a 7 72 68 84 71 74 74 % 5 19 19 24 18 17 14 12 10 5 7 9 2 Fonasa Isapre Fonasa Isapre Fonasa Isapre % 1 a 4 Calidad humana de la atención Infraestructura del hospital o clínica donde fue atendido Equipamiento del hospital o clínica
Solicitudes de Mediación: ingresadas por Mes (al 31/03/2007) 30 25 20 15 10 5 0 21 19 7 15 13 12 12 7 0 0 1 2 2 4 19 25 27 19 21 16 8 8 9 10 10 19 13 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 2005 = 67 casos 2006 = 205 casos 2007 = 47 casos Total Ingresos: 319 Promedio Mensual: 12,8 20
Algunos Indicadores de eficacia de la Mediación 2005 2006 2007 Indice de Acuerdos (1) 23.3 26.2 50.0 Indice de Rechazos (2) 49.3 44.9 31.9 Indice de Judicialización (3)(*) 10.7 4.2 (1) Nº de Acuerdos (en mediaciones y acuerdos directos) / Total de Mediaciones Terminadas (2) Nº de Mediaciones Rechazadas / Total de Mediaciones Solicitadas (3) Nº de Juicios Ingresados a Tribunales en Santiago / Total de Mediaciones Rechazadas y Sin Acuerdo de Santiago. (*) Indicador sólo para Tribunales de Santiago. Información obtenida en pág web del Poder Judicial.
Estándares Legales Evolución de Estándares Legales 1,40 1,20 Estándar de Patrimonio = 0,3 veces Estándar de Liquidez = 0,8 veces Estandar de Garantía = 1,0 veces 1,31 1,34 1,37 1,15 1,00 1,01 Veces 0,80 0,64 0,69 0,67 0,79 0,60 0,55 0,40 0,44 0,27 0,20 0,00 Patrimonio Liquidez Garantía Dic-02 Dic-04 Dic-05 Dic-06
Estándares Legales Evolución Indicadores de Gestión de Pago 60,0 50,0 40,0 (1) Subsidios por incapacidad laboral no sujetos a convenios de pago. 2) Reembolsos de beneficiarios. 3) Bonos y programas médicos por pagar; Cuentas de clínicas, hospitales y centros médicos; Honorarios médicos; Cápita y Empresas relacionadas. 49,4 47,8 42,0 Días 30,0 20,0 10,0 11,6 9,4 8,1 4,2 3,9 2,7 0,0 SIL (1) Reembolsos (2) Prestadores (3) dic-2005 jun-2006 dic-2006
Reclamos Tramitados Reclamos Tramitados en la Superintendencia Período 1990 2006 N de reclamos y tasas por cada 1.000 beneficiarios 12.000 10.000 10.792 4,04 9.649 3,48 4,50 4,00 3,50 8.000 6.000 4.000 2.000 0 324 0,17 434 0,19 570 0,20 560 0,17 450 0,13 3.211 0,87 3.543 0,94 4.688 1,21 6.736 1,77 7.024 2,03 5.632 5.692 2,13 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 N Reclamos Tasa Entre el 2004 y 2006 los reclamos bajaron en 2/3, cumpliéndose lo prometido por la Presidenta Bachelet en su programa de gobierno. 1,90 7.435 2,58 7.475 2,80 3.812 1,43 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00
Banda de Precios Evolución de las Variaciones de Precios alzas de Precios Promedio por Año 2001-2007 2007 % 12,0 Un 26% de los afiliados que fueron parte del proceso experimentaron alzas de 1,3 veces el promedio Un 20% de los afiliados que fueron parte del proceso experimentaron alzas de 1,3 veces el promedio 10,0 11,4 8,0 9,1 9,5 6,0 4,0 5,5 6,5 2,0 2,2 3,6 0,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 La regulación de precios ha contribuido a controlar las variaciones reales de los precios base de los planes de salud complementarios en el Sistema Isapre.
Tabla de Factores Tablas de Factores Vigentes y en Comercialización 3,000 2,500 Vigentes Comercialización 2,000 2,358 1,500 1,000 1,741 1,564 500 489 28 25 0 2003 2006 2007
Planes de Salud y Coberturas Mínimas Evolución de la Cantidad de Planes en Comercialización según Tipo de Plan 12.000 11.466 10.000 8.000 6.000 4.062 5.628 5.015 4.000 2.000 0 1.826 2003 2006 2007 1.899 Grupales Individuales
Fondo de Compensación Total Montos Traspasados según GES Cifras en Miles de Pesos de Enero de 2007 M$ 1.600.000 1.400.000 M$ 1.442.750 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 M$ 375.278 M$ 496.142 M$ 571.330 200.000 0 GES 25 GES 40 GES 56 TOTAL ENERO 2005 ENERO 2006 ENERO 2007
Marco de Incentivos $ 300.000 Evolución del Gasto SIL Curativo por Seguro $ de diciembre 2006 $ 280.115 $ 250.000 $ 235.710 Millones de $ de diciembre 2006 $ 200.000 $ 150.000 $ 100.000 $ 205.437 $ 204.407 $ 111.947 $ 104.501 $ 93.490 $ 99.906 $ 197.379 $ 200.965 $ 99.198 $ 108.253 $ 132.895 $ 98.181 $ 102.815 $ 92.711 $ 170.637 $ 109.478 $ 50.000 $ 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Fuente: FONASA, SUSESO y Superintendencia de Salud. FONASA ISAPRE TOTAL
Según Resolución ISAPRE Marco Institucional 100% Licencias tramitadas 766.819 Licencias tramitadas 787.210 Licencias tramitadas 852.576 9,8% 10,7% 12,0% 80% 11,4% 12,1% 12,3% 60% 40% 78,8% 77,2% 75,7% 20% 0% 2004 2005 2006 Autorizadas Ampliadas Reducidas Rechazadas
Marco Institucional Licencias ISAPRE Reclamadas a la Compin del total de Rechazadas y Reducidas No reclamadas a la Compin 45,4% Reclamadas a la Compin 54,6% Año 2005 Acoge reclamo 93,7% Licencias No reclamadas a la COMPIN: 81.364 Licencias Resueltas por la COMPIN: 97.683 Acoge parcialmente reclamo 1,8% Rechaza reclamo 4,5% No reclamadas a la Compin 37,8% Reclamadas a la Compin 62,2% Año 2006 Acoge reclamo 85,1% Rechaza reclamo 12,9% Licencias No reclamadas a la COMPIN: 77.910 Licencias Resueltas por la COMPIN: 128.447 Acoge parcialmente reclamo 1,9%
Gracias