PRECAUCIONES ESTÁNDAR Y PRÁCTICAS DE IIH y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Dr. Luis Tisné Brousse AÑO 2013
INDICE CONTENIDOS PAGINA Introducción 4 Marco Teórico 4 Objetivos 7 Responsables 7 Precauciones Estándar 8 Higiene de manos 8 Uso de Equipos de Protección Personal 10 Prevención de pinchazos, corte y otras lesiones 11 Higiene respiratoria 12 Equipos clínicos, limpieza ambiental, útiles de comida y ropa sucia 12 Aislamientos de pacientes 12 Inyecciones seguras/técnica aséptica 15 Indicadores 16 Pautas de Observación 18 Referencias Bibliográficas 19 Control de Cambios Versión Descripción Fecha 4 Actualiza formato ABRIL 2012 5 Actualiza Protocolo 3
PRECAUCIONES ESTÁNDAR Y PRÁCTICAS DE 1. INTRODUCCIÓN Sin saber aún cuales eran las circunstancias que concurrían al hecho de que una persona sana fuese poseída de males incurables, éstas, al momento de enfermar eran separadas en lugares y bajo condiciones que impidieran el contagio al resto de la población. De ello deriva que la primera medida que aplicaron las comunidades para evitar las infecciones dentro de su población, fuese el Aislamiento. Posteriormente, a comienzos del 1800 nacen los primeros hospitales de infecciosos donde se concentran este tipo de pacientes, más tarde y, a medida que se conoce mejor la forma de transmisión de los diferentes microorganismos, los hospitales destinan áreas de aislamientos a fin de impedir la transmisión a otros pacientes o al personal. 2. MARCO TEÓRICO Desde la identificación de los microorganismos como agentes causantes de las infecciones y la incorporación de los conceptos de asepsia y antisepsia en la atención de pacientes hasta el momento actual, la práctica de aislamiento ha sufrido innumerables variaciones. Sin embargo, la evolución de las medidas de aislamiento como se conciben en la actualidad, indiscutiblemente, se asocia al desarrollo de la microbiología en lo que se relaciona con la cadena de transmisión de los patógenos involucrados. A la luz de este conocimiento se establecen las primeras medidas razonables a fin de cortar los mecanismos de transmisión de las enfermedades infectocontagiosas; es así, como en el año 1970 el CDC publica Isolation Techniques for Use in Hospital. En esta guía se agrupan diferentes enfermedades con similares mecanismos de transmisión, estableciéndose el Aislamiento por Categorías. Aislamiento por Categorías. En un comienzo se determinan siete categorías: aislamiento estricto, aislamiento respiratorio, aislamiento protector, precauciones entéricas, aislamiento de heridas, precauciones con secreciones y precauciones con sangre contaminada por el virus de la hepatitis B. 4
Esta clasificación intenta racionalizar el aislamiento, acotándolo al mecanismo de transmisión de las infecciones y no aislar a la persona. Sin embargo, el agrupar diferentes patologías bajo un tipo de categoría, derivó en un sobreaislamiento en algunos casos y, en otros, debieron aplicarse medidas adicionales a las establecidas en cada categoría, con el consiguiente gasto de recursos para los hospitales. Por otra parte, en 1980 los hospitales son escenario de nuevas situaciones problema, como son las infecciones causadas por agentes multirresistentes y la aparición de microorganismos oportunistas, para los cuales no existía ninguna categoría específica que los agrupara. Esto llevó a una nueva revisión y basándose en la clasificación de la década del 70 las categorías se restringen a cinco: aislamiento estricto, aislamiento de contacto, aislamiento respiratorio, precauciones entéricas y precauciones con sangre. En este contexto y mientras se consideraba a las enfermedades transmisibles medianamente controladas con las medidas de aislamiento implementadas, aparece a mediados de los 80 un nuevo flagelo que estremece al mundo entero, el SIDA. Esta enfermedad causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), si bien mayoritariamente se transmite por contacto sexual, también se relaciona con la exposición parenteral con sangre. Esta situación alerta a las autoridades sanitarias, ya que muchos pacientes que concurren a los hospitales por diversas patologías, pueden ser portadores de VIH sin saberlo, poniendo en situación de riesgo al personal sanitario quienes deben manipular numerosos artículos corto - punzantes durante la práctica clínica. Lo anterior lleva a transformar la categoría de precauciones con sangre en las Precauciones Universales. Precauciones Universales Las precauciones universales consistieron en tomar medidas con todos los pacientes sin discriminación alguna, con o sin diagnóstico conocido. Estas precauciones tuvieron una gran ventaja para protección del personal, sin embargo, presentaban una limitante al momento de aplicarlas con pacientes. Esta limitante la constituye el no contemplar medidas de prevención en caso de agentes aerotransportados o proyectados por gotitas. 5
Aislamiento por Enfermedades Específicas El objetivo fundamental de este sistema de aislamiento es aislar al agente patógeno, cortando algunos de los eslabones de la cadena de transmisión. Su ventaja es la racionalización de recursos. Las limitantes se relacionan con que no todos los hospitales cuentan con profesionales capacitados en cadena de transmisión de infecciones, es difícil de enseñar y las medidas se implantan cuando el diagnóstico se encuentra confirmado y, por tanto existe el riesgo de transmisión de la infección en el período previo a la confirmación. La experiencia del uso de distintos tipos de aislamientos durante las décadas del 70 y 80, determinó que la mayoría de las infecciones endémicas se podían controlar teniendo precaución con el manejo de secreciones, excreciones, fluidos y sangre, por lo que se propone a mediados del 90 un nuevo sistema denominado Aislamiento por Sustancias Corporales. Aislamiento por Sustancias Corporales. Este sistema recomienda usar guantes en todo momento de la atención de pacientes con o sin diagnóstico conocido. El aislamiento por substancias corporales tiene la ventaja de proteger al personal, ya que esta medida se aplica antes de conocerse el diagnóstico, sin embargo presenta dos importantes limitantes y son, la primera que no incluye las enfermedades que se transmiten a través de gotitas ni por corrientes de aire y la segunda, sin ser menos importante, es que desperfila la práctica de higiene de manos por parte del personal al sentirse seguros, lo que aumenta el riesgo de las infecciones cruzadas entre pacientes. Frente a tal diversidad de sistemas de aislamientos propuestos los últimos 25 años, se produce en el personal sanitario un desconcierto tal, que hace necesario una nueva revisión del tema a fin de simplificar las medidas de aislamiento en un sistema más estandarizado. Es así como el año 1995 el CDC inicia la revisión del tema y publica el año 1996 una serie de recomendaciones incluidas en las denominadas Precauciones estándar y prácticas de 6
Aislamiento de acuerdo al mecanismo de transmisión de los microorganismos, sistema de aislamiento que si bien se encuentra vigente, la Circular Nº 09 del 13 de marzo 2013 elaborada por el MINSAL, incorpora algunos conceptos, ordena el uso de equipamiento de protección personal y racionaliza la higiene ambiental. Estos tópicos se incluyen a continuación en este documento. 3. OBJETIVOS General El propósito de este protocolo es contribuir a la seguridad de pacientes, personal sanitario incluidas las visitas, a través de la prevención de infecciones cruzadas durante la atención clínica o los entornos de atención de salud. Específicos Prevenir y controlar los brotes epidémicos de enfermedades transmisibles, disminuyendo el número de epidemias y el número de personas afectadas. Interrumpir la cadena de transmisión de una enfermedad infecciosa entre pacientes, pacientes y personal hospitalario y pacientes y comunidad. Racionalizar recursos humanos y materiales para la atención de los pacientes con enfermedades infecciosas. 4. RESPONSABLES De aplicar: Todo el equipo de salud. De supervisar: Enfermeras, Matronas Supervisoras. De monitorear, evaluar y elaborar informes requeridos Equipo de vigilancia IAAS, del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente (DCSP). 7
5. PRECAUCIONES ESTÁNDAR EN LA ATENCION DE SALUD Son las precauciones básicas para el control de la infección que se deben usar como un mínimo, en la atención de todos los pacientes y tienen por objeto reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos presentes en sangre y otros agentes patógenos de fuentes tanto reconocidas como no reconocidas. La higiene de manos es un componente principal de las precauciones estándares y uno de los métodos más efectivos para prevenir la transmisión de agentes patógenos asociados a la atención de salud. Además de la higiene de manos, el uso de Equipo de Protección Personal (EPP) debe basarse en evaluación de riesgos y contacto previsto con sangre y fluidos orgánicos o agentes patógenos. Por otra parte, el control de la diseminación de agentes patógenos desde la fuente es clave para evitar la transmisión. Entre las medidas de control de fuentes, la higiene respiratoria/etiqueta de la tos, desarrollada durante el brote de Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS), actualmente se considera parte de las precauciones estándares. Las medidas descritas en las Precauciones Estándar, son recomendadas para ser aplicadas en todo momento por el personal sanitario, durante la atención en los establecimientos hospitalarios, y para todos los individuos (incluidos pacientes y visitas). Componentes generales de la Precauciones Estándares 1. Higiene de manos. 2. Uso de guantes 3. Protección facial 4. Uso de delantal 5. Prevención de pinchazos y cortes con artículos filosos. 6. Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser/estornudar. 7. Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes. 5.1 Higiene de Manos 1 1 Para mayor información dirigirse a Protocolo Higiene de Manos Res Nº 520 del 19 de abril de 2013. 8
Esta práctica tiene el objetivo de eliminar la flora microbiana de las manos ya sea por acción mecánica o por destrucción de las células y dependiendo de la valoración del riesgo que el operador efectúe al momento de la atención, será la característica de la higiene de manos que aplicará. En la actualidad puede ser realizada de diferentes formas: Lavado de manos con agua y jabón corriente, Lavado quirúrgico de manos o Uso de soluciones alcohólicas. Esta última forma es rápida y efectiva, sin embargo requiere que las manos no estén visiblemente sucias. Lavado manual con agua y jabón: (40-60 segundos), mojar las manos y aplicar jabón; frotar todas las superficies; enjuagar las manos y secarse minuciosamente con una toalla descartable; use toalla para cerrar el grifo. Lavado quirúrgico de manos: Cuando el objetivo persigue eliminar la flora transitoria y disminuir la flora residente de las manos, así como mantener una baja población microbiana por un tiempo más o menos prolongado, el procedimiento debe obedecer a una práctica más elaborada denominada Lavado Quirúrgico de manos, que incluye fricción con un jabón antiséptico de efecto residual por tiempo no menor a tres minutos, limpieza de uñas si la situación lo amerita y secado con toalla estéril. Uso de solución antiséptica de alcohol (20-30 segundos): aplicar suficiente producto para que todas las áreas de las manos sean expuestas durante el proceso de frotado; frotar las manos hasta que seque. Se realizará higiene de manos, en los siguientes momentos. Antes de tener contacto directo con pacientes, se usen o no guantes. Antes de realizar o manipular algún procedimiento invasivo Después de tocar sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones, piel lesionada y elementos contaminados, aunque se estén usando guantes. Durante la atención de pacientes, al moverse de un sitio contaminado a uno no contaminado del mismo paciente. 9
Después de cualquier contacto directo con pacientes. Cabe hacer notar que esta práctica clínica, se ha seleccionado como indicador de las Precauciones Estándares, independiente de la aplicación de las pautas descritas en este documento. Se evaluará la Higiene de manos y el Lavado quirúrgico de manos en los Servicios descritos en el indicador del Protocolo de Higiene de manos. 5.2 Uso de Equipos de Protección Personal (EPP). Uso de guantes Está indicado si durante la atención se tocará material potencialmente infeccioso o existe la alta posibilidad de que esto ocurra (mucosas, secreciones, fluidos corporales, excreciones, piel no intacta). Los guantes se cambiarán entre tareas y procedimientos en el mismo paciente si se ha tenido contacto con material potencialmente infeccioso. Los guantes serán removidos inmediatamente después de su uso, antes de tocar superficies limpias y antes de atender otro paciente. La higiene de manos es de indicación perentoria, inmediatamente después de quitárselos. Para procedimientos invasivos se usarán guantes estériles, de otra forma basta guantes de procedimientos de un solo uso. Protección facial Tiene por objetivo prevenir que el personal de salud se exponga a recibir en boca, nariz o conjuntiva salpicaduras de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones. Los protectores más frecuentes son: mascarilla quirúrgica - antiparras protectoras y protector facial transparente, este último protege desde los ojos hasta bajo el mentón. El uso de mascarillas de tipo quirúrgica o de procedimientos debe distinguirse del uso de respiradores con filtros tipo N95 que se usan en el aislamiento por agentes aerotransportados. 10
La protección facial se retirará después de quitarse los guantes y haber realizado higiene de manos. Si se usan escudos faciales no se requiere el uso de mascarilla ni de protección ocular. Uso de delantal Este elemento tiene como objetivo, evitar que la ropa del personal sanitario se ensucie con material contaminado cuando existe posibilidad de salpicaduras de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones. Si la posibilidad de salpicaduras es abundante, se agregará pechera impermeable desechable. Se retirará el delantal después de remover los guantes o en el mismo momento. Se realizará higiene de manos después de remover estos artículos. El uso racional y apropiado de EPP destinado a proteger al operador, implica conocer el procedimiento que se realizará y la evaluación de riesgo de salpicaduras o de entrar de otra forma en contacto con material contaminado. El uso correcto de EPP y la higiene de manos son gravitantes al momento de reducir infecciones. Su uso incorrecto, por ejemplo: no retirarse los guantes entre pacientes, se ha asociado a aumento de transmisión nosocomial de agentes etiológicos. Independiente que cada pieza de EPP tiene una forma de retirarse y desecharse correctamente, asegurando no tocar la cara externa (contaminada) de guantes y delantal con manos desnudas, una secuencia de retiro es 2 : 1. Retirar delantal y guantes simultáneamente. 2. Realizar higiene de manos. 3. Retirar protección ocular/facial. 4. Retirar mascarilla. 5. Realizar higiene de manos. 5.3 Prevención de pinchazos, cortes y otras lesiones con artículos filosos. 3 2 En http:// www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/ichc_booklet_final_spa_hr se encuentra una extensa revisión de las Precauciones Estándares y uso de EPP. 3 Para más información, dirigirse al Protocolo Precauciones para prevenir exposiciones a sangre y Manejo post exposición Resolución Nº 1321 31/07/2012 11
La sangre, los fluidos corporales que contienen sangre visible y fluidos que provienen de cavidades normalmente estériles, deben manipularse con guantes indemnes. El manejo de artículos cortopunzantes debe minimizar el riesgo de lesiones, en particular en aquellos contaminados con sangre o fluidos corporales. Estas exposiciones se han asociado a diversos agentes virales en la atención en salud. El principio básico es que en ningún momento el filo o punta del artículo debe apuntar hacia el cuerpo (generalmente dedos o manos) del operador, ayudante u otra persona distinta al paciente. Esto se hace importante durante el procedimiento mismo, al momento de trasladar el artículo hasta el sitio de desecho y cuando el personal pretende recapsularlos. Los artículos cortopunzantes deben ser eliminados inmediatamente después de usarlos, en recipientes impermeables resistentes a las punciones y que se encuentre próximo al sitio de uso. 5.4 Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar. Los trabajadores de la salud, pacientes y familiares deben cubrir su boca y nariz con pañuelos desechables al toser o estornudar y eliminar el pañuelo en recipientes. Inmediatamente realizar higiene de manos o, como alternativa en ausencia de pañuelos a mano al toser/estornudar hacerlo en el antebrazo. 5.5 Equipamiento clínico para el cuidado del paciente. Cuando se conozca la enfermedad, destine equipos individuales para ese paciente, de no ser posible, limpie por arrastre y desinfecte con alcohol estos artículos antes de reutilizarlos en otro paciente. (Fonendoscopios, manguitos de presión, termómetros etc.) 5.7.1 Limpieza ambiental. Limpiar regularmente las superficies sucias o tocadas con frecuencia como son por ejemplo las barandas de los catres, velador, mesa de comida entre otros. Con los procedimientos y productos de rutina. 5.7.2 Los utensilios para comer Estos elementos deben lavarse con los procedimientos de rutina (agua y detergente) y el operador usará guantes de goma o tipo domésticos no estériles. 12
5.7.3 Ropa sucia y lavandería Estos elementos deben lavarse con los procedimientos de rutina (agua y detergente) y el operador usará guantes de goma o tipo domésticos no estériles. 5.7.4 Desechos derivados del paciente no corto punzante. De acuerdo a protocolo REAS, estos desechos pueden ser Especiales o Peligrosos y deben segregarse para acopio transitorio en receptáculos de colores, especialmente diseñados para ello. Receptáculos y bolsas amarillas (desechos especiales). Receptáculos y bolsas rojas (desechos peligrosos). 6. DE PACIENTES. En algunas ocasiones las Precauciones Estándares no son suficientes para contener la transmisión de algunos agentes y deben agregarse medidas adicionales. Estas medidas adicionales requieren contar con un diagnóstico reconocido, o al menos la sospecha de diagnóstico de ciertas enfermedades Se han descrito tres tipos de medidas de aislamiento 6.1 Agentes Aeroproyectados o por gotitas (INFLUENZA, MENINGITIS MENINGOCÓCICA, INFECCIÓN POR ADENOVIRUS) Se utiliza para evitar la diseminación de agentes que se transmiten en gotitas de más de 5 micrones de diámetro y que pueden proyectarse hasta un metro de distancia al toser, estornudar, conversar y en procedimientos relacionados con la vía aérea. Entra al huésped susceptible por la conjuntiva, mucosa nasal y bucal además de las heridas. Agregar al componente general: Ideal habitación individual o mantener separación de al menos un metro entre pacientes si está en sala compartida. Pacientes con la misma enfermedad pueden compartir la habitación. Uso de de protección facial al personal y visitas si se acerca a menos de un metro. 13
Uso de guantes y delantal de acuerdo a la evaluación de riesgo de las Precauciones Estándares. 6.2 Agentes transportados por Contacto. Para prevenir infecciones cruzadas por contacto directo, bastaría utilizar correctamente los componentes generales de las Precauciones Estándares. Sin embargo existen algunas infecciones o colonizaciones por agentes que se trasmiten a corta distancia y que incluyen contaminación del entorno ambiental. Ejemplo de este tipo de infecciones son. Pacientes colonizados o infectado con microorganismos multirresistentes de importancia epidemiológica, como por ejemplo Enterococo resistente a vancomicina. Pacientes incontinentes con sospecha o infección gastrointestinal por Clostridium dificille. Cabe recordar que la higiene de manos, en infecciones con este tipo de agentes esporulados, se debe realizar por arrastre mecánico (lavado de manos). Agregar al componente general Habitación individual, pacientes con la misma enfermedad pueden compartir la habitación. Uso de guantes y delantal con mangas para ingresar a la habitación del paciente, retirárselo antes de abandonar la sala o unidad del paciente Uso de protección facial de acuerdo a la evaluación de riesgo de las Precauciones Estándares Uso de equipos clínicos exclusivos o en su defecto, desinfección de superficies de los equipos con alcohol antes de utilizarlos en un nuevo paciente (ejemplo fonendoscopios). Higiene estricta de superficies del entorno directo al paciente (barandas, veladores, mesa de comida. Etc.) 14
6.3 Agentes Aerotransportados (TBC RESPIRATORIA, VIRUS VARICELA ZOSTER, RUBÉOLA) Se utiliza para prevenir la transmisión de agentes que pueden mantenerse en partículas en suspensión, menores a 5 micrones y ser transportadas por corrientes de aire a distancias considerables. En estas situaciones se agrega a las Precauciones Estándar una doble protección, estas son: Agregar al componente general: Habitación individual. La habitación requiere mantener doble puerta cerrada y extracción de aire al exterior. El personal debe usar mascarilla alta eficiencia N95 o equivalente para entrar a la habitación. Retiro de la mascarilla fuera de la sala. Cuando el paciente necesite ser transportado fuera de la habitación, este debe usar mascarilla 7. INYECCIONES SEGURAS / TÉCNICA ASÉPTICA 4 Si bien la técnica aséptica per. se, no es parte de las Precauciones Estándares, se considerará genéricamente que cada vez que se realice un procedimiento invasivo, se usará material estéril o desinfectado según su naturaleza y uso, así como uso de barreras apropiadas. Cabe hacer notar, que es de particular interés a nivel mundial el cumplimiento estricto del uso de material estéril en todas las inyecciones y dispositivos que entran en contacto vía percutánea, tejidos normalmente estériles o el torrente sanguíneo. 4 Para mayor información dirigirse al Protocolo sobre Técnica Aséptica Resolución Nº 500 del 17 de Abril de 2013. 15
9. INDICADORES DEFINICION INDICADOR: Aplicación de Precauciones estándar Tipo de Indicador Proceso Dimensión Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios Justificación Fuente de información Periodicidad Responsable Seguridad Nº de situaciones que cumplen con las conductas esperadas, descritas en la pauta de cotejo Aplicación de Precauciones Estándar en período x / Nº total de Pautas aplicadas en igual período X 100 75% 1. Todo usuario que ingrese al HSO. 2. Para efectos de acreditación de prestadores, este indicador no tiene puntos de verificación asignados como obligatorios La monitorización de este indicador permite el seguimiento del cumplimiento de protocolos de enfermería establecidos Pautas de Cotejo aplicadas Al menos Trimestral cada vez que exista la situación Supervisoras de Servicios y Unidades Clínicas Derogado Res. Ex. 3037 de 25-11-2016 Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisne B." 16
DEFINICION INDICADOR: Tipo de Indicador Proceso Aplicación de Precauciones de Aislamiento de contacto Dimensión Seguridad Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios Justificación Fuente de información Periodicidad Responsable Nº de situaciones que cumplen con las conductas esperadas, descritas en la pauta Precauciones Aislamiento de Contacto en período x / Nº total de pautas aplicadas con dicho instrumento en igual período X 100 75% 1. Todo usuario que ingrese al HSO y que requiera de Aislamiento de Contacto 2. Para efectos de acreditación de prestadores, este indicador no tiene puntos de verificación asignados como obligatorios La monitorización de este indicador permite el seguimiento del cumplimiento de protocolos de enfermería establecidos Pautas de Cotejo aplicadas Al menos Trimestral y cada vez que exista la situación Supervisoras de Servicios y Unidades Clínicas Derogado Res. Ex. 3037 de 25-11-2016 Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisne B." 17
8. PAUTAS DE OBSERVACIÓN APLICACIÓN DE PRECAUCIONES ESTÁNDAR SERVICIO: UNIDAD: FECHA: RESPONSABLE: Conducta SI NO N/A % CUMP Realiza higiene de manos antes y después de atención. Use o no guantes Si utiliza guantes, realiza higiene posterior a su retiro Utiliza guantes para manipular elementos que pudieran contener fluidos corporales. Utiliza delantal protector frente a riesgo de salpicaduras derrames Elimina material contaminado según protocolo REAS Observaciones APLICACIÓN PRECAUCIONES DE CONTACTO SERVICIO: UNIDAD: FECHA: RESPONSABLE: Conducta SI NO N/A % CUMP Los pacientes con igual enfermedad que comparten habitación, se encuentran separados al menos a 1 metro. Utiliza delantal protector de manga larga en contacto directo con paciente o artículos contaminados Se retira el delantal previo a abandonar la sala o unidad del paciente. En caso de riesgo de salpicadura. Usa protección facial Se utilizan artículos clínicos exclusivos en el paciente Manguito, termómetro, fonendoscopio o en su defecto se desinfectan antes de usarlos en otro paciente. Observaciones 18
10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE eds. Principles and practice of infections diseases. 3 rd ed. New York. 1990 2. - CDC. Recommendations for preventing Transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis virus to patient during exposure - prone invasive procedures. 1991 3. - Department of Labor, Occupational Safety and Health. Occupational exposure to bloodborne pathogens, final rule. Federal Register 1991. 4. - CDC: Draft guileline for isolation. Precautions in Hospitals: Evolution of isolation Practices 1994. 5. - Garner JS. Hospital Infection Control Practices. Advisory Committee: guildeline for isolation precaution in hospitals. Infec Control Hosp. Epidemiol. 1996 6.- Ministerio de Salud Chile: Manual de Prevención y Control de las infecciones Intrahospitalarias y Normas del Programa Nacional 1993. Aislamiento de pacientes Cap Nº 10. 7.- Manual Infecciones Intrahospitalarias. Medidas generales de Prevención y Control. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2004. Capítulo IV. Página 39 47. 8.- Norma Prácticas de Aislamientos y Precauciones Estándar. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Año 2009. 9.- CIRCULAR C13 Nº 9 Marzo 2013. Precauciones Estándares para el Control de Infecciones en la Atención en Salud y Algunas Consideraciones Sobre Aislamiento de Pacientes. 19