Seminario, nuevos antidepresivos Dr. Esteban Kuten. Medicina Familiar, Hospital Italiano. Bs. As.
Objetivos y organización Conocer lo mas nuevo en antidepresivos. Descripción de los principales fármacos. Elección del antidepresivo. Drogas nuevas que no hay que usar. Indicaciones Conclusiones
Me atajo El seminario no es una clase de depresion, ni de su tratamiento.
Breve panorama de tema asociado que cada vez con mas notoriedad: Asociación depresión enfermedad cardiovascular.
Busqueda Pub med: Limits:antidepressant treatment: published in the last 5 years, only items with abstracts, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, English, Spanish, All Adult: 19+ years: 2657 trabajos, eleji con mi criterio titulos y revistas mas importantes en psiquiatria, clinica medica y medicina general Up to date 2009 Bibliografia actualizada: Psicofarmacologia Practica, G Jufe. Editorial Polemos PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Major Depressive Disorder Third Edition, American Psychiatric Association 2010
Un poco de historia Cuanto mas nuevo, mejor? Tal vez, en algunas cosas si, y en otras no.
Años 50, Triciclicos e IMAO: Efectividad 70% Latencia 6 semanas Peligrosos en sobredosis Varios efectos adversos por menor selectividad.
Los más nuevos, grupo heterogéneo de fármacos que, en general No tienen mas eficacia. No tienen menor latencia. Son mas seguros en sobredosis Presentan menos efectos adversos (por su selectividad) Menos interacciones Menos viraje a manía
Cuáles son las opciones mas nuevas ISRS: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina. ISRNA: Reboxetina, Atomoxetina ISRSNA: Venlafaxina, Desvenlafaxina, Milnacipram, Duloxetina ISRDNA: Bupropion. Con mecanismo específico, pero funciona como dual:mirtazapina(bloqueante de la recaptacionde 5ht2a, 5ht3 y α2)
Es un isrs T ½30 Hs ( otros isrs) Escitalopram Efectos adversos: lo habitual de isrs en inicio de tto: agitación-ansiedad, mareos, gastrointestinales, disminución de apetito No tendría menos sexuales, es probable que den menos efectos adversos en general. (digestivos, peso, cardiovasculares, metabólico)
No interactúa a nivel del CYP 450 Fácil de usar Dosis 10-20 mg. Kiosco: Lexapro,Novo Humorap, Aramix,Esciprox Costo 2010: 110 170 $ por 30 comp. de 10 mg
Venlafaxina Es un isrs a dosis menores de 150 mg, a dosis mayores inhibe recaptacion de NA Se comercializa XR, LP (pico 2 a 6 hs) o nada (pico 1-3 hs, y se dan 2 a 3 dosis diarias) Metabolismo hepatico Efectos adversos dosis dependientes: igual que isrs en general
La inhibicon de recaptacion de NA puede resultar en:insomnio, temblor, taquicardia, sudoracion, HTA, constipacion, sequedad bucal, DSE Dosis 75-225 mg. Kiosco: Elafax, Efexor xr, Mezine xr, Sesaren xr Costo 2010: 150 $ los 30 comp de 75 mg, 215$ los 28 comp de 150 mg.
Desvenlafaxina OJO! Lo dicen los fabricantes!!: No requiere dosis de inicio y estaria indicado para el sindrome premenopausico. Principal metabolito de la venlafaxina, entonces no metaboliza en CYP Dosis: 50mg/dia Kiosco 2010: Pristiq LP 50 mg 130 $ por 28 comprimidos
Duloxetina Inhibicion selectiva de recaptacion de 5ht y NA desde las dosis mas bajas, sin afinidad por otros receptores Efectos adversos por aumento de 5ht por aumento de NA
Dosis: 60-120 mg Kiosco: Duxetin, Cymbalta Costo 2010: 60 mg por 28 comp 250 $
Mirtazapina Por un mecanismo indirecto aumenta en biofase 5ht y NA, entonces dual. Tambien bloquea receptores H1 Efectos adversos por aumento de 5ht, NA y bloqueo H1
El bloqueo H1 Aumento del apetito y del peso, dosis dependiente. Aumento de colesterol y trigliceridos Efecto hipnótico y sedante a bajas dosis
Se puede indicar de noche Kiosco: Comenter, Remeron, Noxibel, Tetrazic Costo 2010: 30 comp por 30mg 110 215 $
Entonces la decision de uno u otro farmaco sigue siendo Eficacia y velocidad de acción. Facilidad de uso. Experiencia del Médico Antecedentes Efectos secundarios Características del cuadro Costo
Trabajo importante en cuanto a la efectividad Feb 28 2009 The Lancet
Comparative efficacy and acceptability de 12 new generation antidepressants:a multipletraetments meta -analysis Resultados a favor de escitalopram y venlafaxina. Difícil conclusión para atención primaria, por dosis comparadas, laboratorios involucrados.
Ninguna guía opta los siguientes fármacos como primera línea en el tratamiento de la depresión unipolar! Antipsicóticos: Risperidona, olanzapina, quetiapina Estabilizadores: Ac Valproico, Carbamazepina, Lamotrigina, li Hormona tiroidea BZD
Indicaciones Episodio depresivo mayor unipolar. Depresión en bipolar: discutido. Inversamente saber predictores. Trastornos de ansiedad. La mayoría Trastornos de conducta alimentaria: ojo!, mayormente bulimia Abuso de sustancias: Nicotina. Ojo comorbilidades Trastornos sexuales: eyaculación precoz Insomnio
Conclusiones Los nuevos antidepresivos no probaron ser mas eficaces en el tratamiento de la depresión mayor. Todos son mas efectivos que placebo. Se ha mejorado en perfil de efectos adversos, riesgo de sobredosis, menos interacciones. Aun no hay antidepresivo perfecto. Se han sumado opciones adicionales y flexibilidad para el abordaje.
RECORDAR el manejo de la depresión en atención primaria. La escucha empática, comprensiva y devolutiva mejora autoestima y es terapéutica. La derivación precoz se asocia a abandono de tto, mala adherencia y sentimientos de no contención
Dosis Habituales: Tricíclicos: Amitriptilina 150-300 mg/ d Nortriptilina 80-160 mg /d. ISRS: Fluoxetina 20-60 mg/d Paroxetina 20-50 mg/d Sertralina 50-200 mg/d Citalopram 20 60 mg/d Escitalopram 10-20 mg/d ISRDaNa: Bupropion: 150 300 mg/d ISRSNa: Mirtazapina: 15 45 Mg/d Venlafaxina: 75 225 mg/d Desvenlafaxina: 50mg/d Duloxetina: 60-120 mg/d
Gracias!!
Depresión Enfermedad cardiovascular
La depresión mayor aumenta en 3 veces el riesgo de tener un IAM. (tabaquismo 3,5% - DBT 2,6%) Moizeszowicz 2006
En pacientes con cardiopatía isquémica la prevalencia de depresión es del 20 30%. American journal of Cardiology oct 2005. Con depresión mayor se dificultan todas las medidas de adherencia a los tratamientos cardiovasculares. (toma de medicamentos, ejercicios, etc.)
La depresión mayor es un predictor importante de morbimortalidad por cardiopatía isquémica.(ci) La depresión post IAM triplica la mortalidad a 5 años. (7% sin depresión 26% con)
Los tratamientos psicosociales y psicofarmacológicos para la depresión disminuyen la morbimortalidad por cardiovascular en pacientes con CI. American journal of Cardiology oct 2005
Conclusiones: Existe suficiente evidencia médica que la depresión es un Factor de Riesgo Independiente para la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio, Y un Indicador Pronóstico Negativo para enfermos cardiovasculares.