ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) A. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN: 1. DEFINICIÓN: La EPOC es una enfermedad caracterizada por el desarrollo progresivo de limitación del flujo aéreo que en algunos casos es parcialmente reversible. Además, puede acompañarse de una reactividad bronquial aumentada. La limitación del flujo aéreo es usualmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas y gases tóxicos. 2. CLASIFICACIÓN: Hasta hace poco se incluían en la EPOC dos entidades bien definidas, el enfisema y la bronquitis crónica, esta última no participade forma evidente en la limitación del flujo espiratorio. a. El enfisema: Se define por hallazgos anatomopatológicos y se caracteriza por el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de las paredes alveolares, sin fibrosis evidente. b. La bronquitis crónica: Se define por criterios clínicos: Tos y expectoración durante más de 3 meses al año en 2 o más años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas. Los mecanismos que causan la limitación del flujo aéreo son una mezcla variable de enfermedad de la pequeña vía aérea (bronquiolitis obstructiva) y de destrucción del parénquima pulmonar (enfisema). 133

Actualmente la clasificación d la EPOC se fundamenta en la severidad teniendo en cuenta parámetros clínicos y funcionales (Espirometría). Debido a que en diferentes ámbitos asistenciales la práctica de la espirometría no está fácilmente disponible existen otros signos que nos pueden orientar hacia su gravedad y van a permitir una aproximación hacia su clasificación: CLASIFICACIÓN DE LA EPOC CON PARÁMETROS CLÍNICOS CARACTERISTICAS LEVE MODERADA SEVERA Edad en años. <65 >65 >65 Disnea basal. Leve Moderada Grave Tabaquismo activo. No Si Si Comorbilidad. No Si Si O2. Domiciliario. No No No Agudizaciones en el año previo. <4 >4 >4 Hospitalizaciones en el año previo. 0 1 >1 Antibióticos en los últimos 15 días. No Si Si SEVERIDAD DE LA EPOC SEGÚN CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y FUNCIONALES (ESPIROMETRÍA) ESTADÍO CARACTERISTICAS 0. EN RIESGO I. LEVE MODERADA III. SEVERA Espirometría normal. Síntomas crónicos (tos y aumento de producción de esputo). VEF1/CVF < 70%. VEF1 80%. Con o sin síntomas crónicos. IIA VEF1/CVF < 70%. VEF1 50% < 80 %. Con o sin síntomas crónicos. VEF1/CVF < 70%. IIB VEF1 30% y < 50%. Con o sin síntomas crónicos. VEF1/CVF <70%. VEF1 < 30%. ó VEF1 < 50 con insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia cardiaca derecha. 134

B. DIAGNÓSTICO: 1. ANAMNESIS: Quinta o sexta décadas de la vida. SIGNOS Y SÍNTOMAS Tos.(1) Producción de esputo. aumentada. Disnea. ANTECEDENTES Exposición a factores de riesgo: Tabaquismo.(2) Polvos químicos. Vapores irritantes. Humos de leña. Antecedente familiar de EPOC (suele haber). Hospitalizaciones previas. (1) intermitente al inicio luego continua. (2)Aumenta el riesgo a más del 50%. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Asma. Bronquiectasias. Fibrosis quística. Tuberculosis. Neumoconiosis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 135

3. EXÁMENES: EXAMENES REALIZADOS EN I Y II NIVEL EN EPOC Indicación Examen De rutina. Espirometría: VEF1 y CVF. Respuesta al broncodilatador. Radiografía de tórax (en valoración inicial). En EPOC moderado o Severo. Persistencia de esputo purulento (a pesar tratamiento antibiótico adecuado). Electrocardiograma. Hemoglobina. Baciloscopia seriada de esputo. Cultivo y antibiograma de esputo (si se dispone del examen). a. Espirometría y curva de flujo volumen: (Confirma el diagnóstico): La espirometría se utiliza para: Clasificar al paciente. Evaluación de respuesta al broncodilatador: Diagnóstico diferencial con asma (aunque hasta un 30% de los pacientes con EPOC pueden tener mejoría mayor del 15% en el VEF1, después de la administración de ß- miméticos a dosis adecuadas). La ausencia de respuesta al broncodilatador en el momento de la prueba no es una razón para no dar o suspender la terapia broncodilatadora. Evaluación de respuesta al esteroide cuando está indicado. Ayuda a monitorizar la progresión de la enfermedad: Se recomienda su determinación anual, durante los primeros cuatro años. En pacientes estables se determinará si el VEF1 disminuye más de 50 ml por año. Aspectos determinados: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). Capacidad vital forzada (CVF). La relación VEF1/CVF. Se define obstrucción cuando el valor porcentual de la relación VEF1/CVF encontrada en la prueba es menor del 70%. 136

b. Radiografía simple de tórax: Es útil en el diagnóstico inicial de la EPOC, aunque puede ser normal en un número importante de pacientes. Indispensable en la evaluación inicial del paciente con EPOC; además de confirmar la sospecha clínica en un número importante de los casos, descarta la presencia de otras patologías, como cáncer o tuberculosis. Los hallazgos más característicos son: Hiperinflación pulmonar: o Depresión y aplanamiento de los hemidiafragmas. o Aumento del espacio retroesternal. La vascularización pulmonar: o Adelgazamiento rápido de las arterias hacia la periferia. o Signos de hipertensión pulmonar precapilar (en enfermedad avanzada), arteria interlobar derecha con un diámetro mayor de 16 mm en la en la posición frontal). destrucción del parénquima pulmonar: o hiperlucencia y ocasionalmente como bulas, las cuales se ven como zonas avasculares mayores de un centímetro, redondeadas, de paredes muy delgadas. Dificultades: Su reconocimiento depende de la calidad de la radiografía y de quien la interpreta. En exacerbaciones agudas es importante para descartar neumotórax o neumonía. De acuerdo a la evidencia actual, es una recomendación Grado B. Su realización puede ser innecesaria en consultadores frecuentes en donde primará el criterio médico. c. Hemoglobina : Aumenta en casos de hipoxemia (PaO2 < 55 mm Hg) diurna o cuando se presentan desaturaciones nocturnas o durante el ejercicio. d. Electrocardiograma: Puede dar indicios de crecimiento o sobrecarga ventricular derecha, que puede confirmarse en casos especiales mediante ecocardiograma, la estimación de la presión arterial pulmonar por este último método no ha mostrado ser precisa. 137

e. Examen de esputo: Gram y cultivo sólo se recomiendan en caso de persistencia de esputo purulento a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, en exacerbaciones severas, neumonía o bronconeumonía. La baciloscopia seriada: Se recomienda en los pacientes que se presenten por primera vez con síntomas de tos y expectoración, a pesar de que el diagnóstico clínico sea de bronquitis crónica. f. Otros exámenes solicitados por especialista: EXAMENES ESPECIALES EN EPOC (solicitados por especialista) Indicación Examen EPOC moderado o severo. Volúmenes pulmonares Gases arteriales. Disnea desproporcionada. Prueba de ejercicio cardiopulmonar. Sospecha de apnea del sueño. Diagnóstico diferencial Sospecha de asma. Enfisema en jóvenes ó no fumadores. Valoración de enfermedad bulosa. Bronquiectasias. cirugía de reducción de volumen. nódulos en mediastino. Oximetría nocturna y/o polisomnograma. Broncoprovocación (metacolina/ejercicio). Difusión de monóxido de carbono. Niveles de alfa1- antitripsina. Escanografía de tórax. 138

FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO FUMADOR AUMENTO EN PRODUCCIÓN DE ESPUTO DISNEA SOSPECHA DE EPOC ESPIROMETRIA NORMAL VEF1/ CV < 70% = EPOC ESPIROMETRIA ANUAL MANEJO DE EPOC NORMAL Disminución VEF1 >50 ml Por año Leve Moderado Severo B. MANEJO: Evolución de la EPOC: Crónica. Aguda (Exacerbaciones). Falla respiratoria. A continuación se dan los aspectos generales del manejo integral de la EPOC y al final se dan las pautas para manejo (mediante cuadros y algoritmos) según la evolución arriba descrita. Aspectos generales del manejo: 1. Dejar de fumar. 2. Broncodilatadores: ß 2-agonistas, ipratropium, metilxantinas. 3. Antibióticos. 4. Corticoides. 5. Oxigenoterapia. 6. Rehabilitación pulmonar. 7. Inmunizaciones. 139

8. Mucolíticos antioxidantes (pobre evidencia para ser recomendados). 9. Medicamentos cardiovasculares. 10. Otros aspectos especiales. 1. DEJAR DE FUMAR: Dejar de fumar ha demostrado que disminuye la velocidad de caída del VEF1 en pacientes con EPOC moderado. Se requiere de un programa para lograr este objetivo, no implementado nuestro medio. Sin embargo es crucial recomendar dejar el hábito de fumar a cada paciente con EPOC. 2. BRONCODILATADORES: En la tabla siguiente se enumeran los diferentes broncodilatadores, presentación y dosificación. BRONCODILATADORES MEDICAMENTO PRESENTACIÓN POSOLOGIA Inhalador 2 puff C / 4-6 horas. 100 mcg. / dosis. SALBUTAMOL BROMURO DE IPRATROPIO TERBUTALINA Jarabe 2 mg. / 5 ml. Tabletas 2 y 4 mg. Solución Para nebulizar. Inhalador 20 mcg. / dosis. Solución para nebulizar. Susp. para nebulizar 10 mg / ml. Tableta 5 mg. Ampolla 0,5 mg. / ml. Jarabe 0,3 mg / ml. 140 0,1-0,3 mg. /Kg C / 6 horas. 1 tab. de 2 o 4 mg C / 6 horas. 0,03 ml / Kg. / dosis Más 3 CC de solución salina. 2 puff C / 6-8 horas. 0,5 mg C / 4-8 horas. 1 gota / 2 Kg. de peso (Máximo 15 gotas). Más 3 CC de solución salina. 1 tab. C / día. 0,5 mg. SC C / 20 min. 3 dosis. 5 mg./ día vía oral (4-5 CC. C / 6 horas).

BRONCODILATADORES continuación MEDICAMENTO PRESENTACIÓN POSOLOGÍA AMINOFILINA Ampolla 240 mg. / 10 ml. Inicio: 6 mg. / Kg en 20 min.(disuelto)* 3 mg. / Kg si: Es >60 años. Recibe aminofilina. Está cianótico. TEOFILINA Sostenimiento: (mg. / Kg. / hora) General: 0,5. > 60 años: 0,3. Cor pulmonale: 0,3. ICC: 0,1-0,2. Insuficiencia Hepática:0,1 0,2. Tabletas 100 mg. 1 tableta C / 8 horas. Tabletas 100, 200 y 300 mg. 12-16 mg. / Kg. / día C / 12 h. Máximo 400 mg. / día x 3 días. *Recomendación: Disolver 2 amp. En 460 CC de SSN quedando 1mg. / CC Goteo = Volumen a pasar (ml.) x gotero (micro 60 y macro 10) Tiempo en minutos 3. ANTIBIÓTICOS: El uso de los antibióticos tiene dos objetivos principales: Reducir el número de exacerbaciones. Acelerar la recuperación de las mismas. ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS EN EL MANEJO DE EPOC Antibiótico Dosis Duración días Trimetoprim-sulfa 80/400 2 tabletas C/ 12 Horas. 10 Amoxicilina 0.5-1 gr. C/ 8 Horas. 10 Tetraciclina 500 mg C/ 6 Horas. 10 Amoxicilina-clavulanato 500/125 mg C/ 8 Horas. 10 Ampicilina 0.5-1 gr C/ 6 Horas. 10 Doxiciclina 100 mg C/ 12 Horas. 10 141

ALTERNATIVAS Antibiótico Dosis Duración días Cefuroxima acetil 500 mg C/ 12 Horas. 10 Claritromicina 500 mg C/ 12 Horas. 10 Azitromicina 500 mg 1er.día, Luego 250 mg C/ 24 Horas. Moxifloxacino 400 mg C/ 24 Horas. 5 Levofloxacino 500 mg C/ 24 Horas. 7 Gatifloxacino 400 mg C/ 24 Horas. 7 Ciprofloxacina 750 mg C/ 12 Horas. 10-15 5 4. CORTICOESTEROIDES: a. Efectos colaterales: Los efectos colaterales de los corticoesteroides son más frecuentes que en la población en general e indican el cuidado que debe tenerse al prescribirlos. Obesidad. Debilidad muscular. Hipertensión sistémica. Hiperglicemia. Osteoporosis. Fragilidad de la piel. Susceptibilidad a las infecciones. Trastornos psiquiátricos. En la EPOC intervienen otros factores diferentes a la inflamación y por ende la respuesta a los corticoesteroides es menos predecible. b. Pautas para su uso: Inicio: Prednisolona 30 a 40 mg / día. (0,4 0,6 mg. / Kg. / día) con el desayuno. Continuidad: Lograr efecto terapéutico deseado. Luego disminuir gradualmente (7.5 mg / día o C / 2 días) hasta llegar a la dosis mínima efectiva y administrarla 142

todos los días o en días alternos, con lo cual se espera disminuir los efectos secundarios. Si no se confirma mejoría significativa (mediante control espirometrito), deben suspenderse rápidamente. Interpretación del control espirométrico: Respuesta significativa cuando: El VEF1 aumenta > 200 ml y/o > 20% del valor inicial. Para lograr una dosis mínima efectiva puede combinarse la administración oral de corticosteroide con la administración por aerosol (1.000 a 2.000Mg/día), que eventualmente pueden reemplazar los corticosteroides orales. El paciente con corticosteroides orales a largo plazo debe recibir tratamiento preventivo de la osteoporosis (calcio, vitamina D3, hormonas o difosfonatos). Si el paciente no responde a los corticosteroides orales puede ensayarse la administración de broncodilatadores con micronebulizador (2.5 a 5 mg de salbutamol, 5 a 10 mg. de terbutalina o 500 mg de bromuro de ipratropio) e ingresar a un programa de rehabilitación. Se reconoce que no hay estudios que demuestren la efectividad de este esquema en la EPOC. 5. OXIGENOTERAPIA: a. En exacerbaciones y fase aguda: Disminuye la mortalidad. La administración por Venturi garantiza una fracción inspirada fija de oxígeno. Iniciar a fracciones bajas para evitar mayor hipercapnia y narcosis por CO2 especialmente en: Compromiso del control de la ventilación. Historia de hipercapnia. Acidosis respiratoria crónica. La meta es alcanzar saturaciones cercanas al 90%. Puede administrarse por cánula nasal de 1-2 l/min. b. A largo plazo: Beneficios: Puede: Revertir la poliglobulia. Disminuir los signos de cor pulmonale o falla cardiaca. Disminuir la presión en la arteria pulmonar. Mejorar la función cardiaca. Mejorar el desempeño mental. 143

Mejorar tolerancia al ejercicio y a las actividades diarias. Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo: Son candidatos para recibir oxigenoterapia a largo plazo los pacientes que reúnan las siguientes indicaciones: Residentes entre 0 y 1.600 m sobre el nivel de mar. Indicaciones absolutas: o hipoxemia significativa: o PaO2 en reposo 55 mm Hg y/o SaO2 < 88%. hipoxemia leve: PaO2 en reposo de 55 a 59 mm Hg ó SaO2 mayor de 89%, con los siguientes signos: - Cor pulmonale (ECG o ecocardiograma). - Hematocrito > 55%. - Falla cardíaca congestiva. - Hipoxemia nocturna severa, aunque la PaO2 en el día sea mayor de 60 mm Hg (SaO2 > 90%). - Hipoxemia signicativa durante el ejercicio (PaO2 < 55 mm Hg o SaO< 88%). Residentes a alturas superiores a 1.600 m (no hay estudios). Indicaciones absolutas: o PaO2 en reposo 45 mm Hg y/ó SaO2 < 85%. o PaO2 en reposo de 45 a 49 mm Hg ó SaO2 mayor de 89%, con los siguientes signos: - Cor pulmonale (ECG o ecocardiograma). - Hematocrito > 55%. - Falla cardíaca congestiva. - Hipoxemia nocturna severa, aunque la PaO2 en el día sea mayor de 45 mm Hg (SaO2 > 88%). - Hipoxemia durante el ejercicio. 6. REHABILITACIÓN PULMONAR: a. La meta más importante en EPOC es: Mejorar la capacidad funcional. Mejorar la calidad de vida y sus aspectos: Sociales. (Educación). Emocionales. (Apoyo psicológico, ayuda en el manejo del estrés, cómo manejar las tareas o los retos diarios a entender y aprender a vivir con su enfermedad). Familiares. (Soporte familiar). b. Entrenamiento muscular y reacondicionamiento físico: Caminando. Subiendo escaleras. 144

Ejercicios de miembros superiores. Bicicleta estática. 7. INMUNIZACIONES: a. Influenza: Vacuna para el virus de la influenza una vez al año (recomendación Grado A). Utilizando una vacuna trivalente que contiene dos sub.tipos de influenza A y uno de influenza B, cepas que son ajustadas cada año para mayor efectividad. Los estudios han demostrado que en pacientes ancianos que viven en comunidad, la vacuna contra la influenza disminuye significativamente la incidencia, severidad, número de exacerbaciones y hospitalizaciones. b. Neumococo: No hay evidencia suficiente acerca de la vacuna de neumococo en pacientes con EPOC. La evidencia en países con estaciones permite hacer una recomendación Grado A para el uso de la vacuna para: Virus de la Influenza una vez por año y Neumococo una vez cada 5-10 años. En Colombia no hay evidencia pero el consenso de expertos hace una recomendación Grado B. 8. MUCOLÍTICOS: El uso de mucolíticos se ha asociado con pequeña reducción en las exacerbaciones agudas y un efecto un poco mayor en la disminución del número de días de discapacidad en pacientes con EPOC. El mas usado ha sido la n-acetil cisterna 200 mg. C/6 horas. Presentación sobres de 100 y 200 mg. 9. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES: Los medicamentos cardiovasculares en la EPOC están dirigidos a aquellos pacientes con Cor pulmonale; no retardan la progresión de la enfermedad y sus efectos colaterales pueden ser mayores, esta recomendación es Grado C. En los pacientes con EPOC avanzado y cor pulmonale puede ser necesario el uso de: 145

Diuréticos. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Bloqueadores de los canales del calcio. Digoxina. Los diuréticos pueden disminuir el edema, pero su utilización indiscriminada puede disminuir el gasto cardíaco y la perfusión renal. o producir desequilibrio electrolítico, aumentando la incapacidad del paciente y el riesgo de arritmias. La utilidad de los vasodilatadores pulmonares está limitada por: Riesgo de hipotensión, por vaso dilatación sistémica. El miocardio hipóxico del paciente con EPOC es muy sensible a los efectos arritmogénicos de la digoxina, la teofilina y otras drogas inotrópicas. Los IECA pueden producir una forma de tos seca permanente. La frecuente comorbilidad cardiovascular y renal, del paciente con EPOC modifica la respuesta a las drogas y aumenta sus efectos secundarios, obligando a un manejo médico muy cuidadoso. Los bloqueadores beta-adrenérgicos están prácticamente contraindicados. Su uso debe controlarse por el especialista. 10. OTROS ASPECTOS ESPECIALES: a. Drogas psicoactivas: La ansiedad, la depresión, el insomnio y el dolor son frecuentes en los pacientes con EPOC; por eso con frecuencia requieren drogas psicoactivas que pueden ser muy útiles si se manejan con el debido cuidado, reconociendo la posibilidad de que ocasionen depresión de los centros respiratorios. Las benzodiazepinas son bien toleradas en la EPOC leve a moderada pero pueden tener un efecto deletéreo en la enfermedad severa o las exacerbaciones, por lo cual se prefiere el uso de antihistaminicos sedantes como hipnóticos, y de haloperidol para el manejo de la agitación o la ansiedad severas. Los antidepresivos pueden tener un efecto adicional benéfico sobre el insomnio, se recomienda el uso de drogas psicoactivas en condiciones controladas y en pacientes específicos; recomendación C. 146

b. Viajes en avión: Los pacientes con EPOC que tienen hipoxemia en reposo, pueden aumentarla durante los vuelos en avión. Por eso están relativamente contraindicados en: pacientes con broncoespasmo severo. disnea severa. anemia inestabilidad cardiaca. Esta evidencia se basa en estudios cuasi-experimentales en laboratorio y en ningún estudio en vuelos comerciales. c. Nutrición: Deben evitarse dietas muy ricas en carbohidratos y con un contenido alto de calorías para reducir el riesgo de retención de CO2 por aumento en su producción. La evidencia solo permite hacer una recomendación Grado C. d. Consideraciones éticas en EPOC: Dado que por la historia natural del EPOC: Afecta primordialmente a personas de edad avanzada. Es progresiva. Dejarán incapacitado de manera permanente al paciente. Es necesario: Tener un concepto claro de las características funcionales, emocionales y sociales de cada enfermo. Establecer un pronóstico a mediano y largo plazo. Determinar el manejo más adecuado en cualquier circunstancia. Discutir ampliamente con el paciente y su familia: La evolución de la enfermedad. Su pronóstico. Su tratamiento (tener muy en cuenta): o En ocasiones la terapéutica no mejorará el estado general del paciente; al contrario, podrá prolongar el sufrimiento y por tanto, ser inoficiosa. o Mientras el paciente pueda hacer uso de sus facultades naturales, cualquier determinación en éste sentido deberá tener su consentimiento. o El paciente deberá, en lo posible, tomar decisiones previas respecto al manejo que espera recibir cuando la enfermedad llegue al estado terminal. 147

11. MANEJO DEL PACIENTE CRÓNICO: TRATAMIENTO DE LA EPOC POR ESTADÍOS ESTADÍO CARACTERÍSTICAS RECOMENDACIONES Cualquiera de ellos 0. En riesgo I. EPOC leve II. EPOC moderada Ill. EPOC grave Síntomas crónicos (tos, esputo). Exposición a factor(es) de riesgo. Espirometría normal. FEV / FVC < 70%. FEV 80% ref. Con o sin síntomas. IIA. VEF1 / CVF <70%. 50% VEF1<80%. Con o sin síntomas. IIB VEF1 / CVF < 70% 30% VEF1< 50% Con o sin síntomas FEV / FVC < 70% VEF1 < 30% ref. Insuficiencia respiratoria ó insuficiencia cardiaca. Evitar los factores de riesgo. Vacunación antigripal. Broncodilatadores de acción corta a libre demanda ó Más broncodilatadores. Tratamiento regular con 1 o más broncodilatadores. Rehabilitación. Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores Rehabilitación. Glucocorticosteroides inhalados. si hay respuesta clínica y funcional significativas. Glucocorticoides inhalados. Si hay respuesta clínica funcional significativas o exacerbaciones repetidas Tratamiento regular con uno más broncodilatadores. Glucocorticosteroides inhalados. Rehabilitación. Oxigenoterapia a largo plazo si existe Insuficiencia respiratoria. Considerar tratamiento quirúrgico. Los pacientes deben ser enseñados en como y cuándo usar el tratamiento y deben revisarse los tratamientos prescritos para otras condiciones. 12. MANEJO DE LAS EXACERBACIONES: 148

a. Diagnóstico de la exacerbación: Es el incremento agudo de los síntomas. No existen pruebas complementarias de amplia utilización para el diagnóstico de las exacerbaciones. Por este motivo su diagnóstico se basa en la presencia o incremento de: Disnea. Producción de esputo (Evidencia III) y su purulencia (verdoso) Evidencia II. Fiebre ó febrícula. Los pacientes con EPOC y 2 o más síntomas anteriores siguen un mejor curso de la exacerbación si se usan antibióticos. (Evidencia I) y menor tasa de recaídas. En la Historia establecer la severidad de la EPOC de base y la causa de la exacerbación. b. El manejo incluye: Corticoesteroides 7-15 días. Aumento de broncodilatadores. Administración de oxigeno. Antibióticos: Criterios de Anthonisen et al. Para probable origen bacteriano: Aumento de la disnea y producción de esputo purulento. c. Manejo ambulatorio versus hospitalario: INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN DE PACIENTES CON UNA EXACERVACIÓN DE LA EPOC Respuesta Inadecuada al tratamiento ambulatorio. Incapacidad para ambular, comer o dormir debido a la disnea. Apoyo domiciliario inadecuado. Comorbilidad grave: Insuficiencia cardiaca congestiva. Diabetes mellitus descompensada. Isquemia cardiaca, etc. Estado mental alterado: confusión o letargia. Hipoxemia o hipercapnia graves. Fatiga de músculos respiratorios (movimiento paradójico de abdomen). Necesidad de ventilación asistida: Invasiva o no invasiva. 149

TRATAMIENTO DE PATÓGENOS CAUSANTES DE LAS EXACERVACIONES SEGÚN CLASIFICACIÓN DE LA EPOC CLASIFICACIÓN EPOC Leve EPOC Moderada EPOC Grave PATÓGENOS FRECUENTES H. Influenzae. M. Catarrhalis. S. Pneumoniae. C. Pneumoniae. H. Influenzae. M. Catarrhalis. S. Pneumoniae. resistente a penicilina. Gram negativos entéricos H. Influenzae. S. Pneumoniae resistente a penicilina. Gram negativos entéricos. P. Aeruginosa. TRATAMIENTO RECOMENDADO Cefalosporinas de 2da. Generación. Nuevos macrólidos. Quinolonas activas contra neumococo. Quinolonas activas contra neumococo. Ciprofloxacino si se sospecha pseudomonas. Beta lactámicos + inhibidor de betalactamasa (si alergia a penicilina). (*) Estas recomendaciones generales son hechas por la asociación latinoamericana del tórax (ALAT) Pero la mayoría de medicamentos no se encuentran en el listado d medicamentos básicos. Por ende nos acogemos al listado que se presenta en el numeral C 3. Antibióticos en la página 141 y 142. FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN DE UNA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC Edad > 65 años. Disnea grave. Comorbilidad significativa. Expectoración purulenta. Oxigenoterapia domiciliaria Uso de esteroides sistémicos en los últimos 3 meses. Uso de antibióticos en los 15 días previos. Uso de ventilación mecánica no invasiva. Mas de 4 exacerbaciones el año previo. 150

EXACERVACIÓN NO SEVERA MANEJO AMBULATORIO ANTIBIÓTICOS. AUMENTAR DOSIS DE ß-MIMETICOS. AÑADIR ANTICOLINÉRGICOS. EJERCICIOS DE TOS Y / O T. RESPIRATORIA. AUMENTAR LÍQUIDOS ORALES. EVITAR SEDANTES E HIPNÓTICOS. INSTRUIR AL PACIENTE PARA CONSULTAR. ASISTIR A URGENCIAS SI NO MEJORA. EVALUAR EN 48 HORAS MEJORÍA NO MEJORÍA O EMPEORAMIENTO CONTINUAR IGUAL. INICIAR DISMINUCIÓN DE DROGAS. PREDNISONA 0.5 mg/kg/día EVALUAR EN 48 HORAS MEJORAR MANEJO A LARGO PLAZO. EDUCACIÓN. MEJORÍA EMPEORA MANEJO COMO SEVERA (HOSPITALARIO) 151

EXACERVACIÓN SEVERA MANEJO HOSPITALARIO AMENAZA LA VIDA NO SI URGENCIAS REMISIÓN A III NIVEL CUIDADO INTENSIVO O2 CON FI O2 BAJO VÍA VENTURI O CÁNULA. DOSIS O COMBINAR B2 Y ANTICOLINÉRGICO EN MICRONEBULIZACIÓN CON OXÍGENO. ESTEROIDES ORAL O I.V.(1) ANTIBIÓTICO ORAL O I.V.(2) HEPARINA SUBCUTANEA. LÍQUIDOS. NUTRICIÓN. TX OTRAS CONDICIONES. EVALUAR EN 30-60 MIN EMPEORA TRASTORNO DE CONCIENCIA. PaO2 < 50 mm Hg. PaCO2 ph< 7.3. MEJORIA SÍNTOMAS Y SIGNOS PaO2 > 60 mm Hg ESTABILIDAD CLÍNICA IGUAL AUMENTO FIO2 PASO A PASO. EVALUE CADA 30 MINUTOS. EVALUE CADA 4 HORAS CONTINUE TX PREVIO (1)El uso de esteroides es de elección por vía oral solo si el paciente no tolera la vía oral debe administrarse vía IV (ver apartado de esteroides. (2) La vía oral es la primera en ser considerada y solo si el paciente no la tolera o no tolera el medicamento por esta vía debe usarse la parenteral. (Ver apartado de antibióticos). 152

13. FALLA RESPIRATORIA EN EPOC: a. Criterios: No es capaz de mantener una adecuada ventilación durante las 24 horas del día. (Adecuada oxigenación y un nivel de bióxido de carbono normal, que dan la mayoría de los signos y síntomas de falla respiratoria). los músculos respiratorios son incapaces de mantener el trabajo respiratorio necesario para mantener una ventilación adecuada. b. Causas: CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON EPOC CAUSAS DE TIPO RESPIRATORIO: Infecciones respiratorias. CAUSAS DE TIPO NO RESPIRATORIO Insuficiencia cardiaca. Inhalaciones de irritantes. Neumotórax. Embolismo pulmonar. Depresión respiratoria (fármacos y alcohol). Disminución de la potencia muscular. Cardiopatía Isquémica. Infecciones no respiratorias. Colapso vertebral (osteoporosis). Traumatismos (costales y vertebrales). Reflujo gastro esofágico. Cáncer pulmonar. Desnutrición y miopatía. Ansiedad y pánico. c. Conducta: Remisión a Nivel III para manejo en unidad de cuidados intensivos. 153

Bibliografía: ROA H. Jairo; BERMÚDEZ G.Mary; MALDONADO G. Darío; SOLARTE R. Iván y CABALLERO Andrés. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Proyecto ISS Ascofame 2000. Mc.CRORY DC y BROWN CD. Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. DENNIS E. Doherty. Detección precoz y manejo de la EPOC. Posgraduate medicine vol.9 No.7 año 2002. POOLE PJ. hacko E.; WOOD-Baker RWB y CATES CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. POOLE PJ. Y BLACK PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TORAX. Recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Grupo de trabajo de la asociación latinoamericana del tórax (ALAT). Archivos de bronconeumología. Vol. 37, número 8, septiembre del 2001. RAM FSF. y WEDZICHA JA. Ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1 2003. Oxford: Update Software. CROCKETT AJ.; CRANSTON JM.; MOSS JR. y Alpers JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1 2003. Oxford: Update Software. 154