Complicaciones en el abordaje de la vía respiratoria en el paciente oncológico Dra. Miosotis Díaz Mendiondo Especialista de Primer Grado de Anestesiología y Reanimación Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología El abordaje de la vía respiratoria es una prioridad de todo anestesiólogo, pero en el caso de pacientes oncológicos con afecciones en de cabeza y cuello, cobra mayor importancia y constituye un verdadero reto, ya que el especialista se va a enfrentar en algunas ocasiones a una vía aérea difícil no reconocida preoperatoriamente o en ocasiones mal o nada valorada por el propio médico de asistencia, pues desde el diagnóstico de la lesión, hasta el momento de la intervención quirúrgica, median a veces 1 ó 2 meses, que pueden haber provocado grandes cambios en la anatomía de la vía aérea del paciente que de no ser previstos, pueden constituir una emergencia en el momento de la inducción anestésica. De hecho, los problemas concernientes a la vía respiratoria son la mayor causa de morbilidad y mortalidad en este tipo de enfermos. Muchos pacientes oncológicos con afecciones de de cabeza y cuello, llegan al quirófano después de múltiples sesiones de radioterapia, por lo que pueden desarrollar trismus, limitación de la apertura bucal y extensión del cuello o rigidez de las estructuras de la cavidad oral, todo lo cual puede provocar
dificultad para ventilar con máscara e intubar al paciente. Por otra parte el cirujano permanecerá trabajando, a veces durante más de 10 horas, próximo o sobre la vía respiratoria del paciente, lo cual mantendrá al anestesiólogo atento ante cualquier modificación de los patrones ventilatorios. De lo anterior se desprende que se debe contar con un personal entrenado que sea capaz de lograr manipular y asegurar la vía respiratoria con el mínimo de complicaciones durante el proceder y para ello es indispensable realizar una valoración preoperatoria muy detallada; particularmente de la vía aérea superior (nariz, boca, faringe, laringe y tráquea) y del aparato respiratorio y cardiovascular. Los datos clínicos obtenidos durante el examen del paciente pueden orientar sobre la localización del tumor, por ejemplo: los cambios en la calidad de la voz, indicarán alteraciones en la laringe; si el paciente refiere dificultad para respirar cuando está acostado puede estar asociado a una masa mediastinal o a un tumor faríngeo o de cuello, por lo cual el paciente deberá recibir una evaluación sistemática que incluya el apoyo de la imaginología, sobre todo cuando la cirugía se haya programado. No sólo la condición propia de la enfermedad debe ser tenida en cuenta; pues no debemos obviar las características físicas del paciente que puedan ser por sí solas predictores de la vía respiratoria difícil como son: Incisivos largos y prominentes Distancia interincisivos < 3 dedos Distancia tiromentoniana <3 dedos Mallampatti >2 Paladar muy arqueado o muy estrecho
Macroglosia Cuello ancho y corto Paciente incapaz de tocar la mandíbula con el pecho o extender la cabeza Los factores mencionados de forma individual tienen un bajo valor predictivo, por tanto lo más aconsejado es utilizar dos ó más de ellos para obtener mayor precisión en la evaluación. Si a esto sumamos que el cáncer de cabeza y cuello es más frecuente en pacientes entre la sexta y la séptima décadas de la vida y que en su mayoría son pacientes fumadores y consumidores de bebidas alcohólicas en forma crónica, con enfermedades sistémicas concomitantes como: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, bronquitis crónica, enfisema, daño hepático, entre otros es fácil comprender que la conducta anestésica suele ser compleja. No es infrecuente que como consecuencia de la localización del tumor, el paciente lleve varios meses sin alimentarse adecuadamente, por lo que podemos enfrentar además de lo anterior, un paciente malnutrido, con pérdida de peso, deshidratado, anémico, todo lo cual debe ser corroborado con diferentes exámenes que permitan decidir la estrategia más segura. Por otra parte, cuando se trata de pacientes con tumoraciones del macizo craneofacial, muchas veces encontramos que son jóvenes y casi siempre sin enfermedades crónicas asociadas, pero en este caso la complejidad del proceder quirúrgico y la localización anatómica del tumor, serán los aspectos fundamentales a la hora de planificar la estrategia para el control de la vía respiratoria y la prevención de complicaciones en el perioperatorio, entre las que se pueden citar: sangramiento, daño a estructuras nerviosas, entre otras. Es muy importante que el paciente y sus familiares
estén al tanto de esto, para planificar en conjunto con el cirujano, la técnica de inducción e intubación más adecuada para cada caso utilizando los diferentes dispositivos (Máscara laríngea, Guía de Eschmann- Macintosh, Fastrach, Combitubo, Fibrobroncoscopio intubación despierto, a ciegas, con estilete iluminado, Hojas de laringoscopía adicionales, Laringoscopio retromolar, intubaciones retrógradas con guía de alambre). No se deben medicar preoperatoriamente a estos pacientes, pues existe un alto riesgo de depresión respiratoria. Una estrategia para la evaluación de vía aérea en el paciente sería: a. Historia Clínica b. Predictores anatómicos de vía aérea difícil ( además de edema, estridor, obesidad y masas en vía aérea ) c. Maniobras especiales (Ej: laringoscopía despierto ) Se repasarán brevemente los conceptos de vía aérea difícil conocida, anticipada y no anticipada: Vía aérea difícil conocida corresponde a un paciente con antecedentes previos de intubación difícil patología conocida que siempre se asocia a un problema de vía aérea. Vía aérea difícil anticipada corresponde al paciente en que se predice una vía aérea difícil. Vía aérea difícil no anticipada o desconocida es aquella en la cual el paciente no tenía factores predictores de intubación difícil.
No es infrecuente encontrar al paciente oncológico aprehensivo, ansioso, pues ha recibido múltiples tratamientos y hasta previas consultas con diagnóstico de incurable e inoperable y otras veces puede estar deprimido, apático, por tanto requerirá de apoyo psicológico desde su ingreso; se le explicarán las expectativas reales y siempre que sea posible se recomienda infundir cierto optimismo comentándole además de las diferentes opciones para el control del dolor postoperatorio. Uno de los aspectos más importantes a considerar después de terminada la intervención, será la extubación. En algunos casos habrá que considerar la posibilidad de realizar una traqueostomía atendiendo a la severidad del edema y la afección anatómica que el paciente haya sufrido por la intervención quirúrgica. Cuando se nos presenta el caso de una intubación difícil, aparte de pedir ayuda a otro operador, existe la posibilidad de auxiliarnos con diversos implementos diseñados para este fin, pero para que ésta ayuda sea realmente óptima, debe haber existido un entrenamiento previo en su uso. Las Unidades de Terapia Intensiva tienen en su mayoría como todos sabemos, condiciones de intubación menos óptimas que en los quirófanos, pero también tenemos el caso en que el paciente crítico necesita una intervención quirúrgica mayor y no está intubado, por lo que en este caso corresponde a su vez a los anestesiólogos abordar la vía respiratoria difícil. En la actualidad cobra gran importancia el valor de la ultrasonografía en el abordaje de la vía respiratoria, pues brinda gran ayuda en la evaluación y examen de la vía aérea superior. En un futuro esta práctica será de rutina en
las unidades quirúrgicas y de cuidados intensivos, sobre todo en los casos que se consideren Vía respiratoria difícil. Bibliografía 1. Sahai KS, Zalpour A, Rozner AM. Preoperative evaluation of the oncology patient. Med Clin N Am 2010; 94:403-419. 2. Arain MR, Buggy DJ. Anaesthesia for cancer patients. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20:247-253. 3. Forastiere A, Koch W, Trotti A, Sidransky D. Head and neck cancer. N Engl J Med 2002; 346(10):788. 4. Rosembalt WH. Preoperative Planning of Airway management in Critical Care Patients. Crit Care Med 2004 32(4)suppl: s186-s192. 5. Sustic A. Role of ultrasound in the airway management of critically ill patients. Crit Care Med 2007 35(5)suppl: s173-s177. 6. American Society of Anesthesiologist, Practice Guidelines for Management of Difficult Airway. An Updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77.