Vía aérea en el paciente con obesidad mórbida

Transcripción

1 Vía aérea en el paciente con obesidad mórbida Dra. Marina Beatriz Vallongo Menéndez Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación Profesor Auxiliar MsC Urgencias Médicas. Clínica Central Cira García. La Habana. Cuba Introducción. Durante su formación, un especialista en Anestesiología y Reanimación se prepara y adquiere habilidades en múltiples aspectos, dentro de los que se destaca la vía aérea. El conocimiento de la vía aérea incluye la anatomía, causas de anomalías estructurales y las formas de permeabilizarla. Se debe tener en cuenta que, en la actualidad, las dificultades durante este proceder persisten como causas de morbilidad y mortalidad asociadas con la anestesia. 1 El estudio de la vía aérea anormal se divide en dos grupos: Las congénitas y las adquiridas. En este último se cita la obesidad mórbida. 2 La obesidad se ha denominado la Epidemia del Siglo XXI por constituir un importante problema de salud pública, como consecuencia de su aumento sostenido en la población mundial. 3 El éxito de la cirugía bariátrica como tratamiento de esta enfermedad, el incremento de la población obesa y de las enfermedades asociadas que requieren tratamiento quirúrgico electivo o de urgencia, aumentan las posibilidades de que los anestesiólogos tengan que tratar estos enfermos en su práctica habitual. 3 Revisar la incidencia de intubación difícil en los pacientes con obesidad mórbida, sus causas y prevención, así como los métodos recomendados en la literatura para una exitosa permeabilización de la vía aérea, constituyen los objetivos de la presente revisión.

2 Desarrollo Valoración preoperatoria. El acumulo de grasa en el paciente obeso mórbido puede ser causa de dificultades en la laringoscopia e intubación. Es por ello que se hace necesario evaluar el tejido graso excesivo, tanto interno (boca, faringe, abdomen) como externo (mamas, cuello, pared torácica y abdomen). 1,4 Se demostró, mediante resonancia nuclear magnética en pacientes con obesidad mórbida con y sin Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), mayor cantidad de tejido graso en las áreas circundantes a los segmentos colapsables de la faringe en enfermos con SAOS, lo que puede explicar por qué existen pacientes obesos fáciles de ventilar e intubar y otros no. 1 Un modo de predecir la laringoscopia difícil en los pacientes con obesidad mórbida podría ser la determinación de la cantidad de tejido blando a nivel de las cuerdas vocales y de la horquilla esternal mediante ultrasonido, si se tiene en cuenta que su empleo es cada vez más común en la práctica del anestesiólogo. 1 Tres aspectos importantes a tener en cuenta en la valoración preoperatoria de estos enfermos, íntimamente relacionados con la instrumentación de la vía aérea, son, además, la disminución de los volúmenes y capacidades pulmonares, 5 el mayor riesgo de broncoaspiración, debido a la presencia de reflujo gastroesofágico por aumento del volumen y la presión gástrica, 4,5 y las comorbilidades. 5,6 Predictores de intubación difícil. Los predictores de intubación difícil en individuos eutróficos 3,4,5 son conocidos por los anestesiólogos e incluyen: Visión faríngea (Clasificación de Mallampati),distancia tiro-mentoniana (no

3 menor de 6 cm),longitud de la mandíbula (no menor de 9 cm),tamaño de la lengua, apertura bucal (no menor de 3-4 cm),movilidad de la articulación atlanto-occipital, función de la articulación temporomandibular y antecedentes en experiencias anteriores. En los pacientes obesos mórbidos, además de la evaluación de estos predictores se debe tener en cuenta la medida de la circunferencia del cuello y la presencia de SAOS. 3,4,5 Circunferencia del cuello (CC). Se ha relacionado que a medida que la CC sobrepasa el valor de 40 cm aumentan las probabilidades de intubación difícil; de modo que con una CC de 43 cm la dificultad aumenta 5% y cuando la primera es de 60 cm o más, la segunda puede ser de hasta 35%. 3,4,5 Una circunferencia cervical mayor de 50 cm se correlaciona con una clasificación de Cormack- Lehane III-IV. 5 SAOS. El SAOS se asocia, con frecuencia, a la obesidad y se relaciona con un aumento en la incidencia de ventilación e intubación difícil o fallida. Es considerado como un predictor independiente de intubación difícil en este grupo, por lo que debe ser pesquisado en el preoperatorio. 3 Para ello se debe buscar, en el interrogatorio, el antecedente de descanso inadecuado, ronquidos, diaforesis nocturna, cefalea matutina, trastornos conductuales, somnolencia diurna y alteraciones cardiovasculares. 5 En el examen físico es frecuente encontrar CC mayor de 41 cm, obstrucción nasal, úvula grande, hipertrofia de amigdalas, lengua grande, micrognatia e hipoplasia mandibular. 5

4 Preparación preoperatoria Personal asistencial y quirófano. Se debe disponer en el salón de operaciones de al menos dos operadores entrenados en la permeabilización de la vía aérea. Poder contar con la presencia de un tercer experto en caso de que sea imposible la ventilación o intubación del enfermo, es aconsejable. 3 Otro aspecto importante es contar con una adecuada mesa quirúrgica que soporte el peso del paciente, si se tiene en cuenta que las mesas de cirugía regulares tienen un límite de peso máximo de aproximadamente 205 Kg. Es ideal contar con mesas eléctricas o en las que se permitan cambios de posición que faciliten tanto el período de inducción anestésica e intubación traqueal, como durante el acto quirúrgico. 5 Por último, debe contarse con un carro equipado con todos los elementos necesarios para el manejo de una vía aérea difícil. 3 Medicación preoperatoria del paciente. Para la medicación preoperatoria debe emplearse la vía oral y la endovenosa, no así la intramuscular o subcutánea, por su absorción impredecible 6. La sedación y ansiolísis puede ser recomendada si se emplean benzodiacepinas por vía oral a dosis bajas ya que producen escasa o ninguna depresión respiratoria. 6,7 No así con la vía endovenosa, en que se necesita una monitorización estrecha y ajuste exacto de la dosis en dependencia de las características del enfermo. 7 El empleo de antagonistas de los receptores H 2 (cimetidina, ranitidina), antiácidos no particulados (citrato de sodio), inhibidores de la bomba de protones (omeprazole) y procinéticos (metoclopramida) reducirán el volumen del contenido gástrico, la acidez o ambos y por tanto disminuirán el riesgo y las complicaciones por aspiración. 5,6,7

5 Posición del paciente. Debido a los depósitos grasos en el tronco y el cuello en el paciente obeso, la posición olfatoria no es suficiente para alinear los ejes de la vía aérea superior y facilitar la intubación de la traquea. 3,4 La elevación de la cabeza, el cuello y la parte alta del tórax en un ángulo de 20-30º permite una mejor visión durante la laringoscopia y por tanto facilita la intubación de la tráquea. 3,4,7 En esta posición denominada en rampa se alinean en el plano horizontal el hueco supraesternal con el meato auditivo externo. 3,4 Con ella también se logra mejor ventilación con máscara facial. 3 Permeabilización de la vía aérea Preoxigenación para prevenir la desaturación apnéica. Antes de realizar la inducción de la anestesia se debe hacer respirar al paciente a través de una máscara facial 3-5 minutos con FiO 2 1 y elevación de la cabeza 25º. 4 Otros métodos para evitar la desaturación apnéica son: colocar un catéter 10Fr en la nasofaringe para administrar O 2 a 5l.min -1 en forma pasiva durante la laringoscopia, el empleo de 10 cm de H 2 O de PEEP durante la preoxigenación y la inducción así como el empleo de BIPAP no invasiva. 4 Estas maniobras tiene el riesgo de la aparición de atelectasias que se pueden evitar mediante maniobras de reclutamiento (mantener la presión pico en 55 cm de H 2 O por 10s seguido de 10 cm H 2 O de PEEP). 4 Una vez segura la vía aérea se debe mantener FiO 2 0,4. 4 Inducción de la anestesia. Existen tres posibilidades: Intubación despierto con fibroscopio, intubación en secuencia rápida e intubación con paciente Intubación despierto con fibroscopio: Generalmente se decide su empleo cuando durante la valoración preoperatoria el paciente tiene alto riesgo de

6 presentar una intubación difícil o existen antecedentes en experiencias anteriores. 4 Intubación de secuencia rápida: Probablemente no es necesario en pacientes en ayunas que no tienen otros factores de riesgo que no sea la obesidad. Está indicado en pacientes con reflujo gastroesofágico, Diabetes Mellitus, embarazo, desordenes gastrointestinales y en cirugía de urgencia. 4 Intubación con paciente anestesiado: Es importante garantizar una adecuada profundidad anestésica ya que la instrumentación de la laringe con anestesia superficial es causa de aspiración, así como también de otras complicaciones. 4 Ventilación con mascarilla facial: Se facilita colocando al paciente en posición de rampa. Si a pesar de ello persiste la dificultad para la ventilación, ha dado muy buenos resultados el empleo de dispositivos supraglóticos donde se destacan la máscara laríngea Supreme (LMA Supreme), la máscara laríngea ProSeal (LMA ProSeal) y la máscara laríngea Fastrach (LMA Fastrach). 3,4 Laringoscopios: El uso del laringoscopio de Macintosh puede ser difícil por el aumento de la grasa en la pared del tórax y el tamaño aumentado de las mamas. Su empleo se puede facilitar colocando al paciente en posición de rampa o auxiliándose de un mango corto. 4 Los videolaringoscopios han ofrecido muy buenos resultados en la intubación de la tráquea de los pacientes con obesidad mórbida, donde se citan el Glide-scope, el Storz V-Mac o el McGrath. 3,4 Recuperación de la anestesia y extubación: Estos pacientes tienen un alto riesgo de obstrucción de la vía aérea en el postoperatotio inmediato. Por ello la

7 extubación se debe realizar cuando el paciente se encuentre completamente despierto y sea capaz de obedecer órdenes. Es conveniente contar con la presencia de, al menos, dos operadores con experiencia en la permeabilización de la vía aérea, al igual que durante la inducción e intubación. Esta se realizará con el paciente en posición de rampa y así se mantendrá en el postoperatorio, con suplemento de O 2 que permita adecuados valores de saturación (>90%) aunque debe limitarse en pacientes con SAOS para reducir el número y la duración de los episodios de apnea. Muy importante es garantizar el alivio del dolor posoperatoria mediante analgesia multimodal. 3,4,5 Todo paciente con obesidad mórbida tiene una vía aérea difícil?. El paciente obeso presenta muchas características en la vía respiratoria que podrían corresponder a un paciente con intubación difícil, sin embargo no todos los pacientes con obesidad mórbida tienen una vía aérea difícil. 3-7 La relación establecida entre obesidad y dificultad para ventilar o intubar la tráquea probablemente se deba a casos aislados, en los comienzos de los años 90, cuando el número de estos pacientes que recibían tratamiento quirúrgico era escaso. Recientemente el aumento de la cirugía bariátrica ha influido en el desarrollo de la anestesia para estos enfermos. 3 La mayor dificultad para la intubación de la tráquea en el paciente obeso sigue siendo un tema controvertido, que puede tener su origen en la falta de consenso para definir la vía aérea difícil. 3 Con frecuencia se utiliza el grado de dificultad para visualizar la glotis durante la laringoscopia, según la clasificación de Cormack-Lehane, como equivalente de intubación difícil. 3 Otros se basan en el número de intentos realizados para intubar la tráquea, el número de operadores y el tiempo necesario para intubar. 3 Al parecer, la laringoscopia e

8 intubación en los pacientes con sobrepeso u obesidad no será mayor que en los enfermos eutróficos, en ausencia de otros predictores de vía aérea difícil. 3,4 Conclusiones. La estrategia que se trace para la intubación de un paciente con obesidad mórbida debe estar basada en un minucioso interrogatorio y examen físico y no solo en el valor del Índice de Masa Corporal. Referencias bibliográficas 1. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients. A meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005;103: Mallampati SR. Airway management. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds), Clinical Anesthesia. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996; p Brunet L. Vía aérea difícil en obesidad mórbida. Rev Chil Anest, 2010; 39: Kristensen MS. Airway management and morbid obesity. European Journal of Anaesthesiology 2010;27(11): Villamil AP. V Manejo anestésico del paciente obeso. Rev. Col. Anest. 2006;34(41): Fernández LA, Álvarez M. Obesidad, anestesia y cirugía bariátrica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, Provost D, Whitten CW. Anesthetic Considerations for Bariatric Surgery. Anesth Analg 2002;95:

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