Análisis y situación de salud Situación epidemiológica del dengue en el Perú (SE 09) Sugerencia para citar: Jésica Guzmán Cuzcano, Rufino Cabrera Champe. Situación epidemiológica del dengue en el Perú (SE. 9). Bol. Epidemiol (Lima). 2013; 22 (09): 159 163. I. Antecedentes El dengue es una enfermedad febril, de presentación clínica variable y sistémica, producida por cuatro serotipos del virus Dengue (Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4) (1). Puede ir desde una infección asintomática, cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue, hasta formas graves, que puede clasificarse como dengue no grave, con signos de alarma, y dengue grave con choque y daño orgánico y riesgo elevado de muerte (1). El dengue se presenta en todas las regiones tropicales y subtropicales del planeta, actualmente, se estima que 3,6 mil millones de personas viven en riesgo en más de 124 países de las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que cada año se producen entre 50 millones y 100 millones de infecciones por el virus del dengue en el mundo (1) y más de 2 millones de casos graves de dengue por año y alrededor de 21 000 muertes atribuidas a dengue (2). La diseminación del dengue se debe a guerras, viajes, calentamiento global, migraciones, hacinamiento, crecimiento demográfico, urbanización descontrolada, deterioro de los sistemas de servicios de agua y su almacenaje inadecuado, así como, a la falta de políticas preventivas de salud pública en los últimos 30 años en la mayoría de los países afectados. Dos terceras partes de la población mundial viven en zonas infestadas con vectores del dengue y en donde circulan los cuatro serotipos conocidos de este virus (2). principalmente en los departamentos de Ucayali, Loreto, Cajamarca, San Martín y Madre de Dios (4). El objetivo de este informe es dar a conocer la situación actual del dengue y sus implicancias en el año 2013, hasta la SE 09. II. Situación actual La tendencia histórica en el período 2000 2013 es hacia el aumento de casos, con dos máximos picos a partir del año 2011 con 28 092 casos y 29 964 casos notificados en el 2012 (Fig. 1). Figura 1. Comportamiento del dengue en el Perú. 2000-20013 (A la SE 9). La distribución de los casos por departamentos entre los años 2004 y 2013 (SE 09), se muestra en la tabla 1. El número de departamentos que notifican casos autóctonos varía entre 15 a 17. El 91,7 % del total de casos notificados entre el año 2000 y 2013 se concentran en 9 departamentos (Loreto, Piura, Ucayali, La Libertad, Cajamarca, Madre de Dios, Tumbes, Lambayeque y San Martín (Tabla 1). Tabla 1. Distribución de casos de dengue por departamentos. Perú 2000-2013 (SE 09). En el Perú, los primeros brotes de dengue se reportaron en el año 1990 en la ciudad de Iquitos y Tarapoto, luego se ha expandido rápidamente a otras regiones de la costa norte (Tumbes y Piura). En el año 2001 se notificaron 23 527 casos de dengue y por primera vez, casos de dengue hemorrágico (ahora, dengue grave) y se identificó el serotipo DENV-2 y DENV -3. En abril del año 2005, la Dirección de Salud Norte de Lima detectó y controló un brote de dengue gracias a la oportuna intervención del Instituto Nacional de Salud (INS) y la Oficina General de Epidemiología (OGE) del Ministerio de Salud (MINSA), el primer brote epidémico de dengue en Lima (3). En el año 2010, se notificaron 16 845 casos de dengue con la presencia del serotipo DENV-2 (genotipo América/Asia) lo que ha originado, en el año 2012, brotes de gran magnitud y severidad, Dirección General de Epidemiología 159
Al analizar las defunciones, en el año 2012 se notificó 43 muertes procedentes de los departamentos de Loreto (10), Ucayali (17), Cajamarca (3), San Martín (5), Amazonas (2), Junín (3), Piura (1), Madre de Dios (1), Tumbes (1) y Lambayeque (1). La letalidad global para el 2012 fue de 0,14 % (Tabla 2). Para el año 2013, se notificó 3 fallecidos, procedentes de: Loreto (1 caso, varón de 11 años, con diagnóstico de dengue probable, procedente de Requena- Iquitos, en investigación), Ucayali (1 caso, mujer de 50 años del distrito de Yarinacocha, con diagnóstico de dengue grave confirmado) y San Martín (1 caso, mujer de 5 años, procedente de Juanjuí, con diagnóstico de dengue grave confirmado). La letalidad del año 2013 (SE 09) es de 0,2 % (Tabla 2). Tabla 2. Defunciones por dengue. Perú 2012-2013 (A la SE 09). El mayor porcentaje de casos se registró en el departamento de Ucayali (34,3 %), seguido por Loreto (16,3 %), San Martín (16,3 %), Madre de Dios (11,7 %) y Junín (5,6 %). La mayor tasa de incidencia del año 2013 se registró en Ucayali (318,0 / 100 000 Hab.) seguido de Loreto (151,3 x 100 000Hab) y San Martín (150,7 / 100 000 hab.) (Tabla 3). La tendencia de casos por etapas de vida 2013 (SE 9) muestra que la mayoría de casos de dengue se notificaron en la etapa de vida adulto con 2 365 casos (52,8 %), seguido de la etapa de vida adolescente con 1 068 (23,8 %) casos, la etapa de vida niño con 813 casos (18,2 %) y la etapa de vida adulto mayor con 232 casos (5,2 %) (Fig. 2). En la distribución de casos de dengue por sexo, casi no existe diferencia en ambos sexos, para el sexo femenino se notificó 2 109 (47,1 %) (Fig. 3). Hasta la SE 09-2013, fueron notificados 4478 casos de dengue, entre confirmados y probables, de los cuales, 3613 casos fueron dengue sin señales de alarma, 845 casos de dengue con señales de alarma y 20 casos graves, con una tasa de incidencia acumulada de 15 / 100 000 hab. El 84,2 % de los casos notificados provienen de los departamentos de Ucayali, Loreto, San Martín, Madre de Dios y Junín. (Tabla 3). Tabla 3. Casos de dengue, Tasa de Incidencia Acumulada, clasificación clínica y letalidad. Perú 2013 Departamento Casos Proporción (%) TIA/100 000 Dengue sin señales Dengue c/señales alarma Dengue grave N % N % N % Ucayali 1538 34,3 318,0 1217 33,7 318 37,6 3 15 Loreto 732 16,3 151,3 433 12,0 289 34,2 10 50 San Martín 729 16,3 150,7 608 16,8 116 13,7 5 25 Madre de Dios 523 11,7 108,1 473 13,1 49 5,8 1 5 Junín 249 5,6 51,5 241 6,7 8 0,9 0 0 Amazonas 168 3,8 34,7 166 4,6 2 0,2 0 0 Piura 159 3,6 32,9 125 3,5 33 3,9 1 5 Ancash 132 2,9 27,3 129 3,6 3 0,4 0 0 Huánuco 85 1,9 17,6 73 2,0 12 1,4 0 0 Tumbes 82 1,8 17,0 75 2,1 7 0,8 0 0 Cajamarca 21 0,5 4,3 16 0,4 5 0,6 0 0 Lambayeque 19 0,4 3,9 19 0,5 0 0 0 0 Lima 14 0,3 2,9 14 0,4 0 0 0 0 Pasco 11 0,2 2,3 11 0,3 0 0 0 0 La Libertad 8 0,2 1,7 7 0,2 1 0,1 0 0 Cusco 5 0,1 1,0 5 0,1 0 0 0 0 Callao 2 0 0,4 0 0 2 0,2 0 0 Huancavelica 1 0 0,2 1 0 0 0 0 0 Total general 4478 100 14,7 3613 100 845 100 20 100 Caso en investigación Figura 2. Distribución de casos de dengue por etapas de vida, Perú 2013 (SE 09) Figura 3. Distribución de casos de dengue por sexo. Perú 2013 (A la SE 09) 2.1 Tendencia actual: El comportamiento de la incidencia de casos de dengue en el Perú, muestra una tendencia ascendente sobre todo en las semanas 45-51 del año 2012; desde inicios del año 2013, la tendencia de casos de dengue muestra un aumento sostenido de la actividad epidémica. Dirección General de Epidemiología 160
Para el 2013, hasta la SE 09 se notificó, a nivel nacional, 4 478 casos, una TIA de 14,69 x 100 000 Hab., de los cuales 1 329 casos confirmados y 3 149 casos probables. Se notificó 3 fallecidos, provenientes de Loreto, Madre de Dios y Ucayali (Fig. 4). más afectados se encuentran en: Callería con 679 casos, Manantay 276 casos, Yarinacocha 233 casos, Padre Abad con 124 casos e Irazola 109 casos. Los índices aédicos de enero 2013 fluctúan entre 0,7 22,2% (Callería) (Tabla 4). Los serotipos circulantes en Ucayali son el DENV-1, DENV-2 (Gen América /Asia), DENV-3 y DENV-4. Por lo tanto, existe un alto riesgo de brotes de dengue de gran magnitud y severidad. Figura 4. Tendencia de casos de dengue. Perú 2012-2013 (A la SE 09) Durante el año 2013, se reportaron incremento de casos con ocurrencia de brotes localizados principalmente en los departamentos de Ucayali (Callería, Manantay, Irazola), Loreto (Iquitos, Punchana, San Juan Bautista y Yurimaguas), San Martín (Juanjui, Saposoa, Moyobamba Tocache), Junín (Perené, San Ramón, Chanchamayo, Satipo y Pichanaki), Amazonas (Bagua Grande, Bagua y Cajaruro) y Piura (Castilla, Pariñas, Máncora, Paita, Querocotillo, Piura y Sullana). Esta situación constituye una evidencia de persistencia de transmisión con riesgo de ocurrencia de brotes y/o epidemias de gran magnitud y severidad. III. Situación por regiones Región Ucayali El departamento de Ucayali en el año 2012 presentó dos brotes de gran magnitud, la última inició en la SE 36 y continua alcanzando su pico más alto en la SE 46, afectando, principalmente, la ciudad de Pucallpa, notificándose 10 605 casos hasta la SE 52, de los cuales el 35.4 % (3 754 casos) son confirmados y 64,6 %(685 casos) son probables. El 24,7 % son con señales de alarma y el 0,73 % dengue grave, con un total de 16 casos fallecidos. Para el 2013 (SE 09) se notificó 1 538 casos de dengue de los cuales el 6,5 % (100 casos) son confirmados y 93,5 % (1 438 casos) son probables (Fig. 5). El 51 % de los casos provienen del grupo etario adulto (20 a 59 años). El 92,3 % (4/10) de los distritos Figura 5. Tendencia de casos de dengue en Ucayali 2012-2013 (A la SE 09) Las localidades de los distritos de Callería, Yarinacocha y Manantay tienen índices aédicos en alto riesgo (por encima de 2 %); sin embargo, el mayor riesgo se encuentra en Callería que llega hasta 22 %. Las actividades realizadas por la DIRESA Ucayali al 5 de marzo del 2013 son las que a continuación se resumen: Se estableció continuar con las actividades de promoción de la salud: Micro recojo de inservibles y manejo adecuado de recipientes que acumulen agua de uso doméstico. Se programó una campaña masiva de recojo de inservibles para fines del mes de abril. La oficina de comunicación debe difundir medidas de prevención del dengue. Los servicios de salud deben asegurar la Guía de práctica clínica para el manejo de dengue en los servicios de salud, así como, la actualización permanente de los trabajadores de salud, abastecimiento de medicamentos e insumos. Continuar con las actividades de control focal al 100%, en el intra y peridomicilio, fumigación en todos los sectores que tienen índice aédicos mayores de 5 y donde se han presentado casos probables de dengue. Asegurar que el 100 % de casos notificados tengan muestra. Dirección General de Epidemiología 161
Región Loreto Para el año 2013 (SE 09) se notificó 732 casos de dengue de los cuales el 62,9 % (461 casos) son confirmados y 37,1 % (271 casos) son probables (Fig. 6). El 46,9 % de los casos provienen del grupo etario adulto (20 a 59 años). El 90,9 % (6/23) de los distritos más afectados se encuentran en: Iquitos con 266 casos, San Juan Bautista 111 casos, Punchana 91 casos, Belén con 84 casos, Yurimaguas 81 casos y Manseriche 33 casos. Los serotipos circulantes en Loreto son el DENV-1 y DENV-2 (Gen América /Asia). con 365 casos, Moyobamba 67 casos, Tarapoto 47 casos y Tocache con 31 casos. Los índices aédicos de febrero del 2013, fluctúan entre 0-23,8 % (Uchiza) (Tabla 5). Tabla 5. Indice aédico Loreto. Enero 2013. Los serotipos circulantes para el año 2013 son el DENV-1, DENV-2 (genotipo Asia /América), el DENV- 3 y el DENV-4. Es importante analizar las coberturas y la transmisión en las localidades intervenidas para evaluar el impacto de las intervenciones, dado las condiciones adecuadas y serotipos circulante para la presentación de brotes de gran magnitud. Figura 6. Tendencia de casos de dengue en Loreto 2012-2013(A la SE 09) Tabla 4. Indice aédico Loreto. Enero 2013. Figura 7. Tendencia de casos de dengue en San Martín 2012-2013 (SE 09) Contamana y Punchana son los distritos con los índices más altos (Tabla 4). Región San Martín Para el año 2013 (SE 09) se notificó 729 casos de dengue de los cuales el 11,4 % (83 casos) son confirmados y 88,6 % (646 casos) son probables (Fig. 7). El 42,38 % de los casos provienen del grupo etario adulto (20 a 59 años). El 70 % (510/729) de los distritos más afectados se encuentran en: Juanjuí Región Junín Para el año 2013 (SE 09) se notificó 249 casos de dengue de los cuales el 21,6 % (54 casos) son confirmados y 78,3 % (195 casos) son probables (Fig. 8). El 63,4 % de los casos provienen del grupo etario adulto (20 a 59 años). El 88,3 % (4/9) de los distritos más afectados se encuentran en: Perené con 83 casos, San Ramón 77 casos, Pichanaki 32 casos y Chanchamayo 28 casos. Dirección General de Epidemiología 162
Los últimos índices aédicos de Junín de enero del 2013 fluctúan entre 0-16,7 % (Coviriali) (Tabla 6). Los serotipos circulantes son el DENV- 1, DENV-2 (genotipo Asia /América), DENV-3 y DENV-4. Figura 8. Tendencia de casos de dengue en Junín 2012-2013 (A la SE 09) Tabla 6. Indice aédico Junín. Enero 2013 7. La mayoría de los distritos con infestación aédica de Loreto, Ucayali y Junín presentan niveles de alto riesgo. IV. Recomendaciones 1. Las acciones y estrategias de prevención además del control contra el dengue deben realizarse en forma articulada con todos los sectores y la activa participación de comunidad organizada. 2. Es importante incluir en la agenda pendiente el dengue como problema de salud pública en los gobiernos locales y regionales para fortalecer las actividades de prevención y hacer sostenible las actividades de control. 3. En las regiones con bajas coberturas de control focal y espacial se deben implementar estrategias para acceder a las viviendas cerradas o renuentes. 4. Es necesario que las regiones vigilen la infestación aédica en forma mensual para conocer el riesgo, implementar medidas de control. 5. Las regiones que tienen infestación aédica y/o casos autóctonos y que tengan zonas en escenario I en riesgo de convertirse en escenario II deben realizar evaluaciones rápidas para conocer la presencia del vector, a fin de implementar acciones de control para disminuir el riesgo de dispersión y la extensión de la transmisión. V. Referencias Bibliográficas III. Conclusiones 1. Existe una tendencia al incremento de los casos y de la tasa de incidencia acumulada, principalmente, en zonas de selva y costa norte. 2. Entre el año 2004 y la SE 09 del 2013, se han notificado 131 160 casos, de ellos, Loreto ha reportado 46 957 casos que representa más de la tercera parte del total de casos reportados del país en ese periodo. 3. El incremento de los casos graves y fallecidos están asociados a la reintroducción y extensa dispersión del DENV-2 genotipo asiático/americano. 4. Las regiones de Ucayali, Loreto, San Martín y Junín presentan tendencia al incremento de los casos en las últimas semanas asociado a la circulación del DENV-2 genotipo América/Asia. 5. La región Ucayali continua con un comportamiento epidémico que favorece la circulación del virus del DENV-2 genotipo asiático/americano hacia zonas con presencia del vector. 6. Existe un riesgo de aparición de brotes de mayor magnitud en zonas como la selva central, costa norte, Madre de Dios y Lima, especialmente, por DENV-2. 1. World Health Organization (WHO). Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: WHO; 2009. 2. Beatty ME, Stone A, Fitzsimons DW, Hanna JN, Lam SK, et al. Best practices in Dengue surveillance: A report from the Asia- Pacific and Americas. Dengue Prevention Boards. PLoS Negl Trop Dis. 2010; 4(11): e890. 3. Pachas P, Sarria M, Garcia MP, Suárez-Ognio L, Avila J, Munayco C, Pardo K, et al. Magnitude of the first outbreak of dengue fever in district of Comas, Lima-Peru. Abstract Book American Society of Tropical Medicine and Hygiene 55th Annual Meeting. 12-16 november 2006. Atlanta, USA. p. 792. 4. Perú. Ministerio de Salud. Situación del dengue en el Perú. Bol Epidemiol (Lima). 2010;19(52):1101-2. Méd. Jésica Guzmán Cuzcano Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Blgo. Rufino Cabrera Champe Coordinador del Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 163