Distimia y depresión: disyuntiva en el tratamiento de un paciente con politoxicomania

Transcripción

1 Distimia y depresión: disyuntiva en el tratamiento de un paciente con politoxicomania Adam Silk, MD, y Howard Shaffer, PhD, CAS Historia del caso El Sr. J. era un asistente de investigación de 41 años de edad cuando fue referido por primera vez para una consulta psicofarmacológica por depresión. El y su psicoterapeuta, un psicólogo clínico con experiencia, pensaban que la terapia de 18 meses de duración evolucionaba demasiado lentamente. Ambos lo atribuían principalmente a la invariable opinión negativa que el Sr. J. tenía de sí mismo. El Sr. J. se describía como infeliz desde siempre. Fue por primera vez a un terapeuta cuando tenía 5 años y siguió acudiendo a las consultas intermitentemente durante la pubertad. Recordaba que en la adolescencia se había sentido sin esperanzas y socialmente aislado. En los últimos años de instituto se intentó tirar en coche por un puente, pero dió marcha atrás en el último momento. Tenía un buen potencial académico pero abandonó la universidad después de pocos trimestres. En las siguientes dos décadas se casó y divorció dos veces. Recibió psicoterapia por depresión, pero su disforia crónica continuó invariable. Tenía baja autoestima y poca energía pero pocos síntomas neurovegetativos de depresión. Aunque funcionaba por debajo de su potencial en el trabajo, nunca había sido incapaz de trabajar. De adulto, no había experimentado periodos de manía, hipopomanía o psicosis, nunca había intentado suicidarse y nunca había sido hospitalizado por depresión. A los 40 años, tras la ruptura de su segundo matrimonio, reinició psicoterapia individual por vez primera en una decada. El Sr. J. tenía un largo historial de politoxicomanía. Empezó a fumar mariguana en la universidad y la consumió casi diariamente desde entonces. Inicialmente, pensaba que la mariguana facilitaba sus inhibiciones sociales. A los veinte años tuvo periodos en que fumaba hasta 12 porros al día y hasta una onza por semana. A los treinta años había reducido el consumo aproximadamente a un cuarto de onza a la semana pero seguía fumando diariamente. Decía que había reducido el consumo para disminuir la fatiga y letargo asociados al consumo elevado. También se sentía menos ansioso en las reuiones sociales y por tanto tenía menos necesidad de fumar. El Sr. J. había evitado generalmente el alcohol hasta cerca de los cuarenta años. En ese momento se casó con su segunda mujer, una gran bebedora. Durante los 3 años previos a su primera consulta psicofarmacológica, bebía la mayoría de las noches, a menudo hasta siete u ocho vasos de whisky. Obtenía pocos efectos positivos de la bebida, a parte de una excusa para no abandonar el hogar. Aunque el alcohol también le proporcionaba un sentimiento de alivio, el Sr. J. asociaba el consumo de alcohol con un empeoramiento en su depresión, menos energía y menor bienestar físico. No tenía blackouts, síntomas de abstinencia, enfermedades médicas o problemas legales relacionados con su consumo de alcohol. El Sr. J. había consumido cocaína intermitentemente durante los 5 años previos a su demanda de tratamiento psicofarmacológico. La consumía por vía intranasal desde pocas veces al mes hasta una vez cada 2 o 3 meses. Había experimentado con el LSD tres veces en la universidad, pero nunca había probado opiáceos. En el momento de la evaluación había estado fumando dos paquetes de cigarrillos diarios durante 20 años. La historia médica del Sr. J. era irrelevante. De sus antecedentes familiares destacaba que su padre, al que describía como frecuentemente irritable y crítico, había mostrado recientemente una respuesta excelente a la sertralina. El Sr. J. tenía un primo que se había suicidado. La relación con sus padres la describía como distante, y de pequeño se había sentido especialmente criticado por su padre. Este artículo se ha publicado en la revista Harvard Rev Psychiatry en

2 El psicofarmacólogo destacó la intensidad y duración de la depresión del Sr. J. y consideró que estaba indicado un ensayo con antidepresivos. Sin embargo le preocupaba su uso de sustancias. Le preguntó si querría cambiar el consumo de alcohol y drogas. El Sr. J. respondió que deseaba cambiar su consumo de alcohol pero que no estaba seguro respecto al uso de mariguana; no creía que pudiera dejar las dos cosas a la vez. El psiquiatra se hubiera sentido más cómodo prescribiendo la medicación a un paciente que estuviera completamente limpio y sobrio pero creía que insistir sobre esta cuestión al inicio del tratamiento era poco realista. En cualquier caso, era menos partidario de prescribir a una bebedor activo que a un gran fumador de mariguana. Le aconsejó que dejara de beber durante 2 semanas y después volviera a una visita de seguimiento. El Sr. J. dijo que se sentía demasiado deprimido y sin energía para dejar de beber. Ofreció al médico una alternativa: un ensayo con sertralina para empezar inmediatamente, supervisión minuciosa de su terapeuta, y frecuentes visitas de seguimiento para controlar su consumo de alcohol. El psiquiatra, tras consultar con el psicoterapeuta, estuvo de acuerdo con la propuesta. El Sr. J. presentó una respuesta rápida e intensa a la sertralina con una dosis diaria de 50 mg. Se sintió más energético y estaba encantado al notar que sus patrones de pensamiento auto-crítico tenían menos poder sobre él. El y su psicoterapeuta coincidieron en que la psicoterapia era mucho más efectiva. Durante los 3 primeros meses con sertralina el Sr. J. consumió solo una vez alcohol, pero durante los meses siguientes aumentó gradualmente su consumo hasta aproximadamente cuatro veces por semana. No lo reveló a ningún clínico. Tras aproximadamente 8 meses con sertralina, el Sr. J. compró una casa, cumpliendo así un objetivo personal importante. Creía firmemente que no habría podido hacerlo sin el antidepresivo. Sin embargo, poco después empezó a beber casi a noches alternativas, hasta 7 bebidas cada vez - un patrón que persistió durante varias semanas. Después espontáneamente redujo el consumo a 3 bebidas por semana y confesó a su psicoterapeuta su consumo. Afirmó que había reducido el consumo porque creía que el alcohol le estaba haciendo daño. No permitió que el psicoterapeuta informara de su nivel de consumo al psicofarmacólogo por miedo a que le retiraran la sertralina. Solo varias semanas después él mismo informó al psicofarmacólogo de cuánto había estado bebiendo. Después de 1 año con sertralina, el Sr. J. presentaba importantes mejorías en su sentido subjetivo del bienestar. Su autoestima, nivel de energía, y productividad habían mejorado. Sus relaciones sociales eran más satisfactorias, y creía que estaba construyendo activamente un futuro mejor para si mismo. No había presentado significativas reacciones adversas a la medicación. El consumo diario del Sr. J. de mariguana y tabaco continuaba sin cambiar, a pesar de las discusiones regulares sobre ello durante el tratamiento. Cuando se le confrontaba con los riesgos de salud asociados a ambos consumos, reconocía que su conducta era autodestructiva pero decía que aún no estaba preparado para dejarlo. Preguntas a los clínicos 1. Bajo que circunstancias, si las hay, el tratamiento antipresivo es adecuado en un paciente con problemas de abuso de sustancias? 2. Existen antidepresivos con mayor probabilidad de ser eficaces en pacientes con trastornos por abuso de sustancias? 3. Por favor, comente su opinión sobre la separación realizada en este caso de la psicoterapia y el tratamiento psicofarmacológico, especialmente sobre el problema de que el paciente no informó al farmacólogo de su consumo de alcohol. Respuestas de los clínicos Dr. Silk: El caso ofrece una buena oportunidad para discutir un problema frecuente: si - y cómo - prescribir medicación a un paciente que está consumiendo otras sustancias psicoactivas. Aunque los psiquiatras se enfrentan frecuentemente a esta pregunta, se dispone de pocos datos de investigación para guiar la práctica clínica. Voy a centrarme en cómo los clínicos pueden tomar decisiones racionales sobre el tratamiento en ausencia de buena investigación clínica. Siguiendo el caso del Sr. J., mi discusión se concentrará en la utilización de antidepresivos. 6

3 El paciente es un hombre de cuarenta y pocos años, con una larga historia de depresión. Acudió demandando evaluación psicofarmacológica tras obtener una respuesta inadecuada a la psicoterapia. Sus síntomas son consistentes con el diagnóstico de trastorno distímico sin trastorno depresivo mayor previo. Tiene antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo. Su propia historia incluye décadas de uso irregular de mariguana y nicotina, unos pocos años de consumo intenso de alcohol y consumo intermitente de cocaína. Aparentemente, no ha sufrido consecuencias graves del abuso de sustancias como problemas médicos, legales o laborales importantes. El tratamiento con una antidepresivo serotoninérgico produjo una notable mejora en el trastorno del estado de ánimo. Ante la insistencia del psiquiatra, Mr. J. dejó de beber durante unos pocos meses, pero no cambió su consumo de mariguana, cocaína ni nicotina. Este caso despierta cuestiones relacionadas con el debate que se ha mantenido durante años en la psiquiatría sobre la relación entre los trastornos del estado de ánimo y los trastornos por abuso de sustancias. Una posición 1 sugiere que la mayoría de las alteraciones psiquiátricas en los consumidores activos las produce el consumo de sustancias, y que los síntomas psiquiátricos mejoran con la abstinencia. La posición alternativa 2, llamada hipótesis de auto-medicación, contempla el abuso de sustancias como un intento del paciente de tratar una alteración psicológica primaria subyacente. Este caso sugiere que cualquiera de las dos posiciones son demasiado reduccionistas. Si la depresión actual del Sr. J. fuera únicamente el resultado de su abuso de sustancias, no se esperaría encontrar una respuesta tan buena a la sertralina. Al contrario, si su conducta adictiva venía dada solo por su depresión, porqué seguía abusando de drogas y alcohol tras haber mejorado su estado de ánimo? Los modelos causales unidireccionales son inadecuados para explicar este caso. Volviendo al tema de la prescripción de antidepresivos en pacientes con abuso de sustancias, el juicio convencional ha dictaminado que para prescribir un antidepresivo se requiere abstinencia 3. Este enfoque tiene fundamentos reales: es más seguro evitar la precripción de medicación a pacientes que consumen activamente sustancias tóxicas, y es más fácil para el psiquiatra evaluar tanto al paciente como los efectos del tratamiento en ausencia de otras sustancias psicoactivas. Sin embargo, esta no fue la opción escogida por el psiquiatra del Sr. J. porque éste no estaba de acuerdo. Su opinión es bastante frecuente. Muchos pacientes, ante la disyuntiva de escoger entre dejar de consumir completamente o no recibir medicación, abandonarían el tratamiento. Es este resultado preferible al tipo de medicación desordenada que recibió el Sr. J.?. Quizás no. Si un psiquiatra aplica un enfoque más flexible a los antidepresivos y las drogas de abuso, cómo puede prescribir de manera segura?. Deberían estar ciertas drogas excluidas (p.e.: opiáceos y cocaína) y tolerarse otras (p.e.: mariguana)?. Si tenemos que adoptar este enfoque, uno se pregunta en qué lista debe incluirse el alcohol?. O debería evaluarse individualmente cada paciente y cada droga que consume (prohibida y prescrita)? Cómo podría hacerse dicha evaluación? Los componentes básicos de una evaluación de este tipo son familiares. El psiquiatra necesita una historia detallada de cada droga de abuso. Se deben obtener detalles sobre el inicio y la duración del consumo y los efectos de la droga sobre el paciente (tanto positivos como negativos). También es importante comprender las actitudes hacia el consumo de cada droga tanto del paciente como de sus personas significativas. Un interrogatorio cuidadoso debería clarificar la relación temporal entre el uso de sustancias y los síntomas psiquiátricos. Por supuesto, también deberá realizarse una historia psiquiátrica detallada, que explore los trastornos relacionados y no relacionados con el abuso de sustancias. La pregunta diagnóstica pertinente es si el paciente tiene un trastorno psiquiátrico que tenga una probabilidad razonable de responder a la medicación. Si la respuesta a la pregunta es si, entonces la pregunta de control es si existe una manera segura de prescribir la medicación, dado el consumo de sustancias del paciente. Responder a la segunda pregunta puede requerir datos adicionales sobre el estilo de vida del paciente y la situación laboral, el soporte social y la habilidad de cambiar sus patrones de consumo de sustancias. Finalmente y de gran importancia, el psiquiatra necesita evaluar la capacidad del paciente de cumplir la medicación con los riesgos asociados de efectos adversos, sobredosis e interrupción súbita. 7

4 Los clínicos deberían renunciar a la demanda de absoluta claridad en el diagnóstico cuando estén evaluando pacientes con un elevado consumo de alcohol. La identificación de un trastorno del estado de ánimo en este tipo de pacientes conlleva a menudo un cierto grado de incertidumbre. El objetivo principal debería ser tratamiento seguro con un grado razonable de convicción en el diagnóstico. Ciertas características de la historia pueden ayudar en este punto. Un episodio claro, independientemente verificado de depresión o manía durante un largo periodo de abstinenci proporciona evidencia persuasiva de una condición de comorbilidad. Los clínicos también deberían investigar minuciosamente si existen antecedentes familiares de trastorno del estado de ánimo y si el paciente ha respondido bien previamente a algún antidepresivo. El tratamiento de pacientes con comorbilidad a menudo requerirá control psicofarmacológico y psicoterapia individual y/o de grupo, así como programas de auto-ayuda. Cómo se aplica este algoritmo de diagnóstico y tratamiento volviendo al caso del Sr. J.? El padecía un trastorno del estado de ánimo que precedía al abuso de sustancias, y tenía antecedentes familiares positivos de depresión. Sus propios síntomas eran lo bastante graves para garantizar una prueba con medicación aunque el tratamiento no farmacológico no había resultado satisfactorio, a pesar de la buena relación mantenida con su psicólogo. Tenía una trabajo y un estilo de vida estables, no existían evidencias de conducta suicida reciente, y mantenía un buen vínculo con su psicoterapeuta. Desde el punto de vista de su fiabilidad, una prueba con medicación parecía segura. Por lo tanto, existía una base suficiente para probar un antidepresivo. Quedaba una pregunta: son los antidepresivos seguros y eficaces en un paciente que consume alcohol, mariguana y ocasionalmente cocaína? Existen algunos niveles de abuso de sustancia que no dan seguridad a la instauración de un ensayo con medicación. Los pacientes intoxicados regularmente con cualquier sustancia hasta el punto de riesgo inminente de caída u otros accidentes graves o amenazantes para la vida no deberían recibir mediaciones psicoactivas sin supervisión. En estos pacientes la prioridad principal es controlar la coducta peligrosa. En el caso de los pacientes con un consumo de alcohol menos elevado, la literatura sobre el uso de antidepresivos es compleja. Parece existir un consenso en cuanto que la depresión remitirá en muchos pacientes, aunque no en todos una vez dejen de beber. Existe probablemente un grupo de sujetos, a menudo con trastornos personales o familiares, que necesita medicación para evitar un circulo vicioso entre la depresión y el consumo de alcohol 4. Los datos sobre los antidepresivos en el tratamiento de consumidores de cocaína deprimidos son alentadores 5, pero la literatura sobre mariguana y depresión es escasa y no concluyente. Veinticinco años después de la propuesta de un síndrome amotivacional causado por el consumo de mariguana, la idea sigue siendo controvertida. No conozco estudios que evalúen la respuesta a antidepresivos en pacientes que consumen regularmente mariguana. La elección de un antidepresivo para un paciente que consume activamente alcohol implica varias consideraciones. En primer lugar, los antidepresivos sedantes se deberían evitar, porque los efectos aditivos del alcohol y otros agentes sedantes sitúan al paciente en riesgo de caídas, accidentes de circulación y otras adversidades. Una reciente revisión 6 ofrece razones convincentes a favor de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRIs) sobre antidepresivos heterocíclicos en casos como este. Tanto el consumo agudo como crónico de alcohol pueden alterar la actividad enzimática hepática, cambiando los niveles hepáticos de los antidepresivos heterocíclicos. Esto no parece ocurrir con los SSRIs. Los estudios 7 también sugieren que los SSRIs pueden estar asociados a una disminución del consumo de alcohol en pacientes alcohólicos no deprimidos. Estos fármacos tienen pocos efectos secundarios cardiovasculares y son más seguros en la sobredosis, tema de preocupación en pacientes que actúan impulsivamente. Por último, aparece la cuestión del rol de un psicoterapeuta/psicofarmacólogo dividido en este caso. En situaciones complejas como esta, varios directores pueden ser mejor que uno. Es problemático que haya un periodo de tiempo durante el cual el psicofarmacólogo no esté al corriente de información importante sobre el consumo de alcohol como en el caso del Sr. J. Debe haber sido un periodo incómodo tanto para el paciente como para el psicoterapeuta. Sin embargo, es difícil estar seguro de que disponer de solo un clínico hubiera dado mejores resultados 8

5 incluso en este punto del tratamiento. Quizás el paciente discutió su consumo de alcohol antes de cuando lo hizo si únicamente hubiera estado viendo al psiquiatra prescriptor. Sin la perspectiva del psicólogo en esta fase del tratamiento, es difícil decir si la recaida del paciente hubiera podido manejarse más eficazmente de cómo se hizo. Dr. Shaffer: el Sr. J., un hombre crónicamente deprimido, también muestra un patrón de abuso y dependencia de sustancias de aparición comparativamente tardía pero perdurable. La coexistencia de depresión está a menudo presente en pacientes con trastornos adictivos. Cuando un paciente con abuso de sustancias presenta depresión, los clínicos deben investigar los antecedentes y consecuencias. La depresión antecede al abuso de sustancias, o bien el consumo de sustancias psicoactivas ha estimulado la depresión?. Cuando la depresión antecede al abuso de sustancias, como se evidencia en el caso del Sr. J., existen varias posibilidades para ayudar tanto al paciente como al clínico a entender los complejos patrones del abuso de sustancias. Sin embargo, antes de discutir alguna de estas consideraciones de tratamiento, querría enfatizar que en muchos casos, la depresión realmente resulta del - y no engendra - abuso de sustancias. Por ejemplo, la gente a menudo percibe que ha perdido el control de su vida y de sus impulsos cuando se observan implicándose repetidamente en conductas inmoderadas e ilícitas. La incapacidad de regular los impulsos o las conductas puede estimular sentimientos de vergüenza personal y humillación. El autocontrol disminuido, empeorado por las pérdidas frecuentes y otras consecuencias adversas (p.e., problemas de salud, sociales y profesionales) asociado comúnmente a un estilo de vida de abuso de sustancias, pueden conducir a distimia y depresión. Una vez el terapeuta toma la determinación - si realmente es posible - de que el problema primario es la depresión, entonces es bastante razonable medicar a los pacientes parecidos al Sr. J. por su dolor. Sin embargo, a diferencia de los sujetos que presentan únicamente depresión, el paciente con abuso de sustancias que está deprimido genera un reto especial tanto a los terapeutas no-prescriptores como a los fármacoterapeutas. El Sr. J., como muchos otros pacientes con abuso de sustancias, divide a sus terapeutas negando información a uno de ellos. Cuando los pacientes deprimidos con una historia crónica de defensa química son confrontados con información que desafía su inercia psicológica - una concepción del problema que han desarrollado y mantenido para afrontar varias interferencias previas que alientan un cambio- protegen su identidad separando y negando alternativas al estado actual de las cosas. Esta dinámica a menudo se mal interpreta como simple engaño, sociopatía, o - aún peor como imposibilidad de tratamiento. Los pacientes como el Sr. J. a menudo ocultan y niegan información procedente de sus terapeutas. Cuando los clínicos se enteran, la respuesta es, demasiado a menudo el castigo (p.e., terminación). Aunque el Sr. J. parece estar provocando a su terapeuta y psicofarmacólogo ocultándoles información necesaria para el tratamiento, realmente estan protegiendo su concepción del problema y la experiencia que apoya su perspectiva. Un comportamiento enojado hacia el Sr. J. sería un ejemplo de contratransferencia de odio 8. La consecuencia frecuente de este tipo de intercambio terapéutico es que el paciente oculte aún más información o (tras someterse al enojo de un clínico que vivencie la ruptura del paciente como un daño personal) termine el tratamiento. Bajo estas circunstancias, la terminación inducida por el paciente parece confirmar la visión clínica de que el paciente no estaba preparado para el cambio o de que no es posible tratarle. Sin embargo creo que la mayoría de las veces esta terminación viene causada por los clínicos que son incapaces de tolerar tanto su propia ansiedad 9 como las complejas emociones asociadas al deseo de utilizar sustancias psicoactivas. Cuando pacientes como el Sr. J. niegan información dividiendola, los clínicos pueden intervenir mejor si primero entienden que estos acontecimientos reflejan la operación de mecanismos de defensa activos. Contra este telón de fondo, los terapeutas pueden discutir con el paciente la importancia de un encuentro ocasional de grupo o una conferencia telefónica de todos los clínicos implicados en su tratamiento para coordinarlo mejor. Este encuentro proporcionará al paciente y a los clínicos una oportunidad para clarificar los objetivos y la información. Dichas conferencias también ofrecen al grupo una oportunidad para resolver cualquier discrepancia de información. Los clínicos deben reconocer si la perspectiva de una comunicación de ese tipo provoca en el paciente una ansiedad considerable. Cuando los pacientes se oponen 9

6 a estos encuentros o intentan posponerlos no colaborando, los terapeutas deben intentar repetida y amablemente hacer los arreglos necesarios. Como último recurso, y siempre con el permiso del paciente, este encuentro o conferencia puede realizarse en ausencia del paciente. Informar al paciente al inicio del tratamiento de que puede ser aconsejable y necesario llevar a cabo encuentros de todo el equipo de tratamiento puede ayudar a evitar obstáculos o situaciones sin salida. Los especialistas en el tratamiento del abuso de sustancias no han ofrecido una opinión consistente sobre la cuestión de la medicación de los pacientes mientras están abusando de sustancias psicoactivas. El juicio convencional entre muchos clínicos es que se requiere un periodo de abstinencia antes de prescribir cualquier medicación. Además de ayudar a proporcionar una imagen más clara del paciente en ausencia de medicación psicoactiva que puede alterar el estado mental, esta estrategia tiene el beneficio adicional de suministrar una prueba de motivación. Algunos pacientes, aparentemente motivados para el cambio, empezarán un periodo de abstinencia cuando el clínico se lo requiera; otros, aparentemente no motivados, continuarán abusando de drogas a pesar de iniciar el tratamiento. Tanto los pacientes que fuerzan una posición saludable adoptando súbitamente una total abstinencia como aquellos que continúan abusando de sustancias, muestran una respuesta menos saludable cuando inician un tratamiento para el abuso de sustancias. Los sujetos que luchan abiertamente contra su patrón de uso de drogas, sus sentimientos ambivalentes sobre el cambio, 10, 11 y el impacto potencial de dicho cambio en su vida son un grupo de tratamiento más prometedor 12. Incluso si los pacientes entran en tratamiento preparados para iniciar un periodo de abstinencia, los terapeutas deben examinar a fondo cualquier ambivalencia sobre abandonar las drogas. En este sentido, los clínicos pueden permitir que los pacientes recientemente abstinentes lamenten su separación y pérdida. Si el uso frecuente y excesivo de drogas psicoactivas no fuera en algún sentido indispensable, los pacientes abandonarían o cambiarían su patrón de consumo sin esfuerzo sin iniciar tratamiento. El problema al que se enfrentan los clínicos que tratan la adicción es que como el Sr. J., la mayoría de pacientes que abusan de sustancias que inician tratamiento no están lo bastante preparados para la abstinencia completa 13. Estos pacientes a menudo quieren abandonar. Los psicoterapeutas no pueden distinguir fácilmente entre los sujetos que están preparados para abandonar el consumo de drogas y los que no lo están. Esta situación se complica más con la evidencia de que hasta un 90 % de pacientes que abandonan en algún momento durante su recuperación volverán a consumir 14. Exigir a los pacientes que sigan un plan de tratamiento impuesto por el clínico en lugar de negociar los objetivos clínicos mutuos es otro ejemplo de contratransferencia provocada por la terapia. Para asegurar una visión compartida de la terapia, las cuestiones de la planificación y formulación del tratamiento deben ser revisadas y renegociadas repetidamente durante el curso del tratamiento. Para muchos de los pacientes psiquiátricos, iniciar psicoterapia conlleva el inicio de medicación. Los medicamentos psicotrópicos están diseñados para aliviar el malestar y dolor psicológico. Además, estos agentes también permiten que muchos pacientes toleren alteraciones intensas ( y a menudo dolorosas) y por tanto puedan participar más eficazmente en la psicoterapia. De modo similar al paciente que recibe medicación prescrita, cuando el Sr. J. continuó consumiendo ciertas sustancias durante su tratamiento, estaba atenuando alteraciones dolorosas automedicando su estado 15. Aunque esta situación presenta muchas desventajas obvias (p.e., drogas, dosis o patrón de administración impropios) tiene el beneficio, como el abuso de sustancias en general, de proporcionar una prueba in vivo de cuántas medicaciones han funcionado en el pasado y por consiguiente de cómo pueden influir en el Sr. J. en el futuro. Los terapeutas a menudo encuentran útil preguntar a los pacientes como el Sr. J. cómo les hace sentir beber alcohol o fumar mariguana. Cuando y donde consumen esas sustancias. La importancia psicodinámica de los patrones de consumo de drogas con frecuencia se hace evidente a los pacientes cuando se les confronta con estas cuestiones. Por ejemplo, muchos pacientes con trastorno de déficit de atención con hiperactividad han sido diagnosticados por clínicos que estaban evaluando minuciosamente sus reacciones paradójicas al uso de estimulantes ilícitos 16. Con respecto al Sr. J. se requiere un minucioso análisis coste-beneficio asociado a los agentes prescritos substitutivos para los auto-seleccionados Al plantear cuestiones de este tipo, los clínicos pueden ayudar a que los pacientes 10

7 determinen las ventajas de las medicaciones prescritas en comparación a las drogas ilegales, cuando realmente existan. Considérense las siguientes posibilidades, ofrecidas como una ilustración simplificada de la hipótesis de que el Sr. J. consumía drogas para regular su vida emocional. Había experimentado una armadura con los efectos de drogas ilegales. La mariguana, como psicoestimulante (así como un depresor del sistema nervioso central), podría haber reducido algunos aspectos de una posible depresión al producir estimulación concurrente y distracción perceptiva. El alcohol a bajas dosis, como agente de alivio, tiene la capacidad de minimizar los sentimientos de inadecuación y activar un sentimiento de competencia social. El alcohol en dosis elevadas puede actuar como un analgésico para embotar el dolor de la depresión. Sin embargo, en todos los casos, el alcohol es un amplificador del estado de ánimo así como un depresor del sistema nervioso central; no nos debería sorprender el hecho de que al final, la depresión del Sr. J. fuera experimentada como peor. Las propiedades estimulantes de la cocaína pueden proporcionar a los pacientes efectos similares a los antidepresivos. El consumo regular o a largo plazo de cocaína, sin embargo, con el tiempo produce en los pacientes anergia y anhedonia que equivocadamente les anima a consumir la droga repetidamente, quizás como un método para recuperar el anterior efecto estimulante, antidepresivo. El Sr. J. exhibe una ambivalencia considerable sobre su consumo de sustancias, aunque la sertralina le proporcionó un alivio significativo en su depresión. Esta ambivalencia deriva de sus experiencias anteriores más positivas con el consumo de drogas y la sensación de que las drogas le proporcionan la oportunidad de manipular su estado subjetivo 16. A pesar de reconocer que el consumo de mariguana y tabaco suponen patrones de conducta auto-destructiva, si le dieramos la oportunidad, el Sr. J. probablemente admitiría que no está preparado para abandonar el consumo de estas drogas porque le gusta usarlas. Bajo tales circunstancias los clínicos no deberían castigar ni simplemente discutir repetidamente los patrones del consumo de drogas. La terapia debería dirigirse a cómo funcionan estas drogas para Mr. J., bajo que condiciones producen el efecto(s) deseado o no deseado, qué parte de su experiencia se consigue con el consumo de mariguana y tabaco, y qué otras actividades o alternativas están disponibles para sustituir estos efectos. Los psicoterapeutas deben reconocer que intentar sustituir actividades que pueden ser menos potentes que estas drogas es una demanda elevada, ya que el tabaco y la mariguana - como otras sustancias psicoactivas- producen efectos subjetivos relativamente fiables. La sustitución de experiencias menos-fiables puede asustar o frustrar a los pacientes. Sin embargo, una vez que se llevan a cabo estas sustituciones y variaciones en el estilo de vida y se mantienen por periodos de tiempo largos, surgen transformaciones personales y los pacientes cambian BIBLIOGRAFIA 1. Bean-Bayong M. Alcoholism treatment as an alternative to psychiatric hospitalization. Psychiatr Clin North Am 1985;8: Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence. Am J Psychiatry 1985;142: Gastfriend DR. Pharmacologic treatment of dual diagnosis. In: Principles od addiction medicine. Chevy Chase, Maryland: American Society of Addiction Medicine. 1994: O Sullivan K. Depression and its treatment in alcoholics: a review. Can J Psychiatry 1994;29: Ziedonis DM, Kosten TR. Pharmacotherapy improves treatment outcome in depressed cocaine addicts. J Psychoactive Drugs 1991;23: Sands BF, Knapp CM, Ciraulo DA. 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