POLIARTROSIS. SYSADOAs y CONDROPROTECCION. FUNCIONAN?. ACIDO HIALURÓNICO y CORTICOIDES. SI ó NO? CÚAL, CUANDO y CUANTO?.

Transcripción

1 POLIARTROSIS. SYSADOAs y CONDROPROTECCION. FUNCIONAN?. ACIDO HIALURÓNICO y CORTICOIDES. SI ó NO? CÚAL, CUANDO y CUANTO?. OTRAS TERAPIAS Dr. Fernández Prada Jefe Servicio Reumatología H. Sanitas La Moraleja

2 Artrosis La artrosis es un proceso caracterizado por la degeneración y pérdida del cartílago articular, asociado a hipertrofia ósea (formación de osteofitos y esclerosis del hueso subcondral) y frecuente presencia de inflamación de bajo grado Dolor, sensibilidad, rigidez y crepitación de la articulación afectada y grados variables de inflamación local y derrame Limitación funcional y reducción de la calidad de vida Causa más frecuente de dolor crónico y discapacidad en personas mayores Más frecuente en manos, rodillas, caderas, pies y columna vertebral

3 Artrosis Diagnostico basado en la clínica y RX, aunque no siempre existe buena correlación entre ambas Importante coste anual. Coste anual medio de artrosis cadera/rodilla 1502 por paciente millones de /año (0.5% del PIB) Mayor parte se destina a costes médicos (47%) Los fármacos suponen sólo un 5% de los costes

4 Artrosis OBJETIVOS del TRATAMIENTO de la ARTROSIS Aliviar el dolor: CONTROL DEL DOLOR Recuperar / mantener la capacidad funcional Evitar el daño estructural Mantener / mejorar la calidad de vida Evitar efectos secundarios del tratamiento

5 Artrosis: Tratamiento ALIVIO y CONTROL del DOLOR Analgésicos AINEs SYSADOAs Modificación curso de la enfermedad SYSADOAs

6 Tratamiento: Paracetamol Toxicidad e ineficacia en el tto de la artrosis - Relación entre la ingesta de Paracetamol e incidencia de eventos adversos CV, gastrointestinales y renales - Aumento de la incidencia de mortalidad - Dosis de 3-4 gr/d muestran un pequeño beneficio a corto plazo vs placebo en reducción del dolor y discapacidad en artrosis rodilla y cadera - Pacientes que toman paracetamol 4 veces más posibilidades de alteración función hepática vs placebo

7 Tratamiento: AINEs Los AINES/COXIBS son más eficaces que paracetamol en control de dolor y funcionalidad. No existen diferencias significativas en cuanto a eficacia entre los distintos AINES/COXIBS. La elección depende de los costes y la toxicidad Pacientes que no mejoran tras tratamiento con Paracetamol. De inicio en pacientes artrósicos con dolor moderado-severo

8 Tratamiento: AINEs Recomendados a la menor dosis posible Durante el menor tiempo necesario No asociar 2 AINES/COXIBS entre sí, aumentan el potencial tóxico, no así la eficacia La vía oral es de elección. Es más eficaz que la vía tópica

9 Tratamiento: AINEs Efectos grastrointestinales Efectos cardiovasculares Uso a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible y nunca como tratamiento CRÓNICO AEMPS y FDA advierten riesgo CV de los AINEs y obligan a actualización de su FT

10 Tratamiento: AINEs

11 Tratamiento: Condroprotectores? SYSADOAs DMOADs Fármacos modificadores de los síntomas de acción LENTA Fármacos modificadores de la estructura

12 Tratamiento: SYSADOAs Symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis Fármacos que consiguen mejoría sintomática significativa en dolor rigidez y más modestamente en funcionalidad articular en artrosis moderada a severa Escasos Efectos Secundarios Condroitín sulfato, Glucosamina, Diacereina (Grado de Reccomendación A)

13 Tratamiento: SYSADOAs Estudio con un número muy impte de pacientes (1583) Comparación de CS y Glucosamina con placebo y Celecoxib No mostró efecto estadísticamente significativo para el CS o el hidrocloruro de glucosamina, solos o en combinación tras 6 meses de tratamiento Elevada tasa de respuesta del grupo placebo (60%) y la mayoría de los pacientes incluidos presentaban dolor leve al inicio Subgrupo de pacientes con dolor moderado a severo sí reveló un efecto estadísticamente significativo para la combinación de CS y glucosamina a nivel de dolor y capacidad funcional

14 Tratamiento: SYSADOAs

15 Tratamiento: SYSADOAs Continuación del estudio GAIT a 2 años incluyó a 662 pacientes No se observaron diferencias significativas respecto a placebo para ninguno de los grupos de tratamiento, tampoco en el control positivo con celecoxib Tasa global de abandonos de alrededor del 50%, lo que podría haber comprometido gravemente el poder estadístico del estudio para detectar significancia Celecoxib y Glucosamina mejores resultados en dolor y función, pero no significativos No efectos adversos serios

16 Tratamiento: SYSADOAs 6 meses de tto con CS en pacientes con artrosis sintomática severa en manos Sin efectos adversos importantes Reducción del dolor y la rigidez matinal Mejoría actividad funcional Revisión Cochrane Mejoría clínica y estadísticamente significativa del dolor articular con CS solo o en combinación con GS frente a placebo Riesgo de efectos adversos serios fue menor en el grupo de CS vs otros fármacos de control

17 Tratamiento: SYSADOAs

18 La combinación de condroitin sulfato + glucosamina tiene una eficacia comparable a celecoxib en pacientes con artrosis de rodilla y dolor severo tras 6 meses de tratamiento. Celecoxib ejerce un efecto más rápido pero muy similar a partir del cuarto mes y sin diferencias al final del estudio. La combinación CS+GLU ejerce un efecto clínicamente relevante después del mes 2 (OMERACT-OARSI, MCII) y alcanza el mismo efecto que celecoxib en el mes 6. Se confirma el excelente perfil de seguridad de la combinación. En este estudio se excluyeron pacientes con riesgo elevado cardiovascular y gastrointestinal (contraindicados por FT celecoxib). En la práctica real, con pacientes polimedicados y con comorbilidades, la combinación de CS+GLU tiene un perfil de seguridad superior a los AINE/COX2.

19 Tratamiento: SYSADOAs En un ensayo clínico publicado recientemente se observó una reducción del estrechamiento del espacio articular determinado a los 2 años, en pacientes con artrosis de rodilla que recibieron CS +GS, en comparación con placebo Todos los grupos mostraron disminución del dolor de rodilla tras 1 año de tto No beneficios sintomáticos significativos superiores al placebo

20 Tratamiento: SYSADOAs Metaanálisis que concluye que ni CS, GS o la combinación de ambos presentan eficacia clínica en el tto de la artrosis Dudas sobre la metodología utilizada por incluir estudios para valorar efecto modificador de los fármacos para determinar su efecto sintomático Metaanálisis que concluye que CS, GS o la combinación de ambos ejercen una mejoría clínicamente significativa del dolor en la artrosis Los editores publicaron un comunicado en que se retractaban de algunas afirmaciones y sugerían que algunas de las conclusiones podrían ser equivocadas o sesgadas

21 Tratamiento: SYSADOAs Estudio de evaluación económica de CS y AINEs en el tto de la artrosis El tto con CS supone menos costes y mejor tolerancia gastrointestinal que los AINE Disminución del consumo de gastoprotectores

22 Tratamiento: SYSADOAs El CS y la GS poseen diferentes mecanismos de acción que explican por qué el tratamiento combinado es más efectivo que el uso individual de cada fármaco La absorción del CS es inmediata, se produce en el segmento proximal del intestino delgado, encontrándose la máxima concentración en plasma a las 2-3 h, luego llega a la articulación, se distribuye en el cartílago y en el tejido subcondral, pero su penetración en el condrocito es escasa Es más efectivo en las fases tempranas de artrosis, cuando los fragmentos de la matriz extracelular desencadenan la reacción inflamatoria, ya que disminuye la sinovitis y las lesiones subcondrales La absorción de glucosamina se produce aproximadamente a las 3 h de su ingesta. Debido a la presencia de transportadores de glucosa, a través de la membrana celular, puede ser capaz de penetrar en sinoviocitos, osteoblastos y osteoclastos Es más efectiva en fases más avanzadas de artrosis Sulfato y clorhidrato de GS pueden utilizarse indistintamente, puesto que la molécula farmacológicamente activa es la glucosamina Sin embargo, en algunos trabajos se comenta la posible interferencia en la absorción de sulfato de glucosamina cuando se usa en combinación con CS

23 Tratamiento: SYSADOAs Elevado perfil de seguridad de CS y GS Seguridad a nivel cardiovascular, sin provocar aumento del riesgo de IAM o Ictus, incluso en pacientes con riesgo CV elevado Guías internacionales proponen que CS y GS sean el tto de primera elección en artrosis, junto al paracetamol, especialmente en pacientes con comorbilidades y polimedicados Uso en artrosis de manos y rodilla, principalmente

24 Tratamiento: Diacereína Reemplazos articulares en cadera (n y %) Dentro del grupo de los SYSADOA, la diacereína ha sido clasificada como una opción terapéutica para la artrosis con un nivel de evidencia 1b en las recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera ESTUDIO ECHODIAH: 507 pacientes con coxartrosis seguidos 3 años: 252 placebo vs 255 diacereína (100 mg/día) Se valoró la necesidad de artroplastia total de cadera (ATC) durante el estudio y los tres meses posteriores a la interrupción del tratamiento Un 14.5% frente a un 19.8% de los pacientes en el grupo diacereína y placebo, respectivamente, necesitaron ATC

25 Tratamiento: SYSADOAs

26 Tratamiento: SYSADOAs. Que dicen las Guías. No recomiendan uso de CS ni GS Recomiendan uso de CS y GS

27 Tratamiento: SYSADOAs

28 Tratamiento: AH vs Corticoides IA Son tratamientos empleados localmente en pacientes con OA Corticoides efecto más rápido Usados frecuentemente en episoidos de inflamación articular tras aspiración de ls AH IA efecto más lento y duradero Efecto sintomático > AH IA stdo en las primeras semanas tras la administración No más 3-4 infiltraciones/año Diferentes posibilidades: 1,2,3 o 5 IA Frecuencia/6m-1a

29 Tratamiento: AH vs Corticoides IA Recientes estudios evidencian efectos sintomáticos similares a AINES vo Indicados stdo en pacientes con riesgo alto de efectos adversos a AINES NO olvidar: posibles reacciones inflamatorias locales tras la infiltración (reacciones pseudosépticas) stdo con AH de alto PM Proxima disponibilidad de formulación tto combinado GC+AH IA

30 Tratamiento: AH vs Corticoides IA

31 Tratamiento: AH vs Corticoides IA Comparación de diferentes tratamientos de la artrosis de rodilla en función de su eficacia Los tratamientos intraarticulres fueron superiores a los AINEs (posible efecto placebo de la inyección IU) El tto más eficaz para el dolor fue el AH IA, y el menos el paracetamol Diferencias pequeñas entre los tratamientos Todos los tratamientos, excepto paracetamol mostraron una mejoría clínicamente significativa del dolor basal

32 Tratamiento: Otras terapias Preparados de Colágeno, AH oral, MSM (nutracéuticos)------no estudios controlados Plasma rico en plaquetas (PRP) o factores de crecimiento resultados contradictorios Nuevas moléculas en desarrollo: ABT-981 (inhibe IL-1α e IL-1β) Tanezumab (Ac monoclonal contra el factor de crecimiento nervioso control del dolor)

33 Tratamiento: Otras terapias

34 Conclusiones La artrosis es una patología frecuente cuyo objetivo actual es el control sintomático de la misma No disponemos de fármacos en la actualidad capaces de modificar su curso evolutivo Paracetamol tiene un efecto mínimo y a corto plazo en OA de rodilla/cadera. Debe reconsiderarse su uso como fármaco de 1ª línea Los AINEs son eficaces en el control del dolor, función y rigidez. Precaución con sus efectos adversos GI, CV y renales. Uso a corto plazo y el menor tiempo posible

35 Conclusiones SYSADOAs resultados contradictorios. Fármacos sintomáticos, indicados sobre todo en comorbilidades y ancianos. Mejor perfil de seguridad que AINES Corticoides y Ac. Hialurónico IA como alternativas locales eficaces, con diferente acción a corto/largo plazo No estudios de MBE respecto al resto de nutracéuticos, PRP o factores de crecimiento Nuevas moléculas en desarrollo (ABT-981; Tanezumab)