Artrosis en Atención Primaria

Transcripción

1 XII Curso Problemas Frecuentes en Atención Primaria Artrosis en Atención Primaria Dra. María Cecilia Cuéllar L. Sección Reumatología Hospital Clínico Regional Concepción Octubre de 2010

2 Generalidades Grupo de condiciones que afecta a las articulaciones sinoviales Caracterizadas por pérdida del cartílago articular con un sobrecrecimiento y remodelación del hueso subyacente 10% de los adultos presenta OA moderada o grave Incidencia aumenta con la edad, aunque no todas las personas con cambios radiológicos tienen síntomas OA afecta a las articulaciones periféricas y a la columna Historia natural es de progresión lenta Enfermedad reumatológica más común y la principal causante de incapacidad o invalidez Definición Grupo de enfermedades distintas que tienen diferentes etiologías, pero con un pronóstico biológico, morfológico y clínico común Afecta no sólo al cartílago articular, sino a la articulación completa, incluyendo al hueso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial y músculos periarticulares Finalmente degenera el cartílago articular con fibrilación, fisuras y ulceraciones en todo el espesor de la superficie articular

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4 Patogenia Cartílago articular Tejido blanco de la OA Desorden de toda la articulación Compromiso cartílago, hueso, membrana sinovial y cápsula articular Causa de la OA es desconocida

5 Estructura básica del cartílago Propiedades biomecánicas tan especiales del cartílago dependen de la matriz extracelular Los principales componentes de la matriz son: Agua (65% a 80% del peso tisular) Colágeno (10%-30%) Proteoglicanos (5% - 10%) Tejido es único: no posee inervación, vasos sanguíneos, linfáticos ni membrana basal Células del cartílago, condrocitos, se nutren por difusión desde el hueso subcondral y más importante, a través del fluído sinovial Quiebre cartílago Areas focales de daño a la integridad del cartílago con fibrilación y pérdida de volumen de éste Inicialmente: PG Etapas tardías: fibras de colágeno también se destruyen

6 Mediadores de la destrucción de la matriz Metaloproteinasas (colagenasa, gelatinasa, estromelisina) Cisteína-proteinasas (catepsinas) Inhibidor tisular natural de las metaloproteinasas: TIMP (6-tionosina monofosfato) Actividad de las enzimas está controlada por secreción de proenzimas, que necesitan ser activadas por factores como la plasmina y por la co-secreción del TIMP, los que forman complejos que inactivan la proteinasa Balance de estos factores Condrocitos son dependientes del ambiente químico y mecánico Responden a hormonas sistémicas (estrógenos) y a hormonas locales o citoquinas Factores de crecimiento: TGF-b (transforming growth factor beta) y citoquinas como la interleuquina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), que derivan del cartílago o del hueso subcondral, son investigados como potenciales controladores de la degradación del cartílago en la OA Otros cambios patológicos Hueso: mayor vascularización y actividad hueso subcondral con áreas de esclerosis y de quistes. Cintigrafía y RNM: cambios precoces en OA Borde o margen articular: crecimientos de cartílago (condrofitos), se engruesa la cápsula en su inserción y osificándose constituyen ostefitos Cápsula: se engruesa en la OA en etapas tardías Membrana sinovial: suele encontrarse una inflamación de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa de la OA; parece ser un fenómeno secundario Tejido periarticular: se encuentran tendinitis o bursitis acompañando a la OA, tal vez por la sobrecarga mecánica de la articulación. La pérdida de la masa muscular es importante y determina incapacidad o invalidez

7 Clasificación De acuerdo con los siguientes criterios: Presencia de cualquier factor que se suponga pudiera haber causado la OA (OA idiopática, OA secundaria) Según las principales articulaciones comprometidas y el sitio articular más dañado (OA del polo superior de la cadera, OA patelofemoral y OA generalizada) Alguna característica clínica o radiológica especial (OA inflamatoria, OA erosiva) La extensión de los osteofitos y del cambio subcondral (OA hipertrófica si se forman grandes osteofitos, OA atrófica si hay poca o ninguna reacción ósea) Clasificación de artrosis (según causa) Primaria (idiopática) Generalizada Erosiva Secundaria Alteración del desarrollo Trauma Inflamatoria Metabólica Endocrina Necrosis ósea avascular Neuropática Otras

8 Epidemiología Prevalencia de cambios radiológicos en adultos norteamericanos es de 33% Principales articulaciones comprometidas: manos, pies, rodillas y caderas Epidemiología: Factores que afectan la prevalencia Edad Sexo - OA rodillas y OA manos predominan en mujeres - Relación mujer : hombre 1.5 a 4 : 1 - Aumentan marcadamente en la sexta década - OA de cadera es menos frecuente, se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina. La asociación con la edad es lineal - Geografía - Distribución mundial - Variaciones geográficas - OA de caderas es rara en las poblaciones de Asia y Africa - OA de rodillas es muy común en población negra de EEUU

9 Factores de Riesgo asociados con Artrosis Riesgo fuerte positivo - Aumento de la edad - Historia familiar positiva - Obesidad Riesgo débil positivo - Menopausia precoz - Post ooforectomía - Diabetes - Hipertensión Riesgo negativo - Osteoporosis - Cigarro Locales - Inestabilidad articular / hipermovilidad - Forma articular anormal (congénita o adquirida) - Trauma - Actividades físicas especiales

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11 Aspectos clínicos Principal síntoma: Dolor, mecánico, suele ser crónico. Mayor intensidad: continuo Rigidez posterior a período de inactividad, sólo de algunos minutos Ensanchamiento óseo, deformidad articular, crepitaciones óseas, inestabilidad y limitación de los movimientos Ocasionalmente derrame articular

12 Aspectos clínicos Exámenes de laboratorio: Normales Radiología: Clasificación de Kellgren-Lawrence Grado 0:Sin artrosis Grado 1:Osteofito mínimo Grado 2:Osteofito claro, sin compromiso del espacio articular Grado 3:Disminución del espacio articular Grado 4:Compromiso severo del espacio articular

13 Hallazgos Radiológicos Artrosis Articulaciones sinoviales Formación de osteofitos Disminución del espacio articular Esclerosis del hueso subcondral Formación de quistes óseos Alteración en el contorno óseo Calcificaciones periarticulares Edema de partes blandas Columna Osteofitos anteriores y laterales (espondilosis) Disminución del espacio del disco Cambios en las articulaciones facetarias (diartrodiales) y en las estructuras óseas del arco neural posterior (espondilolisis) Subluxación (espondilolistesis) Calcificaciones ligamentosas (en la hiperostosis esquelética idiopática difusa)

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16 Artrosis inicial con disminución del espacio articular y aparición de esclerosis de las s u p e r f i c i e s articulares, osteofito incipiente marginal entre el cuello y la cabeza femoral

17 Causa más frecuente de coxalgia en paciente mujer en la 2da, 3a y 4a década de la vida es por una artrosis inicial secundaria a displasia de cadera Tratamiento Prevención Educación Medidas no farmacológicas Fisioterapia Terapia con frío: controvertida, efecto analgésico a corto plazo Calor superficial: no existen estudio adecuados TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): efecto positivo sobre el dolor y rigidez

18 Tratamiento Ultrasonido: No evidencia suficiente. Se usa habitualmente como terapia previa al ejercicio para lograr mejor movilidad de tejidos blandos Láser: Contradictorio. Podría ser efectivo sobre el dolor, no consenso Acupuntura: Beneficio sintomático sobre dolor y función articular de rodilla Tratamiento: Kinesiterapia Objetivos del ejercicio: Mejorar funcionalidad de la marcha y rango articular Mejoría en las actividades de la vida diaria Disminución del dolor Mejorar la biomecánica articular y proteger la articulación Mejorar la discapacidad y estado global de salud, aumentando actividad y capacidad física

19 Tratamiento: Kinesiterapia Ejercicio aeróbicos aconsejados: caminar, andar en bicicleta, nadar, ejercicio aeróbicos en agua Ejercicios de fuerza: Aumento del rango articular Ejercicios isométricos de aumento de fuerza muscular Ejercicios aeróbicos de bajo impacto Tratamiento: Farmacológico Agentes Tópicos AINEs tópicos o capsaicina: alternativa en pacientes que no puedan recibir AINEs sistémicos AINEs tópicos: beneficio relativo en dolor musculoesquelético crónico Capsaicina: promueve liberación sustancia P, depleción después de uso prolongado. Requiere aplicación 4 veces al día, efecto clínico comienza después de 14 a 28 días Escasa probabilidad de efectos secundarios

20 Tratamiento: Farmacológico Analgésicos: Simples, no opiáceos. Artrosis con poco componente inflamatorio Paracetamol: Evidencia tipo IB Opioides: Indicación en pacientes que no son candidatos a cirugía y continúan con dolor a pesar de AINEs o tienen contraindicaciones para su uso. Codeína- Tramadol Tratamiento: Farmacológico Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) Evidencia tipo IB Uso recomendado en caso de que Paracetamol no logre controlar el dolor y en primera instancia en pacientes que tiene un componente inflamatorio significativo Riesgos: Identificar pacientes lábiles: para hemorragia digestiva: mayor de 65 años, antecedentes de HD o enfermedad ulcerosa, uso concomitante de corticoides o TACO, posiblemente tabaco y consumo de alcohol para insuficiencia renal: mayor de 65 años, HTA con o sin I. Cardíaca, uso de diuréticos e inhibidores ECA

21 Tratamiento: Farmacológico Inhibidores COX-2: Máxima utilidad en grupo de pacientes en riesgo para eventos gastrointestinales severos y efectos nulos en agregación plaquetaria Se ha puesto en duda seguridad cardiovascular, podrían aumentar riesgo de accidentes isquémicos cardíacos y cerebrovasculares en su uso a largo plazo Tratamiento: Farmacológico Drogas de acción lenta: Modifican algún factor metabólico en cartílago articular (podrían modificar la estructura del cartílago). Efecto sintomático Sulfato de glucosamina: IA 1,5 grs/día efecto condroprotector sobre artrosis de rodilla. Bien tolerada y con escasos efectos secundarios Condroitín 4 y 6 sulfato: IA 800 mg/día efecto condroprotector a 1 y 2 años plazo. Bien tolerado y sin efectos secundarios importantes

22 Tratamiento: Farmacológico Diascereína: Inhibidor de IL-1 a nivel de cartílago articular (evitaría cascada que lleva a destrucción) Efecto sintomático Efecto condroprotector Tratamiento: Farmacológico Corticoides intraarticulares: Dolor agudo derrame articular IB Efecto de relativa corta duración Especialista Viscosuplementación: Acido hialurónico intraarticular. Uso ante dolor y función gonoartrosis, evidencia IB 3 a 5 infiltraciones Podría tener efecto estructural sobre cartílago

23 Tratamiento: Quirúrgico Cadera: Artroplastía Rodilla: Osteotomía: menores de 60 años, activos Artroplastía

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