SOLICITUD DE SEGURO DE INDEMNIZACIÓN

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1 SOLICITUD DE SEGURO DE INDEMNIZACIÓN Nº de Póliza Colectiva / Familia:... Datos de producción Subcentral Oficina Intervención 1 Intervención 2 Nº de Solicitud / Póliza individual:... Fecha de efecto solicitada:.../.../... Cumplimentar este apartado si se trata de una Solicitud de ADHESIÓN A PÓLIZA COLECTIVA TOMADOR DEL SEGURO Nombre/Razón Social: C.I.F. GRUPO FAMILIAR El asegurado es titular del grupo familiar? Sí No Titular del que depende: Parentesco con el titular: Cumplimentar este apartado si se trata de una SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DATOS DEL SOLICITANTE Tipo de documento: NIF CIF PTE Nº Documento: Razón Social: Nombre: Apellido 1: Apellido 2: Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civil: Domicilio: Localidad: Código Postal: Provincia: Tfno. Fijo: Tfno. Móvil: Correo electrónico: ASEGURADO Nombre: Apellido 1: Apellido 2: Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civil: NIF/NIE/PTE: Profesión/Detalle de su actividad laboral: DOMICILIO PARTICULAR DEL ASEGURADO Domicilio: Localidad: Código Postal: Provincia: Tfno. Fijo: Tfno. Móvil: Correo electrónico: DOMICILIO DE COBRO DE RECIBOS C.D. Banco C.D. Oficina D.C. Núm. de cuenta Titular de la cuenta: Forma de Pago: Anual Semestral Trimestral Mensual DOMICILIO DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN Titular de la cuenta C.D. Banco C.D. Oficina D.C. Núm. de cuenta GARANTÍAS CAPITAL ( /día) FRANQUICIA (días) PERIODO MÁXIMO INDEMN. (días) CATEGORÍA Incapacidad Temporal Total ITT MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Registro Mercantil de Madrid, tomo 487 folio 166, hoja M-9333 inscripción 121. C.I.F.: A Baja Laboral Baremo Hospitalización por Cualquier Causa Hospitalización por Intervención Quirúrgica Firma del Solicitante Claúsulas Firma del Asegurado Sobreprimas: Profesión...Enfermedad...En caso de sustitución/póliza anterior: BLBAREMO HCC HIQ Esta solicitud no obliga a la entidad a formalizar el contrato de seguro ni da derecho a utilizar sus prestaciones hasta el momento en que MAPFRE ESPAÑA acepte la solicitud emitiendo la póliza correspondiente y siempre que, salvo pacto expreso en contrario, se haga efectiva la primera prima del seguro. En caso de que algunos de los asegurados carezcan de número de identificación de extranjeros, se comprometen a facilitarlo una vez que lo tengan en su poder. En...,a...de...de... CONTROL DE CONTRATACIÓN S SALUD-Ed.01/17

2 ASEGURADO Nombre: Apellido 1: Apellido 2: NIF/NIE/PTE: DATOS LABORALES DEL ASEGURADO Sólo si contrata la garantía de Incapacidad Temporal o Baja Laboral según Baremo Domicilio de trabajo: Localidad: Provincia: Télf.: Sí No Trabaja manualmente? Trabaja en su domicilio particular? En caso de causar baja por enfermedad o accidente tendrá disminución de ingresos? Cotiza a la Seguridad Social? No Por Régimen General Por Régimen Autónomo Otros (Detallar)... Sí No Cotiza por Incapacidad Laboral Temporal? CONTESTAR ADICIONALMENTE, SI desea una indemnización SUPERIOR A 30 /DÍA en la garantía de I.T.T. o BLBAREMO Si trabaja por cuenta ajena indicar tipo de contrato: Fijo De obra y servicio Temporal renovable Otros (Detallar)... Cuánto tiempo lleva en este trabajo?... Tiene empleados a su cargo? Sí Indique nº... No Ingresos netos anuales aproximados que percibe:... Cuál es su disminución de ingresos anual en caso de baja laboral?... euros Base de cotización mensual a la seguridad social: euros Tiene otras fuentes de remuneración además de la citada? Sí Detallar:... No MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Registro Mercantil de Madrid, tomo 487 folio 166, hoja M-9333 inscripción 121. C.I.F.: A CUESTIONARIO DE SALUD (CONTESTE SI/NO) 1. Tiene alguna póliza similar a las coberturas solicitadas? En caso afirmativo, indicar compañía, fecha de alta, garantías aseguradas y si va a continuar en vigor. Si no continúa en vigor es necesario aportar copia de las condiciones particulares de la póliza y del último recibo abonado para respetar carencias Peso (En Kg.) Estatura (En cms.) 3. Ha estado ingresado en algún hospital, clínica o sanatorio y/o ha sido intervenido? Tiene prevista alguna intervención quirúrgica? Se encuentra de baja laboral en la actualidad? Ha permanecido de baja laboral por un plazo superior a 15 días? Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? (Conteste SÍ ó NO)... a) Enfermedades del aparato respiratorio, oído, esófago, laringe, ojos y/o nariz?... b) Enfermedades neurológicas, psiquiátricas y/o trastornos psicológicos?... c) Enfermedades óseas, musculares, articulares, reumatológicas o de columna vertebral (dolores de espalda)?... d) Enfermedades renales y/o urológicas?... e) Enfermedades gastrointestinales, hepatobiliares y/o páncreas?... f) Enfermedades del corazón, sistema circulatorio (varices) o hipertensión arterial?... g) Trastornos endocrinos y/o del metabolismo?... h) Enfermedades de la sangre y/u oncológicas?... i) Enfermedades de la piel y/o infecciosas?... j) Enfermedades de mama?... k) Enfermedades ginecológicas? Se encuentra bajo tratamiento o control médico? Padece o ha padecido alguna enfermedad, o se ha realizado pruebas diagnósticas especiales por algún padecimiento no recogido anteriormente? Amplíe información sobre las preguntas contestadas afirmativamente (evolución, fecha, situación actual, tratamiento médico, etc.) El abajo firmante autoriza expresamente al servicio médico de MAPFRE ESPAÑA para que, en su caso, requiera a los médicos en instituciones necesarias las informaciones precisas para valorar el riesgo, para la gestión de siniestros y la autorización de las prestaciones futuras. Reconoce como suyas las declaraciones efectuadas anteriores sobre su estado de salud, aunque no sean de su puño y letra, y sabe que las ocultaciones o inexactitudes en las respuestas podrá originar la reducción de inclusión la pérdida total de las prestaciones garantizadas. Firma del Asegurado En...,a... de... de... Sí Sí No No S SALUD-Ed.01/17

3 EXTRACTO DE LAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS Y DE EXCLUSIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS DEL SEGURO DE INDEMNIZACIÓN En este extracto figuran las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados, que han sido leídas y aceptadas expresamente por el Tomador, lo que acredita mediante su firma en el presente documento. ARTÍCULO 2º.- ÁMBITO TERRITORIAL Las coberturas de la póliza, son de aplicación respecto de los siniestros ocurridos en cualquier lugar del mundo, siempre que el domicilio habitual de residencia del asegurado se encuentre en España excepto para las garantías de Incapacidad Temporal Total y Baja Laboral Según Baremo que únicamente amparan siniestros ocurridos en España. Si éste trasladara su domicilio fuera de España, las coberturas de la póliza se extinguirán automáticamente. ARTÍCULO 3º.- RIESGOS NO ASEGURADOS a) Enfermedades, defectos y malformaciones, (incluidas las congénitas), contraídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la póliza, así como las secuelas producidas por ellas, y los defectos de nacimiento, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por el Asegurador en las Condiciones Particulares. b) Accidentes producidos con anterioridad a la entrada en vigor de esta póliza. c) Las esterilizaciones para ambos sexos, la fecundación in vitro, la inseminación artificial y el estudio o tratamiento de la esterilidad. d) Los tratamientos para adelgazar, las curas de sueño o reposo y los tratamientos psicológicos. e) La participación del Asegurado en apuestas, desafíos y riñas, salvo que en este último caso hubiese actuado en legítima defensa. f) El suicidio y sus tentativas, así como la autolesión. g) Los actos de guerra (haya o no declaración de guerra), actos de terrorismo, insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inundaciones, huracanes, erupciones volcánicas, en las consecuencias directas o indirectas de la radiación nuclear o contaminación radiactiva, o cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico o extraordinario. h) Las enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos que no requieran ingreso hospitalario. i) El SIDA y/o enfermedades asociadas al virus HIV; el consumo por parte del Asegurado de estupefacientes no prescritos médicamente, la ingestión de bebidas alcohólicas, la toxicomanía y el alcoholismo. j) Las extracciones, empastes endodoncias y demás tratamientos odontológicos. k) La cirugía de refracción (corrección de miopía, hipermetropía, astigmatismo, etc) y cirugía de la presbicia. l) Las intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas, salvo si la operación de cirugía plástica o reparadora o el tratamiento son necesarios como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza. m) Epidemias oficialmente declaradas. n) La utilización como pasajero o tripulante de cualquier medio de navegación aérea no autorizado para el transporte público de viajeros. ñ) La práctica como profesional de cualquier deporte y la práctica como profesional o aficionado de actividades aéreas, submarinismo con uso de pulmón artificial, boxeo, escalada, carreras de vehículos, incluidos los entrenamientos, espeleología, toreo, encierro de reses bravas y cualquier otro deporte de alto riesgo. o) La interrupción voluntaria del embarazo, así como toda indemnización relacionada con dicha interrupción. Estas exclusiones comprenden la enfermedad, accidente o hecho que se señala, sus secuelas, complicaciones, reagudizaciones, tratamientos específicos y demás consecuencias, así como los siniestros causados por o a consecuencia de todo lo anterior. ARTÍCULO 6º.- DURACIÓN Y EXTINCIÓN DEL SEGURO 2. En cualquier caso, el seguro se extinguirá cesando automáticamente sus coberturas: a) Al finalizar la anualidad en la que el Asegurado cumpla los 65 años de edad. b) Cuando el Asegurado traslade su domicilio fuera de España. Respecto a las garantías de indemnización por Incapacidad Temporal Total y Baja Laboral Según Baremo, además de los casos indicados, cesarán automáticamente sus coberturas cuando en el Asegurado concurra alguna de las siguientes circunstancias incompatibles con las mismas: a) Cese en su actividad laboral o profesional. b) Perciba una pensión de jubilación o invalidez. c) Perciba una prestación o subsidio por desempleo. La extinción del contrato surtirá efectos desde la fecha en que se haya producido el hecho que dé lugar a la misma. El Asegurado deberá comunicar inmediatamente al Asegurador la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias expresadas, salvo la relativa a la edad, al objeto de proceder al extorno de la prima que, en su caso, corresponda efectuar. En el supuesto de que el Tomador del seguro o el Asegurado no haya efectuado dicha comunicación y sobreviniera un siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación. ARTÍCULO 8º.- PLAZOS DE CARENCIA a) En caso de enfermedad que requiera intervención quirúrgica, tres meses desde la fecha de efecto de la póliza, salvo intervención quirúrgica de carácter urgente. b) Para las restantes enfermedades, seis meses desde la fecha de efecto de la póliza. c) Para el riesgo de parto deben haber transcurrido 8 meses desde la fecha de efecto del alta, del Asegurado en la póliza. En los supuestos en que la causa determinante sea un accidente no se aplicará periodo de carencia alguno. ARTÍCULO 10º.- MODIFICACIONES EN EL RIESGO Se consideran modificaciones del riesgo que deben comunicarse inmediatamente al Asegurador las siguientes: 1. Modificación del puesto de trabajo, de la actividad laboral o del centro de trabajo declarados al contratar el seguro. 2. Disminución notable o desaparición de los ingresos declarados al Asegurador, que fueron considerados para acordar el valor de la pérdida económica sufrida por el Asegurado y, en consecuencia, del cálculo de la indemnización. 3. Cambio o modificación del régimen de cotización a la Seguridad Social declarado. 4. Práctica habitual de deportes no declarados al contratar la póliza. 5. La celebración de cualquier otro seguro sobre el mismo riesgo. ARTÍCULO 15º.- PAGO DE INDEMNIZACIONES 1. Una vez obtenida el ALTA por el Asegurado, para aquellas garantías que así lo precisen, y recibida de conformidad por el Asegurador la documentación requerida que se especifica en las presentes Condiciones, el Asegurador abonará al Asegurado la indemnización que corresponda. 2. El cálculo de la indemnización que corresponda, se realizará tomando como base la cuantía asegurada a la fecha en la que haya iniciado la incapacidad u hospitalización del Asegurado. No se tomarán en consideración para el cálculo, las revalorizaciones anuales de las sumas aseguradas o mejora de coberturas que se produzcan con posterioridad a dicha fecha. El importe máximo de indemnización diaria que abonará el Asegurador será el señalado en las Condiciones Particulares, aún en el caso de que el Asegurado sufriera varias enfermedades simultáneas y durante el periodo máximo establecido en las mismas, menos los días de franquicia en su caso de convenidos. En caso de que se hayan convenido días de franquicia éstas se deducirán con carácter previo a determinar las cuantías indemnizatorias. ARTÍCULO 16º.- OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA DE INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL A los efectos de esta garantía, se entenderá por INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL el periodo durante el cual el Asegurado se encuentra totalmente incapacitado para realizar su actividad profesional como consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza que, por prescripción de un médico y bajo continua asistencia médica, le exija permanecer ingresado en un hospital o guardar reposo en su domicilio, salvo que la ausencia de este último sea por motivos directamente relacionados con el tratamiento médico a que esté sometido. Esta garantía tiene por objeto cubrir la pérdida económica que para el Asegurado supone no poder ejercer su trabajo, por lo que el Asegurado continuará ejerciendo su trabajo, aunque fuera parcialmente, no se devengará indemnización alguna. La presente garantía es independiente de la baja de la Seguridad Social, así como de cualquier incapacidad temporal reconocida por Mutuas u otras entidades, por lo que el periodo de incapacidad indemnizable no tiene porqué coincidir con el reconocido por aquellas, pudiendo incluso finalizar sin que el Asegurado haya recibido el alta de cualesquiera otras entidades. A los solo efectos del seguro, los Servicios Médicos Colaboradores del Asegurador comprobarán la veracidad de la lesión alegada, así como el efectivo estado de incapacidad temporal total en relación con las actividades profesionales, laborales o empresariales declaradas, y otorgarán el alta al Asegurado cuando, como consecuencia de las exploraciones físicas realizadas y/o a la vista de la documentación médica aportada, así lo consideren conveniente. 1.- Devengo de la indemnización: a) Con carácter general, a partir del día siguiente al que finalice el periodo de franquicia establecido en las Condiciones Particulares de la póliza, y durante el tiempo que el Asegurado permanezca totalmente incapacitado conforme ha quedado expuesto anteriormente. b) En caso de que el Asegurado precise para su curación una intervención quirúrgica, la indemnización se devengará a partir de la fecha en que el Asegurado sea ingresado en el hospital para llevar a cabo dicha intervención quirúrgica, no aplicándose el periodo de franquicia establecido en las Condiciones Particulares de la póliza. 2.- Finalización del devengo de la indemnización: 1. Cuando el Asegurado pueda reanudar sus actividades laborales, aún cuando no tenga una total recuperación, con independencia de que haya o no recibido el alta de la Seguridad Social, así como de cualesquiera otras Mutuas o entidades. 2. Si se trata de un enfermo traumatizado o politraumatizado, 15 días después de la fecha en la que hayan sido retiradas las férulas, yesos u otros medios de fijación externa. 3. Cuando se agote el periodo máximo por el que se puede devengar la indemnización. 4. Cuando se produzca cualquiera de los hechos señalados en el artículo 6º, los cuales conllevan la extinción de la garantía. 5. Cuando el Asegurado incumpla las obligaciones estipuladas en las presentes Condiciones Generales. 3.- Periodo máximo indemnizable: El periodo máximo indemnizable será el establecido en las Condiciones Particulares, menos los días de franquicia convenidos, computados desde la fecha de la baja, o desde la fecha del ingreso hospitalario en caso de que el Asegurado requiera intervención quirúrgica para su curación. En caso de haberse abonado alguna indemnización por la presente garantía, si el Asegurado sufriera una nueva incapacidad temporal por la misma causa o por causas directamente relacionadas con la anterior, el nuevo periodo de incapacidad se considerará, a todos los efectos, continuación del anterior, y la suma de ambos plazos no podrá superar los máximos establecidos a efectos de indemnización (periodo indemnizable, menos los días de franquicia). No se aplicará esta cláusula si entre un periodo de incapacidad y otro han transcurrido doce meses consecutivos, durante los cuales el Asegurado realizara o hubiera podido realizar su trabajo o profesión habitual. 4.- Supuestos especiales: por las siguientes causas el periodo máximo indemnizable por siniestro, Asegurado y anualidad, será: - Enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos que conlleven ingreso hospitalario: máximo 20 días. - Lesiones por sobreesfuerzo producidas o manifestadas dentro de los plazos de carencia estipulados: máximo 30 días. ARTÍCULO 18º.- BONIFICACIÓN POR BAREMO DE LA GARANTÍA INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL La presente bonificación no será de aplicación para los supuestos especiales señalados en el artículo 16º punto 4. EJEMPLAR PARA EL TOMADOR

4 ARTÍCULO 20º.- OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA INDEMNIZACIÓN POR BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO La Aseguradora se obliga al pago de la indemnización diaria contratada por el Asegurado, recogida en las Condiciones Particulares y, en su caso, en el Certificado Individual del Seguro, hasta el número de días máximos de indemnización fijados en el Baremo anexo a estas Condiciones Generales, cuando el Asegurado sufra una baja laboral motivada por alguna de las enfermedades o lesiones recogidas en el mismo y cumpla las condiciones establecidas en el Baremo. Esta garantía tiene por objeto disminuir la pérdida económica que para el Asegurado supone no poder ejercer su trabajo. El asegurado podrá cobrar la indemnización al comienzo de su baja laboral sin tener que esperar al alta, dado que la indemnización es independiente de cuando se produzca ésta. 1.- Cálculo de la indemnización: a) El cálculo de la indemnización se realizará multiplicando el capital diario que figure contratado en las Condiciones Particulares o Certificado individual de seguro vigentes, en la fecha de ocurrencia del siniestro, por el número de días referidos a la patología que se trate, en el Baremo de Indemnización específico para esta garantía. En caso de que se hayan convenido días de franquicia éstos se deducirán con carácter previo a determinar las cuantías indemnizatorias. b) En ningún caso, se tomará en consideración, para el cálculo de la indemnización, las revalorizaciones anuales de la suma asegurada o los incrementos que se produzcan con posterioridad a la fecha del siniestro. 2.- Devengo de la indemnización: a) La indemnización se devengará a partir del día de la baja laboral, y durante los días establecidos en el Baremo de Indemnización específico para esta garantía, descontando previamente el periodo de franquicia, en caso de que haya contratado en las Condiciones Particulares de la póliza. b) En caso de haberse abonado alguna indemnización por la presente garantía, y el Asegurado declarase un nuevo siniestro, el devengo de la indemnización de este nuevo siniestro tendrá lugar siempre y cuando hayan transcurrido quince días desde la fecha de término de los días indemnizables del siniestro anterior. 3.- Finalización del devengo de la indemnización: El devengo de la indemnización finalizará: 1. Cuando se agote el número de días de indemnización previsto en el Baremo. 2. Cuando concurriendo varios siniestros por una o distintas enfermedades o lesiones, se agote el período máximo de indemnización indicado en el apartado siguiente. 3. Cuando se produzca cualquiera de los hechos señalados en el artículo 6º, los cuales conllevan a la extinción de la garantía. 4. Cuando el Asegurado incumpla las obligaciones estipuladas en las presentes Condiciones Generales. 4.- Períodos Máximos Indemnizables: Los períodos máximos de indemnización si los siniestros tienen su origen en una misma enfermedad o distintas enfermedades son los siguientes: a) Todos los siniestros ocurridos por una misma enfermedad o lesión sobre los que la Aseguradora determine su pago conforme a lo dispuesto en estas Condiciones Generales, se indemnizarán hasta un máximo de 365 días durante toda la vigencia del contrato. b) Todos los siniestros ocurridos en el mismo año sobre los que la Aseguradora determine su pago conforme a lo dispuesto en estas Condiciones Generales, se indemnizarán hasta un máximo de 365 días, sin que este hecho conlleve el cese de la garantía. 5.- Supuestos especiales: En el caso de que el Asegurado haya declarado un siniestro por distintas enfermedades o lesiones, en el mismo período de baja laboral, la Aseguradora sólo estará obligada a indemnizar al Asegurado la enfermedad o lesión que tenga establecido en Baremo el mayor número de días de indemnización. ARTÍCULO 22º.- BAREMO DE INDEMNIZACIÓN DE LA GARANTÍA BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO Se acompaña a las Condiciones un baremo en el que se establecen los días que se abonarán (a los que se descontará el periodo de franquicia) según la patología que se trate. ARTÍCULO 23º.- EXCLUSIONES DE LA GARANTÍA DE INDEMNIZACIÓN POR BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO Además de los riesgos excluidos en el artículo 3, la presente garantía no cubre: 1. Las enfermedades o lesiones no recogidas en el Baremo específico de esta garantía. 2. Las enfermedades o lesiones en las que aun figurando en el baremo específico de esta garantía, no ha sido necesaria intervención quirúrgica, ingreso hospitalario u otro tratamiento de los especificados en el baremo para cada una de ellas, cuando en el mismo estos requerimientos se determinen como imprescindibles para que sean objeto de indemnización. 3. Los siniestros de ocurrencia anterior al último declarado y comunicados con posterioridad a éste. ARTÍCULO 25º.- OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA DE HOSPITALIZACIÓN La indemnización se devengará durante el tiempo que el Asegurado figure como paciente interno del hospital con un máximo de 365 días por siniestro, Asegurado y anualidad, salvo los siguientes supuestos especiales: - Enfermedades psiquiátricas y trastornos psicológicos.....máximo 20 días. Si dentro del periodo de doce meses siguientes a una hospitalización por la cual se hubiera abonado indemnizaciones por esta cobertura, el Asegurado tuviera que ser ingresado nuevamente en un hospital por la misma causa o por causas relacionadas con el anterior internamiento, el segundo internamiento será considerado a todos los efectos prolongación del anterior. Si el periodo transcurrido entre ambos internamiento es superior a doce meses, el segundo internamiento será considerado como nuevo periodo de hospitalización. CLÁUSULA GENERAL DE TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL El tomador/asegurado/afectado autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento, así como de todos aquellos que pudiera facilitar a MAPFRE ESPAÑA, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., (en adelante, MAPFRE ESPAÑA) directamente o a través de su mediador, incluidos los documentos que los contengan, y los que se obtengan mediante grabación de conversaciones telefónicas o como consecuencia de su navegación por las páginas web de Internet u otro medio, con motivo del desarrollo del contrato o de la consulta, solicitud o contratación de cualquier servicio o producto, incluso una vez finalizada la relación precontractual o contractual para las siguientes finalidades: La gestión de la actividad aseguradora y/o el cumplimiento del contrato o precontrato así como de las obligaciones legales. Valoración y delimitación del riesgo, la prevención e investigación del fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros, incluso aunque no se formalice el contrato de seguro o, en su caso, una vez extinguido el mismo. Realización de estudios y cálculos estadísticos, encuestas, análisis de tendencias del mercado y control de calidad. La tramitación, seguimiento, y actualización de cualquier solicitud de información, relación negocial, precontractual o contractual, de cualquiera de las distintas entidades del Grupo MAPFRE y la gestión de la actividad con mediadores de seguros. El mantenimiento y gestión integral y centralizada de su relación con las distintas entidades del GRUPO MAPFRE. Todos los datos recabados, así como los tratamientos y finalidades indicadas anteriormente son necesarios o guardan relación con el adecuado mantenimiento, desarrollo y control de la relación negocial. El envío de información y publicidad, incluso por vía electrónica, sobre ofertas, productos, recomendaciones, servicios y artículos promocionales, y campañas de fidelización de MAPFRE ESPAÑA y de las distintas entidades del Grupo MAPFRE ( o de aquellas entidades terceras con las que cualquier empresa del Grupo MAPFRE haya suscrito acuerdos de colaboración; la extracción, almacenamiento de datos y estudios de marketing al objeto de adecuar nuestras ofertas comerciales a su perfil particular, tanto si se formaliza o no operación alguna, como en su caso, una vez extinguida la relación contractual existente. Asimismo, acepta que sus datos, incluidos los de salud y los de siniestros vinculados a las pólizas, puedan ser cedidos, exclusivamente para las finalidades indicadas anteriormente, a otras entidades aseguradoras, reaseguradoras, de mediación en seguros, financieras, inmobiliarias o de prestación de servicios relacionados con su campo de actividad pertenecientes al Grupo MAPFRE ( filiales y participadas, Fundación MAPFRE, administraciones públicas y a otras personas físicas o jurídicas que, asimismo, desarrollen cualesquiera de las referidas actividades y con las que las distintas entidades del Grupo MAPFRE concluyan acuerdos de colaboración, incluso cuando la cesión suponga una transferencia internacional de datos, todo ello tanto si se formalizase o no operación alguna como, en su caso, una vez extinguida la relación contractual existente. De manera específica el afectado consiente y autoriza expresamente a cualquier entidad perteneciente al Grupo MAPFRE ( filiales y participadas, para que comunique sus datos a cualquiera de las antes indicadas entidades con la finalidad de mantener una gestión integral y centralizada de su relación con las distintas entidades del Grupo MAPFRE, y beneficiarse de la posibilidad de acceso a sus datos desde cualquiera de ellas, y a que puedan ser comunicados entre la aseguradora y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas, con la finalidad de cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar la prestación sanitaria, el reembolso o indemnización garantizada en el contrato de seguro y solicitar o verificar de dichos prestadores sanitarios las causas y antecedentes médicos del asegurado que motivan las prestaciones, reembolsos o indemnizaciones y, en su caso, recobrar los gastos, respetando en todo caso la legislación española sobre protección de datos de carácter personal y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe. La comunicación de los datos entre entidades del Grupo MAPFRE resulta necesaria para el mantenimiento de la gestión integral y centralizada de su relación con MAPFRE, la aplicación de los descuentos de prima y demás beneficios obtenidos por tal circunstancia y la gestión de programas de fidelización en caso de suscripción a los mismos. Si el Tomador/Asegurado Titular es distinto del asegurado, éste acepta que sus datos, excluidos los de salud, puedan ser comunicados entre el tomador del seguro y la aseguradora para el cumplimiento de todas las finalidades indicadas anteriormente. El fichero se encuentra bajo la supervisión y control de MAPFRE ESPAÑA con domicilio en la Carretera de Pozuelo nº 50, Edificio MAPFRE 3, 28222, Majadahonda (Madrid), de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y demás legislación aplicable, y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita dirigida a MAPFRE, Oficina Corporativa de Privacidad y Protección de Datos. Carretera de Pozuelo, Majadahonda Madrid o en cualquier oficina de MAPFRE. MAPFRE ESPAÑA podrá consultar sus datos en ficheros de información sobre cumplimiento o incumplimiento de obligaciones dinerarias. El tomador/asegurado/afectado garantiza la exactitud y veracidad de los datos personales facilitados, comprometiéndose a mantenerlos debidamente actualizados y a comunicar a MAPFRE ESPAÑA cualquier variación que se produzca en los mismos. En caso de que los datos facilitados se refieran a terceros y personas físicas distintas del tomador/asegurado/afectado, éste garantiza haber recabado y contar con el consentimiento previo de los mismos para la comunicación de sus datos y haberles informado con carácter previo a su inclusión en el presente documento, de las finalidades del tratamiento, cesiones y demás términos previstos en la presente cláusula. c Vd. puede marcar esta casilla en caso de oponerse al tratamiento y comunicación de los datos de carácter personal por parte de MAPFRE ESPAÑA para el envío de información y publicidad sobre ofertas de productos y servicios de MAPFRE ESPAÑA y de las distintas entidades del Grupo MAPFRE en cuyo caso no podremos informarle de los descuentos, obsequios, promociones, y otras ventajas asociadas a los planes de fidelización de MAPFRE. En todo caso, el consentimiento tiene carácter revocable, pudiendo denegar en cualquier momento el consentimiento prestado o ejercitar cualquiera de los derechos mencionados en la forma indicada en la presente clausula. Si en el plazo de 30 días no manifiesta su negativa, se entenderá que presta su consentimiento para el conjunto de finalidades indicadas en la presente cláusula. EJEMPLAR PARA EL TOMADOR Recibí un ejemplar de las Condiciones Generales del seguro, así como copia del presente documento, que he leído y acepto en su integridad. PÓLIZA Nº... Nombre y Apellidos del Tomador / Asegurado Titular Firma.

5 SOLICITUD DE SEGURO DE INDEMNIZACIÓN Nº de Póliza Colectiva / Familia:... Datos de producción Subcentral Oficina Intervención 1 Intervención 2 Nº de Solicitud / Póliza individual:... Fecha de efecto solicitada:.../.../... Cumplimentar este apartado si se trata de una Solicitud de ADHESIÓN A PÓLIZA COLECTIVA TOMADOR DEL SEGURO Nombre/Razón Social: C.I.F. GRUPO FAMILIAR El asegurado es titular del grupo familiar? Sí No Titular del que depende: Parentesco con el titular: Cumplimentar este apartado si se trata de una SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DATOS DEL SOLICITANTE Tipo de documento: NIF CIF PTE Nº Documento: Razón Social: Nombre: Apellido 1: Apellido 2: Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civil: Domicilio: Localidad: Código Postal: Provincia: Tfno. Fijo: Tfno. Móvil: Correo electrónico: ASEGURADO Nombre: Apellido 1: Apellido 2: Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civil: NIF/NIE/PTE: Profesión/Detalle de su actividad laboral: DOMICILIO PARTICULAR DEL ASEGURADO Domicilio: Localidad: Código Postal: Provincia: Tfno. Fijo: Tfno. Móvil: Correo electrónico: DOMICILIO DE COBRO DE RECIBOS C.D. Banco C.D. Oficina D.C. Núm. de cuenta Titular de la cuenta: Forma de Pago: Anual Semestral Trimestral Mensual DOMICILIO DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN Titular de la cuenta C.D. Banco C.D. Oficina D.C. Núm. de cuenta GARANTÍAS CAPITAL ( /día) FRANQUICIA (días) PERIODO MÁXIMO INDEMN. (días) CATEGORÍA Incapacidad Temporal Total ITT MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Registro Mercantil de Madrid, tomo 487 folio 166, hoja M-9333 inscripción 121. C.I.F.: A Baja Laboral Baremo Hospitalización por Cualquier Causa Hospitalización por Intervención Quirúrgica Firma del Solicitante Claúsulas Firma del Asegurado Sobreprimas: Profesión...Enfermedad...En caso de sustitución/póliza anterior: BLBAREMO HCC HIQ Esta solicitud no obliga a la entidad a formalizar el contrato de seguro ni da derecho a utilizar sus prestaciones hasta el momento en que MAPFRE ESPAÑA acepte la solicitud emitiendo la póliza correspondiente y siempre que, salvo pacto expreso en contrario, se haga efectiva la primera prima del seguro. En caso de que algunos de los asegurados carezcan de número de identificación de extranjeros, se comprometen a facilitarlo una vez que lo tengan en su poder. En...,a...de...de... CONTROL DE CONTRATACIÓN S SALUD-Ed.01/17

6 ASEGURADO Nombre: Apellido 1: Apellido 2: NIF/NIE/PTE: DATOS LABORALES DEL ASEGURADO Sólo si contrata la garantía de Incapacidad Temporal o Baja Laboral según Baremo Domicilio de trabajo: Localidad: Provincia: Télf.: Sí No Trabaja manualmente? Trabaja en su domicilio particular? En caso de causar baja por enfermedad o accidente tendrá disminución de ingresos? Cotiza a la Seguridad Social? No Por Régimen General Por Régimen Autónomo Otros (Detallar)... Sí No Cotiza por Incapacidad Laboral Temporal? CONTESTAR ADICIONALMENTE, SI desea una indemnización SUPERIOR A 30 /DÍA en la garantía de I.T.T. o BLBAREMO Si trabaja por cuenta ajena indicar tipo de contrato: Fijo De obra y servicio Temporal renovable Otros (Detallar)... Cuánto tiempo lleva en este trabajo?... Tiene empleados a su cargo? Sí Indique nº... No Ingresos netos anuales aproximados que percibe:... Cuál es su disminución de ingresos anual en caso de baja laboral?... euros Base de cotización mensual a la seguridad social: euros Tiene otras fuentes de remuneración además de la citada? Sí Detallar:... No MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Registro Mercantil de Madrid, tomo 487 folio 166, hoja M-9333 inscripción 121. C.I.F.: A CUESTIONARIO DE SALUD (CONTESTE SI/NO) 1. Tiene alguna póliza similar a las coberturas solicitadas? En caso afirmativo, indicar compañía, fecha de alta, garantías aseguradas y si va a continuar en vigor. Si no continúa en vigor es necesario aportar copia de las condiciones particulares de la póliza y del último recibo abonado para respetar carencias Peso (En Kg.) Estatura (En cms.) 3. Ha estado ingresado en algún hospital, clínica o sanatorio y/o ha sido intervenido? Tiene prevista alguna intervención quirúrgica? Se encuentra de baja laboral en la actualidad? Ha permanecido de baja laboral por un plazo superior a 15 días? Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? (Conteste SÍ ó NO)... a) Enfermedades del aparato respiratorio, oído, esófago, laringe, ojos y/o nariz?... b) Enfermedades neurológicas, psiquiátricas y/o trastornos psicológicos?... c) Enfermedades óseas, musculares, articulares, reumatológicas o de columna vertebral (dolores de espalda)?... d) Enfermedades renales y/o urológicas?... e) Enfermedades gastrointestinales, hepatobiliares y/o páncreas?... f) Enfermedades del corazón, sistema circulatorio (varices) o hipertensión arterial?... g) Trastornos endocrinos y/o del metabolismo?... h) Enfermedades de la sangre y/u oncológicas?... i) Enfermedades de la piel y/o infecciosas?... j) Enfermedades de mama?... k) Enfermedades ginecológicas? Se encuentra bajo tratamiento o control médico? Padece o ha padecido alguna enfermedad, o se ha realizado pruebas diagnósticas especiales por algún padecimiento no recogido anteriormente? Amplíe información sobre las preguntas contestadas afirmativamente (evolución, fecha, situación actual, tratamiento médico, etc.) El abajo firmante autoriza expresamente al servicio médico de MAPFRE ESPAÑA para que, en su caso, requiera a los médicos en instituciones necesarias las informaciones precisas para valorar el riesgo, para la gestión de siniestros y la autorización de las prestaciones futuras. Reconoce como suyas las declaraciones efectuadas anteriores sobre su estado de salud, aunque no sean de su puño y letra, y sabe que las ocultaciones o inexactitudes en las respuestas podrá originar la reducción de inclusión la pérdida total de las prestaciones garantizadas. Firma del Asegurado En...,a... de... de... Sí Sí No No S SALUD-Ed.01/17

7 EXTRACTO DE LAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS Y DE EXCLUSIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS DEL SEGURO DE INDEMNIZACIÓN En este extracto figuran las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados, que han sido leídas y aceptadas expresamente por el Tomador, lo que acredita mediante su firma en el presente documento. ARTÍCULO 2º.- ÁMBITO TERRITORIAL Las coberturas de la póliza, son de aplicación respecto de los siniestros ocurridos en cualquier lugar del mundo, siempre que el domicilio habitual de residencia del asegurado se encuentre en España excepto para las garantías de Incapacidad Temporal Total y Baja Laboral Según Baremo que únicamente amparan siniestros ocurridos en España. Si éste trasladara su domicilio fuera de España, las coberturas de la póliza se extinguirán automáticamente. ARTÍCULO 3º.- RIESGOS NO ASEGURADOS a) Enfermedades, defectos y malformaciones, (incluidas las congénitas), contraídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la póliza, así como las secuelas producidas por ellas, y los defectos de nacimiento, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por el Asegurador en las Condiciones Particulares. b) Accidentes producidos con anterioridad a la entrada en vigor de esta póliza. c) Las esterilizaciones para ambos sexos, la fecundación in vitro, la inseminación artificial y el estudio o tratamiento de la esterilidad. d) Los tratamientos para adelgazar, las curas de sueño o reposo y los tratamientos psicológicos. e) La participación del Asegurado en apuestas, desafíos y riñas, salvo que en este último caso hubiese actuado en legítima defensa. f) El suicidio y sus tentativas, así como la autolesión. g) Los actos de guerra (haya o no declaración de guerra), actos de terrorismo, insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inundaciones, huracanes, erupciones volcánicas, en las consecuencias directas o indirectas de la radiación nuclear o contaminación radiactiva, o cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico o extraordinario. h) Las enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos que no requieran ingreso hospitalario. i) El SIDA y/o enfermedades asociadas al virus HIV; el consumo por parte del Asegurado de estupefacientes no prescritos médicamente, la ingestión de bebidas alcohólicas, la toxicomanía y el alcoholismo. j) Las extracciones, empastes endodoncias y demás tratamientos odontológicos. k) La cirugía de refracción (corrección de miopía, hipermetropía, astigmatismo, etc) y cirugía de la presbicia. l) Las intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas, salvo si la operación de cirugía plástica o reparadora o el tratamiento son necesarios como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza. m) Epidemias oficialmente declaradas. n) La utilización como pasajero o tripulante de cualquier medio de navegación aérea no autorizado para el transporte público de viajeros. ñ) La práctica como profesional de cualquier deporte y la práctica como profesional o aficionado de actividades aéreas, submarinismo con uso de pulmón artificial, boxeo, escalada, carreras de vehículos, incluidos los entrenamientos, espeleología, toreo, encierro de reses bravas y cualquier otro deporte de alto riesgo. o) La interrupción voluntaria del embarazo, así como toda indemnización relacionada con dicha interrupción. Estas exclusiones comprenden la enfermedad, accidente o hecho que se señala, sus secuelas, complicaciones, reagudizaciones, tratamientos específicos y demás consecuencias, así como los siniestros causados por o a consecuencia de todo lo anterior. ARTÍCULO 6º.- DURACIÓN Y EXTINCIÓN DEL SEGURO 2. En cualquier caso, el seguro se extinguirá cesando automáticamente sus coberturas: a) Al finalizar la anualidad en la que el Asegurado cumpla los 65 años de edad. b) Cuando el Asegurado traslade su domicilio fuera de España. Respecto a las garantías de indemnización por Incapacidad Temporal Total y Baja Laboral Según Baremo, además de los casos indicados, cesarán automáticamente sus coberturas cuando en el Asegurado concurra alguna de las siguientes circunstancias incompatibles con las mismas: a) Cese en su actividad laboral o profesional. b) Perciba una pensión de jubilación o invalidez. c) Perciba una prestación o subsidio por desempleo. La extinción del contrato surtirá efectos desde la fecha en que se haya producido el hecho que dé lugar a la misma. El Asegurado deberá comunicar inmediatamente al Asegurador la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias expresadas, salvo la relativa a la edad, al objeto de proceder al extorno de la prima que, en su caso, corresponda efectuar. En el supuesto de que el Tomador del seguro o el Asegurado no haya efectuado dicha comunicación y sobreviniera un siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación. ARTÍCULO 8º.- PLAZOS DE CARENCIA a) En caso de enfermedad que requiera intervención quirúrgica, tres meses desde la fecha de efecto de la póliza, salvo intervención quirúrgica de carácter urgente. b) Para las restantes enfermedades, seis meses desde la fecha de efecto de la póliza. c) Para el riesgo de parto deben haber transcurrido 8 meses desde la fecha de efecto del alta, del Asegurado en la póliza. En los supuestos en que la causa determinante sea un accidente no se aplicará periodo de carencia alguno. ARTÍCULO 10º.- MODIFICACIONES EN EL RIESGO Se consideran modificaciones del riesgo que deben comunicarse inmediatamente al Asegurador las siguientes: 1. Modificación del puesto de trabajo, de la actividad laboral o del centro de trabajo declarados al contratar el seguro. 2. Disminución notable o desaparición de los ingresos declarados al Asegurador, que fueron considerados para acordar el valor de la pérdida económica sufrida por el Asegurado y, en consecuencia, del cálculo de la indemnización. 3. Cambio o modificación del régimen de cotización a la Seguridad Social declarado. 4. Práctica habitual de deportes no declarados al contratar la póliza. 5. La celebración de cualquier otro seguro sobre el mismo riesgo. ARTÍCULO 15º.- PAGO DE INDEMNIZACIONES 1. Una vez obtenida el ALTA por el Asegurado, para aquellas garantías que así lo precisen, y recibida de conformidad por el Asegurador la documentación requerida que se especifica en las presentes Condiciones, el Asegurador abonará al Asegurado la indemnización que corresponda. 2. El cálculo de la indemnización que corresponda, se realizará tomando como base la cuantía asegurada a la fecha en la que haya iniciado la incapacidad u hospitalización del Asegurado. No se tomarán en consideración para el cálculo, las revalorizaciones anuales de las sumas aseguradas o mejora de coberturas que se produzcan con posterioridad a dicha fecha. El importe máximo de indemnización diaria que abonará el Asegurador será el señalado en las Condiciones Particulares, aún en el caso de que el Asegurado sufriera varias enfermedades simultáneas y durante el periodo máximo establecido en las mismas, menos los días de franquicia en su caso de convenidos. En caso de que se hayan convenido días de franquicia éstas se deducirán con carácter previo a determinar las cuantías indemnizatorias. ARTÍCULO 16º.- OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA DE INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL A los efectos de esta garantía, se entenderá por INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL el periodo durante el cual el Asegurado se encuentra totalmente incapacitado para realizar su actividad profesional como consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza que, por prescripción de un médico y bajo continua asistencia médica, le exija permanecer ingresado en un hospital o guardar reposo en su domicilio, salvo que la ausencia de este último sea por motivos directamente relacionados con el tratamiento médico a que esté sometido. Esta garantía tiene por objeto cubrir la pérdida económica que para el Asegurado supone no poder ejercer su trabajo, por lo que el Asegurado continuará ejerciendo su trabajo, aunque fuera parcialmente, no se devengará indemnización alguna. La presente garantía es independiente de la baja de la Seguridad Social, así como de cualquier incapacidad temporal reconocida por Mutuas u otras entidades, por lo que el periodo de incapacidad indemnizable no tiene porqué coincidir con el reconocido por aquellas, pudiendo incluso finalizar sin que el Asegurado haya recibido el alta de cualesquiera otras entidades. A los solo efectos del seguro, los Servicios Médicos Colaboradores del Asegurador comprobarán la veracidad de la lesión alegada, así como el efectivo estado de incapacidad temporal total en relación con las actividades profesionales, laborales o empresariales declaradas, y otorgarán el alta al Asegurado cuando, como consecuencia de las exploraciones físicas realizadas y/o a la vista de la documentación médica aportada, así lo consideren conveniente. 1.- Devengo de la indemnización: a) Con carácter general, a partir del día siguiente al que finalice el periodo de franquicia establecido en las Condiciones Particulares de la póliza, y durante el tiempo que el Asegurado permanezca totalmente incapacitado conforme ha quedado expuesto anteriormente. b) En caso de que el Asegurado precise para su curación una intervención quirúrgica, la indemnización se devengará a partir de la fecha en que el Asegurado sea ingresado en el hospital para llevar a cabo dicha intervención quirúrgica, no aplicándose el periodo de franquicia establecido en las Condiciones Particulares de la póliza. 2.- Finalización del devengo de la indemnización: 1. Cuando el Asegurado pueda reanudar sus actividades laborales, aún cuando no tenga una total recuperación, con independencia de que haya o no recibido el alta de la Seguridad Social, así como de cualesquiera otras Mutuas o entidades. 2. Si se trata de un enfermo traumatizado o politraumatizado, 15 días después de la fecha en la que hayan sido retiradas las férulas, yesos u otros medios de fijación externa. 3. Cuando se agote el periodo máximo por el que se puede devengar la indemnización. 4. Cuando se produzca cualquiera de los hechos señalados en el artículo 6º, los cuales conllevan la extinción de la garantía. 5. Cuando el Asegurado incumpla las obligaciones estipuladas en las presentes Condiciones Generales. 3.- Periodo máximo indemnizable: El periodo máximo indemnizable será el establecido en las Condiciones Particulares, menos los días de franquicia convenidos, computados desde la fecha de la baja, o desde la fecha del ingreso hospitalario en caso de que el Asegurado requiera intervención quirúrgica para su curación. En caso de haberse abonado alguna indemnización por la presente garantía, si el Asegurado sufriera una nueva incapacidad temporal por la misma causa o por causas directamente relacionadas con la anterior, el nuevo periodo de incapacidad se considerará, a todos los efectos, continuación del anterior, y la suma de ambos plazos no podrá superar los máximos establecidos a efectos de indemnización (periodo indemnizable, menos los días de franquicia). No se aplicará esta cláusula si entre un periodo de incapacidad y otro han transcurrido doce meses consecutivos, durante los cuales el Asegurado realizara o hubiera podido realizar su trabajo o profesión habitual. 4.- Supuestos especiales: por las siguientes causas el periodo máximo indemnizable por siniestro, Asegurado y anualidad, será: - Enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos que conlleven ingreso hospitalario: máximo 20 días. - Lesiones por sobreesfuerzo producidas o manifestadas dentro de los plazos de carencia estipulados: máximo 30 días. ARTÍCULO 18º.- BONIFICACIÓN POR BAREMO DE LA GARANTÍA INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL La presente bonificación no será de aplicación para los supuestos especiales señalados en el artículo 16º punto 4.

8 ARTÍCULO 20º.- OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA INDEMNIZACIÓN POR BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO La Aseguradora se obliga al pago de la indemnización diaria contratada por el Asegurado, recogida en las Condiciones Particulares y, en su caso, en el Certificado Individual del Seguro, hasta el número de días máximos de indemnización fijados en el Baremo anexo a estas Condiciones Generales, cuando el Asegurado sufra una baja laboral motivada por alguna de las enfermedades o lesiones recogidas en el mismo y cumpla las condiciones establecidas en el Baremo. Esta garantía tiene por objeto disminuir la pérdida económica que para el Asegurado supone no poder ejercer su trabajo. El asegurado podrá cobrar la indemnización al comienzo de su baja laboral sin tener que esperar al alta, dado que la indemnización es independiente de cuando se produzca ésta. 1.- Cálculo de la indemnización: a) El cálculo de la indemnización se realizará multiplicando el capital diario que figure contratado en las Condiciones Particulares o Certificado individual de seguro vigentes, en la fecha de ocurrencia del siniestro, por el número de días referidos a la patología que se trate, en el Baremo de Indemnización específico para esta garantía. En caso de que se hayan convenido días de franquicia éstos se deducirán con carácter previo a determinar las cuantías indemnizatorias. b) En ningún caso, se tomará en consideración, para el cálculo de la indemnización, las revalorizaciones anuales de la suma asegurada o los incrementos que se produzcan con posterioridad a la fecha del siniestro. 2.- Devengo de la indemnización: a) La indemnización se devengará a partir del día de la baja laboral, y durante los días establecidos en el Baremo de Indemnización específico para esta garantía, descontando previamente el periodo de franquicia, en caso de que haya contratado en las Condiciones Particulares de la póliza. b) En caso de haberse abonado alguna indemnización por la presente garantía, y el Asegurado declarase un nuevo siniestro, el devengo de la indemnización de este nuevo siniestro tendrá lugar siempre y cuando hayan transcurrido quince días desde la fecha de término de los días indemnizables del siniestro anterior. 3.- Finalización del devengo de la indemnización: El devengo de la indemnización finalizará: 1. Cuando se agote el número de días de indemnización previsto en el Baremo. 2. Cuando concurriendo varios siniestros por una o distintas enfermedades o lesiones, se agote el período máximo de indemnización indicado en el apartado siguiente. 3. Cuando se produzca cualquiera de los hechos señalados en el artículo 6º, los cuales conllevan a la extinción de la garantía. 4. Cuando el Asegurado incumpla las obligaciones estipuladas en las presentes Condiciones Generales. 4.- Períodos Máximos Indemnizables: Los períodos máximos de indemnización si los siniestros tienen su origen en una misma enfermedad o distintas enfermedades son los siguientes: a) Todos los siniestros ocurridos por una misma enfermedad o lesión sobre los que la Aseguradora determine su pago conforme a lo dispuesto en estas Condiciones Generales, se indemnizarán hasta un máximo de 365 días durante toda la vigencia del contrato. b) Todos los siniestros ocurridos en el mismo año sobre los que la Aseguradora determine su pago conforme a lo dispuesto en estas Condiciones Generales, se indemnizarán hasta un máximo de 365 días, sin que este hecho conlleve el cese de la garantía. 5.- Supuestos especiales: En el caso de que el Asegurado haya declarado un siniestro por distintas enfermedades o lesiones, en el mismo período de baja laboral, la Aseguradora sólo estará obligada a indemnizar al Asegurado la enfermedad o lesión que tenga establecido en Baremo el mayor número de días de indemnización. ARTÍCULO 22º.- BAREMO DE INDEMNIZACIÓN DE LA GARANTÍA BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO Se acompaña a las Condiciones un baremo en el que se establecen los días que se abonarán (a los que se descontará el periodo de franquicia) según la patología que se trate. ARTÍCULO 23º.- EXCLUSIONES DE LA GARANTÍA DE INDEMNIZACIÓN POR BAJA LABORAL SEGÚN BAREMO Además de los riesgos excluidos en el artículo 3, la presente garantía no cubre: 1. Las enfermedades o lesiones no recogidas en el Baremo específico de esta garantía. 2. Las enfermedades o lesiones en las que aun figurando en el baremo específico de esta garantía, no ha sido necesaria intervención quirúrgica, ingreso hospitalario u otro tratamiento de los especificados en el baremo para cada una de ellas, cuando en el mismo estos requerimientos se determinen como imprescindibles para que sean objeto de indemnización. 3. Los siniestros de ocurrencia anterior al último declarado y comunicados con posterioridad a éste. ARTÍCULO 25º.- OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA DE HOSPITALIZACIÓN La indemnización se devengará durante el tiempo que el Asegurado figure como paciente interno del hospital con un máximo de 365 días por siniestro, Asegurado y anualidad, salvo los siguientes supuestos especiales: - Enfermedades psiquiátricas y trastornos psicológicos.....máximo 20 días. Si dentro del periodo de doce meses siguientes a una hospitalización por la cual se hubiera abonado indemnizaciones por esta cobertura, el Asegurado tuviera que ser ingresado nuevamente en un hospital por la misma causa o por causas relacionadas con el anterior internamiento, el segundo internamiento será considerado a todos los efectos prolongación del anterior. Si el periodo transcurrido entre ambos internamiento es superior a doce meses, el segundo internamiento será considerado como nuevo periodo de hospitalización. CLÁUSULA GENERAL DE TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL El tomador/asegurado/afectado autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento, así como de todos aquellos que pudiera facilitar a MAPFRE ESPAÑA, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., (en adelante, MAPFRE ESPAÑA) directamente o a través de su mediador, incluidos los documentos que los contengan, y los que se obtengan mediante grabación de conversaciones telefónicas o como consecuencia de su navegación por las páginas web de Internet u otro medio, con motivo del desarrollo del contrato o de la consulta, solicitud o contratación de cualquier servicio o producto, incluso una vez finalizada la relación precontractual o contractual para las siguientes finalidades: La gestión de la actividad aseguradora y/o el cumplimiento del contrato o precontrato así como de las obligaciones legales. Valoración y delimitación del riesgo, la prevención e investigación del fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros, incluso aunque no se formalice el contrato de seguro o, en su caso, una vez extinguido el mismo. Realización de estudios y cálculos estadísticos, encuestas, análisis de tendencias del mercado y control de calidad. La tramitación, seguimiento, y actualización de cualquier solicitud de información, relación negocial, precontractual o contractual, de cualquiera de las distintas entidades del Grupo MAPFRE y la gestión de la actividad con mediadores de seguros. El mantenimiento y gestión integral y centralizada de su relación con las distintas entidades del GRUPO MAPFRE. Todos los datos recabados, así como los tratamientos y finalidades indicadas anteriormente son necesarios o guardan relación con el adecuado mantenimiento, desarrollo y control de la relación negocial. El envío de información y publicidad, incluso por vía electrónica, sobre ofertas, productos, recomendaciones, servicios y artículos promocionales, y campañas de fidelización de MAPFRE ESPAÑA y de las distintas entidades del Grupo MAPFRE ( o de aquellas entidades terceras con las que cualquier empresa del Grupo MAPFRE haya suscrito acuerdos de colaboración; la extracción, almacenamiento de datos y estudios de marketing al objeto de adecuar nuestras ofertas comerciales a su perfil particular, tanto si se formaliza o no operación alguna, como en su caso, una vez extinguida la relación contractual existente. Asimismo, acepta que sus datos, incluidos los de salud y los de siniestros vinculados a las pólizas, puedan ser cedidos, exclusivamente para las finalidades indicadas anteriormente, a otras entidades aseguradoras, reaseguradoras, de mediación en seguros, financieras, inmobiliarias o de prestación de servicios relacionados con su campo de actividad pertenecientes al Grupo MAPFRE ( filiales y participadas, Fundación MAPFRE, administraciones públicas y a otras personas físicas o jurídicas que, asimismo, desarrollen cualesquiera de las referidas actividades y con las que las distintas entidades del Grupo MAPFRE concluyan acuerdos de colaboración, incluso cuando la cesión suponga una transferencia internacional de datos, todo ello tanto si se formalizase o no operación alguna como, en su caso, una vez extinguida la relación contractual existente. De manera específica el afectado consiente y autoriza expresamente a cualquier entidad perteneciente al Grupo MAPFRE ( filiales y participadas, para que comunique sus datos a cualquiera de las antes indicadas entidades con la finalidad de mantener una gestión integral y centralizada de su relación con las distintas entidades del Grupo MAPFRE, y beneficiarse de la posibilidad de acceso a sus datos desde cualquiera de ellas, y a que puedan ser comunicados entre la aseguradora y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas, con la finalidad de cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar la prestación sanitaria, el reembolso o indemnización garantizada en el contrato de seguro y solicitar o verificar de dichos prestadores sanitarios las causas y antecedentes médicos del asegurado que motivan las prestaciones, reembolsos o indemnizaciones y, en su caso, recobrar los gastos, respetando en todo caso la legislación española sobre protección de datos de carácter personal y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe. La comunicación de los datos entre entidades del Grupo MAPFRE resulta necesaria para el mantenimiento de la gestión integral y centralizada de su relación con MAPFRE, la aplicación de los descuentos de prima y demás beneficios obtenidos por tal circunstancia y la gestión de programas de fidelización en caso de suscripción a los mismos. Si el Tomador/Asegurado Titular es distinto del asegurado, éste acepta que sus datos, excluidos los de salud, puedan ser comunicados entre el tomador del seguro y la aseguradora para el cumplimiento de todas las finalidades indicadas anteriormente. El fichero se encuentra bajo la supervisión y control de MAPFRE ESPAÑA con domicilio en la Carretera de Pozuelo nº 50, Edificio MAPFRE 3, 28222, Majadahonda (Madrid), de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y demás legislación aplicable, y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita dirigida a MAPFRE, Oficina Corporativa de Privacidad y Protección de Datos. Carretera de Pozuelo, Majadahonda Madrid o en cualquier oficina de MAPFRE. MAPFRE ESPAÑA podrá consultar sus datos en ficheros de información sobre cumplimiento o incumplimiento de obligaciones dinerarias. El tomador/asegurado/afectado garantiza la exactitud y veracidad de los datos personales facilitados, comprometiéndose a mantenerlos debidamente actualizados y a comunicar a MAPFRE ESPAÑA cualquier variación que se produzca en los mismos. En caso de que los datos facilitados se refieran a terceros y personas físicas distintas del tomador/asegurado/afectado, éste garantiza haber recabado y contar con el consentimiento previo de los mismos para la comunicación de sus datos y haberles informado con carácter previo a su inclusión en el presente documento, de las finalidades del tratamiento, cesiones y demás términos previstos en la presente cláusula. c Vd. puede marcar esta casilla en caso de oponerse al tratamiento y comunicación de los datos de carácter personal por parte de MAPFRE ESPAÑA para el envío de información y publicidad sobre ofertas de productos y servicios de MAPFRE ESPAÑA y de las distintas entidades del Grupo MAPFRE en cuyo caso no podremos informarle de los descuentos, obsequios, promociones, y otras ventajas asociadas a los planes de fidelización de MAPFRE. En todo caso, el consentimiento tiene carácter revocable, pudiendo denegar en cualquier momento el consentimiento prestado o ejercitar cualquiera de los derechos mencionados en la forma indicada en la presente clausula. Si en el plazo de 30 días no manifiesta su negativa, se entenderá que presta su consentimiento para el conjunto de finalidades indicadas en la presente cláusula. Recibí un ejemplar de las Condiciones Generales del seguro, así como copia del presente documento, que he leído y acepto en su integridad. PÓLIZA Nº... Nombre y Apellidos del Tomador / Asegurado Titular Firma.