Domicilio Fiscal. Domicilio de Cobro. Teléfonos y Correo Electrónico

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1 Nº SOLICITUD CUESTIONARIO - SOLICITUD Nº PÓLIZA (NO ESTA AUTORIZADO EL COBRO MEDIANTE ESTE IMPRESO) Cumplimentar utilizando letras mayúsculas. No rellenar los espacios en rojo. NO SERA VALIDA NINGUNA SOLICITUD CON TACHADURAS O ENMIENDAS (*) Campos Obligatorios DATOS DEL TOMADOR/ASEGURADO Y BENEFICIARIO DE SUPERVIVENCIA *NIF/CIF *Nombre y Apellidos *F. Nacimiento *Sexo V M *Estado Civil C S V D *Profesión *Tipo vía *Domicilio Domicilio Fiscal *Actividad *Número Resto *Localidad *Código Postal *Provincia País *Nº de Cuenta *Particular Domicilio de Cobro Teléfonos y Correo Electrónico *Trabajo Nº Móvil DATOS DE BENEFICIARIOS EN CASO FALLECIMIENTO El cónyuge del asegurado, en su defecto los hijos del asegurado, en su defecto los padres del asegurado y en su defecto los herederos legales del asegurado. En caso de desearse otro, indicar entre los siguientes: LOS HIJOS DEL ASEGURADO EL CONYUGE DEL ASEGURADO LOS PADRES DEL ASEGURADO LOS HEREDEROS DEL ASEGURADO Modalidad Duración (años) En caso de designación de personas, distintas a las reflejadas en el apartado anterior, indicar Nombre y Apellidos, NIF: PLAN DE SEGURO Efecto Inicial Importe Prima Forma de Pago MENSUAL TRIMESTRAL SEMESTRAL ANUAL ÚNICA GARANTÍAS A CONTRATAR: Seguro Principal Fallecimiento Accidental Invalidez Absoluta y Permanente Invalidez Absoluta y Permanente por Accidente Fallecimiento por Accidente de Circulación Fallecimiento o Invalidez Absoluta y Permanente por Accidente de Circulación Número de Préstamo CESIÓN DE DERECHOS IMPORTE CAPITAL/RENTA En caso de no coincidir con la Entidad Crediticia del préstamo el domicilio de cobro de la póliza, indica los datos de la Entidad Crediticia: Entidad Oficina Modalidades de Amortización: Forma de Amortización:.. Tipo de Interés Periodo de Carencia (años) DATOS DE PRODUCTORES Subcentral Oficina Póliza Anterior Clave Nombre En calidad NOTAS (Control de Contratación) 1/5

2 DATOS CUESTIONARIO DE SALUD DEL ASEGURADO Pregunta Respuesta Estatura (en centímetros) cm Peso (en Kilogramos): kg 1. Practica algún deporte con regularidad? Deportes que practica: Desea cubrir este deporte? 2. Utiliza avionetas/helicópteros? En calidad de (piloto o pasajero): Desea cubrir el riesgo? 3. Desea cubrir el riesgo de moto de más de 250 c.c. y/o quads de cualquier cilindrada? 4. Fuma? Número diario de: Cigarrillos Puros Pipas 5. Ha dejado de fumar por consejo médico? En caso afirmativo, desde que fecha? Mes: Año: 6. Consumo diario de bebidas alcohólicas: Caña/Botellín Vino Copa/Combinado Ginebra/Whisky/Similares 7. Hace o ha hecho uso de estupefacientes o drogas? Cuál/es? 8. Le ha sido practicado algún estudio médico especial (ecografía, escáner, radiografías de algún órgano concreto, curva de glucosa, pruebas de función renal o hepática, test de SIDA, etc)? 9. Ha sido visto o tratado durante los últimos años por algún médico? 10. Ha consultado alguna vez a un cardiólogo, psiquiatra u oncólogo? Si ha contestado "SI" a alguna de las anteriores preguntas (de 8 a 10), especificar detalle a continuación: N.º pregunta Prueba/Especialidad Fecha Motivo Resultado 11. Tiene algún tipo de defecto o limitación visual (miopía, hipermetropía, presbicia, astigmatismo, etc.)? En caso de cirugía, indicar número de dioptrías previas a la misma. En caso afirmativo detalle: n.º dioptrías ojo derecho: n.º dioptrías ojo izquierdo: 12. Ha disminuido su peso 10 Kg. o más en el último año? En caso afirmativo Cuántos Kg? Motivo: El presente cuestionario se ha cumplimentado en presencia de la persona a asegurar y recoge las respuestas que ésta ha dado a las preguntas en él formuladas. Manifiesta expresamente haber leído su contenido antes de firmarlo, siendo éste fiel reflejo de las contestaciones que ha dado. Asimismo la persona a asegurar declara que ha sido informada y conoce que las ocultaciones, reservas e inexactitudes en las respuestas, podrían suponer la pérdida de parte o la totalidad de los derechos derivados del seguro. 2/5

3 DATOS CUESTIONARIO DE SALUD DEL ASEGURADO Pregunta 13. Ha sido dado de baja o ha interrumpido su actividad habitual más de 15 días por enfermedad o accidente? Respuesta 14. Se encuentra actualmente bajo tratamiento o control médico? 15. Se encuentra dado de baja por enfermedad o accidente? 16. Ha sido internado en algún hospital, clínica o sanatorio en los últimos diez años? 17. Está pendiente de algún estudio médico o intervención quirúrgica? 18. Tiene alguna limitación física congénita o como consecuencia de enfermedad o accidente (sordera, cojera, mudez, pérdida de miembros, etc.)? 19. Le han diagnosticado alguna enfermedad en los últimos diez años? Si ha contestado "SI" a alguna de las anteriores preguntas (de 11 a 19), especificar detalle a continuación: N.º pregunta Tipo de dolencia Fecha Tratamiento/Intervención Estado actual 20. Le han rechazado, aplazado o aceptado con sobreprima o limitación de garantías alguna solicitud de seguro de vida? 21. Tiene contratado algún seguro de vida o alguna solicitud en tramitación? En caso afirmativo detallar a continuación: Contratado / Tramitación Compañía / s Garantías Capital Continuará en vigor? OBSERVACIONES DE LA PERSONA A ASEGURAR: El presente cuestionario se ha cumplimentado en presencia de la persona a asegurar y recoge las respuestas que ésta ha dado a las preguntas en él formuladas. Manifiesta expresamente haber leído su contenido antes de firmarlo, siendo éste fiel reflejo de las contestaciones que ha dado. Asimismo la persona a asegurar declara que ha sido informada y conoce que las ocultaciones, reservas e inexactitudes en las respuestas, podrían suponer la pérdida de parte o la totalidad de los derechos derivados del seguro. 3/5

4 RIESGOS EXCLUIDOS Las prestaciones y su cuantía quedarán fijadas en las Condiciones Especiales y Particulares suscritas por el Tomador y el Asegurado, con la delimitación siguiente: Suicidio: durante el primer año de vigencia del Contrato, contado desde la fecha de pago del primer recibo, el Asegurador no cubre el riesgo de muerte por esta causa. A estos efectos se entiende por suicidio la muerte causada consciente y voluntariamente por el propio Asegurado. No podrán adherirse a la póliza aquellas personas que se encuentren en el momento de la contratación del seguro en trámite de gestión de alguna calificación de invalidez, minusvalía o dependencia, así como las personas con lesión, enfermedad o patología diagnosticada que pudiera desembocar en una situación de incapacidad y/o dependencia o estuvieran incapacitados legalmente. Quedan excluidos de las garantías de esta Póliza los siniestros debidos a las siguientes causas: a) Los producidos como consecuencia directa o indirecta de la reacción o radiación nuclear o contaminación radiactiva. b) Los producidos a consecuencia de guerra, invasión, hostilidades u operaciones bélicas con o sin declaración de guerra, guerra civil, revolución, rebelión, sedición, insurrección, poder militar o usurpado, ley marcial, terrorismo, motín, tumulto o conmoción civil. c) Los relacionados directa o indirectamente con el uso de armas atómicas, bacteriológicas o químicas. d) Los que sean consecuencia de enfermedad o accidente conocida por el Asegurado con anterioridad a la entrada en vigor del seguro. e) Riesgos de carácter extraordinario sobre las personas, cubiertos o excluidos por el Consorcio de Compensación de Seguros en los términos recogidos en cada momento en la legislación vigente. Exclusiones generales de los seguros complementarios. Quedarán excluidos de las garantías de cualquier seguro complementario contratado, los sucesos acaecidos bajo alguna de las circunstancias siguientes: a) Los causados voluntariamente por el Asegurado. b) Los ocasionados por competiciones, apuestas, tentativas de récord y, en general, todos los actos notoriamente peligrosos que no estén justificados por ninguna necesidad profesional, salvo los que sobrevengan en las tentativas de salvamento de personas o bienes. c) Los que tengan su origen en actos de imprudencia temeraria o negligencia grave del Asegurado, así como los derivados de actos delictivos, duelos o riñas, siempre que en este último caso el Asegurado no hubiere actuado en legítima defensa. d) Los sufridos por el Asegurado en situación de enajenación mental, bajo el efecto de bebidas alcohólicas, o bajo el efecto de drogas tóxicas o estupefacientes, no prescritas médicamente. A estos efectos se considerará que está bajo el efecto de bebidas alcohólicas, cuando el grado de alcohol en la sangre sea superior al autorizado en la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial. e) Los excluidos en el Seguro Principal. Tampoco se cubren, salvo que expresamente se incluyan en las Condiciones Particulares, las consecuencias de los hechos siguientes: f) Los ocasionados por la utilización o el uso como conductor u ocupante de motocicletas o ciclomotores con cilindrada superior a 250 c.c., así como la utilización de quads de cualquier cilindrada. g) Los ocurridos viajando el Asegurado, ya sea en calidad de pasajero o tripulante, en aeronaves de capacidad inferior a diez plazas de pasajeros. h) Los derivados de la práctica de los siguientes deportes: automovilismo y motociclismo en cualquiera de sus modalidades, caza mayor fuera del territorio europeo, submarinismo con uso de pulmón artificial, hípica, escalada, espeleología, boxeo, lucha en cualquiera de sus modalidades, artes marciales, paracaidismo, aerostación, vuelo libre, vuelo sin motor, y en general, cualquier deporte o actividad recreativa de carácter notoriamente peligroso. Los Seguros Complementarios quedarán anulados al vencimiento del Seguro Principal si se efectúa el valor de Reducción o Rescate de la póliza, y en todo caso en el vencimiento de la anualidad de seguro en que el Asegurado cumpla los 65 años de edad. 4/5

5 PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL De acuerdo con lo establecido en la LO 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales y, en su caso, los de salud que usted nos facilita, así como los que sean facilitados durante la vigencia del contrato, se integrarán en los ficheros de MAPFRE VIDA y podrán ser utilizados confidencialmente para el cumplimiento de las obligaciones contractuales y con las siguientes finalidades: efectuar la selección del riesgo; la realización de auditorias o estudios estadísticos y/o de satisfacción de los clientes; la prevención del fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros; la gestión de otras solicitudes o contratos de seguro, así como para remitirle información, sobre otros productos o servicios de nuestra compañía, incluso por vía electrónica. Con la firma del presente documento, autoriza el tratamiento de sus datos y consiente expresamente su cesión o comunicación, para las finalidades indicadas anteriormente, a otras entidades aseguradoras, reaseguradoras, financieras e inmobiliarias del GRUPO MAPFRE ( filiales y participadas, así como a otras personas físicas o jurídicas que asimismo desarrollen cualesquiera de las referidas actividades, con las que las distintas entidades del GRUPO MAPFRE concluyan acuerdos de colaboración, todo ello tanto si se formalizase o no operación alguna, como en su caso, una vez extinguida la relación contractual existente, respetando en todo caso la legislación española sobre protección de datos de carácter personal, y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe a los referidos cesionarios. Vd. puede marcar esta casilla en caso de oponerse al tratamiento y comunicación de los datos de carácter personal para finalidades indicadas anteriormente distintas del cumplimiento de la relación contractual. El titular dispondrá en todo momento de los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos que podrá ejercitar, en los términos establecidos en la legislación vigente, mediante comunicación escrita dirigida a MAPFRE VIDA, S. A., Av. del General Perón, 40, (28020) Madrid, bajo cuya supervisión y control se encuentra el fichero y asume la adopción de las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de toda la información, de acuerdo con lo establecido en la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal. En caso de que los datos facilitados se refieran a personas físicas distintas del tomador, éste garantiza que está facultado legítimamente para facilitar los referidos datos y que ha procedido previamente a informar a los interesados de dicha cesión de datos, cumpliendo en todo momento la legalidad vigente, respondiendo ante MAPFRE VIDA en caso de que no sea así. De conformidad con la LEY ORGÁNICA 15/1999 DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, el que suscribe DECLARA haber leído la presente cláusula y ACEPTA su contenido, otorgando su CONSENTIMIENTO EXPRESO a la misma. El (los) abajo firmante(s) solicita(n) de MAPFRE VIDA, S.A., la suscripción de una póliza de Seguro de Vida de acuerdo con los datos expresados más arriba, y de acuerdo con las declaraciones de la persona a asegurar. La cobertura del seguro no entrará en vigor hasta el momento en que MAPFRE VIDA, S.A., acepte esta solicitud emitiendo la póliza correspondiente, y siempre que se haya hecho efectiva la primera prima del seguro. 5/5