NOMBRE o RAZON SOCIAL: SIGLAS / ABREVIATURA: DOMICILIO SOCIAL: LOCALIDAD: COD. POSTAL: PROVINCIA: ACTIVIDAD DE LA EMPRESA (CNAE):

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1 DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO DOMICILIO DE CORREO DOMICILIO DE COBRO DE RECIBOS NOMBRE o RAZON SOCIAL: SIGLAS / ABREVIATURA: DOMICILIO SOCIAL: LOCALIDAD: COD. POSTAL: PROVINCIA: ACTIVIDAD DE LA EMPRESA (CNAE): NIF: TELEFONO: FAX: NOMBRE DEL REPRESENTANTE: NOMBRE DESTINATARIO / DEPARTAMENTO: DOMICILIO: LOCALIDAD: COD. POSTAL: PROVINCIA: TELEFONO: FAX: ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA Mediante la firma de esta orden de domiciliación el Tomador autoriza expresamente a MAPFRE a que desde la fecha de la presente, y con carácter indefinido en tanto continúen las relaciones entre ambas partes, gire en la cuenta abajo indicada todos los recibos que se originen como consecuencia de la póliza, de conformidad con los dispuesto en la Ley 16/2009 de Servicios de Pago. Mediante la presente orden también se autoriza a su proveedor de servicios de pago para adeudar en la citada cuenta los importes correspondientes a dichos recibos. NIF: C.C.C. ES MODALIDAD DE SEGURO FECHA DE EFECTO: FECHA DE RENOVACION: CLASICA - AC1 PRM COLECTIVOS - AC2 S. OBLIGATORIO DE VIAJEROS (R.D.1575/1989) - AC5 S. O. DEPORTIVO (R.D. 849/1993) - AC6 S. UNIVERSITARIO - AC7 SEGURO ONG (LEY 6/1996) - AC8 REVALORIZACION: I.P.C. SIN REVALORIZACION FECHA DE VENCIMIENTO: COMPROMISO POR PENSIONES ( S/N): ( A cumplimentar sólo en el caso de seleccionar las modalidades: CLASICA - AC1 / PRM COLECTIVOS - AC2 ) COBERTURA: 24 HORAS R. PROFESIONAL R. EXTRAPROFESIONAL R. ESPECIFICO ( A cumplimentar sólo en el caso de seleccionar las modalidades: CLASICA - AC1 / PRM COLECTIVOS - AC2 ) NUMERO DE ASEGURADOS: ACTIVIDAD DEL COLECTIVO: SISTEMA IDENTIFICACION / REGULARIZACION : RELACION NOMINAL SEGURIDAD SOCIAL OTRO PERIODO DE REGULARIZACION: ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL PAGO PRIMA PRIMA PERIODICA: ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL PRIMA UNICA ( Solo para pólizas temporales ) (*) A rellenar obligatoriamente para operaciones exceptuadas en las Normas de Contratación por el agente comercial IDENTIFICADO EL CLIENTE MEDIANTE DOCUMENTO EXHIBIDO A (*): NOMBRE: DNI: FIRMA: 1/4

2 FALLECIMIENTO ACCIDENTAL GARANTIA (1) MODALIDAD (2)SUMAS ASEGURADAS INVALIDEZ PERMANENTE POR ACCIDENTE SEGUN BAREMO, HASTA INCAPACIDAD PROFESIONAL TOTAL POR ACCIDENTE INCAPACIDAD PROFESIONAL ABSOLUTA POR ACCIDENTE GRAN INVALIDEZ POR ACCIDENTE RENTA FALLECIMIENTO ACCIDENTAL RENTA INCAPACIDAD PROFESIONAL ABSOLUTA POR ACCIDENTE -AC5-AC6-AC7-AC8 -AC5-AC6-AC7-AC8 -AC7-AC8 AC2 AC2 DURACION AÑOS: (**)REVALORAZABLE: SI NO INVALIDEZ TEMPORAL POR ACCIDENTE DIAS DE FRANQUICIA: 7 /MES GASTOS SANITARIOS ACCIDENTE -AC5-AC6-AC7-AC8 SI NO ILIMITADOS LIMITADOS A : ACCIDENTES LABORALES SI NO DOBLE CAPITAL POR ACCIDENTE DE CIRCULACION AC1 SI NO INVALIDEZ PROGRESIVA POR ACCIDENTE 225% 350% ACCIDENTES VASCULARES SI NO ASISTENCIA DOMICILIARIA SI NO BECAS DE ESTUDIO AC7 SI NO GASTOS DE ESTUDIO AC7 SI NO ASISTENCIA EN VIAJE SI NO ASISTENCIA PSICOLOGICA AC7 SI NO FALL. POR AC. DE TRAF. DEL PADRE O MADRE FALL. POR AC. DE TRAF. DEL PADRE Y MADRE FALLECIMIENTO NO ACCIDENTAL GASTOS DE SEPELIO POR ACCIDENTE, HASTA AC7 SI NO AC7 SI NO (**) Revalorizable al 5% sobre la anualidad anterior. (1) De acuerdo a la modalidad seleccionada en la presente solicitud, únicamente se podrán contratar las garantías asociadas a dicha modalidad y que se indican en esta columna. (2) Para las modalidades AC5, AC6 Y AC8 no es necesario cumplimentar las garantías y capitales a contratar, salvo que se solicite una ampliación de las coberturas. El (los) abajo firmante(s) solicita(n) de MAPFRE VIDA S.A. la suscripción de una póliza de Seguro Colectivo de acuerdo con los datos expresados más arriba, y en base a las declaraciones de los futuros asegurados contenidas en los correspondientes boletines de adhesión. La cobertura del seguro no entrará en vigor hasta el momento en que MAPFRE VIDA, S.A. acepte esta solicitud emitiendo la póliza correspondiente, y siempre que, salvo pacto expreso en contrario, se haya hecho efectiva la primera prima del seguro. 2/4

3 ACTIVIDADES EXCLUIDAS SIN ACEPTACIÓN EXPRESA DE MAPFRE VIDA Si la actividad de la Empresa Tomadora o de los Asegurados está incluida dentro de la siguiente relación, la presente solicitud de seguro sólo tendrá validez si se ha obtenido previamente autorización por parte de Servicios Centrales: 1. Empresas de Refinería, Centrales Nucleares, Empresas de fabricación de explosivos, pirotecnia y municiones. 2. Industrias químicas, o que fabriquen materias tóxicas, inflamables o explosivas. 3. Plantas de gas 4. Plantas de almacenamiento de materiales tóxicos, explosivos o radioactivos 5. Plantas de tratamiento de residuos químicos, tóxicos o radiactivos. 6. Empresas que tengan por objeto social/actividad principal el transporte de materiales tóxicos, inflamables o sustancias radioactivas, custodia de valores. 7. Pescadores y buzos profesionales, exploración submarina. 8. Policías que no sean municipales o agentes de movilidad, bomberos profesionales (sin considerar como tales los voluntarios o integrantes de Protección Civil) y militar. 9. Pilotos y tripulaciones aéreas. 10. Empresas cuyo objeto social/actividad principal sea la construcción bajo tierra. 11. Minería subterránea. 12. Equipos de deportistas profesionales, árbitros y tauromaquia. 13. Artistas y Artesanos (actor, cantante, músico, bailarín, doblaje, locutor, circo, escultor, pintor..). 14. Médicos. 15. Seguros de viajes colectivos. INTERVENCIÓN Oficina Subcentral Directa OBSERVACIONES: NOMBRE EN CALIDAD CLAVE PLAN ESPECIAL COM. ESTE DOCUMENTO NO ES UN JUSTIFICANTE DE PAGO. ÚNICAMENTE PODRÁ EFECTUARSE EL PAGO MEDIANTE DOMICILIACIÓN BANCARIA O POR RECIBO EXTENDIDO AL EFECTO JUNTO CON LA PÓLIZA. 3/4

4 TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL El tomador/asegurado/afectado autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento, así como de todos aquellos que pudiera facilitar a MAPFRE VIDA, incluidos los documentos que los contengan, y los que se obtengan mediante grabación de conversaciones telefónicas o como consecuencia de su navegación por las páginas web de Internet con motivo del desarrollo del contrato o de la consulta, solicitud o contratación de cualquier servicio o producto, incluso una vez finalizada la relación precontractual o contractual para las siguientes finalidades: La gestión de la actividad aseguradora y/o el cumplimiento del contrato o precontrato así como de las obligaciones legales. Valoración y delimitación del riesgo, la prevención e investigación del fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros, incluso aunque no se formalice el contrato de seguro o, en su caso, una vez extinguido el mismo. Realización de estudios y cálculos estadísticos, encuestas, análisis de tendencias del mercado y control de calidad. La tramitación, seguimiento, y actualización de cualquier solicitud de información, relación negocial, precontractual o contractual, de cualquiera de las distintas entidades del Grupo MAPFRE. El mantenimiento y gestión integral y centralizada de su relación con las distintas entidades del GRUPO MAPFRE. Todos los datos recabados, así como los tratamientos y finalidades indicadas anteriormente son necesarios o guardan relación con el adecuado mantenimiento, desarrollo y control de la relación negocial. El envío de información y publicidad, incluso por vía electrónica, sobre ofertas, productos, recomendaciones, servicios, artículos promocionales y campañas de fidelización de MAPFRE VIDA y de las distintas entidades del Grupo MAPFRE ( o de aquellas entidades terceras con las que cualquier empresa del Grupo MAPFRE haya suscrito acuerdos de colaboración; la extracción, almacenamiento de datos y estudios de marketing al objeto de adecuar nuestras ofertas comerciales a su perfil particular, tanto si se formaliza o no operación alguna, como en su caso, una vez extinguida la relación contractual existente. Asimismo, acepta que sus datos, incluidos los de salud y los de siniestros vinculados a las pólizas, puedan ser cedidos, exclusivamente para las finalidades indicadas anteriormente, a otras entidades aseguradoras, reaseguradoras, financieras, inmobiliarias o de prestación de servicios relacionados con su campo de actividad pertenecientes al Grupo MAPFRE ( filiales y participadas, Fundación MA PFRE, administraciones públicas y a otras personas físicas o jurídicas que, asimismo, desarrollen cualesquiera de las referidas actividades y con las que las distintas entidades del Grupo MAPFRE concluyan acuerdos de colaboración, incluso cuando la cesión suponga una transferencia internacional de datos, todo ello tanto si se formalizase o no operación alguna como, en su caso, una vez extinguida la relación contractual existente. De manera específica el afectado consiente y autoriza expresamente a cada una de las entidades pertenecientes al Grupo MAPFRE ( filiales y participadas que como consecuencia de cualquier relación negocial, contractual, precontractual, o cualquier otra circunstancia, sea responsable y esté realizando tratamientos de sus datos de carácter personal, para que comunique dichos datos a cualquiera de las antes indicadas entidades con la finalidad de mantener una gestión integral y centralizada de su relación con las distintas entidades del Grupo MAPFRE, y a que sus datos, incluidos los de salud, puedan ser comunicados entre la aseguradora y los médicos, centros sanitarios, hospitales y otras instituciones o personas, con la finalidad de cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar la prestación sanitaria, el reembolso o indemnización garantizada en el contrato de seguro y solicitar o verificar de dichos prestadores sanitarios las causas que motivan las prestaciones, reembolsos o indemnizaciones y, en su caso, recobrar los gastos, respetando en todo caso la legislación española sobre protección de datos de carácter personal y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe. La comunicación de los datos entre entidades del Grupo MAPFRE resulta necesaria para el mantenimiento de la gestión integral y centralizada de su relación con MAPFRE y la aplicación de las bonificaciones de prima y demás beneficios obtenidos por tal circunstancia. El fichero se encuentra bajo la supervisión y control de MAPFRE VIDA con domicilio en Edificio MAPFRE Nº 3, Carretera de Pozuelo 50, Majadahonda (Madrid), de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y demás legislación aplicable, y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita dirigida a MAPFRE, Oficina Corporativa de Privacidad y Protección de Datos. Carretera de Pozuelo, Majadahonda Madrid o en cualquier oficina de MAPFRE. MAPFRE VIDA podrá consultar sus datos en ficheros de información sobre cumplimiento o incumplimiento de obligaciones dinerarias. En caso de que los datos facilitados se refieran a terceros y personas físicas distintas del tomador, éste garantiza haber recabado y contar con el consentimiento previo de los mismos para la comunicación de sus datos y haberles informado con carácter previo a su inclusión en el presente documento, de las finalidades del tratamiento, cesiones y demás términos previstos en la presente cláusula. Vd. puede marcar esta casilla en caso de oponerse al tratamiento y comunicación de los datos de carácter personal para para el envío de información y publicidad sobre ofertas de productos y servicios de MAPFRE VIDA y de las distintas entidades del Grupo MAPFRE en cuyo caso no podremos informarle de los descuentos, artículos promocionales, y otras ventajas asociadas a los planes de fidelización de MAPFRE. Si en el plazo de 30 días desde su recepción, no manifiesta su negativa, se entenderá que presta su consentimiento para el conjunto de finalidades indicadas en la presente cláusula. En todo caso, el consentimiento tiene carácter revocable, pudiendo denegar en cualquier momento el consentimiento prestado o ejercitar cualquier de los derechos mencionados en la forma indicada en la presente cláusula. El tomador/asegurado/afectado se compromete a mantener en todo momento los datos facilitados debidamente actualizados y a comunicar cualquier cambio o modificación que se produzca en los mismos. 4/4

5 CONTRATO MARCO DE MEDIACIÓN DE SEGUROS PRIVADOS POR CORREDURÍA CIF A REG. M. GR-4834 CONCERTADOS SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL ART.27.1E Y DE CAPACIDAD FINANCIERA ART. 27-1F LEY 26/2006. De una parte D. con DNI nº en nombre propio / representación de con CIF nº y domicilio (en adelante cliente/deudor), y de otra parte Romero y Simón, S.A. Corredores de Seguros ( en adelante R&S/acreedor ), cuyos datos figuran más abajo, reconociéndose mutua capacidad para celebrar el presente contrato de mediación de seguros privados. ACUERDAN Solicitud de mediación y Análisis Objetivo Se solicita a Romero y Simón S.A. Corredores de Seguros, quien acepta en este acto, la mediación en la suscripción de la cobertura de los riesgos titularidad del cliente. Para ello, se indica a la Correduría en escritos complementarios (fax, correo electrónico, documentos, etc...) los riesgos concretos objeto de mediación. R&S realiza en todos los casos un análisis independiente y objetivo en base a los requerimientos y necesidades del cliente y consistente en analizar para cada operación de seguro, de forma generalizada, contratos de seguros del mismo tipo ofrecidos por más de tres entidades aseguradoras que operan en el mercado, para su correcta cobertura, teniendo en cuenta la información aportada por el cliente y la experiencia de R&S en el sector, auxiliándose para ello de aplicaciones informáticas de búsqueda y comparación de productos de seguros ofrecidos en el mercado en los riesgos objeto de cobertura. Precio; honorarios profesionales. El precio indicado en nuestras solicitudes u ofertas corresponde al primer efecto, y se compone del precio indicado por las entidades aseguradoras más los honorarios profesionales de la Correduría, siendo el de efectos sucesivos, el indicado por las compañías aseguradoras, más los honorarios profesionales del primer efecto los cuales no sufrirán cambios al alza, salvo notificación expresa en tal sentido Mandato expreso y comunicaciones Conforme al art. 21 de la ley 50/1980 de Contrato de Seguro, el cliente conoce que las comunicaciones que el mediador curse a las Aseguradoras, surtirán los mismos efectos que si las realizara el cliente, y de forma expresa otorga mandato a R&S para la gestión integral de los riesgos cuya cobertura solicita, pudiendo el mandatario solicitar cotizaciones, modificar o rescindir los contratos de seguros en vigor y mediar o celebrar en su nombre y por su cuenta, nuevos contratos de seguros, para la mejor protección de sus derechos, hasta la revocación expresa de este mandato. A todos los efectos se designa expresamente como domicilio del cliente el de la Correduría o el que ésta fije. Depósito documental, cobro de recibos y orden de pago El Cliente, nombra en este acto depositario de toda la documentación contractual a R&S; en concreto de las condiciones generales y particulares de las pólizas de seguro, factura de honorarios profesionales emitida de forma independiente a los recibos de prima emitidos por las entidades aseguradoras, suplementos, etc. Dicha documentación es objeto del debido archivo y custodia para cuando se requiera su acceso tanto informática como físicamente. Así mismo solicita y autoriza expresamente, a los efectos de la legislación vigente de Servicios de Pago, que le sea adeudado en la cuenta bancaria abajo detallada, un recibo por la suma de los importes de las primas emitidas por las entidades aseguradoras, más la factura de honorarios profesionales, operación de pago cuyo importe total se detalla para el primer efecto en escrito complementario, siendo para los efectos sucesivos el que resulta de las condiciones previstas en el presente contrato y en dicho escrito complementario. Romero y Simón S.A. Corredores de Seguros informa: Romero y Simón S.A. Corredores de Seguros, es una entidad mercantil mediadora de seguros privados, inscrita en la DGSyFP Dirección General de Seguros y Fondo de Pensiones-, del Ministerio de Economía y Hacienda con el nº J-0409 y con CIF A y con domicilio social en Recogidas, 46 CP en Granada. Para dar cumplimiento a la actual ley 26/2006 de 17 de Julio de mediación de seguros privados R&S tiene suscrita póliza de seguro de Responsabilidad Civil Profesional y dispone de la capacidad financiera legalmente establecida, todo ello en cumplimiento de lo dispuesto en el art apartado e) y f) en relación a la Disposición Transitoria 3ª de la citada Ley. Protección de datos de carácter personal R&S tiene establecido el tratamiento de sus datos de carácter personal de conformidad con lo previsto en el art. 5.1 de la ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, los cuales se recogen y utilizan con la finalidad de realizar las funciones inherentes a la relación de mediación en seguros privados y conforme al mandato que al efecto contrata el cliente como cliente para la gestión y cobertura de sus riesgos por R&S a su cuenta y en su nombre, consintiendo la permanencia de dichos datos facilitados, aunque las pólizas de seguro no lleguen a emitirse o se anulen y sólo en propio interés del mandante. El cliente puede ejercitar los derechos que le asisten de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos personales, mediante comunicación dirigida a la dirección indicada. Dichos datos autoriza expresamente sean comunicados a las Cias. Aseguradoras y/o Entidades Colaboradoras para la obtención de las oportunas ofertas de servicios y/o pólizas de seguros. Otorga además consentimiento para que estos datos sean inscritos propiedad de R&S y sirvan para cuanto se indica y para cualquier acción comercial con el cliente y por cualquier medio escrito, telefónico, informático, etc. sobre productos, pólizas o servicios, y en su caso, manifiesto así mismo que al suministrar datos de otras personas físicas, informo a las mismas de los extremos del art. 5 de la ley 15/1999. Atención al cliente Le informamos que R&S cuenta con un Departamento de atención al cliente externalizado, encargado de atender y resolver sus quejas y reclamaciones, a través de E2000 Asociación de empresarios Mediadores de Seguros, y cuyos datos son: E2000, C/Marzo, núm.23 CP Albacete, o en la dirección electrónica atenciónalcliente@e2000.es tfno : y/o fax Mandato de adeudo directo SEPA El deudor autoriza al acreedor, con Identificador nº ES88003A , a enviar instrucciones de pago de tipo recurrente a la entidad del deudor para adeudar su cuenta IBAN, abajo indicada, y a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Ni el deudor ni su entidad podrán solicitar del acreedor reembolsos después de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Referencia de mandato: Número de cuenta IBAN En a de de EL CLIENTE Romero y Simón S.A. Corredores de Seguros pp Fdo. En mi presencia. (Clave)