Nuevos Avances en Blanqueamiento Dental y Tecnología de Limpieza Dental

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1 Este curso está escrito para Dentistas y Asistentes Dentales. CURSO DE EDUCACIÓN CONTINUA Nuevos Avances en Blanqueamiento Dental y Tecnología de Limpieza Dental Una publicación Revisada por un Comité de Odontólogos Escrita por el Robert Margeas, Doctor en Odontología, Universidad de Iowa Facultad de Odontología PennWell es un proveedor reconocido por la Asociación Dental Americana Programa de Certicficación Sea ecológico, tome el curso en línea

2 Objetivos Educativos Una vez que complete este curso, el dentista podrá hacer lo siguiente: 1. Comprender los diferentes tipos de tinción dental y sus orígenes. 2. Conocer las diferentes categorías de blanqueadores dentales en el mercado y comprender el mecanismo de acción del peróxido de hidrógeno. 3. Comprender qué efectos colaterales pueden ocurrir con el uso de productos de blanqueamiento y por qué ocurren estos. 4. Comprender la tecnología de limpieza acuosa, su mecanismo de acción, y los resultados logrados si se utiliza esta tecnología. Resumen Las personas han querido tener dientes más blancos y más limpios a lo largo de la historia. La tecnología actual está diseñada para remover manchas extrínsecas y/o intrínsecas, dependiendo de las características específicas de la formulación y técnica. La tinción intrínseca se quita utilizando peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno. El blanqueamiento dental puede lograrse al interior del consultorio o utilizando un producto de uso casero o que se adquiere sin receta médica. El gel de blanqueamiento dental utilizando tecnología de limpieza acuosa, usado como un pretratamiento, ha demostrado la capacidad de reducir el tiempo de tratamiento, y como un pretratamiento y blanqueador, el poder para reducir la sensibilidad experimentada durante el blanqueamiento de los dientes. Introducción A todo lo largo de la historia, la gente ha ideado formas de limpiar y blanquear los dientes. El método más antiguo, utilizado en tiempos tan remotos como hace 5,000 años, empleaba una herramienta primitiva en forma de cepillo dental, un sarwak, que consistía en mordisquear un extremo de una ramita hasta desbriznarla y darle la forma de una estructura similar a un cepillo. Hace dos mil años, se utilizaron diversas formulaciones de limpieza dental que incluían cáscaras de huevo, hueso molido y conchas marinas molidas como los ingredientes primarios de limpieza. Al comienzo de la edad industrial temprana, hubo una tendencia de cambio hacia blanqueadores basados en carbón, arena y sal. De hecho, el silicio o sílice hidratado (un derivado refinado de la arena) y el carbonato de calcio (una caliza refinada) todavía se utilizan comúnmente hoy en día como agentes primarios de limpieza en dentífricos. Los ingredientes fundamentales en los agentes modernos de blanqueado dental se consideraron efectivos, y se estuvieron utilizando desde hace más de un siglo. 1 Estas preparaciones incluyeron ingredientes que fueron ya sea análogos al peróxido de hidrógeno, otros oxidantes fuertes, o ácido. Hoy, una mayor cantidad de adultos está conservando sus dientes, ya que las caries dentales han disminuido debido parcialmente a la inclusión de flúor (fluoruro) en las pastas dentales. El tratamiento para la enfermedad periodontal está siendo abordado actualmente mediante una variedad de ingredientes terapéuticos agregados dentro de un número creciente de preparaciones. Además, la ciencia dental ha evolucionado durante el mismo período de tiempo, con implantes dentales, carillas y otros materiales restaurativos cosméticos sofisticados comúnmente disponibles. Todos estos materiales han estimulado aún más el interés y demanda por la salud y belleza oral. Al mismo tiempo, la afluencia y las influencias sociales incluyendo cobertura de medios de difusión masivos (y el empleo de Adobe Photoshop para fotos de glamour y televisión) así como la publicidad tanto profesional como publicidad de masas por parte de las compañías de cuidados orales han conducido de forma creciente a aumentar el interés y demanda por tratamientos de mejoramiento estético tales como el blanqueamiento dental. Más aún, mientras los baby boomers (personas que nacieron durante el baby boom {explosión de natalidad}, período posterior a la Segunda Guerra Mundial entre los años 1946 y principios del decenio de 1960) están envejeciendo, representan un nuevo grupo demográfico de viejos consumidores altamente educados, orientados hacia la salud y el aspecto personal, y por ende muy dispuestos a gastar cantidades significativas de dinero para mantener o restaurar un aspecto estético, juvenil. Como resultado de estas tendencias y avances, los profesionales dentales han diversificado sus prácticas ofreciendo nuevos tratamientos cosméticos y preventivos. Los nuevos productos de cuidado oral para el consumidor también han entrado en el mercado a un paso récord. Durante el 2005, el blanqueamiento dental representó un mercado de dos mil millones de dólares. 2 Para mantener el paso, la ciencia de la salud oral y el blanqueamiento dental también se ha vuelto más sofisticada e intensa. Tecnología Actual de Limpieza y Blanqueamiento Dental La tecnología actual de limpieza y blanqueamiento dental puede categorizarse dentro de dos tipos: 1) tecnología diseñada para remover únicamente manchas extrínsecas superficiales mediante abrasión mécanica; y 2) tecnología diseñada para remover tanto manchas extrínsecas como intrínsecas a través de mediación química (mediadores químicos). A fin de comprender mejor cómo están diseñadas estas tecnologías para que funcionen, es importante entender la naturaleza y química de los componentes que juegan papeles en el blanqueamiento de los dientes. Manchas Extrínsecas Algunos individuos parecen ser más susceptibles que otros a una tinción dental (superficie) extrínseca. 3 Las razones son multi-factoriales todo parece indicar que la morfología de la superficie de los dientes, la composición proteica salival, la dieta, la historia de consumo de tabaco, y la diligencia en 2

3 las prácticas de higiene oral juegan papeles en la naturaleza y grado de decoloración dental extrínseca. 4 Estudios recientes han demostrado asimismo que el consumo de té, café, vino tinto y otros alimentos ricos en polifenoles 5 causa un alto nivel de tinción dental extrínseca. Esto ocurre fundamentalmente como resultado de interacciones de superficie cargada entre las moléculas de comida positivamente cargadas y la película dental negativamente cargada derivada de proteínas salivales. Manchas Intrínsecas A la inversa, la tinción dental intrínseca ocurre cuando existen manchas o éstas penetran por debajo de la superficie del esmalte. Esto puede suceder cuando las moléculas de comida se filtran dentro de los defectos y grietas del esmalte, o, en algunos casos, entre prismas del esmalte. La decoloración intrínseca también puede ocurrir luego de un cambio en la composición estructural o espesor de los tejidos duros dentales. 6 Adicionalmente, el color normal de los dientes está determinado por los tintes naturales blanco apagado del esmalte y se ve reafirmado por los tonos amarillo a marrón de la dentina debajo. Se sabe que un número de enfermedades metabólicas y factores sistémicos afectan la dentición en desarrollo y causan decoloración como una consecuencia. 7 El trauma dental es también un factor significativo y común que contribuye a la decoloración dental intrínseca (Figura 1). 8 Es de notarse que la decoloración intrínseca es particularmente difícil de remover, un cierto número de estudios informan que puede tomar hasta seis meses para que el blanqueamiento dental cause un cambio. 9 La tinción de tetraciclina es particularmente persistente. 10,11 Figura 1. Métodos Tradicionales de Remoción de Manchas Sitio Fuentes Típicas Método de Remoción de Manchas Manchas Extrin. superficie externa de los dientes Vinto tinto, tabaco, café, té; Alimentos ricos en polifenoles; Moléculas altamente cargadas positivamente tales como gluconato de clorhexidina Abrasivos (remoción física); Surfactantes (auxiliares para levantar la mancha de la superficie, auxiliares en la remoción) Manchas Intrin. superficie interna y sub-superficie Tinte del esmalte natural y de la dentina; variación estructural, enfermedades metabólicas, factores sistémicos; Medicamentos y trauma Peróxidos o análogos de los peróxidos con o sin activación química o por calor (cambia el color de las manchas a un color claro; no remueve manchas); Ácidos y métodos de deshidratación (opacificación del esmalte para ocultar vista de manchas subsuperficiales) razones para esto. En primer lugar, abrasivos más finos pueden tener el doble propósito de limpieza y pulido, impartiendo por consiguiente un mayor brillo a la superficie del esmalte y dando la impresión de dientes más blancos (el punto primordial de diferencia en pastas dentales para blanqueamiento comparado con variedades más tradicionales). En segundo lugar, una abrasividad más baja disminuye la probabilidad de daño por abrasión a los tejidos blandos causado por un cepillado demasiado afanoso. No obstante, Wulknitz, entre otros, ha notado que deberá utilizarse la cantidad mínima de abrasivo. 12 Los investigadores dentales han hecho el planteamiento de si una dieta y el estilo de vida contemporáneos que con frecuencia incluyen el consumo regular de bebidas altamente ácidas (que contribuyen a un aumento de hipocalcificación y desmineralización de los dientes) deberían preocupar respecto de la abrasión mecánica durante el cepillado. 13 Tanto el esmalte como la dentina son más susceptibles de abrasión después de erosión. 14 Los abrasivos comúnmente utilizados actualmente en preparaciones de limpieza dental incluyen diversas formas de dióxido de silicio y sílices fusionadas (un constituyente de arena y vidrio) (Figura 2), sílices amorfas sintéticas, carbonato de calcio (derivado de conchas marinas, cáscaras de huevo, o calcita (Figura 3) o de caliza naturalmente minada (Figura 4), mica (Figura 5), fosfato bicálcico dihidratado (derivado de la reacción de ácido fosfórico acuoso con suspensiones acuosas de calizas precipitadas), y óxido de aluminio (también conocido como alúmina, derivada de corindón (Figura 6) o de bauxita (Figura 7). Las pastas dentales modernas para blanqueamiento de dientes con frecuencia se basan en abrasivos fabricados dentro de partículas sumamente finas, de tal forma que pueda lograrse tanto limpieza mecánica como pulido; el abrasivo más común es el óxido de aluminio. Sílices sintéticas completas microfinas y micas también se utilizan comúnmente. Figura 2. Dióxido de Silicio Figura 4. Caliza Figura 3. Calcita Figura 5. Mica Métodos Modernos de Limpieza Física (mecánica) Hoy en día, la limpieza física en odontología se logra utilizando instrumentos dentales profesionales o empleando abrasivos en pastas dentales y en pastas profilácticas. Todos estos remueven físicamente moléculas de mancha dental superficial. En años recientes, ha habido una tendencia hacia la utilización de ingredientes abrasivos más finos, suaves y completos en preparaciones de limpieza dental. Hay dos Figura 6. Corindón Figura 7. Bauxita 3

4 Figura 8. Ingredientes Típicos de Pasta Dental Ligante Abrasivo Surfactante Agentes de amortiguación Humectante Flúor Da cuerpo e impide separación Remueve residuos, imparte un pulido Afloja y suspende placa Ajustan ph Retiene humedad, imparte dulzor preventivo de caries Otros ingredientes que están presentes típicamente en las preparaciones modernas de limpieza dental incluyen ligantes (como derivados de la celulosa, gomas, polímeros de ácido acrílico, o sílices espesantes) que dan cuerpo e impiden la separación de los ingredientes; humectantes (como la glicerina, sorbitol o glicoles de polietileno) que retienen la humedad, imparten dulzor y ayudan a suspender o disolver otros ingredientes; agentes de amortiguación que ajustan el ph; y surfactantes o agentes de superficie (como el Lauril Sulfato de Sodio) que son agentes altamente espumosos y humectantes de superficie para el aislamiento y suspensión de residuos (Figura 8). Estos surfactantes son el único ingrediente primordial de limpieza química que se halla en los dentífricos modernos. El ph medio de las pastas dentales es ph 8. Blanqueado Dental Químico El blanqueado dental químico puede efectuarse mediante tratamiento profesional en el consultorio dental y/o mediante productos de uso casero que son ya sea recetados por el dentista del paciente o adquiridos sin receta médica. Las preparaciones profesionales de blanqueado para uso casero ofrecidas al consumidor están disponibles en pastas o geles que se utilizan en cubetas, líquidos blanqueadores, tiras y enjuagues. Los productos de uso casero contienen típicamente peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno. Estos productos tienen concentraciones de hasta 21% de peróxido de carbamida (equivalente a 7% de peróxido de hidrógeno) o hasta 8% de peróxido de hidrógeno. También contienen carbómeros (para espesamiento y control) y acidulantes (para estabilización del peróxido en solución acuosa), o alternativamente tienen una base de glicerina anhidra. Los tratamientos al interior del consultorio casi siempre utilizan peróxido de hidrógeno como oxidante, a concentraciones de 15% o más y típicamente en el rango de 25 a 35% (Figura 9). Diques de hule, diques dentales líquidos con adecuada succión, deben utilizarse a estas concentraciones para prevenir la irritación gingival e ingestión. El tratamiento puede involucrar el uso de una cubeta solamente, pero normalmente se suministra como un sistema activador/blanqueador de componente dual que opcionalmente utiliza otro químico o una fuente de luz o calor como un segundo ó tercer activador.. Las más de las veces, el activador químico viene ya sea en la forma de un ingrediente que contiene metales de transición o es ajustador de ph alcalino que causa que el segundo componente tenga un ph básico. Debido a sus altas potencias, requieren más espesante y más acidificación para que sean estables si se comparan con productos de uso casero. Más aún, las fórmulas profesionales a utilizarse en consultorios dentales tienen un segundo método y con frecuencia incluso un tercero ó cuarto para causar un resultado más rápido. Estos activadores toman la forma de modificadores de ph, fuentes de luz y fuentes de calor. El tratamiento realizado en el consultorio dental ofrece a los pacientes resultados más inmediatos y satisfactorios. Por estas razones, al igual que para incrementar su práctica en el consultorio dental, el blanqueamiento en clínica o consultorio se ha vuelto popular con los pacientes. Tanto los métodos de consultorio como los métodos caseros logran diferentes grados de blanqueamiento por un período de tiempo la cantidad depende de la duración del tratamiento, concentración de oxidante, etiología de la mancha, así como de la dieta y apego al mantenimiento dental por parte del paciente y al tipo de dientes individuales de cada paciente. Estrategias de Formulación El vehículo de entrega o base puede ser glicerina anhidro, una mezcla de poliglicoles, o una mezcla basada en agua de carbómeros acidificados. La glicerina anhidro se ha utilizado como un agente espesante para un sistema de blanqueamiento basado en 10% de peróxido de carbamida, entregado en bandeja y que se aplica durante la noche. El peróxido de carbamida es bastante estable en formulaciones anhidras y solamente se descompone en peróxido de hidrógeno (ratio 3:1) por exposición a agua y enzimas salivales. El ph de estas preparaciones es ya sea ácido o, más comúnmente, casi neutro (ph = 7.0). Es más probable que las preparaciones modernas para blanqueado dental contengan carbómeros (usados por lo general en productos de cuidado oral como un espesante) o un análogo cercano como puede Figura 9. Opciones de Blanqueamiento Dental En el consultorio dental De uso casero Vendidos sin receta Peróxido de hidrógeno - Aproximadamente 25-35% Requiere protección de los tejidos blandos Activador - Químico - Calor - Luz Resultados más rápidos Aplicado por el dentista Peróxido de carbamida - Hasta 21% Utilizado en bandejas - Dos veces al día - Toda la noche Aplicado por el/la paciente Peróxido de hidrógeno o carbamida Disponible como: - Sistemas de bandeja - Tiras - Líquidos blanqueadores - Enjuagues Aplicado por el consumidor 4

5 ser un agente espesante para formar gel basado en agua, más que utilizar glicerina anhidro. Fórmulas más modernas tendrán también generalmente un ph más ácido esto se debe fundamentalmente a que los análogos del peróxido son inestables en solución acuosa y de otro modo tendrían una vida de estancia muy corta. Los ingredientes restantes en productos para blanqueado dental recientemente formulados se han diseñado para estabilizar, controlar, entregar y activar el peróxido. Una nueva variedad de formulaciones para blanqueado dental contienen fosfato de calcio amorfo (ACP por sus siglas en inglés), que puede llenar porosidades microscópicas, reduciendo la sensibilidad durante el blanqueamiento e impartiendo un brillo. Mecanismo de Acción: Blanqueado con Peróxido Que un tratamiento de blanqueamiento dental contenga peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno, lo cierto es que el mecanismo de acción de estos sistemas involucra al peróxido de hidrógeno. El peróxido de carbamida se descompone por enzimas salivales. Se descompone para liberar peróxido de hidrógeno y urea por ejemplo, 10% de peróxido de carbamida se descompondría en 3% de peróxido de hidrógeno y 7% de urea. El peróxido de carbamida y el peróxido de hidrógeno son generadores de radicales libres. El peróxido de hidrógeno convierte materiales de color en materiales no coloreados oxidando los compuestos orgánicos dentro del esmalte y la dentina. El peróxido de hidrógeno se descompone en radicales libres. Estos radicales libres funcionan entonces rompiendo los dobles enlaces carbono:carbono que se encuentran en las manchas orgánicas de doble enlace en los dientes (Figura 10). Cuando se rompen estos enlaces se produce la decoloración de las moléculas hasta que pierden su color, normalmente a lo largo de unas horas o semanas, dependiendo de las instrucciones del fabricante. Figura 10. Mecanismo de Acción: Peróxido de Hidrógeno (H 2 O 2 ) H 2 O 2 Concentraciones más altas del agente de blanqueamiento pueden resultar en un blanqueamiento dental más rápido, si bien no se observa diferencia al término de seis semanas. 15,16 Aspectos Discutibles en el Tratamiento de Blanqueado Dental Mientras que el blanqueamiento dental se ha vuelto un tratamiento muy generalizado en los Estados Unidos y se le considera por lo general seguro y eficaz, existen algunos aspectos discutibles en relación con el tratamiento, con el cual el efecto colateral más comúnmente reportado viene siendo la sensibilidad de los dientes. 17 Sensibilidad: Una encuesta realizada en 1995 dejó en claro que de más de 7,000 dentistas que utilizaban sistemas de blanqueamiento dental, únicamente 20% reportaron la ausencia de efectos colaterales en pacientes. 18 De entre los efectos colaterales reportados, el más común fue la sensibilidad, seguida de una irritación de los tejidos blandos. La sensibilidad es transitoria y se ha reportado variadamente como un evento que ocurre 10% de las veces 19 y que se presenta en más de 50% de los pacientes. 20 El empleo de concentraciones más bajas puede resultar en menos sensibilidad. 21 Aun cuando se ha reportado sensibilidad transitoria, no se ha comprobado que el peróxido de hidrógeno y el peróxido de carbamida induzcan cambios pulpares patológicos en las pruebas. El empleo de 10% de peróxido de carbamida resultó en cambios histológicos leves, reversibles. 22 Se cree que la sensibilidad transitoria experimentada durante tratamientos de blanqueamiento dental se debe a un gradiente osmótico favorable (teoría de la hipersensibilidad dentinaria de Brannstrom). Se cree que la hipersensibilidad asociada con el blanqueamiento es provocada por deshidratación 23 debida a los geles acidificados y espesados utilizados que se sostienen contra los dientes. Esto resulta en una presión osmótica negativa y en procesos odontoblásticos que se involucran con los túbulos dentarios (Figura 11). Otros factores que pueden contribuir a la deshidratación incluyen luces de blanqueado utilizadas en tratamientos en el consultorio dental y que calientan los dientes. La glicerina anhidra utilizada como una base espesante en algunas formulaciones es también un agente deshidratador que imparte mayores niveles de blancura pero que es también responsable de niveles más altos de hipersensibilidad dentaria transitoria. Si bien es cierto que la sensibilidad puede ser transitoria, es un efecto colateral no deseado. Figura 11. Teoría Hidrodinámica de Brannstrom Radical Libre Generado Doble Enlace Carbono 5

6 Repunte: un cambio inverso ocurre después del tratamiento, y la mancha reaparece. El tiempo que transcurre posterior al tratamiento antes de que esto ocurra varía de unos cuantos días a semanas, mientras que otros estudios alegan hasta 47 meses antes de que suceda cualquier efecto de repunte. 24 Un estudio halló un repunte en 40% de pacientes a los seis meses con uso de concentraciones que se extienden en un rango de 16% 18% de peróxido de carbamida. 25 El peróxido de hidrógeno funciona cambiando el color de la mancha; de hecho no remueve las moléculas de la mancha, y con el tiempo éstas revierten a una condición manchada. Un factor adicional en el repunte son los cambios en la superficie del esmalte que pueden ocurrir durante blanqueamiento la deshidratación y el decapado causados por formulaciones ácidas, en sí mismos resultan en un aspecto más blanco, y mientras el diente se rehidrata y se recalcifica, este efecto desaparece. Cambios en la Superficie: Se ha hallado que el uso de peróxido de hidrógeno y peróxido de carbamida resulta en cambios en la superficie en pruebas in vitro. Se ha podido descubrir que el peróxido de carbamida, con o sin la adición de carbopol y glicerina, causa cambios en la superficie y aspereza en pruebas in vitro, ya sea que las muestras se conservaran o no en saliva artificial entre tratamientos. 26,27 En otros estudios se ha hallado que la variación morfológica normal en esmalte no tratado excede los cambios en superficie inducidos por hasta 35% de peróxido de hidrógeno. 28 En un estudio que puso a prueba concentraciones variantes de peróxido de carbamida, no se hallaron diferencias en la microdureza superficial decrecida entre concentraciones de 10% y 22%. 29 Otro estudio halló cambios en la ausencia de saliva, pero no en la presencia de saliva. 30 En preparaciones contemporáneas de blanqueado, la formulación final es por lo general ácida los ácidos también pueden descalcificar y opacar los dientes mediante decapado, causando que éstos adquieran un aspecto blanco terroso y temporalmente disimulando decoloraciones subyacentes. Irritación de los Tejidos Blandos: Los sistemas que utilizan concentraciones más altas de peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida producen una mayor irritación gingival. Mientras que algunos estudios sugieren que esto podría deberse al diseño de la cubeta, un estudio conducido que utilizó un diseño de boca dividida que comparó peróxidos de carbamida a concentraciones de 10% y 16% utilizados como un sistema para aplicarse por la noche halló de todos modos que la irritación gingival era mayor utilizando la concentración de 16%.31 El peróxido es considerado como seguro a bajas concentraciones, pero tiene el potencial de inducir cambios celulares a altas concentraciones sobre un período extenso de tiempo. Cooperación del Paciente: Se sabe que la cooperación del paciente al tratamiento ha sido un problema durante los tratamientos de blaqueamiento dental. Una mayor cooperación se ha encontrado en sistemas con un período de puesta o aplicación más corto y menos frecuente. 32 Se ha encontrado que los sistemas que utilizan cubetas de aplicación nocturna aún tienen 10% del peróxido de carbamida activo disponible a las 10 horas, con 50% disponible después de dos horas de su puesta o aplicación. 33 Propiedades Ideales en Productos de Blanqueamiento Dental Los productos de cuidado oral se utilizan en un entorno biológico acuoso y complejo. Tanto los tejidos blandos como los duros están expuestos al entorno, y la cavidad oral es un portal sistémico. Los productos para el cuidado oral deberían tener idealmente un rápido inicio de acción, limpiar completamente, ofrecer una aplicación conveniente sin que se requiera un equipo caro o estorboso, ofrecer resultados de larga duración, y utilizar una rápida acción para minimizar el tiempo que deben permanecer en la boca y para maximizar su utilidad se sabe que los pacientes no se acostumbran del todo al uso y aplicación de los productos para el cuidado oral en presentación para cubeta 34 con lo que se evita cualquier tipo de problema relativo a la degradación del agente activo. Los productos para el cuidado oral deben tener un alto margen de seguridad a nivel sistémico e intraoralmente no deberán inducir ningún daño a los tejidos duros o blandos, ni su uso deberá producir dolor ya sea con un uso excepcional o con un uso repetido. Idealmente, deberán tener una baja espumación, una baja abrasión, y ofrecer una auténtica remoción de manchas profundas. Dentro de este contexto, únicamente un pequeño número de químicos están reconocidos como ingredientes seguros oralmente por parte de la Agencia de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés), y muchos ingredientes son aditivos grado alimenticio. Tecnología de Limpieza Acuosa La tecnología de limpieza acuosa está basada en los principios de la limpieza de acción masiva que proveen la base de formulaciones de limpieza para remoción superficial y subsuperficial en la tecnología de productos de lavandería y detergentes. Algunos investigadores han reconocido que la abrasión física podría sustituirse por una química de limpieza más moderna. De hecho, una limpieza basada en principios químicos modernos produce resultados más rápidos y eficientes que los métodos que se basan en la abrasión física, y, lo que es más importante, los métodos químicos arrojan superficies menos dañadas o alteradas. Además, se ha reconocido por mucho tiempo que la limpieza primaria siempre sustituye a la limpieza con blanqueadores, siendo utilizada esta última como un refuerzo final para lograr una máxima blancura. Como lo dictan los principios de la limpieza de acción masiva, cuanto mayor sea el tiempo de exposición de un material a los agentes de limpieza, mayor será la remoción 6

7 de las manchas, al tiempo que si se eleva la temperatura, los enlaces de la mancha se romperán y los restos se removerán. Los factores e ingredientes específicos que juegan un papel combinado y balanceado en la capacidad de un producto específico para limpiar de forma efectiva, incluyen tiempo, temperatura, solventes, surfactantes, detergentes cargados, agentes quelantes, saponificadores y enzimas y su acción (Figura 12). Por lo tanto, la capacidad de limpieza variará dependiendo de la formulación específica. Solventes La tecnología de limpieza acuosa emplea solventes que son de baja viscosidad y que penetran fácilmente los dientes para romper los enlaces moleculares dentro de la mancha. También ayudan a romper el enlace molecular entre las móleculas de la mancha de color positivamente cargadas y las superficies negativamente cargadas a las que se ligan físicamente (Figura 12). Figura 12. Acción de Solventes Composición del Potenciador Esmalte del Diente Solvente Surfactante Acción en Dos Direcciones de los Solventes Penetración de Radical Libre Libreado Radical Libre Atrapado Surfactantes Los surfactantes o agentes de superficie (denominados asimismo agentes humectantes, que están contenidos en otros productos para cuidados orales) ayudan a quitar manchas de la superficie por la vía de una acción de burbujeo. El surfactante más común utilizado en el cuidado oral es el Lauril Sulfato de Sodio, pero surfactantes con menor grado de generación de espuma también pueden utilizarse de forma eficiente y segura. Detergentes Aniónicos Los detergentes aniónicos negativamente cargados se incluyen como productos para atraer y ligarse a partículas de mancha positivamente cargadas, ayudando a removerla del diente. La neutralización impide que estas partículas se enlacen nuevamente con el subestrato, y la naturaleza burbujeante ayuda a desprender la mancha de la superficie. Estos detergentes son los ingredientes clave para hacer la diferencia entre detergentes de lavandería y simple jabón. Actualmente están disponibles los detergentes aniónicos oralmente seguros que pueden agregarse a productos para el cuidado oral a fin de mejorar la limpieza. Agentes Quelantes Todas las tecnologías de limpieza funcionan mejor en agua suave. La saliva contiene muchos minerales, y se necesita entonces un agente quelante grado alimenticio oralmente seguro para ligar el calcio en exceso y otros minerales que de otro modo interferirían con la acción del detergente (Figura 13). Figura 13. Acción de los Agentes Quelantes Complejo Detergente inactivo Ca ++ Calcio Superficie del Diente con Mancha Ca ++ Ca ++ Agente Quelante Añadido Agente Quelante liga Calcio Ca ++ Limpieza Activada Causa Remoción de Mancha Saponificadores Los saponificadores contenidos en la formulación están diseñados para remover residuos y restos entre las microgrietas y fisuras del esmalte, formando una emulsión jabonosa, espumante que se remueve. Efervescentes Los efervescentes actúan para proveer la acción requerida que es un sustituto del restregado físico. Al crear rápidamente un grueso lavado de burbujas, se logra una agitación suficiente de la solución de limpieza para dar por resultado una auténtica remoción de la mancha sin necesidad de abrasivos duros físicos. Mecanismo de Acción y Beneficios Se cree que la tecnología de limpieza acuosa funciona eliminando la mayoría de las manchas del esmalte mediante un auténtico proceso de limpieza química, similar al que se logra en detergentes de lavandería o limpiadores de alfombras, con la excepción de que todos los ingredientes utilizados son naturales y están clasificados como Considerados Generalmente Seguros (GRAS por sus siglas en inglés) por parte de la FDA tanto para cosméticos de limpieza oral como para alimentos. 7

8 La naturaleza no abrasiva de estos químicos elimina la posibilidad de daño por fricción al tejido duro o blando. La tecnología utiliza cuatro solventes diferentes, los cuales, combinados con la tensión superficial, posibilitan una penetración superior, acelerando la limpieza y el blanqueamiento de los dientes. En contraste, las fórmulas actuales para limpieza y blanqueado de alta viscosidad mantienen a los productos en contacto íntimo con los dientes, pero pueden impedir un cierto grado de penetración de los ingredientes activos, mientras que los carbómeros utilizados pueden retardar el proceso de blanqueamiento al rescatar radicales libres. Eficacia y Seguridad Se ha podido establecer que la tecnología de limpieza acuosa es segura en numerosos estudios clínicos cuando se utiliza como un agente de limpieza independiente de uso diario y como un pretratamiento previo a la utilización de un sistema para el blanqueado de los dientes (Whitening Stain Remover Swabs, GRINRX Corporation). Las manchas son removidas rápidamente y la formulación hidrata los dientes, debido a su baja tensión superficial y a su capacidad de penetración. No se ha reportado sensibilidad con el uso independiente de este producto. No contiene espesantes pesados como los carbómeros que podrían afectar los procesos odontoblásticos al cambiar la presión osmótica. La sensibilidad asociada con el blanqueado dental puede reducirse si la tecnología de limpieza acuosa se utiliza como un pre-procedimiento inmediatamente antes de la terapia de blanqueado. Esto permite que cualquier preparación de blanqueado dental posteriormente aplicada funcione en ciclos de tres (3) a diez (10) minutos, lo que minimiza el tiempo de contacto. La Figura 14 muestra los resultados de un estudio que utilizó pretratamiento con tecnología de limpieza acuosa o placebo (agua). Se pasó una compresa de agua por los dientes de los pacientes en un lado del arco, y removedor de manchas en el otro lado del arco, como un pre-tratamiento antes del blanqueamiento dental. El empleo de las compresas de remoción resultó en un blanqueamiento de dientes significativamente mayor Figura 14. Mejoramiento del Blanqueamiento Con tecnología de limpieza acuosa Sin tecnología de limpieza acuosa Basal Tras 21 Minutos 5 días Post-Trat En un estudio reciente de perfilometría por láser que comparó un agente de limpieza que contenía tecnología de limpieza acuosa con un producto para blanqueado dental de peróxido de hidrógeno al 7.5%, jugo de naranja y decapante ácido, se halló que únicamente la tecnología de limpieza acuosa no indujo decapado del esmalte o cambios en la superficie del esmalte en bloques estándar de esmalte de 2 mm (Figura 15). 35 Figura 15. Pérdida de Superficie de Esmalte Inducida por Varios Agentes Pérdida superficie de esmalte en μm Decapante Acido 5.22 Agente de Blanqueado Jugo de Naranja Limpiador Acuoso En este estudio, los bloques de esmalte se sometieron a uno de los cuatro líquidos por dos minutos, y luego se lavaron y secaron totalmente antes de la lectura de perfilometría por láser. Se halló que el agente de limpieza dental que contenía 7.5% de peróxido de hidrógeno resultó en cambios significativos en la superficie del esmalte, mientras que esto no ocurrió con la tecnología de limpieza acuosa (Figuras 16 a y b). Figura 16a. Cambio en la Superficie del Esmalte con Peróxido de Hidrógeno al 7.5% Figura 16b. Cambio en la Superficie del Esmalte con Tecnología de Limpieza Acuosa Un estudio in vitro comparó la misma tecnología en la forma de un líquido universal mejorado para el blanqueamiento dental que constaba de 2% de peróxido de hidrógeno con surfactantes y solventes versus placebo (agua) como un complemento para uso con un gel de blanqueado dental en consultorio con 20% de peróxido de hidrógeno. Ambos grupos fueron pretratados con la prueba o placebo por tres ciclos de 10 minutos, seguidos de la aplicación de un gel de peróxido de hidrógeno al 20%. Pruebas de dureza Knoop no revelaron diferencias en la dureza de la dentina o esmalte subsuperficial. La concentración de peróxido en las cámaras pulpares fue, en términos estadísticos, significativamente más alta (resultó en una concentración dos veces más alta) para la sustancia de prueba, indicando que la penetración 8

9 dentro del diente fue mayor. Este estudio concluyó que esta capacidad de alta penetración incidió en la eficacia y velocidad del blanqueado dental. 36 No obstante, el nivel de peróxido internamente fue 2,000 veces menor de lo que se necesitaría para resultar en daño a las enzimas en la pulpa dental. En un segundo estudio se valoró el empleo preprocedimental del producto previo a la aplicación de tres diferentes sistemas de blanqueado de uso casero comercialmente disponibles. Después de cinco días de tratamiento, se hallaron diferencias significativas en el cambio en Vita Shade cuando los dientes fueron pre-limpiados antes de cada aplicación del gel de blanqueado (Figura 17). No se reportó sensibilidad dentinaria en ninguno de estos casos. Figura 17. Eficacia en el Blanqueamiento Con o Sin Potenciador Camblo en el Puntaje de Vita Shade Score Sin Potenciador Con Potenciador Colgate Simply White Crest WhiteStrips Listerine Whitening Rinse Resumen La limpieza de los dientes y el blanqueamiento de los dientes han sido objetivos humanos por más de dos mil años. En las últimas dos décadas, el blanqueamiento dental se ha convertido en un factor significativo, con interés y demanda crecientes por parte de los pacientes. La limpieza física se logra actualmente por lo general en pastas dentales mediante el uso de abrasivos. El blanqueamiento dental químico blanqueado puede lograrse utilizando productos destinados a su aplicación en el consultorio dental, productos de uso casero o productos que se adquieren sin necesidad de receta médica. Todos utilizan formulaciones de peróxido de hidrógeno, o peróxido de carbamida, que se descompone en peróxido de hidrógeno y urea, a concentraciones típicamente en el rango de 10%-35%. Aunque eficaz en la reducción de la aparición de manchas estas formulaciones también se asocian con sensibilidad así como otros efectos secundarios. Recientemente, la tecnología de limpieza acuosa se ha introducido como un blanqueador y un pretratamiento para tratamientos de blanqueamiento. El desarrollo y la aplicación inicial de la tecnología de limpieza acuosa en limpieza dental y blanqueamiento dental y los resultados de las pruebas de utilización de esta tecnología, han sido en realidad prometedoras. Puede anticiparse que en tanto siga creciendo el interés en el blanqueamiento dental y otros procedimientos cosméticos, nuevos productos que utilizan ésta y otras tecnologías continuarán desarrollándose de forma que la demanda por parte de profesionales y del consumidor pueda ser satisfecha de una manera altamente segura y muy eficaz. Referencias 1 Strassler HE. What s up with whitening? An update on professionally dispensed vital bleaching. ADTS. Accessed November Shephard, D. 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Home use bleaching study CRA Newsletter 1995;19(10):1. 19 Ibid. 20 Nathoo S, Santana E 3rd, Zhang YP, et al. Comparative seven-day clinical evaluation of two tooth whitening products. Compend Contin Educ Dent. 2001;22(7): , Ibid. 22 Fugaro JO, Nordahl I, Fugaro OJ, et al. Pulp reaction to vital bleaching. Oper Dent. 2004;29(4): Papathanasiou A, et al. Clinical evaluation of a 35% hydrogen peroxide in-office whitening system. Comp 2002;23: Leonard RH Jr, Bentley C, Eagle JC, et al. Nightguard vital bleaching: a long-term study on efficacy, shade retention, side effects, and patients perceptions. J Esthet Restor Dent. 2001;13(6): Brunton PA, Ellwood R, Davies R. A six-month study of two self-applied tooth whitening products containing carbamide peroxide. Oper Dent. 2004;29(6): Basting RT, Rodrigues AL Jr, Serra MC. The effect of 10% carbamide peroxide, carbopol and/or glycerin on enamel and dentin microhardness. Oper Dent. 2005;30(5): Cavalli V, Arrais CA, Giannini M, Ambrosano GM. 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Sus credenciales incluyen certificado de especialidad por parte de la Junta Americana de Odontología Operativa y es igualmente Miembro Honorable de la Academia de Odontología General (AGD por sus siglas en inglés). El Doctor Margeas es parte del Comité Directivo Editorial para Estética Contemporánea e imparte asesoría en temas de Salud Oral en Canadá. Mantiene un consultorio privado muy exitoso, con enfoque principal en una odontología restaurativa estética integral, en Des Moines, Iowa, Estados Unidos. Aviso Legal El autor no tiene vínculos comerciales con Dentegra. Comentarios de los lectores Solicitamos sus comentarios sobre este o cualquier otro curso PennWell- Dentegra. Para su conveniencia, hay un formato de retroalimentación en línea en 9

10 AVISO LEGAL DEL AUTOR El autor no tiene vínculos comerciales con Dentegra. PATROCINADOR/PROVEEDOR Este curso ha sido posible por medio de Dentegra. Ningún fabricante o tercera parte ha participado en el desarrollo del contenido del curso. Todo el contenido se deriva de las referencias listadas y/o las opiniones de dentistas. Por favor dirija sus preguntas relacionadas a educacioncontinua@dentegramx.com. EVALUACIÓN DEL CURSO y COMENTARIOS DE PARTICIPANTES Exhortamos los comentarios de los participantes en todos los cursos. Asegúrese de completar la encuesta incluida con el curso. Por favor envíe por correo electrónico todas las preguntas a: educacioncontinua@dentegramx.com. AVISO LEGAL EDUCATIVO Las opiniones de eficacia o de valor percibido de cualesquiera productos o compañías mencionadas en este curso y expresadas en él son aquellas del (los) autor(es) del curso y no reflejan necesariamente aquellas de PennWell o Dentegra. Completar un solo curso de educación continua no proporciona suficiente información como para dar al participante la sensación de que el/ella es un(a) experto(a) en el campo relacionado con el tema. Es una combinación de muchos cursos educativos y experiencia clínica lo que permite al participante desarrollar habilidades y experiencia. CRÉDITOS Todos los participantes que obtengan al menos 70% (respondiendo 21 o más preguntas correctamente) en el examen, recibirán un comprobante de participación. El curso está avalado por la Asociación Dental Americana (ADA) a través de Pennwell y que otorga 4 créditos. CONSERVACIÓN DE REGISTROS PennWell conserva registros de la terminación exitosa de cualquier examen. Por favor contacte a nuestras oficinas para solicitar una copia de su reporte de créditos de educación continua. Este reporte, que listará todos los créditos obtenidos hasta la fecha, se generará y enviará por correo electrónico dentro de los siguientes diez días hábiles a partir de la recepción de la solicitud por la Academy of Dental Therapeutics and Stomatology, una división de PennWell 10