Guía práctica ENFERMEDADES PROFESIONALES

Transcripción

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2 Guía práctica ENFERMEDADES PROFESIONALES Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen los criterios para su notificación y registro. 1

3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES ANEXO I ANEXO II 3. PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA LA DECLARACIÓN, NOTIFICACIÓN, RECONOCIMIENTO Y REGISTRO DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES. 4. PRESTACIONES 5. PREGUNTAS FRECUENTES 6. NORMATIVA 2

4 1. INTRODUCCIÓN En el BOE del día 19 de diciembre de 2006 se publicó el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen los criterios para su notificación y registro. Este Real Decreto sustituye al Real Decreto 1995/1978, de 12 de mayo y establece un nuevo cuadro de enfermedades en el que se incorporan las recomendaciones que la Unión Europea da a los Estados miembros, para que las incluyan en su disposiciones legislativas, reglamentarias o administrativas (Recomendación 2003/670/CE de la Comisión de las Comunidades Europeas de 19 de septiembre de 2003, relativa a la lista europea de enfermedades profesionales) con el fin de adecuar la lista vigente a la realidad productiva actual, así como a los nuevos procesos productivos y de organización. Siguiendo estas recomendaciones, en el anexo I de este nuevo cuadro se reflejan las enfermedades cuyo origen profesional se ha reconocido científicamente y en el anexo II se recogen aquellas que no figurando en el anexo I, podría considerarse en un futuro que tienen origen y carácter profesional. Uno de los puntos importantes que introduce este nuevo Real Decreto es que se establecen los criterios para articular un sistema de declaración, notificación, reconocimiento y registro de las Enfermedades Profesionales y además instrumentaliza los medios para llevarlo a cabo, con la finalidad de hacer aflorar enfermedades profesionales ocultas y evitar la infradeclaración de tales enfermedades. Otro de los cambios que se produce con respecto a la normativa anterior es que la comunicación de una enfermedad profesional ya no recae sobre el empresario, sino que ahora es realizada por la entidad gestora o colaboradora que asuma la protección de las contingencias profesionales. La empresa deberá facilitar a esa entidad la información que obre en su poder y que sea requerida para la elaboración y tramitación del parte de enfermedad profesional. Se otorga la facultad a los médicos del Sistema Nacional de Salud, con ocasión de sus actuaciones profesionales, para que cuando tengan conocimiento de la existencia de una enfermedad que podría ser calificada como profesional, lo comuniquen, a través del organismo competente en cada Comunidad Autónoma, a la entidad gestora, a los efectos de calificación previstos en el Real Decreto 1299/2006, y en su caso, a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la protección de las contingencias profesionales. Igual comunicación deberán realizar los facultativos del servicio de prevención, en su caso. La calificación de las enfermedades como profesionales corresponde a la entidad gestora, sin perjuicio de su tramitación como tales por parte de las entidades colaboradoras que asuman la protección de las contingencias profesionales. Corresponde también a la entidad gestora la determinación del carácter profesional de la enfermedad respecto de los trabajadores que no se encuentren en situación de alta. 3

5 2. CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES El desarrollo reglamentario establece un cuadro de enfermedades profesionales contraídas con ocasión del trabajo realizado por cuenta ajena, siempre que se derive de la acción de sustancias o elementos que figuren en el cuadro como causante de esa enfermedad profesional. Se estructura en diferentes grupos de enfermedades, con las actividades y los trabajos en los que la enfermedad debe ocurrir para ser considerada como profesional. Por lo tanto, los elementos que definen el concepto de enfermedad profesional, y que hay que tener en cuenta a la hora de darle esta calificación son: a) El trabajo debe ser realizado por cuenta ajena. b) Debe ser provocada por la acción de determinadas sustancias que estén recogidas en el cuadro de enfermedades profesionales. c) Debe ocurrir en alguna de las actividades de la lista reglamentaria. Si la enfermedad aparece en la lista de enfermedades profesionales, el trabajador no tiene que probar que su enfermedad es causada por el trabajo, basta invocar que aparece como tal en el cuadro de enfermedades profesionales. Pero en el caso de no estar incluida en el cuadro, y sin embargo estar causada por el trabajo desempeñado, se puede considerar enfermedad profesional si se demuestra la relación causa-efecto entre el trabajo y la enfermedad producida (TSJ Aragón , AS 1825). 4

6 ANEXO 1: CUADRO DE ENFERMEDADES Está dividido en 6 apartados. Recoge la lista de enfermedades profesionales, con tres informaciones importantes: la enfermedad, el agente causal y las actividades laborales que la pueden provocar. Los 6 grupos en los que se clasifican las enfermedades profesionales dependiendo del agente causal son: Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes químicos. Grupo 2: Enfermedades profesionales causadas por agentes físicos. Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos. Grupo 4: Grupo 5: Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados. Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados. Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinogénicos. Estos 6 grupos se dividen a su vez en agentes causantes: GRUPO 1: AGENTES QUÍMICOS A Metales. F Alcoholes y fenoles. K Aromáticos Q Isocianatos. B Metaloides. G Aldehídos. L Acetonas. R Nitroderivados. C Halógenos. H Alifáticos. M Epóxidos. S Organoclorados y organofosforados. D Ácidos I Aminas e N Estéres. T Óxidos. inorgánicos. hidracinas. E Ácidos orgánicos. J Amoniaco. P Glicoles. U Sulfuros. GRUPO 2: AGENTES FÍSICOS A Hipoacusia o sordera provocada por el ruido B Enfermedades osteoarticulares o angioneuróticas provocadas por las vibraciones mecánicas. C D Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades de las bolsas serosas debida a la presión, celulitis subcutáneas. Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamación de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas. 5

7 E F Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; arrancamiento por fatiga de las apófisis espinosa. Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; parálisis de los nervios debidos a la presión. G Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; lesiones del menisco por mecanismos de arrancamiento y compresión asociadas, dando lugar a fisuras o roturas completas. H Enfermedades provocadas por compresión o descompresión atmosférica. I Enfermedades provocadas por radiaciones ionizantes. Todos los trabajos expuestos a la acción de los rayos X o de las sustancias radiactivas naturales o artificiales o a cualquier fuente de emisión corpuscular. J Enfermedades oftalmológicas a consecuencia de exposiciones a radiaciones ultravioletas. K Enfermedades provocadas por la energía radiante. L M Nódulos de las cuerdas vocales a causa de esfuerzos sostenidos de la voz por motivos profesionales. Nistagmus de los mineros. GRUPO 3: AGENTES BIOLÓGICOS A Enfermedades infecciosas causadas por el trabajo de las C personas que se ocupan de la prevención, asistencia médica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infección (excluidos aquellos microorganismos incluidos en el grupo 1 R.D. 664/1997, de 12 de mayo, regulador de la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo.) Paludismo, amebiasis, tripanosomiasis, dengue, fiebre amarilla, fiebre papataci, fiebre recurrente, peste, leishmaniosis, pian, tifus dxantemático, borrelias y otras ricketiosis. B D Enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o por sus productos y cadáveres. Enfermedades infecciosas y parasitarias no contempladas en otros apartados: micosis, legionella y helmintiasis. GRUPO 4: SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDOS EN OTROS APARTADOS A B C D Polvo de sílice libre Polvo de cartón Polvos de amianto (asbestosis) Otros polvos de minerales (talco, caolín, tierra de batán, bentonita, sepiolita, mica, otros silicatos naturales). 6

8 E F G H I J K Metales sintetizados, compuestos de carburos metálicos de alto punto de fusión y metales de ligazón de bajo punto de fusión. Escorias de Thomas Neumoconiosis por polvo de aluminio Sustancia de alto peso molecular (sustancias de origen vegetal, animal, microorganismos, y sustancias enzimáticas de origen vegetal, animal y/o de microorganismos). Sustancias de bajo peso molecular (metales y sus sales, polvos de maderas, productos farmaceúticos, sustancias químico plásticas, aditivos, etc.) Antimonio y derivados Berilio (glucinio) y sus compuestos GRUPO 5: ENFERMEDADES DE LA PIEL CAUSADAS POR SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDOS EN ALGUNO DE LOS OTROS APARTADOS A Sustancias de bajo peso molecular por debajo de los 1000 daltons (metales y sus sales$ polvos de maderas, productos farmacéuticos, sustancia químico plásticas, aditivos, disolventes, conservantes, catalaizadores, perfumes, adherivos, acrilatos, resinas de bajo peso molecular, formaldehídos y derivados, etc.) B Agentes y sustancias de alto peso molecular, por encima de 1000 daltons, (sustancias de origen vegetal, animal, microorganismos y sustancias enzimáticas de origen vegetal, animal y/o microorganismos. C Sustancias fotosensibilizantes exógenas. D Agentes infecciosos. GRUPO 6: AGENTES CARCINÓGENOS A Amianto. B Aminas aromáticas. C Arsénico y sus compuestos. D Benceno. E Berilio. F Bis-(cloro-metil) éter. G Cadmio. H Cloruro de vinilo monómero. I Cromo VI y compuestos de cromo VI. J Hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAH), productos de destilación del carbón: hollín, alquitrán, betún, brea, antraceno, aceites minerales, parafina bruta, y a los compuestos, productos, residuos de estas sustancias y a otros factores carcinógenos. Destilación de la hulla. K Níquel y compuestos de níquel. L Polvo de madera dura. M Radón. N Radiación ionizante. O Aminas (primarias, secundarias, terciarias, heterocíclicas) e hidracinas aromáticas y sus derivados halógenos, fenólicos, nitrosados, nitrados y sulfonados. P Nitrobenceno. Q Ácido cianhídrico, cianuros, compuestos de cianógeno y acrilonitrilos. 7

9 Los agentes causantes se dividen en subagentes. Una vez encontrado el subagente que nos interesa, debemos consultar para qué actividades se considera que provoca enfermedades profesionales. Por otra parte, las enfermedades no incluidas en el anexo I que sean incorporadas como enfermedades profesionales a la lista europea, serán objeto de inclusión por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en este anexo I. 8

10 ANEXO 2 LISTA COMPLEMENTARIA DE ENFERMEDADES CUYO ORIGEN PROFESIONAL SE SOSPECHA Y CUYA INCLUSIÓN EN EL CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES PODRÍA CONTEMPLARSE EN EL FUTURO. Esta lista incluye nuevas sustancias y amplía los trabajos y tareas susceptibles de producir dicho tipo de enfermedad. Aunque a veces se precise con mucho detalle la relación de actividades, nunca puede entenderse cerrada pues el propio encabezamiento habla de principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente. Grupo 1: Enfermedades provocadas por agentes químicos.: Ozono. Hidrocarburos alifáticos distintos a los considerados en el cuadro de enfermedades profesionales. Decalina. Ácidos aromáticos anhídridos aromáticos, o sus derivados halogenados. Óxido de bifenilo. Tiofeno. Metracrilonitrilo, Acetonitrilo. Tioalcoholes. Mercaptanos y tioéteres. Alcoholes o sus derivados halogenados no comprendidos en el cuadro de enfermedades profesionales. Glicoles o sus derivados halogenados no comprendidos en el cuadro de enfermedades profesionales. Éteres o sus derivados halogenados no comprendidos en el cuadro de enfermedades profesionales. Cetonas o sus derivados halogenados no comprendidos en el cuadro de enfermedades profesionales. Ésteres o sus derivados halogenados no comprendidos en el cuadro de enfermedades profesionales. Tiofenoles, sus homólogos o sus derivados halogenados. Plata. Selenio. Cobre. Zinc. Magnesio. Platino. Tantalio. Titanio. Terpenos. Boranos. Enfermedades provocadas por la inhalación de polvo de nácar. Enfermedades provocadas por sustancias hormonales. Caries dental debida al trabajo en industrias chocolateras, del azúcar y de la harina. Óxido de silicio. Hidrocarburos aromáticos policíclicos no incluidos en otros epígrafes. Dimetilformamida. 9

11 Grupo 2: Enfermedades provocadas por agentes físicos. Enfermedades provocadas por vibraciones verticales repetitivas: Discopatías de la columna dorsolumbar causadas por vibraciones verticales repetidas de todo el cuerpo. Enfermedades provocadas por el frío. Grupo 3: Enfermedades provocadas por agentes biológicos. (No existen enfermedades susceptibles de inclusión en este Grupo en la fecha de publicación del Real Decreto, toda vez que las que podrían estarlo han sido ya incluidas en el cuadro de enfermedades profesionales.) Grupo 4: Enfermedades provocadas por inhalación de sustancias no comprendidas en otros grupos. Fibrosis pulmonares debidas a metales no incluidos en otros apartados. Afecciones broncopulmonares debidas a fibras minerales artificiales. Afecciones broncopulmonares debidas a fibras sintéticas. Afecciones respiratorias, en concreto asma, causadas por sustancias irritativas no recogidas en el cuadro de enfermedades profesionales. Grupo 5: Enfermedades de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en otros grupos. Afecciones cutáneas alérgicas y ortoérgicas no recogidas en el cuadro de enfermedades profesionales. Grupo 6: Enfermedades provocadas por agentes carcinogénicos. Cáncer de laringe producido por la inhalación de polvo de amianto. Enfermedades provocadas por agentes carcinogénicos no incorporadas en apartados anteriores, con la clasificación C1 (sustancias carcinogénicas de primera categoría, es decir, que se sabe que son carcinogénicas para el hombre) y C2 (sustancias carcinogénicas de segunda categoría, respecto de las cuales existe una presunción de que pueden considerarse carcinogénicas para el hombre) dada por el Real Decreto 1124/2000, de 16 de junio, que modifica el Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo. 10

12 3. PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA LA DECLARACIÓN, NOTIFICACIÓN, RECONOCIMIENTO Y REGISTRO DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES Cuando un/a trabajador/a sufra un problema de salud y piense que éste, está relacionado con el trabajo, puede acudir directamente a la Mutua o a la entidad gestora, con la que la empresa tenga protegidas las contingencias profesionales, para que se declare, en su caso, la Enfermedad Profesional correspondiente. Para la declaración, la Mutua o la entidad gestora, pedirá al empresario los datos básicos del trabajador para la cumplimentación del parte. Este paso, en ningún caso, paralizará el procedimiento de declaración. La empresa deberá facilitar la información que obre en su poder y que sea requerida para la elaboración del parte indicado anteriormente. Existe también la posibilidad de que el trabajador/a acuda a su médico (atención primaria o especializada) aunque las contingencias profesionales estén cubiertas por la Mutua, quien valorará si existen indicios de que la enfermedad pueda haber sido causada por el trabajo. En su caso, el médico emitirá un diagnóstico de enfermedad de origen laboral (con baja si el estado de salud del trabajador es incapacitante para el trabajo). Una vez emitido el mencionado diagnóstico de enfermedad profesional, la autoridad sanitaria de la CC.AA (a través de la Inspección médica, unidad de salud laboral o equivalente) lo trasladará, a la entidad encargada de la cobertura de las contingencias profesionales, para que emita, en su caso, el parte de enfermedad profesional correspondiente. En todo caso, es el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), como entidad gestora, quien tiene la última palabra: puede emitir resolución de determinación de contingencia, condenando, en su caso, a la Mutua a hacerse cargo del proceso. El trabajador y la trabajadora siempre tienen la posibilidad de acceder directamente al INSS para solicitar su pronunciamiento al respecto para la correcta determinación del carácter profesional de la enfermedad. 4. PRESTACIONES Las prestaciones a las que tiene derecho el trabajador que contrae una enfermedad profesional son de dos tipos: - Asistencia sanitaria. - Prestaciones económicas. Le entidad responsable de ambos tipos de prestación es aquella con quien la empresa tenga cubiertas las contingencias profesionales, es decir, Mutua de Accidentes de Trabajo, INSS e incluso la propia empresa si es autoaseguradora. 1. Asistencia sanitaria. Proporciona al trabajador enfermo el tratamiento sanitario en toda su extensión con el fin de restablecer su salud. La asistencia sanitaria se extiende hasta el momento en que el trabajador esté completamente reestablecido, teniendo éste la obligación de acudir a los servicios médicos, propios o concertados, que designe la mutua o entidad gestora, y a seguir el tratamiento médico prescrito. Esta asistencia sanitaria es gratuita para el trabajador. La asistencia sanitaria incluye cualquier prestación clínica que sirva para reestablecer la salud del trabajador, y dura hasta que el estado patológico del trabajador lo requiera, y ello aunque el trabajador pase a ser pensionista de incapacidad permanente o jubilación. 11

13 La asistencia sanitaria comprende: 1. El tratamiento médico-quirúrgico y rehabilitador de las lesiones o dolencias sufridas, las prescripciones farmacéuticas y, en general, todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas que se consideren precisas por los facultativos que asistan al accidentado. 2. El suministro y renovación normal de los aparatos de prótesis y ortopedia necesarios, y los vehículos para discapacitados. 3. La cirugía plástica y reparadora adecuada cuando hubieran quedado deformaciones o mutilaciones que produzcan alteración importante en el aspecto físico del accidentado o dificulten la recuperación funcional para el empleo posterior. 4. El tratamiento rehabilitador necesario para lograr una curación más completa y una mayor aptitud para el trabajo en el plazo de tiempo más corto. La rehabilitación puede durar incluso más allá del alta médica, siempre y cuando con ello se consiga una recuperación más completa para el trabajo. 5. Los gastos que ocasione el desplazamiento para recibir la asistencia, en medios normales de transporte, o extraordinarios debidamente autorizados 1. Si el estado del trabajador es crónico y por tanto necesita un tratamiento farmacológico crónico, la mutua o entidad gestora seguirá sufragándolo aún cuando el trabajador haya sido declarado incapacitado permanente, e incluso, cuando pase a percibir la pensión de jubilación por el cumplimiento de la edad legal. 2. Prestaciones económicas. A) LA INCAPACIDAD TEMPORAL (IT). La incapacidad temporal viene regulada en el art. 128 de la Ley General de la Seguridad Social. Para poder pasar a esta situación se deben dar, simultáneamente, dos circunstancias: - Recibir asistencia sanitaria. - Estar impedido para el trabajo. Para poder acceder a la prestación económica de Incapacidad temporal por enfermedad profesional no es exigible cotización previa, y rige el principio de automaticidad de las prestaciones. Esto significa que el trabajador tiene derecho al percibo de la prestación aun cuando el empresario haya incumplido su obligación de afiliación, alta y cotización. En estos casos, la entidad responsable del pago o anticipo de la prestación es la Mutua o el INSS, sin perjuicio de las responsabilidades que con posterioridad, puedan ser exigidas a la empresa. Cabe advertir que tras la Ley 24/2001 se limita cuantitativamente el anticipo a dos veces y medio el IPREM, o, en su caso, del importe del capital coste necesario para el pago anticipado, con el límite indicado por las Entidades gestoras, Mutuas o Servicios, teniendo entonces que dirigirse el trabajador contra la empresa para el resto, es decir, para lo no cubierto. Además, la automaticidad sólo rige para la prestación económica legalmente establecida, sin que en ningún caso exista responsabilidad subsidiaria de la mutua o del INSS en el pago de las mejoras de las prestaciones pactadas en convenio colectivo. 1 Orden TIN/971/2009, de 16 de abril, por la que se establece la compensación de gastos de transporte en los casos de asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales y de comparecencias para la realización de exámenes o valoraciones médicas. 12

14 Contenido de la prestación. Consiste en un subsidio equivalente al 75% sobre la base reguladora de contingencias profesionales, abonándose desde el día siguiente al de la baja. La prestación de la incapacidad temporal derivada de enfermedad profesional es mayor que la que se deriva de enfermedad común, por dos razones: - La base reguladora es más alta, porque se tienen en cuenta las horas extraordinarias. - El porcentaje que se aplica sobre la base reguladora es del 75% desde el principio. Hay que considerar que numerosos convenios colectivos tienen fórmulas de mejora de la prestación de IT por contingencias profesionales. La más frecuente es completar hasta el 100% la prestación, corriendo por cuenta de la empresa el 25%. En el caso de trabajadores pluriempleados la base reguladora se calcula computando todas las bases de cotización en las distintas empresas, aplicando el tope máximo vigente a efectos de cotización. En el caso de trabajadores a tiempo parcial la base reguladora diaria será la que resulta de dividir la suma de las bases de cotización de los 3 meses inmediatamente anteriores al accidente de trabajo o enfermedad profesional, entre el nº de días efectivamente trabajados en ese periodo. En este caso la prestación se abonará durante los días considerados como de trabajo efectivo en los que el trabajador permanezca en situación de IT. La prestación de IT por enfermedad profesional es abonada por la Mutua. Duración La incapacidad temporal es una situación que se caracteriza por su duración limitada. El trabajador estará en IT mientras persistan los dos requisitos comentados: asistencia sanitaria y estar impedido para trabajar. No obstante la IT tiene una duración máxima de 365 días. Agotado este plazo el INSS, a través de los Equipos de Valoración de Incapacidades, será el único competente para reconocer la situación de prórroga expresa, con un límite de 180 días más, si durante ese tiempo el trabajador puede ser dado de alta por curación. Esto implica que agotados los 12 meses, la Mutua debe presentar al INSS una propuesta de actuación en alguno de los siguientes sentidos: prórroga expresa de la IT, iniciación de un expediente de incapacidad permanente o alta médica. Se entenderá aceptada la propuesta de la mutua, si el INSS no se manifiesta en contra dentro del plazo de los 5 días siguientes a su recepción. Mientras persiste la situación de IT la empresa debe seguir cotizando por el trabajador, incluida la primera prórroga. Excepcionalmente, el INSS puede autorizar una segunda prórroga (denominada de efectos) cuando la situación clínica del trabajador, con vistas a su recuperación, así lo aconsejara. En ningún caso puede superar los 180 días, es decir seis meses. En estos casos el INSS examinará necesariamente, en el plazo máximo de tres meses, el estado del trabajador a efectos de su calificación, en el grado de incapacidad permanente que corresponda. Durante la segunda prórroga el trabajador seguirá percibiendo la prestación de IT, si bien la empresa dejará de cotizar. 13

15 En suma, la Incapacidad Temporal por enfermedad profesional no puede superar los 725 días: 365 (duración máxima) +180 (prórroga expresa) (prórroga de efectos). Para la determinación de la duración máxima se computarán las recaídas. Se consideran recaídas cuando, entre dos procesos de IT derivados de la misma patología, no hayan transcurrido más de 180 días. En el ámbito de las enfermedades profesionales existen además los periodos de observación, que son aquellos necesarios para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad profesional. El estudio médico se realiza durante el periodo de observación, durante el cual el trabajador puede continuar trabajando o ser dado de baja médica. Si requiere la baja médica, se entiende que en encuentra en situación de IT por contingencias profesionales, es decir cobrará el 75% de la base reguladora. El periodo de observación tiene una duración máxima de 6 meses, prorrogable por otros 6 si el INSS lo determina, computando este tiempo a efectos de duración máxima de la IT. Al término del periodo de observación el trabajador pasará a la situación que proceda, pudiendo: - Incorporarse al puesto de trabajo por no haberse determinado patología de origen laboral. - Pasar a alguna de las situaciones de incapacidad permanente. - Ser indemnizado por lesiones permanentes no invalidantes. - Continuar en situación de IT, en cuyo caso el periodo de observación se considera de cara de determinar la duración máxima de la IT. Si durante la IT se produce la extinción del contrato de trabajo, el trabajador seguirá percibiendo la prestación de IT con cargo a la mutua hasta que reciba el alta médica. Una vez extinguida la incapacidad, el trabajador podrá acceder a la prestación por desempleo si reúne los requisitos exigidos para ello, sin que pueda descontarse de esta prestación la cantidad percibida en concepto de IT. Si por el contrario, el trabajador está percibiendo la prestación de desempleo y pasa a la situación de IT por recaída de un proceso anterior iniciado durante la vigencia del contrato de trabajo, pasará a percibir la prestación por IT pero en cuantía igual a la prestación por desempleo. Si una vez finalizado el período de duración establecido inicialmente para la prestación por desempleo, continúa en situación de incapacidad temporal, seguirá percibiendo la prestación por incapacidad temporal en la misma cuantía que la que venía percibiendo. Partes médicos de baja, confirmación y alta. Le corresponden a la Mutua. El parte médico de baja inicia el proceso de Incapacidad Temporal. La Mutua o el INSS facilita al trabajador 2 copias. El trabajador dispone de 3 días para entregar el parte de baja en la empresa. El parte de confirmación se extiende cada 7 días. El trabajador tiene la obligación de entregar copia a la empresa. El parte de confirmación es la manifestación de que la situación de IT persiste. El parte médico de alta, pone fin al proceso de IT. La consecuencia más inmediata es que se extingue la prestación y el trabajador debe incorporarse a su puesto de trabajo al día siguiente, si el alta médica es por curación o mejoría para el trabajo habitual. 14

16 Reconocimiento del derecho y abono del subsidio El derecho a la IT derivada de contingencias profesionales lo reconoce la Mutua, si la empresa tiene cubiertas estas contingencias con ella o en caso contrario el INSS. El abono de la prestación económica lo efectúa la empresa con la misma periodicidad que los salarios, a través de lo que se denomina pago delegado. En esencia significa que la empresa anticipa la prestación, si bien se lo descuenta de las cotizaciones sociales. El pago delegado finaliza una vez que hayan transcurrido los 12 meses. A partir de ese momento, si existiera prórroga, la prestación la abonará directamente la entidad gestora o colaboradora y el trabajador no tiene que presentar a la empresa los partes de confirmación. En estos casos, el trabajador debe solicitar el pago directo a la mutua o al INSS. Existen algunos supuestos en los que se libera a la empresa de la obligación del pago delegado, siendo asumido por la mutua/inss directamente. Por poner el ejemplo más frecuente: empresas de menos de 10 trabajadores, en las que lleven más de 6 meses abonando a alguno de ellos la prestación de IT, y siempre que lo comuniquen con una antelación mínima de 15 días para tener efecto al comienzo de un mes natural. En estos casos, el pago de la prestación le corresponde a la Mutua/INSS. En el caso que la empresa incumpla la obligación de abonar al trabajador la prestación de IT, da lugar a una infracción administrativa grave y por tanto sancionable por la Inspección de Trabajo. Sin embargo, el trabajador debe reclamar a la Mutua el abono de la prestación no percibida, además de poder instar en un juzgado la resolución del contrato por impago del subsidio (art. 50 Estatuto de los Trabajadores). Extinción de la IT La incapacidad temporal se extingue por: - Agotamiento del plazo máximo. Transcurridos los 12 primeros meses, o los 18 en caso de que se haya reconocido una prórroga, la Mutua elabora un expediente que remite al INSS al objeto de iniciar un expediente de reconocimiento de una incapacidad permanente. La IT finalizará en el momento en que recaiga la Resolución del INSS. - Alta médica por curación, o con propuesta de incapacidad permanente. El alta médica supone la desaparición de uno de los dos elementos necesarios en los procesos de IT, la asistencia sanitaria. Cursada el alta médica, se extingue la prestación de la IT. Sin embargo el alta médica puede deberse a tres causas: o Por curación. En estos casos el trabajador ha recuperado íntegramente su capacidad laboral, pudiendo desarrollar totalmente su trabajo, y la mutua expide el alta. Debe incorporarse al trabajo al día siguiente de la fecha de alta. o Propuesta de incapacidad permanente parcial o de lesión permanente no invalidante. En estos casos el trabajador presenta una reducción anatómica o funcional que aunque es permanente, no le impide seguir desarrollando su actividad laboral. La mutua inicia frente al INSS un procedimiento de reconocimiento de incapacidad permanente, que debe comunicar al trabajador. o Propuesta de incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez. En estos casos el trabajador presenta una disminución funcional que le incapacita para seguir desarrollando su profesión. La IT se extingue en el momento en que el INSS emite una resolución. 15

17 - Reconocimiento del derecho a percibir una pensión de jubilación. La IT se extingue, no porque el trabajador haya alcanzado una determinada edad sino porque la prestación de IT y la pensión de jubilación, son incompatibles. - Incomparecencia injustificada a las convocatorias de reconocimientos de los médicos de las Mutuas. Si el trabajador no acude a cualquiera de las convocatorias para exámenes y reconocimientos médicos, de manera injustificada, la mutua puede extinguir el derecho a la prestación. En estos casos, no existe una regulación legal de lo que se considera incomparecencias justificadas, dejando un gran margen de discrecionalidad al poder de control que las mutuas ejercen sobre los trabajadores. - Abandono injustificado el tratamiento. Los trabajadores deben someterse al tratamiento prescrito por la mutua, de lo contrario, podrán ser sancionados con la extinción de la prestación económica. - Fallecimiento del trabajador. Resulta obvio que el fallecimiento del trabajador, extingue automáticamente la situación de IT. Pérdida o suspensión del derecho El derecho a la prestación de IT puede ser denegado, anulado o suspendido por: - Actuación fraudulenta del trabajador para obtener o conservar la prestación. - Trabajar por cuenta propia o ajena, salvo que el trabajador se halle en situación de pluriempleo o pluriactividad y las dolencias que presenta le incapaciten sólo para una de las dos actividades. - La negativa del trabajador a seguir el tratamiento prescrito, sin una causa razonable que justifique tal decisión. La Ley General de la Seguridad Social permite a las Mutuas de manera absolutamente discrecional imponer, o bien la suspensión de la prestación o la extinción definitiva. No se exige abrir un trámite de audiencia para que el trabajador puede defenderse, por lo que la decisión además de unilateral, es directa. Las mutuas tienen competencia para la declaración del derecho al subsidio, su denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción, sin perjuicio de las acciones que pueda emprender el trabajador en casos de discrepancia. B) LA INCAPACIDAD PERMANENTE (IP) La incapacidad permanente se caracteriza y a la vez se diferencia de la temporal por el carácter permanente de la contingencia. Precede a la IT, y se presenta cuando el trabajador ha agotado el tratamiento médico prescrito para tratar la enfermedad profesional, persistiendo una disminución o anulación de la aptitud laboral de manera permanente. Con carácter general, la incapacidad permanente deriva de una incapacidad temporal cuya duración máxima es de 12 meses, lo que no significa que haya que agotar este plazo para la declaración de una incapacidad permanente. Muy al contrario, si antes de agotar los 12 meses se considera que las lesiones son definitivas e incapacitantes para el trabajo, se puede iniciar el procedimiento de declaración. Tampoco el agotamiento del plazo de los 12 meses más los 6 meses de prórroga supone el reconocimiento automático de la incapacidad permanente, sino que hay que iniciar el correspondiente procedimiento de declaración, que puede finalizar en un alta médica. Sin embargo tampoco es necesaria el alta médica, pues el trabajador puede seguir necesitando asistencia sanitaria aún después de que las lesiones se consideren definitivas, en cuyo caso la ausencia de alta no impide el reconocimiento 16

18 del derecho. Por otro lado, si bien lo habitual es que exista un proceso de IT anterior, también puede accederse a la prestación de incapacidad permanente de forma directa, bien porque no se reúnen los requisitos para su devengo, bien porque el trabajador decida postergar el momento de someterse a tratamiento médico hasta el extremo de que su patología sea irreversible. La incapacidad permanente viene regulada en el art de la Ley General de la Seguridad Social. Las notas que caracterizan esta contingencia son: - Las lesiones deben ser susceptibles de determinación objetiva, es decir constatables médicamente. - Las lesiones deben ser definitivas, es decir, irreversibles. Sin perjuicio de que el trabajador pueda ser revisado. - Las lesiones debe ser graves desde la perspectiva de su incidencia laboral, es decir que anulen o reduzcan su capacidad laboral en al menos, un 33%. Requisitos para el acceso a la prestación. Los requisitos de acceso son los mismos que los analizados para la IT, destacando por su enorme trascendencia en estas situaciones, que no se exige cotización previa. Rige también el principio de automaticidad de las prestaciones. Contenido de la prestación. Existen 4 grados de incapacidad permanente en función del porcentaje de reducción de la capacidad laboral del trabajador. - Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual (IPT). Es aquella que ocasionando al trabajador una disminución superior al 33% de su capacidad laboral, no le impide la realización de las tareas fundamentales. - Incapacidad permanente total para la profesión habitual (IPT). Es aquella que inhabilita al trabajador la realización de todas o las fundamentales tareas de su profesión habitual, sin perjuicio de que pueda dedicarse a otra distinta. - Incapacidad permanente absoluta para la profesión habitual (IPA). Es aquella que inhabilita al trabajador para el desempeño de toda profesión u oficio. - Gran invalidez (GI). Es aquella situación en la que el trabajador no sólo no puede desempeñar su profesión sino además, que necesita la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida Como podemos observar la incapacidad permanente viene referida a la profesión habitual. En el caso de de la enfermedad profesional, se trata de aquella a la que el trabajador se dedicaba durante los 12 meses anteriores a la fecha en que se hubiese iniciado la IT. Esto significa que la profesión habitual no se identifica, al menos de manera automática, con las funciones del puesto de trabajo, la categoría profesional o el grupo profesional. La referencia a la profesión habitual es lo que explica que por muy grave que sea el cuadro clínico que presenta el trabajador, si no alcanza relevancia para el desarrollo efectivo de su trabajo, no dará lugar a una incapacidad permanente. 17

19 Por el contrario, lesiones que a simple vista pueden parecer insignificantes pero con clara repercusión negativa en la realización de la profesión, han dado lugar a incapacidades permanentes. Es importante señalar también que todos aquellos trabajadores que tiene reconocida una Incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez se les reconoce un grado de minusvalía igual o superior al 33%. El reconocimiento no es automático, de modo que el trabajador debe solicitar al Centro Base de atención a personas con discapacidad de las Consejerías de Servicios Sociales de cada CCAA, el certificado de discapacidad. Esto les hace acreedores de una serie de beneficios, prestaciones y ventajas sociales. La LGSS establece distintos tipos de prestación en función del grado de incapacidad permanente, gráficamente las cuantías las reflejamos en el cuadro siguiente. Grados IPP IPT IPA Gran invalidez Cuantía Indemnización: 24 mensualidades de la base reguladora por contingencias profesionales Pensión vitalicia del 55% base reguladora por contingencias profesionales Pensión vitalicia del 100% base reguladora por contingencias profesionales Pensión vitalicia del 50% o 100% base reguladora por contingencias profesionales + complemento Las Incapacidades permanentes derivadas enfermedad profesional se abonan en 12 mensualidades, ya que las pagas extras están prorrateadas dentro de las mensualidades. Existen algunas particularidades en cuanto al contenido de la prestación. En la incapacidad permanente total, la prestación vitalicia se puede sustituir por una indemnización a tanto alzado. Para ello es preciso que el trabajador cumpla una serie de requisitos: - Tener menos de 60 años. - Las lesiones no deben ser susceptibles de modificación que pudieran dar lugar a una revisión de la IP. - Que se acredite que el trabajador se encuentra realizando trabajos por cuenta ajena o cuenta propia, o bien, que el importe de la indemnización se invertirá en el desarrollo de un negocio como trabajador autónomo, siempre que en este último caso, se acredite poseer la aptitud suficiente para el ejercicio de la profesión elegida. - Que se solicite dentro de los 3 años siguientes a la fecha de la resolución o la sentencia que reconoce la IPT. Para poder ejercer el derecho de sustitución, el trabajador debe solicitarlo expresamente al INSS. Una vez autorizada la sustitución, los efectos son irreversibles no pudiendo el trabajador solicitar que se deje sin efecto. No obstante, cumplidos los 60 años el trabajador pasará a percibir la pensión anteriormente reconocida. Por otra parte, cuando el trabajador tenga más de 55 años y se aprecien dificultades para obtener un empleo en una actividad distinta a la que motivó la declaración, por falta de preparación o por las circunstancias sociales y laborales del momento, el trabajador percibirá lo que se denomina Incapacidad Permanente Total Cualificada. Consiste en un complemento del 20% sobre la IPT. El resultado es una pensión del 75% sobre la base reguladora. El incremento debe ser solicitado por el trabajador. En la Gran Invalidez el complemento es el resultado de sumar: o El 45% de la base mínima de cotización vigente en el momento del hecho causante, es decir, en el momento de haberse producido la extinción de la IT de la que deriva o la fecha de emisión del 18

20 dictámen propuesta de EVI. o El 30% de la última base de cotización por contingencias profesionales. En ningún caso el complemento puede ser inferior al 45% de la pensión recibida. Reconocimiento del derecho y abono de la prestación Le corresponde al INSS declarar el derecho. Si la IP deriva de una enfermedad profesional lo natural es que el procedimiento lo inicie la Mutua, remitiendo al INSS el informe con los hechos y razones que fundamenten la solicitud. No obstante, conviene dejar claro que el procedimiento puede iniciarse además de oficio (por el propio INSS), a instancias de la empresa, o del propio trabajador. Cursada la solicitud y valorada por el EVI, éste emite un dictamen propuesta al Director Provincial del INSS que debe dictar resolución expresa y ser notificada al interesado en el plazo máximo de 135 días. De no recibir notificación dentro de dicho plazo, se entiende denegada la solicitud. En cuanto al abono de la prestación cabe distinguir: - IPP: al tratarse de un único pago (24 mensualidades) lo abona la Mutua, siempre que la empresa tenga cubierta con ella las continencias profesionales, en caso contrario el INSS. - IPT: Al tratarse de una pensión vitalicia (salvo que le trabajador haya ejercido el derecho a la sustitución), la prestación la abona el INSS previa constitución por la Mutua del valor del capital coste de la pensión. - IPA y GI: Al tratarse de una pensión vitalicia, la prestación la abona el INSS previa constitución por la Mutua del valor del capital coste de la pensión. Por capital coste se entiende el valor actual de dichas prestaciones, determinado en función de las características de cada pensión y aplicando los criterios técnicos-actuariales más apropiados, de forma que los importes que se obtengan garanticen la cobertura de las prestaciones. El capital coste de las pensiones se constituye en la Tesorería General de la Seguridad Social. A partir del , la Ley 51/2007, de 26 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2008, da una nueva redacción a los artículos 68.3, 87.3, párrafo primero, y y 3 de la LGSS, modificando el sistema anterior de compensación para hacer frente a las pensiones de incapacidad permanente o muerte debidas a enfermedad profesional. Desaparece la posibilidad de opción y se implanta con carácter general la obligación de ingresar el capital coste de las pensiones derivadas de enfermedad profesional cuya responsabilidad corresponda asumir a las Mutuas. Revisión Si bien las lesiones que causan derecho a una incapacidad permanente son previsiblemente definitivas, esto no implica que no puedan variar, por agravación o mejoría. De hecho, la resolución del INSS ha de recoger un plazo a partir del cual puede instarse al trabajador a una revisión. Si la incapacidad permanente deriva de enfermedad profesional el INSS podrá revisar el grado de incapacidad permanente y la prestación inicialmente reconocida, aunque el beneficiario tenga cumplida la edad de 65 años, situación que no se produce si la IP deriva de accidente laboral o no, y enfermedad común. 19

21 Son 4 las causas de revisión: 1. Agravación. 2. Mejoría. 3. Error de diagnóstico. 4. Realización de trabajos por cuenta ajena o propia del pensionista. Y 3 los posibles efectos: 1. Confirmación del grado de incapacidad. 2. Modificación del grado de incapacidad y, en consecuencia, de la prestación. 3. Extinción de la incapacidad y, en consecuencia, de la pensión. Compatibilidad con el trabajo Si bien las incapacidades permanentes inhabilitan parcial o totalmente para el desempeño de una profesión u oficio, no significa que el trabajador-pensionista no pueda desarrollar ningún tipo de actividad laboral. De hecho, el presupuesto base es que todas las incapacidades permanentes son compatibles con el trabajo, bajo determinados criterios. IPP: No produce la extinción de la relación laboral por lo que resulta compatible con el mantenimiento del trabajo que se viniera desarrollando. IPT: Es compatible con la realización de cualquier trabajo por cuenta ajena o propia en la misma empresa o en otra distinta, si bien el trabajador-pensionista debe comunicar al INSS dicha circunstancia. Sin embargo, el incremento del 20% de la Incapacidad Permanente Total Cualificada previsto para compensar la especial dificultad para obtener un empleo, es lógicamente incompatible, quedando en suspendo durante todo el tiempo que dure la prestación laboral. IPA: La pensión no impedirá el ejercicio de aquellas actividades, sean o no lucrativas, compatibles con el estado del trabajador incapacitado y que no representen un cambio en su capacidad de trabajo a efectos de revisión. El trabajador debe comunicar al INSS el inicio de la actividad, ya sea por cuenta ajena o propia. GI: La pensión no impedirá el ejercicio de aquellas actividades, sean o no lucrativas, compatibles con el estado del inválido y que no representen un cambio en su capacidad de trabajo a efectos de revisión. Se debe comunicar al INSS el inicio de la actividad, ya sea por cuenta ajena o propia. En los casos en que el trabajador-pensionista vaya a simultanear la pensión con el trabajo debe comunicárselo al INSS y si los trabajos son susceptibles de inclusión en algún régimen de Seguridad Social, existe obligación de cursar la correspondiente alta y cotizar. Hay que considerar que las facultades de revisión de INSS persisten incluso habiendo comunicado el inicio de una actividad laboral, pudiendo declarar la compatibilidad o incompatibilidad entre el percibo de la pensión y el trabajo desarrollado en cualquier momento. Suspensión y extinción de la prestación Las causas de extinción y suspensión de las incapacidades permanente total, absoluta y Gran invalidez coinciden: 20

22 o suspensión: Cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener o conservar el derecho a las prestaciones. Cuando la incapacidad permanente sea debida o se haya agravado a consecuencia de imprudencia temeraria del beneficiario. Cuando la incapacidad permanente sea debida o se haya agravado a consecuencia de haber rechazado o abandonado, sin causa razonable, el tratamiento sanitario prescrito durante la situación de incapacidad temporal. Cuando el beneficiario, sin causa razonable, rechace o abandone los tratamientos o procesos de readaptación y rehabilitación procedentes. o Extinción Por revisión con resultado de curación. Por fallecimiento del beneficiario. Por reconocimiento del derecho a la pensión de jubilación, cuando se opte por esta pensión. Por revisión de oficio dictada por el INSS en alguno de los casos en que tal actuación esté legalmente permitida y de ella se derive la pérdida del derecho a la pensión. Efectos sobre el contrato de trabajo En el caso de una parcial, la relación laboral no se extingue pudiendo el trabajador seguir desarrollando su profesión habitual en la misma empresa. En el caso de las incapacidades en los grados de total, absoluta y gran invalidez, cuando, en la resolución se establezca un plazo de revisión igual o inferior a 2 años, el trabajador tendrá derecho a la reserva de su puesto de trabajo durante el periodo de 2 años a contar desde la fecha de la resolución por la que se declare la incapacidad permanente. Esto implica que se produce la suspensión del contrato de trabajo, no la extinción cuando a juicio del EVI, la situación de incapacidad del trabajador vaya a ser objeto de revisión por mejoría, lo que le permitiría su reincorporación al puesto de trabajo. La principal diferencia entre suspensión y extinción es que durante la primera persiste la obligación de cotizar por parte de la empresa. El derecho a la reserva del puesto subsiste durante los 2 años siguientes a la resolución del INSS. Cuadro resumen de la incapacidad permanente derivada de contingencias profesionales IPP IPT IPA GI Acceso No se exige No se exige No se exige No se exige cotización previa. cotización previa. Automaticidad cotización previa. Automaticidad cotización previa. Automaticidad Automaticidad de las prestaciones de las de las de las prestaciones prestaciones prestaciones 21

23 Pensión vitalicia Contenido Indemnización: Pensión vitalicia Pensión vitalicia del 55% o % BRCP 1 100% Base del 100% base reguladora por mensualidades IPTC 2 pensión reguladora contingencias profesionales + vitalicia 75% complemento BRCP Abono Mutua/INSS INSS INSS INSS Revisiones NO SI SI SI Efectos de las revisiones ****** Confirmación Modificación Confirmación Modificación Confirmación Modificación Compatibilidad con el trabajo Suspensión Fraude Extinción Extinción Extinción SI SI SI SI Fraude Fraude Fraude Extinción Imprudencia temeraria A b a n d o n o tratamiento Curación Imprudencia temeraria A b a n d o n o tratamiento Curación Imprudencia temeraria A b a n d o n o tratamiento Curación Imprudencia temeraria Abandono tratamiento Curación Fallecimiento Fallecimiento Fallecimiento Fallecimiento Edad legal Edad legal jubilación Pérdida del jubilación Pérdida del derecho derecho Efectos sobre Ninguno Suspensión con el contrato de derecho a reserva trabajo del puesto C) LESIONES PERMANENTES NO INVALIDANTES (LPNI). Edad legal jubilación Pérdida del derecho Suspensión con derecho a reserva del puesto Edad legal jubilación Pérdida del derecho Suspensión con derecho a reserva del puesto Las lesiones permanentes no invalidantes son aquellas lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo, causadas por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, que sin llegar a constituir una incapacidad permanente, supongan una disminución o alteración de la integridad física del trabajador. Las notas que caracterizan a esta contingencia son: Causada por accidente de trabajo o enfermedad profesional. De carácter definitivo. Que no constituya incapacidad permanente. Que altere o disminuya la integridad física del trabajador. Que esté catalogada en el baremo establecido al efecto. 22