CUESTIONARIO EXPLORATORIO

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1 CUESTIONARIO EXPLORATORIO Fecha: 1.- Datos Familiares. Atendió: *Nombre del *Lugar y fecha de nacimiento: *Edad (años y meses): Sexo: M.: H.: *Dirección: *Teléfono de casa: *Teléfono de oficina o celular: *Escuela de procedencia: ( ) Internado ( ) Escuela pública ( ) Escuela particular Nombre y parentesco de quien proporciona información para el llenado de este documento: *Motivo de consulta: *Nombre de la madre: Edad: Escolaridad: Ocupación: Lugar de trabajo: Horario: Aportación económica mensual:$ Estado civil: ( ) Soltera ( ) Casada ( ) Separada ( ) Unión libre ( ) Divorciada ( ) Viuda Tiempo que lleva en su estado civil informado: La madre vive en el domicilio del niñ@?: si no Desde hace cuánto tiempo?: Por qué motivo?: Describa la relación de la madre con el niñ@ *Nombre del padre: Edad: Escolaridad: Ocupación:

2 Lugar de trabajo: Horario: Aportación económica mensual: $ Estado civil: ( ) Soltero ( ) Casado ( ) Separado ( ) Unión libre ( ) Divorciado ( ) Viudo Tiempo que lleva en su estado civil informado: El padre vive en el domicilio del niñ@?: si no Desde hace cuánto tiempo?: Por qué motivo?: Describa la relación del padre con el niñ@: Si existe un segundo matrimonio, qué edad tenía el niñ@ cuando sucedió?: El niñ@ es adoptad@?: si no A qué edad se adoptó?: El niñ@ lo sabe?: (En caso de que exista algún tutor) Nombre del tutor: Edad: Parentesco: Desde hace cuánto tiempo funge como tutor?: Cuál es el motivo por lo que es su tutor?: *Mencione las personas que viven en casa con el niñ@: Nombre Parentesco Ocupación Edad *Mencione las personas con las cuales el niñ@ convive frecuentemente: Nombre Parentesco Ocupación Edad Quién cuida al niñ@?: En caso de que alguno de los padres viva aparte Con qué frecuencia visita al niñ@?:

3 Qué actividad realizan como familia los fines de semana?: Quién da más satisfacciones a la familia? Por qué?: Quién ocasiona más conflictos en la familia? Por qué?: Describa cómo es su familia: Tache (X) las situaciones que su familia haya vivido el último año: Muerte de la madre Muerte del padre Muerte de herman@ Divorcio Separación Muerte de abuelos Enfermedad de algún familiar Segundo matrimonio Problemas legales de algún familiar El niñ@ ha tenido problemas en la escuela Cambio de escuela Cambio de la situación económica El niñ@ ha tenido problemas con los padres El niñ@ ha tenido problemas con los hermanos Pérdida de trabajo del padre o la madre Cambio de domicilio o ciudad Otros: 2.- Historia del desarrollo. El embarazo fue planeado?: si no Fue deseado?: si no Existieron problemas durante el embarazo?: no si De qué tipo?: Cuántos años tenía la madre al embarazarse?: Actitud de la madre durante el embarazo: Actitud del padre durante el embarazo: Cada cuando asistía al médico?: Tache (X) si durante el embarazo la madre: Fumó Ingirió bebidas alcohólicas Usó drogas Se expuso a rayos X Presentó alguna infección Otras (especifique): El parto fue: ( ) Natural ( ) Bloqueo ( ) Cesárea ( ) Psicoprofiláctico ( ) Inducción ( ) Uso de fórceps

4 Existieron complicaciones durante el parto?: no si De qué tipo?: Cuántas semanas duró el embarazo?: A qué edad el niñ@ presentó las siguientes conductas?: Conductas Edad Conductas Edad Reconocer a la madre Balbucear Sostener la cabeza Primeras palabras Sentarse sol@ Controlar esfínteres Gatear Comer sol@ Caminar sol@ Vestirse sol@ Correr con control 3.- Área de la salud. El niñ@ presenta problemas en alguna de las siguientes áreas? Alimentación Sueño Audición Visión Lenguaje Aprendizaje Emocionales Otros Si No Especifique Tache (x) todas las enfermedades que el niñ@ haya presentado durante la infancia, indicando la edad aproximada en que la presentó: Enfermedad Edad Enfermedad Edad Fiebre alta Convulsiones Hospitalización Falta de concentración Problemas de memoria Traumas en la cabeza Dolores fuertes de cabeza Pérdida de la conciencia Se hace pipí Cirugías Se hace popó Otros

5 El presenta enfermedades o malformaciones congénitas?: no si Cuáles?: El niñ@ presenta enfermedades crónicas?: no si Cuáles?: Dónde atienden médicamente al niñ@?: Cada cuánto acude al médico?: El niñ@ toma medicamentos?: no si Por qué motivo?: Hay algún otro problema importante que su hijo haya presentado durante la infancia? (Descríbalo): *Tache si alguno de los miembros de la familia ha presentado los siguientes problemas: Alcoholismo Cáncer Depresión Problemas del desarrollo Problemas académicos Problemas del corazón Especifique Diabetes Drogadicción Problemas neurológicos Suicidio Problemas emocionales Epilepsia Especifique Otros: 4.- Área escolar. Llene el siguiente cuadro de la historia escolar del niñ@: Kinder/preescolar Primaria Secundaria Edad de ingreso Periodo cursado Promedio Dificultades Tache si el niñ@ ha presentado algunas de las siguientes dificultades escolares: Problemas de lectura Problemas con matemáticas Problemas de lenguaje Problemas de escritura Problemas de atención Dificultad para esperar su turno Dificultad para seguir órdenes Dificultad para permanecer sentado Falla en el cumplimiento de tareas Dificultades con la autoridad Especifique Faltas excesivas Falta de respeto a compañeros Le disgusta la escuela Problemas para memorizar Actitud negativa en la escuela Bajas calificaciones Problemas de conducta Aprende o trabaja muy lento Problemas de coordinación Otras (especifique): Especifique

6 El ha necesitado apoyo de clases especiales?: no si De qué tipo?: El ha sido remitido al departamento de psicología o ha recibido apoyo especial por parte de la escuela?: no si Cuál fue el motivo?: El menor ha recibido apoyo psicológico anteriormente?: Cuál fue el motivo?: Describa el desempeño escolar del niñ@: Qué opinión tiene el maestro del niñ@?: 5. -Área social y conductual. *Tache (x) las conductas que presenta el niñ@: Dificultades para hacer amig@s Pelea constantemente con herman@s Dificultades para mantener amistades Pelea constantemente con compañer@s Es capaz de compartir Se interesa más en cosas que en personas Presenta conductas peligrosas Muestra fácilmente sus sentimientos Cambia bruscamente su estado de ánimo Aprende de las experiencias pasadas Tiene accidentes constantes Se chupa el dedo Moja la cama Fantasea mucho Le preocupan los sentimientos de los demás Es agresiv@ Es tímid@ o penos@ Es rebelde Prefiere estar sol@ Miente Se siente culpable Tiene manías o miedos extraños Tiene pesadillas frecuentes Se mueve constantemente Culpa a otros por sus problemas Siente que es un niñ@ mal@ Demanda constante atención Teme a lo nuevo Es desorganizad@ Se muerde las uñas Pierde fácilmente el control Discute constantemente Se siente triste o infeliz Es desobediente Es impulsiv@ Es muy inmadur@ Presenta baja autoestima Cede a la presión de sus compañer@s Se enoja fácilmente Se frustra fácilmente Ha fumado Presenta gran interés en el sexo Juega con fuego Ha tomado alcohol Ha usado drogas Se da fácilmente por vencid@ Se lastima a sí mism@ Ansios@, tiene preocupación constante

7 Otros: 6.- Área personal. Describa brevemente al Cuáles son las actividades favoritas del Qué actividades de la vida cotidiana le disgustan al Qué hace el saliendo de la escuela?: El ha tenido problemas alguna vez con vecinos, autoridades o adultos cercanos? no si Cuál fue el motivo?: Mencione los principales problemas de conducta del niñ@: Tache (x) cómo reacciona cuando el niñ@ actúa de una manera que usted considera inadecuada: Ignorar el problema Dialogar Pegar Otros (especifique): Aislarlo Quitarle algo que le guste Regañar Qué medida disciplinaria, es la que más le funciona para corregir al niñ@?: Quién aplica la disciplina en casa?: Mencione cuáles son las tareas y obligaciones del niñ@ en casa: La información contenida en este instrumento fue obtenida con mi consentimiento.

8 Nombre y firma de madre, padre o tutor Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales del Programa para la Entrega de Apoyo Económico para la Compra de Implementos Ortopédicos, el cual tiene su fundamento en el Artículo 39 Fracción LVI de Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal, el artículo 128 fracción VIII del Reglamento Interior de la Administración Pública del Distrito Federal; los artículos 38, 38 Bis, de la Ley de Desarrollo Social del Distrito Federal; los Artículos 55, 56, 58 y 59 del Reglamento de la Ley de Desarrollo Social del Distrito Federal; y el Aviso por el cual se dan a conocer los lineamientos y mecanismos de operación de los programas sociales a cargo de la jefatura delegacional en Tlalpan 2013, cuya finalidad es recabar información de la población infantil, que solicite apoyo para desarrollas actividades y talleres lúdicos que favorezcan su desarrollo y bienestar conforme a los principios de igualdad y no discriminación desde una perspectiva de equidad de género y educación para la paz y podrán ser transmitidos a la CDHDF, CGDF, CEJUR, CMHALDF, INFODF y a los demás órganos jurisdiccionales en cumplimiento a los requerimientos que en el ejercicio de sus atribuciones realicen, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal. Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrá completar los requisitos del trámite correspondiente para ingresar al programa delegacional Huellitas Un Camino Seguro a cargo de la jefatura delegacional de Tlalpan. Asimismo, se le informa que sus datos no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de datos personales es el C. Alberto Vanegas Arenas, Director General de Desarrollo Social y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es en la Oficina de Información Pública ubicada en la Plaza de la Constitución No. 1, Col. Tlalpan Centro, CP Delegación Tlalpan, México, Distrito Federal. El interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública del Distrito Federal, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al teléfono ; correo electrónico: datos.personales@infodf.org.mx o La aplicación de este Instrumento es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno. Está prohibido su uso con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de este Instrumento en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante las autoridades competentes.

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