OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD EUSKO JAURLARITZA GOBIERNO VASCO

Transcripción

1 Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos asociados a las infraestructuras hospitalarias de Osakidetza / Servicio vasco de salud EUSKO JAURLARITZA GOBIERNO VASCO OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD

2 Composición del grupo de trabajo: Alberto Ariz Esquisabel Begoña Carrandi Camiña Carmen Ezpeleta Baquedano Enrique Peiró Callizo Narciso Ruiz de Vergara Uribe Loreto Santa Marina Rodríguez Hospital Mendaro. Hospital Cruces. Hospital Basurto. Coordinación Programas Salud Pública Osakidetza. Subdirección Arquitectura e Ingeniería Osakidetza. Subdirección Salud Pública de Gipuzkoa. La realización de este documento ha sido promovida por la Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza / Servicio vasco de salud y por la Dirección de Salud Pública del Departamento de Sanidad. Edición: Traducción: Tirada: Coordinación de Programas de Salud Pública. Dirección de Asistencia Sanitaria. Osakidetza / Servicio vasco de salud. Servicio de euskera de Osakidetza ejemplares. Osakidetza / Servicio vasco de salud. Edita: Fotocomposición: Impresión: Coordinación de Programas de Salud Pública Rali, S.A. Particular de Costa, Bilbao Gráficas Marcal, S.A. ISBN: D.L.: BI

3 Presentación La prevención y el control de la infección nosocomial constituyen objetivos prioritarios para el conjunto del sistema sanitario de nuestra Comunidad. Entre los factores de riesgo que se pueden encontrar en el origen de una infección en el medio hospitalario caben destacar, por su especial relevancia, los relacionados con sus infraestructuras. Por ello, el Departamento de Sanidad constituyó un grupo de trabajo con representación de las distintas especialidades implicadas en este campo que se ha afanado en establecer una relación de medidas concretas destinadas a garantizar un exquisito mantenimiento de las instalaciones hospitalarias. Me complace presentar las conclusiones y recomendaciones del grupo de expertos recogidas en esta publicación, que estoy seguro constituirá una guía de actuación útil para el conjunto de profesionales que ostentan la responsabilidad de la lucha contra la infección nosocomial en los hospitales del País Vasco. Gabriel M. a Inclán Iribar CONSEJERO DE SANIDAD 5

4 Índice I. Introducción... 9 II. Microorganismos A. Aspergillus B. Legionella C. Mycobacterium tuberculosis III. Relación de puntos críticos del hospital IV. Medidas concretas de mantenimiento V. Procedimientos de gestión VI. Bibliografía

5 I. Introducción El continuo mantenimiento de las instalaciones hospitalarias en óptimas condiciones, es uno de los factores esenciales que permiten garantizar la máxima calidad asistencial de las prestaciones sanitarias. El ingreso hospitalario conlleva siempre una probabilidad (estimada en 5-10%) de adquirir una infección nosocomial. Esta probabilidad queda muy limitada gracias al esfuerzo cotidiano de los profesionales sanitarios así como de los responsables de las instalaciones. Este documento pretende servir como guía de actuación para las diferentes partes implicadas, con el fin de reducir al máximo los riesgos microbiológicos asociados a las infraestructuras hospitalarias. Para ello, se han establecido unas pautas de actuación en función de los conocimientos técnicos disponibles y de las posibilidades del sistema. Los objetivos específicos de este documento son: Identificar los microorganismos que representan los mayores riesgos microbiológicos desde el punto de vista ambiental y estudiar su problemática concreta. Disponer de la representación (diagramas de flujo) de las instalaciones (circuitos de aire y agua) del conjunto de hospitales de agudos de la red de Osakidetza / Servicio vasco de salud. Identificar en dichos circuitos de aire y agua los puntos de mayor riesgo desde el punto de vista microbiológico. Establecer la naturaleza y periodicidad de los procedimientos de mantenimiento y de las tomas de muestras que se estimen necesarios. Proponer unos procedimientos de gestión que posibiliten la verificación continua del correcto cumplimiento de estas pautas de actuación (libro de registro). Mientras que las medidas concretas de mantenimiento y los procedimientos de gestión especificados en los apartados IV y V de este documento son de obligado cumplimiento para el conjunto de hospitales de Osakidetza / Servicio vasco de salud, el resto del mismo ha de considerarse como una guía de actuación que puede servir de referencia y que es susceptible de adaptarse a la problemática concreta de cada hospital. 9

6 II. Microorganismos A. Aspergillus B. Legionella C. Mycobacterium tuberculosis

7 II. A. Aspergillus II. A. 1 Epidemiología. Fuentes de infección II. A. 2 Individuo susceptible II. A. 3 Factores de riesgo II. A. 4 Vigilancia y control Educación del personal sanitario y vigilancia Mantenimiento de adecuadas condiciones ambientales Áreas de hospitalización para pacientes inmunodeprimidos Bloque quirúrgico Recomendaciones para la prevención de Aspergillus cuando hay obras en el hospital II. A. 5 Actuación ante la aparición de casos

8 II. A. 1 Epidemiología. Fuentes de infección Aspergillus spp. es un hongo ubicuo que, habitualmente, se halla tanto en superficies sólidas como en agua o en vegetación en descomposición. Debido al tamaño de sus esporas y a la gran capacidad para permanecer suspendidas en el aire durante largos periodos de tiempo, Aspergillus se encuentra universalmente disperso en el medio ambiente, habiéndose detectado en el aire no filtrado, en los sistemas de ventilación contaminados, así como en plantas ornamentales y en determinados alimentos como la pimienta. Aspergillus fumigatus es la especie que con más frecuencia causa infecciones, seguida de Aspergillus flavus, en pacientes diagnosticados de aspergilosis confirmada por el laboratorio. La aspergilosis nosocomial constituye una enfermedad severa de elevada mortalidad en pacientes altamente inmunodeprimidos, siendo la neumonía la forma de presentación más frecuente e importante. La puerta de entrada más usual es la inhalación de esporas fúngicas del medio ambiente que pueden provocar en el huésped, desde un estado de colonización, a una forma invasiva de aspergilosis pulmonar asociada a una elevada mortalidad. Esta mortalidad varía en relación con la inmunodepresión del paciente. Se estima que puede alcanzar el 95% en pacientes sometidos a trasplante alogénico de médula ósea y el 13-80% en leucemias. Por otra parte, si están contaminados los sistemas de ventilación, en determinadas intervenciones quirúrgicas complejas se aprecia un incremento del riesgo de infección por inoculación de esporas a través del campo quirúrgico. II. A. 2 Individuo susceptible El principal factor de riesgo intrínseco para adquirir una aspergilosis invasiva, es padecer una severa y prolongada granulocitopenia (<1.000 neutrófilos/mm 3 durante 2 semanas o <100 neutrófilos/mm 3 durante una semana). De ahí que sean considerados de muy alto riesgo los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea, seguidos de los de trasplante de órganos, en los que la inmunosupresión suele ser menor. También hay que incluir a los pacientes con neoplasias hematológicas y a los sometidos a tratamientos quimioterápicos (Tabla II. A. 2). 15

9 Otros pacientes con menor riesgo, pero considerados predispuestos, son aquellos que tienen enfermedad pulmonar previa (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, etc. ). Tabla II. A. 2. Individuo susceptible. Individuo susceptible Muy alto riesgo Granulocitopenia severa Trasplante de médula ósea. Trasplante de órganos. Neoplasias. Tratamiento inmunosupresor. Predispuesto Enfermedad pulmonar previa E.P.O.C.* Fibrosis quística. (*) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. II. A. 3 Factores de riesgo En el individuo susceptible, el factor de riesgo extrínseco más importante es la presencia de esporas de Aspergillus spp. en el medio ambiente hospitalario, que pueden proceder: 1. De la realización de actividades de construcción, ya que durante las obras se ponen al descubierto reservorios del hongo, produciéndose elevadas concentraciones de esporas en el aire que fácilmente se difunden por el medio ambiente. 2. De los reservorios de esporas: Sistemas de ventilación contaminados por polvo. Humedades en: paredes, maderas, etc. Conductos de aire contaminados con excrementos de pájaros. 3. Del exterior (más en primavera y en verano que en invierno). II. A. 4 Vigilancia y control Las recomendaciones de los Centers for Disease Control (C.D.C.) están categorizadas en: Categoría IA. Altamente recomendadas para todos los hospitales y basadas en estudios epidemiológicos o experimentales bien diseñados. Categoría IB. Altamente recomendadas para todos los hospitales y revisadas como efectivas por expertos en la materia y por el Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (H.I.C.P.A.C.) en base a una evidencia muy razonable, aunque no se hayan realizado estudios científicos definitivos. 16

10 Categoría II. Se sugiere su aplicación en muchos hospitales. Las recomendaciones incluidas en esta categoría están basadas, bien en estudios epidemiológicos o estudios clínicos de buena calidad aunque no definitivos, bien en un planteamiento teórico muy razonable, o bien en estudios definitivos aplicados a algunos pero no a todos los hospitales. Sin recomendaciones o asunto sin resolver. Aquellas medidas para las que no existe suficiente evidencia o consenso con relación a su eficacia. 4.1 Educación del personal sanitario y vigilancia Educación del personal sanitario Sobre los factores de riesgo, los mecanismos de transmisión y las medidas de control de la infección utilizadas para reducir la ocurrencia de casos de aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes inmunocomprometidos (categoría IA) Vigilancia (Categoría IB) Mantener un alto índice de sospecha de aspergilosis en pacientes de muy elevado riesgo (granulocitopenia severa) Mantener vigilancia de aspergilosis pulmonar nosocomial mediante revisión periódica de datos microbiológicos, anatomo-patológicos o necropsias No se recomienda la realización rutinaria de cultivos nasofaríngeos de los pacientes de alto riesgo ni de las habitaciones (aunque ésta es una cuestión no resuelta) (Tabla II. A. 4.1). 4.2 Mantenimiento de adecuadas condiciones ambientales en el hospital En áreas de hospitalización para inmunodeprimidos (categoría IB) para la prevención de la neumonía nosocomial (Tabla II. A ) Cuando así se determine por los servicios médicos, los pacientes de alto riesgo que padezcan inmunodepresión severa ingresarán en habitaciones especiales que para el caso disponga Osakidetza La habitación será individual y dotada de características especiales de climatización: El aire será filtrado a través de filtro H.E.P.A. (High Efficiency Particulate Air) con una eficiencia de 99,97% para partículas de 0,3 µm de diámetro. La entrada del flujo de aire estará en el lado opuesto al de la extracción y dicho flujo atravesará la cama del paciente. Las ventanas permanecerán selladas y la puerta cerrada siendo el cierre perfecto para evitar el paso del aire. 17

11 Tabla II. A Medidas de vigilancia y control. Educación del personal sanitario y vigilancia de la aspergilosis pulmonar En pacientes de alto riesgo Paciente inmunodeprimido Granulocitopenia <1.000 neut/mm 3 2 semanas Granulocitopenia <100 neut/mm 3 1 semana Educación del personal (Categoría IA) Procedimientos de control para reducir la ocurrencia de casos Vigilancia (Categoría IB) Mantener un alto índice de búsqueda de aspergilosis pulmonar en pacientes de alto riesgo: Trasplante de médula osea. Trasplante de órganos. Neoplasias hematológicas. Tratamiento inmunosupresor. Mantener vigilancia de casos: datos de microbiología, anatomía patológica, necropsias. Tabla II. A Condiciones ambientales para habitaciones de inmunodeprimidos. Habitación individual Traslado del paciente Eliminar fuentes potenciales de Aspergillus Limpieza Mantenimiento Filtro H.E.P.A. 99,99% partículas 0,3µm diámetro. Presión positiva y 12 renovaciones aire/h. (6 en instalaciones antiguas). Ventanas selladas. Puerta cerrada. Estará el menor tiempo posible fuera de la habitación. Utilizará mascarilla. Ambientales. Plantas, flores, alfombras. Dieta: evitar pimienta, paté de foie y lechuga. Húmeda, diaria de: superficies horizontales sala, pasillo, suelo. Detergente y desinfectante en uso. Nunca limpiar en seco, ni barrer, ni aspirar. Habitación vacía: limpieza de techos, paredes y conductos de aire. Libro de registro de mantenimiento de: Cambio de filtros. Control de hiperpresión. Control renovaciones de aire. Coordinación con el Servicio de Medicina Preventiva / I.N.O.Z. 18

12 Existirá presión positiva en el interior de la habitación con respecto al pasillo. Para ello, la razón de entrada de aire será un 10-20% superior al expulsado. Se recomienda un mínimo de 6 renovaciones aire/hora. En aquellos casos en los que fuera factible (habitaciones de nueva construcción), esta tasa de renovaciones aire/hora debería incrementarse a un mínimo de 12. Se recomienda adoptar las medidas necesarias para conseguir en las habitaciones unas condiciones adecuadas de confort (temperatura) El paciente permanecerá el menor tiempo posible fuera de la habitación y, cuando sea preciso trasladarle a otra área del hospital (por necesidades diagnósticas, terapéuticas, etc.), llevará puesta mascarilla con capacidad de filtración para esporas de Aspergillus spp Se eliminarán todas las fuentes potenciales de infección por Aspergillus spp. como plantas, flores, alfombras, etc Se debe prevenir la acumulación de polvo en la habitación y en el área circundante, para lo cual se realizará limpieza diaria con trapo húmedo de todas las superficies horizontales, cama, mesilla, lámpara, rodapiés, suelos, etc., empleando el detergente y desinfectante en uso en el hospital. Así mismo se eliminarán las actividades de barrido o aspirado que pueden aerosolizar esporas de Aspergillus spp Se realizará limpieza regular de techos y rejillas, siempre y cuando las habitaciones estén vacías y, semestralmente, se desmontarán las rejillas para su limpieza y desinfección El servicio de mantenimiento se encargará de realizar la inspección del sistema de ventilación, garantizando periódicamente que la hiperpresión y las renovaciones de aire son adecuadas. Con respecto a los filtros (tanto prefiltros como filtros H.E.P.A.) se seguirán las mismas recomendaciones que para los quirófanos. Así mismo, se comprobará que el filtro H.E.P.A. esté correctamente colocado del lado de la presión positiva y perfectamente sellado. Se recomienda la limpieza de conductos entre 1-2 años. Los resultados de la inspección se anotarán en un libro de registro. Además, deberá existir una buena coordinación entre el responsable del servicio de mantenimiento y el servicio de medicina preventiva o el representante del plan I.N.O.Z. (Infekzio Nosokomialak Zaintzeko eta Kontrolatzeko Plana / Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales), coordinador del control de la infección nosocomial, en aquellos hospitales donde no hubiera servicio de medicina preventiva Muestreo ambiental. No se recomienda la realización de muestreo ambiental rutinario. Estaría indicado en caso de obras próximas, polvo, etc. Se recomienda la técnica volumétrica de impacto de 1000 l. de aire. No existen valores de referencia en la literatura. Sin embargo, en algunas publicaciones se citan niveles basales y niveles en si- 19

13 tuación de brote existiendo una gran variabilidad entre las distintas fuentes. Así por ejemplo, Arnow et al. refieren unos niveles ambientales en el aire antes del brote de 0,2 u.f.c./m 3 para A. flavus y de 0,01 u.f.c./m 3 para A. fumigatus. Durante el brote, los niveles eran de 2,2 u.f.c./m 3 y de 1,1 u.f.c./m 3 para A. flavus y A. fumigatus respectivamente. Otra publicación de Pittet et al. en Am J Respir Crit Care Med 1996 referida al Hospital Universitario de Ginebra describe los niveles ambientales de Aspergillus en una unidad de cuidados intensivos dotada de filtros H.E.P.A. Los niveles habituales de hongos en esta unidad eran < 6 u.f.c./m 3. Durante una operación de recambio de filtro (que coincidió con 2 casos de adquisición nosocomial) los niveles de Aspergillus ascendieron hasta 64+/-42 u.f.c./m En el bloque quirúrgico para la prevención de la inoculación de esporas en el campo quirúrgico Climatización Clasificación de los quirófanos. Con respecto a la climatización se clasifican en dos grupos: 1. Quirófanos de cirugía convencional: Grupo I. 2. Quirófanos de cirugía especial: Grupo II: Trasplante de órganos. Cirugía cardiaca. Cirugía vascular. Implante. Neurocirugía. Traumatología especial Impulsión y extracción de aire. Se tomará todo el aire del exterior estando la toma alejada de la salida de gases, humos y/o malos olores. Se recomienda que la circulación del aire dentro del quirófano se realice de la siguiente manera: las rejillas de impulsión estarán situadas en el techo o en la parte superior de la pared y las de extracción en las partes superior e inferior de la pared a efectos de asegurar que la concentración de los gases anestésicos de deshecho y la de partículas contaminantes presentes en el aire se reduzca al mínimo. Se recomienda una instalación progresiva de este sistema de circulación de aire en aquellos quirófanos que no dispongan del mismo Renovaciones. Se recomienda que el número de renovaciones de aire/hora, tanto para los quirófanos del Grupo I como del Grupo II, esté comprendido entre 15 y

14 Velocidad del aire. En la zona de ocupación, la velocidad del aire será de 0,20-0,30 m/sg. no debiendo superarse para evitar la formación de turbulencias Filtración. Se pueden diferenciar 3 escalones en la filtración del aire : prefiltración, filtración de alta eficacia y filtración absoluta. 1 Escalón. Prefiltración Evita la contaminación del climatizador por el aire del exterior. Eficacia del 90% con velocidad media de paso de 1,5-3 m/sg. La eficacia se determina mediante un test gravimétrico (ASH- RAE standard 52-76). Clase de filtro: Según EUROVENT 4/5 EU4. Según la norma EN 779 G4. 2 Escalón. Filtración de Alta Eficacia Eficacia del 90% con velocidad media de paso de 0,3-0,5 m/sg. La eficacia se determina mediante un test fotométrico (ASH- RAE standard 52-76). Clase de filtro: Según EUROVENT 4/5 EU8. Según la norma EN 779 F8. 3 Escalón. Filtración de Muy Alta Eficiencia Filtración Absoluta= H.E.P.A. Filtración absoluta; también llamada H.E.P.A. Eficacia del 99,97% o del 99,99% (según el tipo de filtro) para partículas de 0,3 µm, con velocidad media de paso de 0,03-0,05 m/sg. La eficacia se determina por un método óptico (dioctal phtalato) (D.O.P.). Eficacia Partículas Según EUROVENT 4/4 Según EN H.E.P.A. 99,97% 0,3µm EU/12 H/12 H.E.P.A. 99,99% 0,3µm EU/13 H/13 21

15 Para el diseño y la construcción de nuevos quirófanos en los hospitales de Osakidetza, se recomienda la instalación de los 3 escalones de filtración descritos. En los bloques quirúrgicos del Grupo I (Cirugía convencional), se recomienda, en tanto no se generalicen los 3 escalones de filtración, que al menos un quirófano disponga de los mismos, debiendo el resto disponer de los dos primeros. En los quirófanos del Grupo II (Cirugía especial) se recomienda la instalación de los 3 escalones de filtración Presurización. En la zona quirúrgica, se debe mantener un escalonamiento riguroso de la presión en las salas, de forma que el movimiento del aire se produzca de la zona más limpia a la menos limpia. Con esta finalidad, se tiene que introducir en cada sala el caudal de aire suficiente para mantener la sobrepresión deseada. Las presiones relativas entre las diferentes salas del bloque quirúrgico se recogen a continuación: Quirófano Anestesia Pasillo limpio Zonas generales del hospital (*) columna de agua. 1,0 mm c.d.a.* 0,5 mm c.d.a. 0,2 mm c.d.a. 0,0 mm c.d.a Temperatura interior. Mínima 18 C - Máxima 26 C Humedad. Mantener el adecuado porcentaje de humedad relativa en el quirófano es básico por los siguientes motivos: eliminación de cargas electrostáticas. necesidades asistenciales. Se recomienda una humedad relativa del aire comprendida entre 40% y 60% Nivel de ruido. El nivel de ruido producido por el aire de impulsión o de extracción en el quirófano no debe superar 40 db.(a) Funcionamiento. Para evitar la posible contaminación en los quirófanos, cuando no estén operativos, e intentar lograr un mayor ahorro energético, el aire de los quirófanos debe mantenerse en funcionamiento, pudiéndose disminuir el caudal de impulsión y de extracción de forma simultánea, hasta un 50%. 22

16 Sistemas de control. Se recomienda que los quirófanos dispongan de un sistema de control que garantice las condiciones ambientales de presurización, temperatura y humedad así como un número mínimo de renovaciones aire/hora. Para asegurar una sobrepresión en el interior del quirófano con respecto a las áreas adyacentes, se recomienda la progresiva instalación de compuertas motorizadas conectadas a sondas de presión diferencial, o en su defecto la instalación de un manómetro diferencial para control visual y una sonda de presión diferencial. Así mismo, para garantizar el número mínimo de renovaciones aire/hora, se recomienda la progresiva instalación de presostatos diferenciales a ambos lados de los filtros de 2º escalón así como de los H.E.P.A. para aquellos quirófanos de los Grupos I y II Proceso de mantenimiento de equipos y de locales. El personal de mantenimiento implicado en estas actividades deberá tener una formación completa y actualizada en esta materia. Es fundamental que el servicio de mantenimiento informe periódicamente de las actuaciones realizadas en este campo al responsable del control de infecciones del centro. La climatización debe tener instalaciones gestionadas técnicamente y automatizadas. No obstante, debe llevarse a cabo un control de mantenimiento preventivo (Tabla IV.1, página 71) Limpieza del bloque quirúrgico. Tanto en los quirófanos del Grupo I como del Grupo II se realizará: Limpieza diaria Antes de iniciar la actividad diaria. Entre intervenciones. Al finalizar. Lo fundamental es la limpieza de las superficies horizontales que se realizará: 30 minutos antes de iniciar la actividad quirúrgica. Entre intervenciones se retirará el material de desecho y se limpiarán las superficies horizontales y las verticales (paredes) únicamente cuando existan salpicaduras de sangre o de materia orgánica. La limpieza al finalizar la actividad quirúrgica incluirá una limpieza del quirófano (mesa, lámpara, etc.) así como una limpieza de todas las dependencias del área. 23

17 La limpieza será siempre húmeda utilizando agua y jabón y para la desinfección hipoclorito sódico o un derivado aldehídico. En conclusión: Lo eficaz es la limpieza de las superficies horizontales y la ventilación adecuada (filtración del aire, renovaciones, hiperpresión, etc.). La limpieza de las superficies verticales (paredes), salvo si existe contaminación macroscópica, salpicaduras, etc., se realizará 1 vez cada 15 días o con periodicidad mensual. La superficie externa de las rejillas de entrada y de salida del aire se limpiará diariamente. Con periodicidad semestral, se procederá a su desmontado para realizar una limpieza completa y posterior desinfección. Debido a que esta operación puede generar polvo, se tomarán las siguientes precauciones: Siempre se realizará con el quirófano vacío. Seguirá funcionando la climatización para eliminar las partículas presentes en el aire. Se esperarán 12 horas para favorecer la sedimentación de las partículas procediéndose posteriormente a la limpieza de todas las superficies antes de la nueva reutilización del quirófano. Todos los aparatos que tengan ventilador deberán limpiarse fuera del quirófano mediante soplado Control microbiológico. No es necesario en quirófanos del Grupo I (aunque es recomendable cada 6 meses). En el caso de los quirófanos de oftalmología se recomienda tomar muestras con la misma frecuencia que en los quirófanos del Grupo II. En quirófanos del Grupo II: Se realizarán mensualmente. Dos tomas de muestras: Antes de iniciar la actividad quirúrgica. Justo antes de finalizar la cirugía. La segunda muestra, tomada justo antes de finalizar la cirugía, servirá para valorar objetivamente la efectividad de las medidas higiénicas y la circulación del personal en el quirófano. Técnica Toma de muestras: Se recomienda la técnica de impacto de alto volumen de aire (1.000 l.). La muestra debe tomarse en el área próxima al campo quirúrgico. 24

18 La técnica de sedimentación en placa es sencilla, pero los resultados de las cifras de microorganismos presentes en el aire son orientativos, por lo que no se recomienda. Tampoco se recomiendan técnicas de muestreo de superficies. Condiciones de cultivo: Medio de cultivo. Pueden utilizarse medios con antibióticos (cloramfenicol, gentamicina). El medio no debe contener cycloheximida porque puede inhibirse el crecimiento de Aspergillus. Temperatura de incubación. Puede crecer entre 28 C y 37 C. Tiempo de incubación. La mayoría de las especies de Aspergillus tardan en crecer entre 2 y 6 días. Los valores admisibles son: Ausencia de hongos de las especies Rhizopus, Aspergillus, Mucor (0/m 3 ). Respecto a bacterias: Ambiente muy limpio: < 10 u.f.c./m 3 Ambiente limpio: u.f.c./m 3 Ambiente aceptable: u.f.c./m 3 En los quirófanos del Grupo II, se debe garantizar un ambiente MUY LIMPIO mientras que el resto de quirófanos (Grupo I), puede estar entre ambiente limpio y ambiente aceptable Quirófanos con control microbiológico positivo. En la muestra tomada antes de iniciar la actividad quirúrgica o en ambas. Se deberá suspender la actividad quirúrgica en caso de presencia de hongos y, dado que la vía probable de contaminación es la aérea, se recomienda: 1. Revisar la climatización para detectar posible causa. Tipo de filtro. Cambio del último filtro. Limpieza de rejillas y de conductos. Revisar presión, renovaciones aire/hora. 2. Limpieza terminal del quirófano (superficies horizontales y verticales) con derivado aldehídico o clorado. 3. Nueva toma de muestras. 25

19 Se puede iniciar la actividad quirúrgica cuando los resultados sean negativos. Únicamente en la muestra tomada antes de finalizar la cirugía. 1. Limpieza terminal del quirófano (superficies horizontales y verticales) con derivado aldehídico o clorado. 2. Revisión de los aspectos higiénicos y de la circulación del personal en el quirófano. 3. Nueva toma de muestras. Se puede iniciar la actividad quirúrgica cuando los resultados sean negativos. 4.3 Recomendaciones para la prevención de Aspergillus cuando hay obras en el hospital (categoría IB) Se deben establecer barreras de plástico lavable que aislarán perfectamente la zona de obras de las áreas de hospitalización de pacientes Se deben sellar los sistemas de ventilación En la zona de obras sería recomendable intentar conseguir presión negativa respecto al resto de áreas adyacentes (categoría II) Deberá establecerse circulación reservada para obras que no pasará nunca por la zona de pacientes Se ubicarán los escombros en contenedores cubiertos por tapa o plástico, que se retirarán frecuentemente, no dejando que se acumulen. Se eliminarán por la ventana (dispositivo ad-hoc) y nunca atravesando una zona donde haya pacientes hospitalizados Una vez finalizada la obra y antes de la admisión de pacientes, se realizará limpieza y desinfección del área con un derivado clorado o aldehídico (Tabla II. A. 4.3). 26

20 Tabla II. A Medidas de aislamiento durante las obras. Servicio de mantenimiento Aislamiento Sí No Fecha de inspección Zona de acceso independiente de hospitalización Aislamiento con pared plastificada Sistemas de ventilación sellados Pared bien sellada Polvo en al área Zona circundante limpia Ventanas cerradas Eliminación de escombros Por diferente área que hospitalización En contenedores cubiertos Eliminación por ventana por dispositivo ad hoc 27

21 II. A. 5 Actuación ante la aparición de casos 5.1 Notificar el caso al coordinador del control de la infección nosocomial: servicio de medicina preventiva o representante del plan I.N.O.Z. 5.2 Iniciar una búsqueda prospectiva de casos adicionales entre los pacientes hospitalizados e intensificar la búsqueda retrospectiva a través de los datos microbiológicos, anatomo-patológicos y de necropsias. 5.3 Si no se producen más casos, continuar con los procedimientos de control rutinarios. 5.4 Si se siguen produciendo casos de infección por Aspergillus, se debe realizar una investigación epidemiológica y ambiental para determinar y eliminar la fuente de infección. Se recogerán muestras ambientales siendo el método más recomendable la técnica volumétrica: impacto de alto volumen de aire (1.000 litros). Se recomienda la aplicación de técnicas de tipado molecular de Aspergillus obtenido del medio ambiente y del paciente. Si el sistema de ventilación, donde están ubicados los pacientes con alto riesgo de infección, no está en óptimas condiciones, se puede considerar de forma temporal la instalación de filtros H.E.P.A. portátiles (Categoría II). Si se identifica la fuente de infección ambiental, se aplicarán las medidas necesarias para eliminarla. Si no se identifica la fuente de infección, se deben revisar las medidas de control existentes, incluyendo los aspectos de ingeniería para identificar las áreas que potencialmente se pueden mejorar o corregir. 28

22 II. B. Legionella II. B. 1 Epidemiología. Fuentes de infección II. B. 2 Individuo susceptible II. B. 3 Factores de riesgo II. B. 4 Vigilancia y control Aparatos de transferencia de masas en corriente de aire Requisitos generales de las instalaciones Mantenimiento Red de abastecimiento de agua Diseño de la red Mantenimiento de la red II. B. 5 Actuación ante la aparición de casos Definición de caso Investigación de casos Toma de muestras ambientales Protocolo de desinfección de torres asociadas a casos Tratamiento de las redes de abastecimiento de agua asociadas a casos

23 II. B. 1 Epidemiología. Fuentes de infección Las bacterias del género Legionella son bacilos capaces de sobrevivir en un amplio rango de temperatura, multiplicándose entre 20 C y 45 C y destruyéndose a 70 C, siendo la temperatura óptima de crecimiento de C (Figura 1). La familia Legionellaceae comprende un género, Legionella, y 40 especies, alguna de las cuales se divide a su vez en serogrupos, como L. pneumophila, de la que se han descrito 14. Aunque más de la mitad de las especies descritas han estado implicadas en la infección humana, la causa más común de legionelosis se atribuye a L. pneumophila serogrupo 1, siendo éste el serogrupo más frecuente en el medio ambiente. Figura 1. Relación existente entre crecimiento de Legionella / temperatura / instalaciones. Temperatura de algunas instalaciones y su efecto sobre Legionella Efecto sobre Legionella Temperatura C Instalaciones Eliminación progresiva Ausencia multiplicación Multiplicación Estado latente Humidificadores de vapor Agua de sistemas de calefacción Agua caliente sanitaria Duchas, Spas, Jacuzis Torres de refrigeración Red agua fría, Hidrantes, Fuentes, Humidificadores Condensador evaporativo Aljibes 31

24 Legionella se considera una bacteria ambiental al estar presente en hábitats acuáticos como lagos, ríos, estanques, formando parte de las comunidades naturales de microorganismos en estos ecosistemas. Desde estos reservorios naturales la bacteria pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades, y a través de la red de distribución de agua, se incorpora a las instalaciones de agua doméstica u otras que requieran agua para su funcionamiento (sistemas de climatización, piscinas, etc.). Con frecuencia estas instalaciones poseen elementos, conocidos con el nombre de amplificadores, en los que se produce el estancamiento del agua y la acumulación de productos que sirven de sustrato para Legionella (lodos, materia orgánica, material de corrosión, amebas, otras bacterias, etc.) posibilitando su multiplicación hasta alcanzar concentraciones infectantes para el hombre. A partir de estos lugares, la bacteria puede alcanzar otros puntos del sistema en los que exista un mecanismo productor de aerosoles (duchas, torres de refrigeración, etc.) dispersándose con las gotas de agua. Cuando éstas son inferiores a 5µm se produce una situación de riesgo de infección para las personas, ya que las gotas de este tamaño permanecen suspendidas en el aire y pueden penetrar por las vías respiratorias y alcanzar los pulmones. Las instalaciones que generalmente han sido asociadas a brotes y en las que frecuentemente se ha detectado Legionella son los sistemas de agua caliente sanitaria y las torres de refrigeración de hospitales, hoteles u otro tipo de edificios. Una característica biológica importante de esta bacteria es su capacidad de crecer intracelularmente, tanto en protozoos como en macrófagos humanos. En ambientes acuáticos naturales y en instalaciones de edificios, la presencia de protozoos juega un papel importante al soportar la multiplicación intracelular de la bacteria, sirviendo este proceso de mecanismo de supervivencia en condiciones ambientales desfavorables. La legionelosis es una enfermedad bacteriana de origen ambiental que presenta fundamentalmente dos formas clínicas perfectamente diferenciadas: la infección pulmonar o enfermedad del legionario que se caracteriza por neumonía con fiebre alta, y la forma no neumónica conocida como fiebre de Pontiac que se manifiesta como un síndrome febril agudo y autolimitado. La neumonía no se distingue clínicamente de otras neumonías atípicas y con frecuencia los pacientes requieren hospitalización. El periodo de incubación oscila entre 2 y 10 días dándose la mayor incidencia en personas entre 40 y 70 años, siendo dos a tres veces más frecuente en varones que en mujeres, y rara en niños. II. B. 2 Individuo susceptible La infección por Legionella se puede adquirir fundamentalmente en dos grandes ámbitos, el comunitario y el hospitalario. En ambos casos la enfermedad puede asociarse con distintos tipos de instalaciones y edificios y puede presentarse en forma de brotes, casos agrupados, casos relacionados y casos aislados o esporádicos. La entrada de Legionella en el organismo humano se produce básicamente por inhalación de aerosoles que contienen un número suficiente de bacterias, no habiendo evidencia de su posible transmisión de persona a persona, ni de la existencia de reservorios animales conocidos. 32

25 Las condiciones que deben darse para que se produzca la infección en las personas son: Que el microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación. Esto suele producirse por aporte de aguas naturales contaminadas por la bacteria, normalmente en pequeñas cantidades. Que se multiplique hasta conseguir un número de microorganismos suficientes como para que sea un riesgo para personas susceptibles. La multiplicación se va a producir bajo determinadas condiciones en las que van a jugar un papel importante el estancamiento del agua, la temperatura, la presencia de nutrientes, etc. Que se disperse en el aire en forma de aerosol desde la instalación. Que sea virulento para las personas, ya que no todas las especies o serogrupos están igualmente implicados en la producción de enfermedad. Que individuos susceptibles sean expuestos a aerosoles conteniendo una cantidad suficiente de Legionella viable. El riesgo de contraer la enfermedad aumenta con la exposición, en función del número de bacterias en el aerosol y del tiempo de exposición. II. B. 3 Factores de riesgo El riesgo de contraer la enfermedad depende del tipo e intensidad de la exposición y del estado de salud del sujeto susceptible, aumentando el riesgo en inmunocomprometidos, en diabéticos, en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, así como en fumadores o alcohólicos. La tasa de ataque en brotes es de 0,1 a 5 % y la letalidad en la comunidad supone menos del 5 %, pero puede llegar a ser del 15 o 20 % si no se instaura un tratamiento antibiótico adecuado. En enfermos hospitalizados, la letalidad puede alcanzar el 40 % y llegar hasta el 80 % en pacientes inmunocomprometidos sin tratamiento adecuado. II. B. 4 Vigilancia y control Los aspectos básicos sobre los que ha de incidirse para la prevención y control de Legionella son: Evitar la entrada de Legionella al sistema (aire /agua). Evitar su multiplicación mediante el control de la temperatura evitando el estancamiento del agua y la acumulación de nutrientes. Evitar su aerosolización. Estas medidas se aplicarán a los equipos de transferencia de masas de agua en corriente de aire (torres de refrigeración, condensadores evaporativos, aparatos de humidificación y enfriamiento evaporativo, etc.) (Figuras 2 y 3) y redes de agua (Figura 4) teniendo en cuenta dos principios fundamentales: eliminación de zonas sucias mediante un buen mantenimiento de las instalaciones y control de la temperatura del agua para evitar la supervivencia y la multiplicación del microorganismo. Para reducir al máximo los riesgos de contaminación, multiplicación y dispersión de Legionella en estas instalaciones se proponen medidas a dos niveles: 33

26 Figura 2. Esquema de Torre de refrigeración. 34

27 Figura 3. Esquema de Condensador evaporativo. 35

28 Figura 4. Esquema de Sistema de agua sanitaria, fría y caliente. 36

29 En la fase de diseño y montaje de las instalaciones mediante la adopción de medidas estructurales tendentes a facilitar la accesibilidad a los equipos para su limpieza y desinfección, con la utilización de materiales susceptibles de ser desinfectados en caso necesario, evitando la utilización de materiales y temperaturas que favorecen el crecimiento de Legionella, y evitando el vertido de aerosoles en zonas transitadas. Las nuevas instalaciones deberán de adecuarse a la reglamentación vigente sobre normas básicas UNE para la prevención de la Legionella en instalaciones. Durante el mantenimiento de las instalaciones se realizarán las tareas de limpieza y desinfección de los componentes estructurales de las mismas garantizándose así la ausencia de desperfectos, incrustaciones, corrosiones, lodos, etc. que pudieren alterar el correcto funcionamiento de los equipos. Para ello se tendrá en cuenta el Real Decreto 1.751/1998 de 31 de julio por el que se aprueba el reglamento de Instalaciones de Calefacción, Climatización y Agua Caliente Sanitaria y disposiciones complementarias. Se controlará igualmente la temperatura del agua y los niveles de desinfectante residual. Para el correcto cumplimiento de las medidas de prevención y control, el responsable de la instalación deberá de: Realizar la identificación y la valoración del riesgo de todas las instalaciones para diseñar un mapa de puntos críticos (de mayor riesgo de contaminación) y adoptar las medidas necesarias para prevenir o minimizar dicho riesgo. Realizar una adecuada selección, gestión, formación y atribución de competencias del personal encargado del mantenimiento de las instalaciones. Elaborar y guardar informes detallando el personal involucrado en la gestión y en la aplicación de medidas de prevención, el programa de actividades de mantenimiento y control y los resultados de tales medidas. Para el desarrollo de estas medidas, es necesaria la existencia de: Libro de mantenimiento en el que el técnico responsable pueda llevar un registro de las operaciones de mantenimiento. Planos actualizados de las instalaciones existentes. 4.1 Aparatos de transferencia de masas en corriente de aire Requisitos generales de las instalaciones La instalación de los equipos deberá de realizarse de forma que sean de fácil acceso para las operaciones de limpieza y mantenimiento. Con el fin de reducir la entrada de suciedad al interior del equipo, las tomas de aire estarán dotadas de barreras apropiadas. Los equipos estarán dotados, al menos, de un dispositivo para realizar la toma de muestras de agua de recirculación. El dispositivo permitirá una fácil apertura y cierre manual sin necesidad del empleo de herramientas y estará colocado en lugar accesible. 37

30 Estarán situados de forma que no se realice la descarga directa de aerosoles a zonas públicas. En lugares aislados, preferentemente en la cubierta del edificio y alejados de elementos de riesgo como ventanas, tomas de aire de sistemas de acondicionamiento de aire y lugares frecuentados. La distancia existente entre torres y elementos a riesgo podrá variar dependiendo de la dispersión de los aerosoles, de la posición relativa entre aparatos y lugares a proteger y de las condiciones meteorológicas dominantes. En cualquier caso, la descarga de aire del equipo estará siempre a una cota de 2 metros por encima de la parte superior de cualquier elemento o lugar a proteger, cuando la distancia horizontal sea menor de 10 metros. Cuando las instalaciones sean de funcionamiento continuo (no estacional), se someterán como mínimo a una limpieza y desinfección general dos veces al año: al comienzo de la primavera y del otoño. La limpieza ha de realizarse de forma obligatoria en las siguientes ocasiones: Antes de la puesta en funcionamiento inicial de la instalación, con el fin de eliminar la contaminación que pudiera haberse producido durante la construcción. Antes de volver a poner en funcionamiento la instalación, cuando hubiera estado parada durante un tiempo igual o superior al mes. Antes de volver a poner en funcionamiento la instalación, si la misma hubiera sido manipulada en operaciones de mantenimiento o modificada su estructura original por cualquier motivo, de manera que pudiera haber sido contaminada. A lo largo del período de funcionamiento, se aplicará un programa de mantenimiento y desinfección preventivo que constará, al menos, de las siguientes operaciones: Mantenimiento y limpieza de los componentes estructurales de la instalación que garantice la ausencia de desperfectos, incrustaciones, corrosiones, lodos, suciedad en general y cualquier otra circunstancia que altere o pueda alterar el buen funcionamiento del equipo (para ello, se tendrá en cuenta el Real Decreto 1.618/1980 de 4 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones de Calefacción, Climatización y Agua Caliente Sanitaria y disposiciones complementarias). Desinfección del agua del circuito de refrigeración de manera que se garantice su inocuidad microbiológica. Mantenimiento de la calidad físico-química del agua del sistema dentro de los criterios de calidad que permitan el buen funcionamiento de la instalación. En especial se atenderá a los fenómenos de incrustación y corrosión. Para conseguir la calidad del agua del sistema se podrán utilizar aquellos procedimientos físicos y/o químicos de reconocida eficacia, incluida la filtración, la renovación y la purga en continuo. A lo largo del año se realizarán los controles analíticos físico-químicos y microbiológicos oportunos, en orden a conocer la eficacia del programa de mantenimiento y desinfección. 38

31 4.1.2 Mantenimiento Torres de refrigeración y condensadores evaporativos Estos equipos se inspeccionarán en su totalidad con frecuencia mensual. Los equipos deberán de limpiarse a fondo, eliminando sedimentos y productos de la corrosión. La frecuencia de las operaciones de limpieza se indica a continuación: Mensualmente: drenar y limpiar las bandejas. Anualmente: limpiar todo el circuito (tuberías y condensadores incluidos). controlar el estado del separador de gotas y repararlo en caso necesario. La desinfección de estos equipos se realizará como mínimo una vez al año (siendo aconsejable realizarla de forma semestral, al comienzo de la primavera y del otoño) así como en estas circunstancias: antes de ponerlo en marcha. si han estado parados durante un largo periodo de tiempo. cuando se haya realizado una reparación. cuando la inspección rutinaria lo indique. La desinfección se realizará con un desinfectante autorizado. En el caso del cloro se realizará inyectando 5 ppm de cloro más biodispersante y anticorrosivos (compatibles con el cloro) en la bandeja. Con los ventiladores parados, se pondrán en marcha las bombas y se recirculará el agua durante tres horas. Cada hora se medirán los niveles de cloro y se repondrá la cantidad perdida. A continuación se neutralizará el cloro adicionando tiosulfato sódico (la cantidad de tiosulfato a añadir, expresada en kg, se calcula multiplicando 0,005 x m 3 de agua a neutralizar x número de ppm de cloro que tiene en ese momento el agua a neutralizar). Seguidamente se vaciará toda el agua del circuito añadiendo agua hasta que el drenado aparezca limpio. Seguidamente, se llenará con agua limpia y se añadirá cloro suficiente para alcanzar los 15 ppm añadiendo anticorrosivo compatible con el cloro en cantidad adecuada. Con los ventiladores parados se pondrá en funcionamiento el sistema de recirculación durante dos horas comprobando el nivel de cloro cada 30 minutos y reponiendo las cantidades perdidas. Pasadas las dos horas, se neutralizará el cloro con tiosulfato, se vaciará el sistema, se aclarará y se añadirá cloro suficiente para alcanzar 2 ppm. Se añade anticorrosivo compatible con el cloro. Las piezas desmontables se desinfectarán mediante inmersión en agua clorada a 15 ppm durante 20 minutos. Las piezas no desmontables y los puntos de difícil acceso se pulverizarán el mismo tiempo con esta solución. Si el equipo, por sus dimensiones o diseño, no admitiera la pulverización, la desinfección se realizará mediante nebulización eléctrica utilizándose un desinfectante adecuado distinto del cloro. Mientras se realizan estas operaciones, se evitará la salida de aerosoles tapando con material impermeable las salidas de los equipos. 39

32 Aparatos de humidificación, lavado y enfriamiento evaporativo. Estos equipos utilizan frecuentemente agua que, procediendo de un depósito o de una bandeja, puede estar a una temperatura superior a 20 C. Dichos aparatos se inspeccionarán en su totalidad, con frecuencia mensual, limpiándose a fondo y eliminándose elementos de corrosión. Se drenará el agua de la bandeja cuando el aparato no esté en uso. La frecuencia de las operaciones de limpieza se indica a continuación: Mensualmente: vaciar y limpiar la bandeja. Semestralmente: limpiar el relleno (si se utiliza manta filtrante humedecida). Anualmente: controlar el estado del separador de gotas (si existe) y repararlo en caso necesario. Para la desinfección de estos aparatos se seguirán las instrucciones indicadas en el apartado anterior. Se controlarán las condiciones del agua de forma continua y automática, mediante purgas de agua sucia y reposición del agua limpia, adición de agentes biodispersantes y biocidas, inhibidores de la formación de cal y de la corrosión de las partes metálicas del circuito Unidades de tratamiento de aire (climatizadoras) Semestralmente: se limpiarán las aletas y las bandejas de las baterías. Anualmente: deberán limpiarse todas las superficies en contacto con el aire tratado o a tratar. Las bandejas de recogida de agua condensada de las baterías de enfriamiento y deshumidificación se mantendrán secas mediante una tubería de drenaje de fuerte pendiente (2% mínimo), conectada a una red independiente de desagüe o a la del edificio mediante sifón Unidades terminales con batería (tipo fancoil) Mensualmente: deberán de limpiarse todas las superficies de las unidades terminales con batería de enfriamiento (ventilo-convectores, inductores y consolas) instaladas en los mismos locales acondicionados o en su proximidad. Las bandejas de recogida de agua condensada de las baterías de enfriamiento y deshumidificación se mantendrán secas mediante una tubería de drenaje de fuerte pendiente (1% mínimo), conectada a una red independiente de desagüe o a la del edificio mediante sifón Unidades terminales sin batería Semestralmente: deberán de limpiarse todas las superficies interiores de estas unidades terminales (cajas). 4.2 Red de abastecimiento de agua Diseño de la red La red interna de agua potable tendrá que tener garantías de total estanqueidad, aislamiento y correcta circulación del agua. Para ello se procurará que la red 40

33 sea lo más mallada posible (con tuberías intercomunicadas), suprimiendo los ramales o instalaciones fuera de uso para disminuir el riesgo de proliferación de microorganismos. La red dispondrá de un sistema de válvulas de retención que eviten en cualquier lugar retornos por pérdida de presión o disminución del caudal suministrado. No deberán de existir fugas que, aunque pequeñas, puedan permitir la entrada de elementos externos si hay pérdidas de presión. Las redes de tuberías estarán dotadas de válvulas de drenaje en los puntos más bajos. No son aconsejables los filtros y, en el caso de que sean imprescindibles, se instalarán antes del tratamiento de desinfección y se cambiarán y/o limpiarán regularmente. La disposición de los elementos receptores de la red (grifos, duchas, etc.) se realizará de forma que se imposibiliten los retornos del agua ya utilizada hacia el interior de la red. Los grifos y duchas estarán diseñados de forma que no favorezcan la formación de aerosoles. Se recomienda que la temperatura del agua sea inferior a 20 C en agua fría y superior a 50 C en agua caliente (siempre que las características técnicas de la instalación lo permitan). Para mantener el agua fría en estas condiciones, es necesario que las tuberías de esta red estén alejadas de las del agua caliente y, si es necesario, deberán aislarse térmicamente. El circuito de distribución de agua caliente ha de ser resistente a altas temperaturas y a la acción del cloro u otros desinfectantes. Cuando se realice una nueva instalación de agua o se cambie parte de una ya existente, se recomienda que sean de cobre, de acero inoxidable o de materiales plásticos resistentes a la temperatura y no susceptibles de ceder sustancias indeseables al agua Consideraciones técnicas de los depósitos Aunque el agua proceda de la red municipal será conveniente la instalación de depósitos de almacenamiento. Estos depósitos tendrán por función: a) Satisfacer la demanda en los diferentes puntos de la red. b) Mantener una presión adecuada y constante en todo el sistema. c) Disponer de una cantidad de agua que asegure el suministro en caso de averías o cortes en la red general de abastecimiento. d) Garantizar que el tiempo de contacto del agua con el desinfectante sea suficiente (media hora o más). Los depósitos serán accesibles de forma que se garantice su limpieza. Estarán intercalados en la red de distribución interna de manera que la circulación de agua sea constante evitando estancamientos que supondrían la pérdida de cloro residual libre. Dispondrán de cubierta impermeable de bocas de acceso, las cuales estarán protegidas para evitar cualquier contaminación. Dispondrán de tubería de entrada de agua, de salida, de aliviadero y de limpieza. Es conveniente que el suelo del de- 41