MANUAL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA.

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1 MANUAL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA. INTRODUCCIÓN La HISTORIA CLINICA es el único documento válido para demostrar el tipo de atención que un usuario ha recibido, es fiel reflejo de la calidad de atención brindada por el profesional de la salud. La ESE Hospital Santa Margarita de Copacabana, institución de salud preocupada por la calidad de los servicios que ofrece, tiene como política estricta e inflexible, mantener sus historias clínicas dentro de los más altos estándares tanto de forma como de contenido. Todo profesional médico o paramédico con prerrogativas para ejercer dentro de la ESE, deberá ajustarse a las siguientes normas relativas a la elaboración y manejo de la HISTORIA CLINICA y sus respectivos registros. La historia clínica tiene un papel protagónico, fundamental y en ocasiones definitivo en los procesos de responsabilidad profesional. De todo ello puede concluirse que la historia clínica como tal debe existir y mantenerse, sin perjuicio de que, en virtud del derecho de acceso a la misma que se le reconoce, el usuario pueda conocer todos o cualquiera de los documentos e informes de los que consta e incluso obtener copia de los mismos (criterio éste último que coincide, en el ámbito de las instituciones de salud públicas, con el derecho que se reconoce a todo ciudadano en relación con los expedientes administrativos en que sea parte interesada). Estas conclusiones, recogen como derecho del usuario en el ámbito de la información y documentación de salud, el de recibir, a petición suya, un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en la E.S.E. Además, el usuario tiene obviamente el derecho a exigir el debido respeto a la confidencialidad de la información contenida en su historia clínica, como faceta del derecho más general a la salvaguarda de su intimidad personal. Pero que aquél no ostenta la titularidad de la historia, entendida como plena capacidad de disposición sobre la misma, se confirma a la luz de la regulación de los derechos de rectificación o cancelación de datos. Por su propia finalidad parece claro que la historia clínica no es susceptible de la cancelación automática, lo que conduce a entender que en ningún caso puede el usuario por su propia voluntad imponer la destrucción o eliminación de su historial clínico.

2 MARCO TEÓRICO a) DEFINICIONES a. La Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del usuario, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del usuario o en los casos previstos por la ley. b. Estado de salud: El estado de salud del usuario se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. c. Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado. d. Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un usuario, el cual también tiene el carácter de reservado. b) CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del usuario, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

3 c) OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución. d) RESPONSABILIDAD EQUIPO TÉCNICO RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA Todo el personal que participa en la atención de un usuario es responsable por la integridad, exactitud y guarda de la HISTORIA CLINICA y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada. Sin embargo, es el médico quien tiene la mayor responsabilidad relativa tanto en forma individual como colectiva, la cual radica no solo en el registro de sus observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta, sino que además debe revisar los aportes de otras disciplinas de la salud y comentar sobre ellos especialmente si los resultados son inesperados. Este podrá delegar su elaboración en un miembro del cuerpo profesional en adiestramiento, sin que este pierda su carácter de responsable ante la Fundación y ante la ley. e) SECRETO PROFESIONAL Toda persona que tenga acceso a la HISTORIA CLINICA o datos que formen parte de ella, deberá guardar el secreto profesional. La persona que divulgue información de la historia clínica a personas no autorizadas será sancionada. El código penal Colombiano establece sanciones respectivas por la violación a lo anteriormente estipulado. Entiéndase por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El médico o personal paramédico, está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales. Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer: Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga. A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento. A los responsables del usuario, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos pro la Ley. A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infecto-contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia. El profesional velará porque sus auxiliares guarden el secreto profesional Este debe cobijar igualmente a todas aquellas personas que por su estado y profesión, reciben o tienen acceso a esta información confidencial. El Código Penal Colombiano establece las sanciones respectivas por la violación a lo anteriormente estipulado.

4 MARCO LEGAL Ley 594 de 2000 Ley general de Archivo Resolución 1995 de 1999 Normas para el Manejo de la Historia Clínica Resolución 3891 de 1982 Como diligenciar la Historia Clínica Ley 23 de 1981 Código de ética Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de Archivo General de la Nación. Circular 2 de Archivo General de la Nación SUH criterios Registros Clínicos SUA, estándares de Gerencia de la Información y de atención al cliente

5 ALCANCE Este manual ha sido documentado para garantizar la funcionalidad en el manejo de los registros clínicos, brindando conocimientos y conceptos claros a todo el personal asistencial y administrativo que intervienen en el proceso de atención a los usuarios. Facilitando, a demás, la sensibilización de los usuarios y demás partes interesadas sobre la importancia y el manejo de los registros clínicos al momento de requerirlos. OBJETIVO Establecer la metodología y los lineamientos para integrar el expediente clínico por medio de la apertura, capturan y registro, con el fin de asegurar su control y resguardo en el archivo clínico. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Establecer las directrices para el manejo y gestión de los registros clínicos en la ESE Hospital Santa Margarita de Copacabana. 2. Garantizar el conocimiento de la normatividad vigente para el manejo de la historia clínica 3. Brindar conceptos que faciliten la orientación del profesional de la salud al momento de gestionar los registros clínicos 4. Establecer las políticas para el uso y funcionalidad de la historia clínica automatizada 5. Facilitar el manejo de la historia clínica automatizada bajo la definición de instructivos para su uso 6. Procurar el cumplimiento de las políticas SIIS y Confidencialidad y Privacidad, brindando a los profesionales de la salud las herramientas para su implementación. JUSTIFICACION: Dentro de los sistemas de calidad establecidos se tiene claridad sobre la importancia que tiene dentro la atención el manejo de los registros clínicos, el cual debe garantizar como mínimo los requisitos establecidos por la ley: privacidad, confidencialidad, Secuencialidad y oportunidad, entre otros. Este manual ha sido documentado para dar cumplimiento a los altos estándares de calidad, los requerimientos de ley y los requisitos y necesidades de la empresa.

6 DESARROLLO 1. POLÍTICAS GENERALES Las historias clínicas requeridas para la atención clínica no son entregadas a los usuarios Sólo se prestan las historias para fotocopiar a su respectivo propietario o a un acudiente, previa autorización del propietario El acceso al archivo clínico está restringido, solo pueden ingresar los funcionarios que laboran en dicha dependencia y el personal de enfermería o médico, en el horario no hábil. Al retirar una historia clínica, ésta debe estar registrada en el formato FSII06 o encontrarse en agenda de alguno de los profesionales que tengan programación de citas.( Ver Anexo ) Las historias clínicas prestadas deben ser devueltas al archivo el mismo día Se deben tener definidos los mecanismos para ejercer control sobre el acceso a las historias clínicas automatizadas, garantizando la confidencialidad Establecer procedimientos de respaldo de información que garanticen la no pérdida de historias clínicas automatizadas El comité de historias clínicas debe velar por el cumplimiento de la normatividad vigente en cuanto a la gestión de los registros clínicos y el buen funcionamiento del software clínico. La dependencia que manejan citas programada con historia clínica manual. Deben de solicitar estas al archivo el día anterior en horas de la mañana, El área de admisiones pasara las agendas con la programación de consultas; para las atenciones de urgencias o prioritarias se diligenciara el formato FSII06 ( Control de salida de Historias Clínicas del archivo. Las historias no beben salir de la institución.

7 2. GENERALIDADES La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y utilizando solo las siglas y acrónimos reglamentadas dentro de la empresa. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. 3. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA En la ESE Hospital Santa Margarita de Copacabana, se realiza apertura de historia clínica a todos los usuarios que ingresan a los servicio de Urgencias, Hospitalización, Promoción y Prevención, Odontología, y Consulta Externa. La identificación del usuario se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad (entiéndase menores de un mes), se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar. La ESE cuenta con una historia única institucional, ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y con una aplicación para el control que permite saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, a quien y en qué fecha ha sido entregada y procedimientos de respaldo de información definidos y controladas para garantizar la seguridad de las historias clínicas automatizadas. La apertura de la historia se realiza al momento de ingresar el usuario al software administrativo y clínico SX2000, de la empresa XENCO S.A. Solo se realiza apertura manual de la historia clínica para aquellas dependencias que no poseen historia automatizada, para lo cual el archivo clínico realiza impresión del SIS 400 (módulo de creación de usuarios en el sistema SX2000), el cual es archivado en carpeta timbrada con logo de la institución, marcada completamente en su parte externa con apellidos y nombres completas, # de identificación y año de consulta, junto con los demás formatos que conforman la historia. 4. NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. Las hojas de evolución, órdenes médicas son responsabilidad del profesional tratante. Las Hojas de enfermería son responsabilidad del personal de enfermería. 5. COMPONENTES Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos. 6. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Los contenidos mínimos son : datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, EL teléfono TIEMPO y DE parentesco LA GENTE de la persona responsable del

8 usuario, entidad de afiliación y tipo de vinculación, nombre de padre y madre aun si están fallecidos o no conviven con ellos ya que este dato es de gran ayuda para identificar los homónimos 7. ANEXOS Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: consentimiento informado, procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario Los resultados de exámenes paraclínicos podrán ser entregados al usuario luego que el resultado sea registrado en la historia clínica. En los casos de imágenes diagnosticas, los reportes de interpretación de las mismas también deberán anexarse a la historia clínica. Las imágenes diagnosticas se entregaran al usuario, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica. 8. CONTENIDOS MINIMOS Se entiende por HISTORIA CLINICA completa aquella que incluye la siguiente información. Datos generales del usuario. Motivo de consulta. Enfermedad actual. Revisión por sistemas. Antecedentes personales, familiares, alérgicos, ginecológicos, de medicamentos y hábitos. Examen físico completo el cual incluye siempre: signos vitales aparatos y sistemas. Concepto medico. Diagnóstico (s) tentativo (s) o definitivo (s) Finalidad y causa. Conductas: orden de medicamento. orden de laboratorio, orden de imagenologia, interconsultas, remisiones. Evoluciones o controles. Epicrisis o resumen de egreso. Consentimientos. 9. FORMATOS HISTORIA CLINICA AUTOMATIZADA POR TIPO DE ATENCION Es norma en la ESE Hospital Santa Margarita, el diligenciamiento de la Historia Clínica automatizada, por parte de los profesionales tratantes en cada uno de las dependencias de atención. CONSULTA EXTERNA: Historia clínica de consulta ambulatoria cuando el usuario solicita cita programada Historia clínica de consulta prioritaria-ambulatoria cuando el usuario no tiene asignada cita programada

9 Historia clínica de revisión o transcripción cuando el usuario viene para revisión de exámenes o transcripción de fórmulas médicas, sin programar cita previa HOSPITALIZACION: Historia clínica de ingreso: todo usuario que se hospitalice para tratamiento médico o parto, deberá contar con historia clínica de ingreso por el médico tratante. Las evoluciones deben contar con fecha y hora de la consignación de la información, se diligenciaran en el formato de notas médicas hospitalización Las notas de las rondas realizadas se registran en el formato de rondas de hospitalización Es responsabilidad del que inicia un formato de evolución diligenciar los datos de identificación del usuario ( numero de historia clínica, nombres y apellidos), foliar la misma de manera consecutiva garantizando que no faltan componentes en la misma y dar cumplimiento a la normatividad legal vigente, resolución 1995 de 1999 Ministerio de Salud. URGENCIAS: Todo usuario de la dependencia de urgencias debe contar con la historia clínica, el completo diligenciamiento es responsabilidad del médico general Es obligatorio el registro de triage, atención en consulta, observaciones sobre tratamientos enviados por parte del médico y del personal de enfermería. ODONTOLOGIA: Todo usuario de la dependencia de odontología debe contar con la historia clínica, el completo diligenciamiento es responsabilidad del odontólogo general, quien debe garantizar el registro de datos correspondientes a los exámenes clínicos, tratamientos y consultas de urgencias. PROMOCION Y PREVENCION: Todo usuario de la dependencia de promoción y prevención debe contar con la historia clínica correspondiente, el completo diligenciamiento es responsabilidad del médico general y el personal de enfermería: Crecimiento y desarrollo Planificación Familiar Prenatal y Puerperio Enfermedades Crónicas Atención del Joven Atención del Adulto Agudeza Visual Toma Seriada de Presión Infecciones de trasmisión sexual. Optometría Nutrición

10 Sicología LABORATORIO CLINICO: La bacterióloga es responsable de garantizar oportunidad y veracidad en el registro de los resultados de las ayudas diagnósticas realizadas a los usuarios Es responsabilidad de cada profesional el diligenciamiento de la nota correspondiente a la inasistencia del usuario a la cita programada. 10. FORMATOS DE HISTORIA CLINICA MANUAL Es norma en la ESE Hospital Santa Margarita, que los formatos que conforman la historia clínica manual lleven el siguiente orden, siendo responsabilidad del archivo clínico garantizar su cumplimiento: - SIS 400 Identificación y resumen de atenciones - Ingreso al programa de hipertensión - Programa control de enfermedad hipertensiva - Hoja control de infecciones de transmisión sexual - Atención de Urgencias - Hojas correspondientes a los diferentes programas especiales: - Hoja recién nacido - Evaluación del crecimiento en menores de 7 años - Historia SIPI - Escala abreviada de desarrollo - Historia clínica perinatal (CLAP) - Atención en planificación familiar (sis 406) - Examen Odontológico - Atención odontológica preventiva - Hoja Planificación Familiar - Hojas de Evolución - Exámenes Auxiliares de Diagnostico - Copia de la Solicitud Remisión de Usuarios - Epicrisis de Hospitalización - Ordenes médicas - Tratamientos - Signos Vitales - Balance de líquidos - Control de paciente diabético.

11 - Consentimientos 11. NORMAS PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA En cada tipo de historia clínica el ordenamiento es cronológico ascendente por fecha de atención; se lee como un libro. 12. USO DE ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS Los términos médicos se usan para introducir precisión y neutralidad emocional en el lenguaje. En su formación intervienen sobre todo raíces griegas o latinas, y se construyen combinándolas con prefijos y sufijos de la misma procedencia. Hay todo tipo de combinaciones: raíces solamente (tifus), prefijos y raíces (endocardio), raíces y sufijos (sarcomatosis), o prefijos, raíces y sufijos (hipercolesterolemia). Su significado se puede saber consultando un diccionario médico. Las abreviaciones son recursos para ahorrar tiempo y espacio en el lenguaje, pero su proliferación genera dificultades de comprensión. Su significado se puede conocer acudiendo a un diccionario de abreviaciones médicas. Existen tres grandes grupos de abreviaciones: abreviaturas, siglas y símbolos a. La abreviatura es la representación de una palabra o de las palabras de una frase por alguna o algunas de sus letras, la primera de las cuales ha de ser la inicial de la palabra abreviada. Las abreviaturas conservan el género y el número de la palabra completa (la a.c., la auscultación cardiaca). b. La sigla es un caso particular de abreviatura. Es una forma de abreviación consistente en la formación de una palabra mediante las letras o las sílabas iniciales, (HPV, herpes papiloma virus). Se omiten las partículas a, de, y, con, el, la: UVI, unidad de vigilancia intensiva; FUR, fecha de la última regla. No llevan punto abreviativo, se escriben en mayúscula, no se añade la letra ese para el plural y se pueden leer como palabras (UVI, FUR); como sucesión de letras (CTX, ce-te-equis; HIV, hache-i-ve); en forma completa, como si la palabra no estuviese abreviada (DMNID, diabetes mellitus no insulinodependiente; BCRD, bloqueo completo de rama derecha.) c. Un acrónimo es un caso particular de sigla, es la palabra o un vocablo formado al unir parte de dos palabras. Ej.: telemática d. Los símbolos son abreviaciones que responden a una convención internacional establecida por organismos competentes. El símbolo es un signo gráfico que en la ciencia y la técnica representa una palabra, un sintagma o un valor. No llevan nunca punto abreviativo (excepto si es el final de una frase que sí llevan punto), ni ninguna letra que indique el plural. Se escriben en minúscula, excepto los que derivan de un nombre propio, y el litro, que tiene doble grafía l y L. Si acompañan a números ha de haber un espacio entre el número y el símbolo (25 mm, no 25mm, 39 C, no 39C). Pueden encontrarse símbolos:

12 Del Sistema Internacional de unidades. Corresponden a unidades de medida, como g por gramo o gramos, min, por minuto o minutos. De otras áreas, científicas o no, sancionadas internacionalmente o por su uso en la bibliografía. Así, de elementos químicos, Na, sodio; de unidades monetarias: euro. Las notaciones horarias se utilizan para una indicación horaria o duración de un hecho. En la indicación horaria, ya sea mediante la notación de 24 horas o de 12 horas, se escriben las horas y los minutos separados por dos puntos o por un punto (nunca coma), seguido o no por el símbolo h (hora): Ingresará a las h. Para indicar la duración de un hecho los símbolos son h, para las horas, min, para los minutos y s para los segundos: La intervención duró 2 h 35 min. 13. GESTIÓN DE HOJAS SUELTAS Se recibe de las diferentes dependencias las hojas sueltas pertenecientes a la historia clínicas, las cuales no serán archivadas en las mismas ya que se encuentra automatizada. Para ello se tienen establecidas A-Z, los cuales se organizarán teniendo en cuenta el tipo de registros: 14. PROCEDIMIENTO PARA UTILIZAR LA HISTORIA CLINICA Cuando la HISTORIA CLÍNICA, sea elaborada por un profesional en adiestramiento, éste deberá firmarla y solicitar al médico tratante del usuario que la confirme en señal de aprobación de su contenido. En las atenciones de urgencias y hospitalización, los formatos de evolución deberán consignarse por parte del profesional tratante o su delegado, como mínimo, una nota diaria con fecha y hora en que se describan los cambios ocurridos en el estado del usuario, los resultados de los exámenes practicados con su interpretación clínica y el plan(s) de diagnóstico y tratamiento. También es importante incluir en las evoluciones un resumen de las explicaciones o información dada al usuario acerca de su enfermedad y de los procedimientos a que va ha ser sometido. Una vez practicados los procedimientos se realizará una descripción clara y completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo, y de las medidas tomadas para manejarlas. Cuando el usuario llegue al final de su hospitalización el médico deberá realizar un resumen de egreso (epicrisis) de acuerdo a las normas establecidas por el Comité de Historias Clínicas, la firma del resumen final no puede ser delegada por el médico tratante. Cuando el usuario salga sin consentimiento medico deberá firmar el formato de Alta Voluntaria. Todas las notas de evolución llevarán: fecha y hora, firma, registro profesional y sello de quien las elaboró Las anotaciones en la historia clínica deben ser legibles.

13 Errores en la historia clínica se corregirán pasando una sola línea sobre el error y anotando la fecha y firma de la persona. El dato correcto se anotará lo más cercano posible o en el lugar que corresponda. Todos los formularios incorporados en la historia clínica deben ser identificados con el nombre completo y numero de historia clínica del usuario. No dejar espacios en blanco sin llenar. Solicitar la Historia Clínica al archivo clínico y devolverla el mismo día luego de prestado y registrado el servicio, si por algún motivo se requiere de la historia por más tiempo, debe informarse al archivo clínico. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva Las atenciones deben registrarse cronológicamente La Historia Clínica solo debe ser conocida por terceros con previa autorización del usuario o en los casos previstos por la ley El usuario debe tener una Historia Clínica única e integral, en ella deben consignarse todo lo referente a la prestación de servicios del usuario dentro de la institución, teniendo racionalidad científica en la aplicación de de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones de salud brindadas Verificar que la Historia Clínica corresponda al usuario a atender: Comparar los nombres y apellidos al igual que el número de la Historia Leer la (s) atenciones anteriores más recientes, verificando motivos de consulta y medicamentos e imágenes diagnósticas enviados Si se inicia hoja de evolución, diligencie el encabezado: Nombres y Apellidos completos, No. De Historia Clínica, Edad, Sexo y foliar la hoja de acuerdo al número que corresponde consecutivamente Registre la hora y la fecha correspondiente a la atención Escriba con letra clara y legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco, con color negro y sin utilizar siglas. Registre: Motivo de Consulta Enfermedad actual Antecedentes personales patológicos (no aplica en caso de revisión o continuidad en tratamiento odontológico) Antecedentes patológicos familiares (no aplica en caso de revisión o continuidad en tratamiento odontológico) Antecedentes Ginecostétricos (no aplica en caso de ser niña sin menara o continuidad en tratamiento odontológico) Signos Vitales (PA,FR,To y en todo niño Peso): Sólo aplica para atención médica Examen Físico completo: Sólo aplica para atención médica Exámen Clínico Odontológico (Sólo aplica en atención Odontológica) Impresión diagnóstica Se solicitan o no ayudas diagnósticas y su pertinencia Conducta (Medicamentos, dosis, tiempo de tratamiento, y cantidad ordenada): En el área de Odontología y Optometría debe identificarse el tratamiento a seguir Registrar: Firma y

14 Sello del profesional 15. NORMAS DE FORMULACION Ordenes médicas Antes de escribir una orden médica asegúrese de que la hoja respectiva está debidamente marcada con la identificación del usuario. El no tener esta precaución hace a quien escriba la orden responsable del uso indebido o equivocado de la misma. Toda orden médica debe escribirse con bolígrafo o pluma con fuerza necesaria para que la copia sea perfectamente legible. Inicie la formulación escribiendo la fecha y hora de formulación. Las órdenes médicas deberán llevar la firma, registro y sello responsable. del profesional Las ordenes médicas deben contener los siguientes puntos: ACTIVIDAD: Especificar claramente el nivel de actividad física que el usuario puede desarrollar. DIETA: Debe prescribirse con precisión el tipo de dieta establecido. LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y MEDICAMENTOS: Procure no utilizar abreviaturas, especialmente si éstas no son comunes. Los medicamentos deben formularse por su nombre genérico especificando las dosis, vía de administración y frecuencia, TERAPIAS ESPECIALES: Si las hay deben quedar consignadas (oxigeno, respiratorias, físicas) LABORATORIO E IMÁGENES DIAGNOSTICAS: Toda orden de estudios paraclínicos debe contener los datos de identificación del usuario: nombre, número de historia clínica, fecha. Con respecto a Laboratorios se debe escribir la lista de todos los exámenes ordenados. Para procedimientos que requieren autorización de la entidad afiliadora es indispensable el diligenciamiento del formato solicitud de Autorización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos SIS 412, Remisión. INTERCONSULTA: Nombre del servicio y del profesional al cual se solicita participación en el manejo del usuario. SIGNOS VITALES: Frecuencia con que el médico quiere que se le tomen y registren los signos vitales ORDENES ESPECIALES: Si las hay deben quedar consignadas. MEDICAMENTOS NO POS: Al formular un medicamento verifique si está o no incluido en el manual del POS. Si no está incluido en el manual del POS, debe diligenciar el formato autorización de medicamentos NO POS. Sin este formato la enfermera jefe está facultada para no iniciar el medicamento y pedirle a usted el debido soporte para solicitarlo a farmacia. 16. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO CLINICO En la ESE Hospital Santa Margarita de Copacabana se cuenta con un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico (pasivo), el cual está organizado y presta los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen.

15 17. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA La custodia de la historia clínica está a cargo de la ESE, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. La ESE puede entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas internas establecidas para la entrega de esta información Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clínica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia. En caso de liquidación de la ESE, la historia clínica se deberá entregar al usuario o a su representante legal, para lo cual publicará como mínimo dos (2) avisos en un diario de amplia circulación nacional con un intervalo de ocho (8) días, en el cual se indicará el plazo y las condiciones para que los usuarios retiren sus historias clínicas, plazo que podrá extenderse hasta por dos (2) meses, contado, a partir de la publicación del último aviso. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa designará a cargo de quien estará la custodia de la historia clínica, hasta por el término de conservación previsto legalmente. Este hecho se comunicará por escrito a la Dirección Seccional, Distrital o Local de Salud competente, la cual deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica. 18. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1. El usuario. 2. El equipo de salud. 3. Las autoridades judiciales y salud en los casos previstos en la Ley. 4. Las demás personas determinadas en la ley. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal. Dentro del Manual SIIS se establecen las políticas de acceso y control de la información consignada en el software administrativo y clínico: Las restricciones se realizan desde el administrador de usuarios en el software: Se establecen los perfiles de los usuarios creando grupos de trabajo Se identifican las necesidades del usuario de cada estación, según las funciones que desempeña Cada uno de los usuarios establece la clave de acceso, la cual solo es conocida por él Se capacita al usuario sobre la responsabilidad de compartir la clave de acceso Periódicamente se evalúa el acceso de los usuarios al sistema y se identifican nuevas necesidades y fallas en el procedimiento de seguridad 19. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según lo establecido en la resolución 1995 de 1999 o necesidades empresariales. Un vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse, dejando acta que legalice su destrucción. Esta normatividad se aplicará al archivo digital, estableciendo los mecanismos para crear en el sistema una base de datos para cada uno de los archivos definidos por la norma.

16 20. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Las historias clínicas son archivas en un área restringida, con acceso limitado al personal autorizado, conservándolas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. La ESE es responsable de la custodia de la historia clínica y debe velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado. Se tiene documentado procedimiento de respaldo de la información, el cual garantiza la minimización del riesgo de pérdida de información (ver Manual SIIS) 21. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN HISTORIA CLÍNICA El archivo de historias clínicas debe conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen. 22. MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN H.C La ESE, ha adoptado la utilización medios físicos o técnicos como computadoras, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen. Tanto los programas automatizados implementados para el manejo de las Historias Clínicas, como los equipos y soportes documentales, están provistos de mecanismos de seguridad, que imposibilitan la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos. Se garantiza protección de la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impiden el acceso de personal no autorizado para conocerla y adopción de medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada. La identificación del personal responsable de los datos consignados, se realiza mediante códigos, ligados a la firma de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro. 23. PROCEDIMIENTO ENTREGA DE INFORMACIÓN AL USUARIO O TERCEROS: copias y resúmenes de historias clínicas El responsable final de la entrega de información es el archivo clínico, que se rige por las siguientes normas: a) Por ningún motivo se debe entregar el original de la historia clínica al usuario o familiares. b) De conformidad con la Ley, la autoridad competente podrá solicitar copia de la historia clínica previa solicitud por escrito y autorización del subgerente científico c) Así mismo, la Ley 906 de faculta a la Policía Judicial para solicitar copia y/o el original de la historia clínica. Dicha solicitud también debe ser formalizada por escrito y se le deberá anexar fotocopia del carnet que identifique al funcionario que realiza el requerimiento. d) Quienes tienen acceso a la historia clínica:

17 El Usuario El equipo de Salud Tribunales de Ética Médica Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, como: La Superintendencia Nacional de Salud, Direcciones Secciónales, Distritales y Locales de Salud, Tribunales, Juzgados, entre otros. Policía Judicial: Por Policía Judicial se entiende la función que cumplen las entidades del Estado para apoyar la investigación penal y, en ejercicio de las mismas dependen funcionalmente del Fiscal General de la Nación y sus delegados. Los Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial son: Ejercen permanentemente las funciones de policía judicial los servidores investidos de esa función, a través de sus dependencias especializadas, pertenecientes ha: Cuerpo Técnico de Investigación de la Fiscalía General de la Nación CTI, Policía Nacional, Departamento Administrativo de Seguridad DAS. Los Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial de manera especial dentro de su competencia: Ejercen permanentemente funciones especializadas de policía judicial dentro del proceso penal y en el ámbito de su competencia, los siguientes: La Procuraduría General de la Nación La Contraloría General de la República Las autoridades de tránsito Las entidades públicas que ejerzan funciones de vigilancia y control Los directores nacional y regional del INPEC, los directores de los establecimientos de reclusión y el personal de custodia y vigilancia, conforme con lo señalado en el código Penitenciario y Carcelario. Los Alcaldes Los Inspectores de Policía. Los Órganos que ejercen transitoriamente funciones de Policía Judicial: Los entes públicos qué, por resolución del Fiscal General de la Nación, hayan sido autorizados para ello. Estos deberán actuar conforme con las autorizaciones otorgadas y en los asuntos que hayan sido señalados en la respectiva resolución. La información que se entrega al usuario o terceros autorizados, se limitará a aquella necesaria para satisfacer el propósito por el cual se solicitó. Vale decir, no se divulgará información con más detalle de lo necesario o que abarque periodos que no fueron incluidos en la solicitud. e) Cuando La solicitud se hace por medio de terceros, el solicitante debe presentar documento con la siguiente información: Fecha de solicitud Nombres y apellidos completos del usuario. Número de documento de identificación, si es menor de edad, el del padre persona responsable. Propósito para el cual se solicita la información La información que se solicita y período correspondiente. Firma del usuario o persona responsable y documento de identificación. Copias de los documentos tanto del autorizado como del dueño de la Historia. f) Si la solicitud es tramitada por un tercero, esta persona debe presentar una autorización emitida por escrito por el usuario, la cual debe de reunir los requisitos de los anteriores numerales, y debe llevar adjunta la fotocopia del documento de identidad del usuario y del tercero. g) La solicitud de información de la historia clínica para Médicos, Hospitales e Instituciones dedicadas al cuidado del EL usuario TIEMPO DE deben LA GENTE atenderse previa presentación de la

18 solicitud por escrito del médico. h) La solicitud de información de la historia clínica para entidades en convenio en lo posible se deberá realizar en papelería de la entidad. i) Para solicitudes de historias clínicas de usuarios que estén hospitalizados, se debe solicitar al médico tratante realizar un resumen de egreso, para el trámite de órdenes para la salida del usuarios se autoriza la entrega de las ultimas evoluciones. j) En el evento de encontrarse el usuario con incapacidad mental, de lo cual debe dar constancia escrita el médico tratante, no se podrá dar información a la familia y a terceros interesados los cuales deberán iniciar gestión judicial ante las autoridades competentes para levantar la reserva de la historia clínica. Excepto si el usuario antes de su estado de incapacidad mental levantó la reserva y/o, a los familiares del enfermo cuando la vida del usuario se encuentre en peligro y la revelación sea útil al tratamiento. k) El Gerente es responsable de contestar preguntas con relación a usuarios, formuladas por reporteros de la prensa, la radio o la televisión. l) La expedición de incapacidad médica es responsabilidad del médico tratante. m) Las solicitudes de constancia de diagnóstico, evaluación médica del estado de salud, tiempo de tratamiento y lo referente al aspecto médico serán contestadas mediante una fotocopia del resumen de historia clínica o Epicrisis. n) Se deberá rendir oportunamente aquella información confidencial de obligatoriedad a las autoridades competentes. o) La Subgerencia Científica es responsable de autorizar la revisión de historias clínicas por personal no institucional. p) Se prohíbe comunicar nombres de usuarios a terceros que desean esta información para fines de lucro, (usuarios fallecidos a funerarias, usuarios traumatizados o abogados). q) El empleado que entrega información confidencial a personas no autorizadas a recibirla, recibirá las sanciones correspondientes. r) Se podrá entregar copia de la historia clínica de usuarios fallecidos si el usuario en vida levantó la reserva por escrito, de lo contrario se expedirá una certificación con la normatividad legal vigente que regula la materia.

19 24. SEGUIMIENTO Y CONTROL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS DEFINICION Conjunto de personas que se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica y la gestión del archivo clínico. El comité está integrado por: el médico (presidente), auxiliar en salud archivo clínico (secretaria), odontólogo, técnica en estadística, enfermera jefe hospitalización. De las reuniones, se levantan actas, dejando evidencia de las auditorías realizadas y las acciones correctivas o de mejora propuestas. FUNCIONES GENERALES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS a. Promover la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos c. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo y gestión de los registros clínicos d. Velar por el cumplimiento de los procedimientos documentados que permiten garantizar la seguridad y confidencialidad de la historia clínica automatizada e. Retroalimentar al personal de salud sobre las falencias o fallas encontradas y sobre la normatividad vigente. f. Llevar al CCCI y GC las propuestas de mejora encontradas en las auditorías realizadas GESTIÓN DEL ARCHIVO CLÍNICO El auxiliar en salud- archivo clínico, es el funcionario responsable de velar por el cumplimiento de los conceptos y directrices dadas por este manual: Garantizando pleno conocimiento de la ubicación de las historias, estableciendo control sobre la pérdida de las mismas. Velando por el buen uso y manejo de la historia, realizando sensibilización, capacitación y seguimiento a la gestión realizada a los registros clínicos por parte del personal de salud. FUNCIONES GERALES DEL AUXILIAR EN SALUD ARCHIVO CLÍNICO Entregar historias clínicas a las diferentes dependencias Archivar las historias clínicas recibidas de las diferentes dependencias Revisar periódicamente para confirmar que no haya historias por fuera del archivo clínico por mucho tiempo. Organizar las historias para la consulta del día siguiente Incluir en las historias clínicas la papelería requerida, de acuerdo a la atención se

20 brindará al usuario. Realizar depuración del archivo clínico Facilitar fotocopias de las historias clínicas a los usuarios Cuidar de la historia clínica como documento sometido a reserva Rendir en forma oportuna y adecuada informes al comité de historias Mantener actualizado el manual de gestión de registros clínicos Velar por el buen funcionamiento de los equipos de cómputo y herramientas informáticas requeridas para el manejo de los registros clínicos, identificando y reportando oportunamente las fallas o falencias detectadas a la dependencia correspondiente. OFICINA DE CONTROL INTERNO La unidad auditora, establece cada año plan de auditorías, en el cual se priorizan y establece la periodicidad de las auditorias a realizar en el año, al cual le hace seguimiento, velando por el cumplimiento del mismo y garantizando el cumplimiento de planes de mejoramientos establecidos de acuerdo a los resultados obtenidos. De igual manera la unidad auditora realiza auditorias a la dependencia del archivo clínico garantizando el cumplimiento de las normas establecidas y la adherencia al manual y procedimientos establecidos para tal fin. 25. GESTIÓN DEL RIESGO Pérdida de Historias Definición: Historia Clínica cuya ubicación no se establece Control del Riesgo Elaboración de Procedimiento y manual de gestión de registros clínicos Acceso restringido al Archivo Clínico Capacitación permanente sobre el manejo del archivo clínico al auxiliar en salud archivo clínico y al personal de enfermería Registro de cada historia clínica prestada, por parte del auxiliar en salud archivo clínico y el personal de enfermería Confirmar con la planilla de agenda el regreso de las historias prestadas a los consultorios Elaboración Manual SIIS Gestión del riesgo Evaluación Revisión periódica del control de salida de H.C Confirmar con el funcionario responsable del préstamo, el motivo por el cual no ha devuelto la historia Seguimiento al procedimiento de respaldo por parte del comité de historias Seguimiento al Riesgo Informar al Comité de Historias la pérdida de una historia y asentarla en el formato correspondiente, identificando el último funcionario que la solicitó y la fecha de préstamo. Presentación de informe de fallas e inconsistencias presentadas en el procedimiento de respaldo de información por parte del asesor de sistemas al comité de historias

21 26. SANCIONES El descuido en la elaboración y manejo de la historia clínica tiene consecuencias jurídicas importantes, no solo dentro de un proceso de responsabilidad profesional sino también en procesos penales relacionados con los llamados documentos privados. La historia clínica está vigilada por el código Penal. La ley penal establece dos tipos de controles mediante los cuales se garantiza la legitimidad del documento: Uno tiene que ver con la INTEGRIDAD FISICA del documento, de acuerdo en lo dispuesto en al artículo 224 del Código Penal que consagra el delito Falsedad Material ( destruye, suprime u oculta total o parcialmente un documento privado que puede servir como prueba) y el otro que hace relación con su CONTENIDO y corresponde al tipo penal denominado Falsedad Ideológica ( cuando en un documento genuino y verdadero se consignan hechos o declaraciones falsas). Las contempladas en la Ley 23 de CONTINGENCIA PARA LA HISTORIA CLINICA. Cuando se presenten fallas en el sistema informático de la Empresa, se recurrida al diligenciamiento manual de la Historia; para ello cada servicio está dotado de papelería marcada como contingencia la cual cumple con las especificaciones requeridas para la historia. Luego de reestablecido el sistema informático de la Empresa, el profesional debe actualizar la información en la historia clínica del usuario, procedimiento que se debe llevar a cabo en el mismo mes que se presento el evento. BIBLIOGRAFÍA Ley 23 de 1981, Decreto Reglamentario 3380 de 1981, Normas sobre Ética Médica. Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud Archivo General de la Nación.