MODELO FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE INICIATIVAS FONDO DE DEPORTES DEL GOBIERNO REGIONAL PRIMER LLAMADO AÑO 2011 IMPORTANTE

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1 MODELO FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE INICIATIVAS FONDO DE DEPORTES DEL GOBIERNO REGIONAL PRIMER LLAMADO AÑO 2011 IMPORTANTE EL SIGUIENTE FORMULARIO HACE REFERENCIA A UN PROYECTO FICTICIO, CON DATOS FALSOS, QUE TIENE COMO OBJETIVO SERVIR COMO MODELO PARA EL DOCUMENTO QUE USTED DEBE COMPLETAR PARA PARTICIPAR EN EL CONCURSO IMPORTANTE: Lea detalladamente cada campo antes de llenar el formulario. 1. TÍTULO DEL PROYECTO. No debe exceder los 95 caracteres (01 línea aproximadamente), SEGUNDO CAMPEONAT0 REGIONAL DE ESCUELAS DE FUTBOL CONDOMINIOS SOCIALES Modalidad participa Concurso Deporte Formativo Deporte Recreativo Deporte Competitivo Marque con X X Deporte Alto Rendimiento PUEDE MARCAR MAS DE UNA ALTERNATIVA. EN ESTE CASO SE RESPETA COMO MONTO MAXIMO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN A LA MODALIDAD DE MAYOR TOPE Línea Especial de Organización Financiamiento Preparación Participación PUEDE MARCAR MAS DE UNA ALTERNATIVA. EN ESTE CASO SE RESPETA COMO MONTO MAXIMO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN A LA MODALIDAD DE MAYOR TOPE 2. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCION. Nombre de la Institución CLUB DEPORTIVO CONDOMINIO SOCIAL VILLA AZUL R.U.T. de la Institución Teléfono de la Fax Correo Electrónico ( ) Institucional Institución Institución ACADEMIA@GMAIL.COM Dirección de la Institución(nombre, Nº, villa o población) PRAT 384 Comuna ANTOFAGASTA Nombre Representante Legal RUT Representante Legal JOSE ANTONIO VILLALOBOS IDENTIFICACIÓN DEL ENCARGADO DE EJECUCION DEL PROYECTO. Nombre Encargado del Proyecto (Persona que tendrá relación RUT Encargado del proyecto directa con el Gobierno Regional) JUAN FRANCISCO CASTRO

2 Correo Electrónico ( ) Encargado del Proyecto Teléfono Encargado del Proyecto Dirección Encargado del Proyecto (nombre, Nº, villa o población) PRAT 384 Comuna ANTOFAGASTA 3.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (EN UN MAXIMO DE 35 LÍNEAS). Se debe tratar de contestar las siguientes consultas: QUÉ SE QUIERE HACER? CÓMO SE QUIERE HACER? PORQUÉ SE QUIERE HACER? CUÁLES SON LOS PRODUCTOS FINALES QUE SE LOGRAN CON LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO? CUÁL ES EL IMPACTO DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO? SE PRETENDE REALIZAR EL SEGUNDO CAMPEONATO REGIONAL DE FUTBOL DE ESCUELAS DE FUTBOL CATEGORIA AÑOS CON LA PARTICIPACIÓN DE SEIS EQUIPOS, TRES DE ANTOFAGASTA, UNO DE SAN PEDRO DE ATACAMA, OTRO DE CALAMA Y UNO DE TOCOPILLA. SE TRATA DE ESCUELAS QUE AGRUPAN A MENORES EN RIESGO SOCIAL DEL PROGRAMA HOY YO VIVO EN CONDOMINIO. SON HABITANTES DE CONDOMINIOS SOCIALES DE ESTAS CUATRO COMUNAS QUE ANTES VIVIAN EN SITUACIÓN DE CAMPAMENTO. ES EL SEGUNDO TORNEO DE ESTAS CARACTERISTICAS QUE SE DESARROLLA EN LA REGIÓN DE ANTOFAGASTA. EL PRODUCTO FINAL ES UNA COMPETENCIA DE CUATRO DIAS DE DURACIÓN EN LA FORMARÁN PARTE SEIS DE LAS VEINTE ESCUELAS DE FUTBOL QUE FORMAN PARTE DE LA RED REGIONAL DE ACADEMIAS ESTE DEPORTE, TODAS CREADAS EL AÑO SE PRETENDE REFORZAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS NIÑOS EN LAS ACADEMIAS QUE FUNCIONAN EN LAS RESPECTIVAS COMUNAS, YA QUE CON LA REALIZACIÓN DEL TORNEO VERAN QUE SUS HORAS DE ENTRENAMIENTO TIENEN FRUTOS, EN CUANTO A QUE SU DISCIPLINA DE ENTRENAMIENTO Y CONSTANCIA EN LA ACTIVIDAD PUEDE ENTREGARLES LA POSIBILIDAD DE VIAJAR Y PARTICIPAR EN OTROS TORNEOS DE SIMILAR NATURALEZA. 4. ALCANCE DEL PROYECTO Especificar el lugar, en donde se desarrollará el proyecto (ciudad, comunas, región, país) CIUDAD DE ANTOFAGASTA 5. NÚMERO DE BENEFICIARIOS Se debe indicar el número total de beneficiarios DIRECTOS con la ejecución de proyecto HOMBRES: 90 MUJERES: TOTAL: DESCRIPCIÓN DE BENEFICIARIOS DIRECTOS. Se debe describir a los BENEFICIARIOS DIRECTOS (Edades, niños, niñas, jóvenes, adultos mayores, discapacitados, grupos étnicos, sectores sociales, etc.) SE TRATA DE MENORES DE ENTRE 11 Y 12 AÑOS HABITANTES DE LOS NUEVOS CONDOMINIOS SOCIALES ENTREGADOS POR EL GOBIERNO DE CHILE EL AÑO SON MENORES DE ESTRATO SOCIAL BAJO, CON ALTO GRADO DE VULNERABILIDAD SOCIAL Y ESCASAS POSIBILIDADES DE PARTICIPAR EN COMPETENCIAS DE SIMILAR NATURALEZA. 7.- TIEMPO DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO. Se debe informar el PLAZO TOTAL de Ejecución del proyecto. (Días-Semanas Meses-) DIAS PLAN DE DIFUSIÓN PROYECTO. Se debe explicar como se efectuara la DIFUSIÓN del PROYECTO (Cenefa, pendón, lienzo, afiches, gorros, etc.) SE INSTALARAN DOS CENEFAS EN LA CANCHA Y UN LETRERO EN EL FRONTIS DEL ESTADIO. 9. PRESUPUESTO DETALLADO DE LA SUBVENCION SOLICITADA. Debe contemplar las siguientes partidas:

3 ITEM I II III IV V VI VII VIII IX X Tipos de Gasto Honorarios Considera la contratación a honorarios del tipo de recursos humano y que sea ESTRICTAMENTE INDISPENSABLE para su correcta ejecución del proyecto, atendiendo a la naturaleza de la iniciativa. SOLO SE AUTORIZA LA CONTRATACIÓN DE UN COORDINADOR para las modalidades ESCUELA DEPORTIVA, TALLER RECREATIVO y ORGANIZACIÓN DE COMPETENCIAS. El pago máximo para el COORDINADOR puede ser de 10 horas mensuales por el tiempo de duración del proyecto. EN NINGÚN CASO EL MONTO DESTINADO A ESTE ITEM PUEDE SUPERAR EL 35 % DEL PRESUPUESTO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN. Transportes Comprende los gastos necesarios para la ejecución de la actividad, tales como pasajes, combustible, tasas de embarque, costo de envío, entre otros, los que deben ser rendidos con documentación legal autorizada. Materiales de Oficina y Enseñanza Comprende la compra de materiales necesarios para la ejecución del proyecto, tales como carpetas, lápices, papel, archivadores, calendarios y en general todo tipo de impresos y demás productos de esta naturaleza. Alimentación y Alojamiento Comprende solamente los gastos de alimentación y alojamiento de los participantes de las iniciativas, se deberán presentar los listados de beneficiarios. El Monto máximo por persona por día son: nacional $ e internacional $ Implementos deportivos Corresponde a todos aquellos elementos y artículos deportivos INDISPENSABLES para la ejecución del proyecto que se utilizan y consumen durante el período de ejecución del proyecto. Se caracterizan por su deterioro acelerado producto del uso y cuya vida útil es, por lo general, de un año (ejemplo balones, arcos, redes, lentes de agua). También se considera el vestuario que se utiliza en la práctica deportiva (ejemplo: shorts, camisetas, petos, buzos, zapatillas, equipos, gorros; trajes de baño, etc.) En el VESTUARIO DEPORTIVO se debe incorporar a lo menos la imagen corporativa del CONSEJO REGIONAL y la tipografía del GOBIERNO REGIONAL de ANTOFAGASTA e IND REGIÓN DE ANTOFAGASTA. EN NINGÚN CASO EL MONTO DESTINADO A ESTE ITEM PUEDE SUPERAR EL 30 % DEL PRESUPUESTO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN. Equipos deportivos Corresponden a todos aquellos bienes corporales INDISPENSABLES para la ejecución del proyecto descrito como muebles necesarios para la práctica deportiva (bienes tangibles), cuya vida útil es mayor a dos años y menos que cinco y son susceptibles de ser trasladados de un lugar a otro sin alterar ni su forma ni su esencia. (Ejemplo: máquinas de ejercicio, bicicletas estáticas, tatami, aros de básquetbol, etc.) EN NINGUN CASO EL MONTO DESTINADO A ESTE ITEM PUEDE SUPERAR EL 25% DEL PRESUPUESTO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN. Premios y estímulos Corresponde a todos los estímulos que es factible de entregar a quienes participan de la determinada iniciativa, se incluyen: medallas, trofeos, diplomas, copas, principalmente. Gastos Operación Corresponde al arriendo de equipos de amplificación, arriendo de recintos, contratación de seguros médicos para los participantes, acreditación, inscripción en competencias, servicios médicos de urgencia, gastos en fotocopia, además de los gastos en bienes de consumo y servicios no personales, necesarios para el desarrollo del proyecto, entre otros. Gastos de Difusión Corresponde a los gastos por concepto de publicidad o difusión de la iniciativa objeto de subvención (Afiches, pendones, cenefas, lienzos, etc.). La difusión debe ser estrictamente atingente a la naturaleza del proyecto. EL MONTO A INVERTIR DEBE SER NO INFERIOR AL 3 % NI SUPERIOR AL 5 % DEL PRESUPUESTO SOLICITADO AL F.N.D.R. Imprevistos La definición de IMPREVISTO está dada por GASTOS que efectivamente era IMPOSIBLE de cuantificar al momento de formular la iniciativa y que se relacionan EXCLUSIVAMENTE con las partidas aprobadas en el proyecto. Monto máximo que puede ser solicitado 5 % del total de la subvención.

4 En los recuadros se debe detallar cada uno de los ítems de gastos, cuyos montos serán solicitados como subvención al Gobierno Regional. Cada Ítem de gasto debe coincidir con la sumatoria de los detalles de gastos de los recuadros posteriores. IMPORTANTE 1: Los Totales deben coincidir con el monto Solicitado a F.N.D.R.. IMPORTANTE 2: En el punto Observaciones se deberá justificar brevemente todos los Ítems de gasto, cuando éstos no se expliquen por si solos en la información solicitada por ítem. El VALOR UNITARIO dependerá del ítem indicado, por ejemplo: Honorarios requeridos para desarrollar el proyecto: Combustible, Lubricantes, etc.: Pasajes. Bienes: Servicios: Valor por hora. Valor por litro. Valor por pasaje. Valor por Unidad del bien. Valor por hora, o valor por actividad.

5 DETALLE ITEM I Honorarios horas x Hora en ARBITROS PLANILLEROS COORDINADOR TORNEO Monto Total $ DETALLE ITEM II Transporte PASAJES TRAMO CALAMA- ANTOFAGASTA-CALAMA PASAJES TRAMO SAN PEDRO- ANTOFAGASTA-SAN PEDRO PASAJES TRAMO TOCOPILLA- ANTOFAGASTA-TOCOPILLA ( Monto Total $ DETALLE ITEM III Material Oficina y Enseñanza RESMAS HOJAS CARTAS I5.000 RESMAS HOJAS OFICIO TINTAS B/negro TINTAS COLOR PIZARRA PLUMONES Monto Total $ DETALLE ITEM IV Alimentación y Alojamiento ALIMENTACION DEPORTISTAS INCLUYE ALMUERZO Y CENA COLACIONES EQUIPO DE APOYO DIAS DE COMPETENCIAS ALOJAMIENTO DEPORTISTAS, INCLYE DESAYUNO x DIAS ( BEDIBAS ENERGETICAS Monto Total $ DETALLE ITEM V Implementos deportivos PELOTAS COMPETICIÓN Monto Total $

6 DETALLE ITEM VI Equipos deportivos Monto Total $ DETALLE ITEM VII Premios y estímulos COPAS MEDALLAS Monto Total $ DETALLE ITEM VIII Gastos Operación AMPLIFICACION ARRIENDO CANCHA DIARIA Monto Total $ DETALLE ITEM IX Gastos de difusión CENEFAS 5 X 1 LETRERO FRONTIS ESTADIO Monto Total $ DETALLE ITEM X Gastos Imprevistos OTROS APORTES. Señale los aportes propios y el de aquellas instituciones que han comprometido formalmente el cofinanciamiento u otros coaportes en bienes y servicios. Señale el monto del aporte en dinero que la misma organización postulante está realizando al proyecto. APORTES DE TERCEROS EN DINERO: Detalle aquí solo los aportes comprometidos en dinero de instituciones que aportan. Dichos aportes deberán estar debidamente respaldados por documentos, tales como cartas compromisos. APORTES EN BIENES Y SERVICIOS: Indique otros aportes necesarios para el proyecto, que NO sean en dinero. Indíquelos en detalle, VALORIZADOS. IMPORTANTE: Todos los valores indicados en este punto, deben estar respaldados por la correspondiente Carta de Compromiso de Aportes.

7 COAPORTES EN DINERO APORTES PROPIOS EN DINERO (DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE) Monto Total $ APORTES DE TERCEROS EN DINERO Identificación de las Instituciones que aportan dinero RUT Monto en Dinero ASOCIACION DE AMIGOS DEL DEPORTE DE ANTOFAGASTA AGUAS ANTOFAGASTA S.A VTR CABLE TOTAL $ COAPORTES EN BIENES Y SERVICIOS APORTES PROPIOS EN BIENES Y SERVICIOS (DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE) Detalle Aporte Valorización Aporte 03 TOLDOS PROTECCION SOLAR DE BANCAS Y MESA DE TURNO TOTAL $ APORTES DE TERCEROS EN BIENES Y SERVICIOS Identificación de las Instituciones que aportan RUT Detalle aporte Valorización Aporte bienes y/o servicios CMDS ANTOFAGASTA AMBULANCIA CON EQUIPO MEDICO DIAS DE COMPETENCIA TOTAL $ RESUMEN RECURSOS SOLICITADOS*. ITEM Tipos de Gasto SUBVENCIÓN solicitada al F.N.D.R. Aportes Propios de la Institución Aportes de Terceros al proyecto Totales por ITEM* I Honorarios II Transporte III Materiales de Oficina y Enseñanza IV Alimentación y Alojamiento V Implementos deportivos VI Equipos deportivos 0 0 VII Premios y estímulos VIII Gastos Operación IX Difusión X Imprevistos Totales por FUENTE FUENTES DE FINANCIAMIENTO*. Fuente Monto Subvención FNDR Aportes Propios Aportes de Terceros Total

8 15. ANTECEDENTES QUE DEBEN ADJUNTARSE EN EL SOBRE DE PRESENTACIÓN DEL PROYECTO. A- Instituciones privadas sin fines de lucro: 1) Formulario de Postulación, firmado ante notario. 2) CD con Formulario de Postulación en formato digital Microsoft WORD. En el caso que la institución decidiera no adjuntar el CD, deberá ingresar el formulario digital en el portal ww.goreantofagasta.cl. 3) Certificado de Personalidad Jurídica Vigente, original y/o copia autorizada. Este documento deberá indicar explícitamente la Directiva Vigente de la Institución. 4) Carta compromiso o certificado de Aportes Propios o de Terceros, original y/o copia autorizada (la carta debe indicar la valorización del aporte). Se debe indicar si existen aportes en productos tangibles (materiales) a través de una carta de compromiso que indique claramente el tipo de aporte, la valorización (en pesos) del aporte, el nombre de la institución que aporta y la firma del representante legal de dicha institución. 5) Certificado vigente que acredite estar en el Registro Central de Colaboradores del Estado y de Municipalidades. ( B.- Municipalidades y entidades Públicas: 1) Formulario de Postulación, firmado ante NOTARIO O ministro de fé de la respectiva institución. 2) CD con Formulario de Postulación en formato digital Microsoft WORD. En el caso que la institución decidiera no adjuntar el CD, deberá ingresar el formulario digital en el portal ww.goreantofagasta.cl. 3) Carta compromiso o certificado de Aportes Propios o de Terceros original y/o copia autorizada (la carta debe indicar la valorización del aporte). Se debe indicar si existen aportes en productos tangibles (materiales) a través de una carta de compromiso que indique claramente el tipo de aporte, la valorización (en pesos) del aporte, el nombre de la institución que aporta y la firma del representante legal de dicha institución.

9 16. BREVE CURRICULUM DE LA INSTITUCIÓN EN EL DESARROLLO DE PROYECTOS DEPORTIVOS. - Es necesario conocer la experiencia, área de influencia, lugar de desarrollo de la institución en el desarrollo de iniciativas. Experiencia en la ejecución de proyectos (Señalar si se posee experiencia en la ejecución de iniciativas deportivas de similares características, ya se sea a través del Fondo de Desarrollo Regional de Desarrollo Regional, Fondeportes u otros del ámbito privado. Nombre de los proyectos ejecutados, años y montos de recursos recibidos) EL CLUB DEPORTIVO CONDOMINIO VILLA AZUL POSEE LA SIGUIENTE EXPERIENCIA EN LA EJECUCIÓN DE PROYECTOS DEPORTIVOS: 1.- FONDEPORTE 2010 PROYECTO EQUIPAMIENTO ESCULA DE FUTBOL POR UN MONTO DE $ PROYECTO YA EJECUTADO Y RENDIDO SIN OBSERVACIONES. 2.- FUNDACION ESCONDIDA 2010, PROYECTO CON EL FUTBOL YO ME RECREO Y APRENDO VALORES POR UN MONTO DE $ FNDR 2 % DEPORTES 2010, PROYECTO EN ANTOFAGASTA AHORA JUGAMOS EN CANCHA DE PASTO, POR UN MONTO DE $ PROYECTO YA EJECUTADO Y RENDIDO SIN OBSERVACIONES. Área de influencia de la institución: (Indicar su se trata de la, región, provincia, comuna colegio, universidad, vecindario, población, etc.): EL CLUB DEPORTIVO CONDOMINIO VILLA AZUL, TIENE SU AREA DE INFLUENCIA EN EL SECTOR NORTE COSTERO DE ANTOFAGASTA, INVOLUCRANDO A LOS MENORES DE CUATRO CONDOMINIOS DEL SECTOR, SUMANDO UNA PROBLACIÓN BENEFICIADA DE 100 MENORES DE ENTE 08 Y 13 AÑOS. Lugar en donde desarrolla habitualmente sus actividades la institución: (Recinto propio, cancha de junta de vecinos, cancha de colegio, estadio, gimnasio, aire libre, etc.) LA INSTITUCIÓN DESARROLLA SUS ACTIVIDADES DE ENTRENAMIENTO Y COMPETENCIA EN EL COMPLEJO JUAN LOPEZ. 16. CALENDARIO DE ACTIVIDADES DE DESARROLLO DEPORTIVO ANEXAS Y CALENDARIZADAS AL MARGEN DE LAS QUE SE SOLICITAN SE FINANCIEN A TRAVES DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA. ESTA TABLA SÓLO DEBE SER COMPLETADA POR LOS PROYECTOS QUE POSTULEN A LA LINEA DE DEPORTE COMPETITIVO Y LINEA DE ALTO RENDIMIENTO Y LINEA ESPECIAL DE FINANCIAMIENTO (Si se trata de participación). Se requiere conocer la calendarización de competencias, en cuanto a la participación de los deportistas BENEFICIADOS POR EL PROYECTO en competencias que no sean con cargo al presente proyecto y que den cuenta de un calendario establecido de competencias-año calendario- para ejemplificar que los recursos solicitados al F.N.D.R son SOLO PARTE de los recursos que requiere la institución para potenciar a sus deportistas. Nombre evento deportivo Fecha LIGA ANTOFAGASTA DE ESCUELA DE FUTBOL CONDOMINIOS SOCIALES MAYO A DICIEMBRE DE 2011 TORNEO MACROZONA NORTE DE ESCUELAS DE FUTBOL DE CONDOMINIOS SOCIALES SEPTIEMBRE DE 2011 Se trata de un campeonato que agrupa a los 10 clubes existentes en la ciudad de Antofagasta. Se juega los fines de semana en dos ruedas, todos contra todos. Se trata de una competencia que se efectuará en la ciudad de Arica, en donde participará el equipo del CONDOMINIO VILLA AZUL, quien resultara campeón del torneo regional de clubes el año 2010, desarrollado en la comuna de Tocopilla

10 17. DECLARACION JURADA NOTARIAL. Quien suscribe, declara bajo juramento que: a) La institución se compromete a ejecutar la iniciativa en los términos declarados en el formulario de postulación. b) Las declaraciones y contenidos del presente formulario son fidedignas y corresponden a antecedentes reales. c) ACEPTA todos y cada uno de los TERMINOS DEL REGLAMENTO DE BASES E INCOMPATIBILIDADES. Firma Representante Legal