Shock cardiogénico refractario: Rescate con ECMO, asistencia ventricular y trasplante

Transcripción

1 Caso Clínico Shock cardiogénico refractario: Rescate con ECMO, asistencia ventricular y trasplante Oneglio Pedemonte, Ernesto Aranguiz, Lorenzo Merello, Andrés Vera, Manuel Novajas, Julio Ibarra, Javier Alburquerque, Humberto Torres, Gustavo Charme. Resumen Presentamos un caso de infarto agudo al miocardio complicado con shock cardiogénico y arritmias ventriculares refractarias. El paciente requirió oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) antes de su traslado a un hospital con asistencia ventricular izquierda (LVAD) y programa de trasplante de corazón. El paciente tuvo una buena recuperación después de 16 días de soporte con LVAD seguido de trasplante cardiaco, lo que muestra los beneficios de la terapia multimodal en casos complejos de shock cardiogénico refractario. ABSTRACT A case of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock and refractory ventricular arrhythmias is described. The patient required extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) prior to transfer to a hospital with a left ventricular assist device (LVAD) and heart transplantation program. He made a good recovery after 16 days of LVAD support followed by heart transplantation, showing the benefits of multimodal therapy in complex cases of refractory cardiogenic shock. Unidad de pacientes críticos cardiovascular Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar Facultad de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile Fundación Cardiovascular Dr. Jorge Kaplán Meyer Palabras clave: Infarto agudo del miocardio, shock cardiogénico, asistencia biventricular, ECMO Key words: Acute myocardial infarction, cardiogenic shock, BiVAD, ECMO. Introducción Los avances en el desarrollo de las técnicas cardiovasculares, ha beneficiado a numerosos pacientes y mejorado la sobrevida de muchos de ellos; en el caso de aquellos que ingresan a un hospital en shock cardiogénico, éstos tienen aún una elevada mortalidad, que es del orden del 50%. Esto es aún peor cuando este shock se hace refractario a terapia; como son aquellos que se encuentran en los perfiles 1 y 2 de la clasificación Intermacs 1,2,17. Sin duda, que el manejo en salas de cuidados intensivos de estos pacientes, una reanimación oportuna y sobre todo la revascularización precoz ha permitido salvar más vidas que en el pasado 3. Es por ello que es importante reconocer a un grupo de pacientes que se presentan en shock que tienen factores de riesgo de mal pronóstico, más aún si ellos son jóvenes, en que las estrategias convencionales no son suficientes para salvar su vida. Este complejo grupo de pacientes, plantean algunas interrogantes como son: el sistema de soporte ideal, la duración óptima del soporte temporal y el momento ideal para 38

2 Shock cardiogénico refractariio: Rescate con ECMO, asistencia ventricular y trasplante el paso a un sistema de soporte de larga duración. El retardo en el traslado de este tipo de pacientes a centros terciarios con soporte tecnológico adecuado empeora el pronóstico 4,5. Con el objetivo de mejorar estos resultados en los últimos años han aparecido un gran número de dispositivos de asistencia ventricular que permiten un mejor apoyo hemodinámico de estos pacientes 6-8. Caso clínico Presentamos un paciente de sexo masculino de 52 años de edad con antecedentes familiares de enfermedad coronaria. Debuta con un cuadro de disconfort torácico de regular intensidad y que sólo lo obliga a consultar al 4 día de su inicio. Ingresa a un hospital terciario de la región con un infarto constituido de pared anterior con importante inestabilidad eléctrica y hemodinámica. Por su grave condición se realiza un intento de desoclusión de la arteria descendente anterior, logrando su apertura e instalar un stent medicado; a pesar de ello el paciente debió ser conectado a ventilación mecánica, utilizar drogas vasoactivas y apoyarlo con balón de contrapulsación aórtico. La ecocardiografía efectuada en esa oportunidad muestra aquinesia de la pared anterior con una fracción de eyección de alrededor del 20%. Los días posteriores se intenta disminuir el apoyo; disminuyendo las drogas vasoactivas y destetarlo de ventilación mecánica. Sin embargo su lábil estabilidad no permite consolidar el weaning requiriendo reintubación y apoyo con drogas vasoactivas incluyendo un pulso con Levosimendam. En ese momento se instala un catéter de SwanGanz revelando un índice cardiaco de 1,3 Lt/min y presión capilar de 20 mmhg. Las arritmias ventriculares nunca fueron controladas. La situación se mantuvo cada vez más compleja y su hemodinamia cada vez más pobre, un ecocardiograma practicado al 15º día de su ingreso reveló una fracción de eyección de 14%. Se observó además la presencia de trombo intraventricular por lo que se agrega heparina de bajo peso molecular. Ninguno de los numerosos esquemas antiarrítmicos intentados redujo la inestabilidad eléctrica. En este contexto se solicita interconsulta al Hospital Dr. Gustavo Fricke donde existe un centro de apoyo a la cardiopatía terminal con distintos métodos de asistencia ventricular y un programa de trasplante cardiaco. El día 16 de su evolución el paciente fue evaluado por nuestro equipo, para eventual rescate; en ese instante el paciente estaba muy inestable, hipotenso, con lactacidemia en ascenso (40 mgr/100), saturación venosa de oxígeno baja (55 mmhg). Debido fundamentalmente a su inestabilidad eléctrica se decide instalar un ECMO periférico veno-arterial (VA); éste se realiza bajo visión fluoroscópica, instalando una cánula Medtronic N 17 (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN) en la arteria femoral derecha y otra cánula también Medtronic N 19 en la vena femoral del mismo lado, sin incidentes relevantes. Estas cánulas fueron conectadas a un circuito de ECMO con un oxigenador Quadrox (Maquet Cardiovascular San José, CA) (Figura 1). De esta forma se obtiene una mejoría de la presión arterial media (PAM), mejor intercambio gaseoso y disminución de sus arritmias. Figura 1. Disposición del circuito de ECMO percutáneo. 39

3 O Pedemonte y cols En el hospital se lleva a pabellón para instalar una asistencia biventricular, que se efectúa a través de una esternotomía media bajo circuito de circulación extracorpórea (CEC) convencional. Al lado derecho se instala una cánula en la aurícula derecha Edwards N 32 Fr (Edwards Lifesciences, LLC, Irvine, CA) y una cánula en la arteria pulmonar Medtronic N 22 Fr (Medtronic, Inc.,Minneapolis, MN) (7,3 mm). Estas fueron aseguradas con suturas concéntricas con prolene 4.0 con pledget, afirmadas y apoyadas cada una con torniquetes siliconados cada uno de ellos asegurado con clips (Figuras 2 y 3). Al lado izquierdo se utilizan el mismo tipo de cánulas, en este caso la N 32 se instala en las venas pulmonares y la N 22 se conecta a la aorta. Todas estas cánulas (4) se tunelizan a través de la piel de la pared anterior abdominal en la región subcostal previo a la canulación en el corazón y los grandes vasos. El paciente se conecta al sistema de asistencia ventricular (CentriMag Ventricular AssistSystem (VAS) Levitronix LLC MA). Los tubos de conexión y el cono de la centrífuga se ceban con solución electrolítica, extrayendo meticulosamente el aire. Una vez preparado y testeado la consola y conectado el cono al motor del sistema, se inicia lentamente la asistencia con 2 L/min hasta llegar a 3,8 L/min en el lado izquierdo manteniendo al lado derecho 5% a 10% menos, mientras se disminuía el apoyo con CEC. El débito alcanzado corresponde en este paciente a un índice cardiaco de 2,09 L/min/m2. Una vez estabilizada la condición hemodinámica y respiratoria, el esternón se cierra con técnica quirúrgica standard, que fue bien tolerada por el paciente. Una vez instalada la asistencia ventricular derecha e izquierda el paciente logra estabilizarse hemodinámicamente, cursando las complicaciones propias de su bajo débito previo: insuficiencia respiratoria que recupera rápidamente, insuficiencia renal elevando su creatininemia hasta 2,7 mg/ dl y una trombocitopenia que llegó hasta /mm3. Las arritmias no cesaron a pesar de tratamiento intenso, que esta vez incluyó dosis altas de potasio en infusión continua. El paciente percibía las arritmias ventriculares especialmente los periodos prolongados e incesantes de taquicardias polimórficas, las palpitaciones le provocaban una desagradable sensación para lo cual se utilizaron sedantes y antipsicóticos. Al poco tiempo se logra adaptar a esta condición pudiendo extubarse al 12 día de asistencia. Al 16º día de asistencia se obtiene un donante de órgano compatible y se logra trasplantar. La cirugía fue compleja por presentar gran cantidad de adherencias, ésta se efectuó Figura 2. Asistencia biventricular con 2 centrífugas. Figura 3. Disposición de las cánulas de asistencia biventricular. 40

4 Shock cardiogénico refractariio: Rescate con ECMO, asistencia ventricular y trasplante con CEC standard y técnica bicava; el tiempo de isquemia total fue de 192 minutos. No se presentaron incidentes mayores relacionados con la intervención. Requirió para la salida de bomba drogas vasoactivas (norepinefrina, dopamina y dobutamina) en dosis moderada, obteniendo con ello una hemodinamia aceptable. En el postoperatorio inmediato presenta una falla respiratoria severa requiriendo hasta 100% de oxígeno, pero se corrige rápidamente permitiendo la extubación a las 48 horas del trasplante. Al 5º día postoperatorio presenta un derrame pleural que requirió drenaje obteniendo 970 de líquido serohemorrágico. Un TAC de cerebro reveló que presentaba hipodensidades frontales y parietales izquierdas atribuidas a probables eventos embólicos. En el examen neurológico presenta una hemiparesia derecha y un estado de conciencia levemente comprometido, presentando en una oportunidad una convulsión tónico-clónica que requirió tratamiento con anticonvulsivantes. Al 11º día presenta un neumotórax relacionado con un cambio de catéter central por lo requirió drenaje por pleurostomía y reintubación, pudiendo a las 48 horas corregir su condición y extubarse nuevamente. El control ecocardiográfico del injerto reveló una función sistólica normal con fracción de eyección de 57%. Posterior a estos eventos la recuperación de su estado neurológico fue muy buena recuperando su déficit motor y cognitivo. El paciente continúa su rehabilitación en su hospital de origen, presenta en su evolución tardía un cuadro infeccioso con temperatura hasta 38 C por lo que se efectuó una antigenemia que resultó positiva a citomegalovirus (CMV), por lo que recibió tratamiento antiviral con Ganciclovir en dosis de 5 mg/kg. IV 2 veces al día durante 21 días momento en que la antiginemia resultó negativa. El paciente es dado de alta en buenas condiciones a los 110 días del inicio de su enfermedad con indicación de rehabilitación recuperando ad integrum prácticamente todos sus déficit presentados durante esta prolongada estadía hospitalaria. El paciente se reintegra a sus tareas habituales a los 3 meses de su evolución postoperatoria. Discusión La falla hemodinámica aguda provocada por evento coronario agudo puede llevar al paciente a una condición inmanejable desde el punto eléctrico o hemodinámico. El caso presentado tiene como particularidad que se trata de un paciente con un infarto agudo de miocardio de la pared anterior que consulta tardíamente y en que a pesar del intento de la revascularización con angioplastia se agrava a una condición insostenible con los medios convencionales utilizados. La información bibliográfica existente indica que aquellos infartos agudos de miocardio que se logran revascularizar dentro de las primeras horas tienen un excelente pronóstico gracias a la cantidad de músculo cardiaco que se logra salvar, con una mejoría en la remodelación del miocardio 9. Sin embargo, la angioplastía tardía no ha mostrado beneficios en estos pacientes y por el contrario puede producir incluso un efecto deletéreo por los detritus que se originan y que pueden provocar un daño en la microcirculación 10. La falla cardiaca aguda puede presentarse como shock cardiogénico; éste puede responder adecuadamente cuando se instala un tratamiento agresivo que incluya una revascularización precoz. Sin embargo, existen cuadros con compromiso hemodinámico más profundo que son refractarios a las medidas convencionales de apoyo farmacológico y mecánico. Esto ocurre cuando a pesar de medidas como apoyo creciente de drogas vasoactivas, adecuado tratamiento de las arritmias y apoyo con balón de contrapulsacion aórtica, no generan beneficios; lo que corresponde a un perfil de riesgo Intermacs 1 ó 2, como sucedió en el caso que presentamos 1,2,11,17. En este paciente la complicación hemodinámica se asoció a una tormenta eléctrica (el cual es un modificador de mayor riesgo del perfil Intermacs) que a pesar de varios esquemas de tratamiento antiarrítmico intentados no cesaron. En estos casos, al igual que en el shock cardiogénico severo, las medidas convencionales no logran controlar la situación y en particular el balón de contrapulsación se hace inefectivo y no aporta más que el tratamiento médico. Recientemente el estudio Shock Trial II demostró que en el shock cardiogénico el uso del balón de contrapulsación no cambió el pronóstico de los pacientes. En la situación particular de este paciente se agrega una gran dificultad en la sincronización con el electrocardiograma o el pulso arterial por la irregularidad constante que generan las arritmias ventriculares severas 12,13. Es por ello que hoy día existe una discusión con respecto a qué hacer en el shock refractario donde el apoyo hemodinámico del balón de contrapulsación es 41

5 O Pedemonte y cols insuficiente. En un metanálisis reciente publicado por Cheng et al. revisa el uso del balón de contrapulsación en el shock cardiogénico y lo compara con otro tipo de asistencia mecánica como fueron el Impella y el TandemHeart, mostrando que estos 2 últimos presentan índices de mejor recuperación hemodinámica, sin mostrar beneficios en la mortalidad de los pacientes 13. No existen reportes de trabajos comparativos y randomizados en relación al uso del ECMO para rescate de pacientes en shock cardiogénico refractario, pero sí existe un número importante de reportes en relación a la efectividad de esta técnica en la recuperación de los pacientes que presentan un shock profundo y refractario 4,5. Si bien es cierto el ECMO no da buenos resultados en el vaciamiento del ventrículo izquierdo, que permita una recuperación del miocardio dañado o contundido, sirve para preservar otros órganos que es necesario cuidar para que con otros métodos solucionar el problema, en particular los daños que puede producir una hipotensión severa que provoque hipoxemia cerebral y la consecuente encefalopatía hipóxica; por lo que según nuestra experiencia esta técnica no permite recuperar pacientes con daño miocárdico irreversible y solo permite sostenerlo en periodos breves. Nuestro centro utiliza esta técnica desde el año 1992 lo que nos ha permitido rescatar a varios pacientes que cursaron con una severa disfunción uni o biventricular, usada fundamentalmente en el bajo débito postcec con la limitante relacionada con los tiempos de asistencias que no podían ser superiores a 1 semana por las consecuencias que acarrea un tiempo más prolongado La utilización de dispositivos de asistencia ventricular de mediano plazo como son las centrífugas en que utilizan un aspa que levita gracias a un pequeño campo magnético y que pueden utilizarse para uno o ambos ventrículos ha permitido prolongar el apoyo hasta incluso más allá de 1 mes en espera de la recuperación del corazón que permita el weaning de la asistencia, la posibilidad de obtener un órgano compatible o la instalación de un dispositivo de larga duración como puente o terapia de destino 4-7. La centrifuga Centrimag-Levitronix ha demostrado en varios ensayos clínicos apoyar a pacientes por mayor tiempo, siendo su uso recientemente aprobado por la FDA hasta por 30 días, sin embargo, hay varios reportes que señalan que estos plazos pueden prolongarse. El mecanismo de las aspas de esta centrífuga, la ausencia de sellos, cementos, o tornillos que se contacten con el glóbulo rojo ha permitido disminuir en forma importante su traumatismo con la consecuente disminución de la respuesta inflamatoria y la conservación de las plaquetas, disminuyendo considerablemente la morbilidad asociada a su uso 6. Conclusión La presentación de este caso clínico muestra cómo una red asistencial organizada con un sistema de rescate eficaz y oportuno permite dar mayores posibilidades a pacientes que cursan con shock cardiogénico refractario a terapia convencional. De acuerdo a nuestros antecedentes éste es el primer caso de shock cardiogénico refractario rescatado con ECMO VA desde un centro hospitalario de nivel terciario. Para ello se requiere la voluntad de los gestores de los servicios de salud, un equipo entrenado, con experiencia y apoyado con los medios necesarios para aplicar aquellas técnicas excepcionales que permitan la recuperación integral de estos pacientes. El progreso reciente de nuevos y más seguros equipos de asistencia circulatoria ha permitido ampliar las posibilidades terapéuticas y salvar a pacientes que cursan con un shock cardiogénico refractario, que de otra forma no tendrían posibilidad de sobrevivir. Bibliografía 1. Niaminem MS, Bohm M, Cowie R, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: Gheorgiade M, Zannad F, Sopko G, et al. Acute heart failure syndromes: current state and framework for future research. Circulation 2005; 112: Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, LeJemtel TH, for the SHOCK Investigators. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. N Engl J Med 1999; 341: Beurtheret S, Mordant P, Paoletti X, et al. Emergency circulatory support in refractory cardiogenic shock patients in remote institutions: a pilot study (the cardiac-rescue program). Eur Heart J 2013; 34(2): Ariza-Soléa A, Sánchez-Saladoa JC, Lorente-Torderaa V, et al. Asistencia ventricular con membrana de oxigenación extracorpórea: 42

6 Shock cardiogénico refractariio: Rescate con ECMO, asistencia ventricular y trasplante una nueva alternativa al rescate del shock cardiogénico refractario. Rev Esp Cardiol 2013; 66(6): John R, Long JW, Massey HT, Griffith BP et al. Outcomes of a multicenter trial of the LevitronixCentriMag ventricular assist system for short-term circulatory support. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141(4): Popov AF, Hosseini MT, Zych B, et al. Clinical Experience With HeartWare Left Ventricular Assist Device in Patients With End-Stage Heart Failure. Ann Thorac Surg 2012; 93: Frazier OH, Gemmato C, Myers TJ, et al. Initial clinical experience with the HeartMate II axial-flow left ventricular assist device. Tex Heart Inst J 2007; 34(3): Lønborg J, Schoos MM, Kelbæk H, et al. Impact of system delay on infarct size, myocardial salvage index, and left ventricular function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am Heart J 2012; 164(4): Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Knatterud GL for the Occluded Artery Trial Investigators. Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006; 355: Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, et al. Profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant 2009; 28: Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Werdan K, for the IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2012; 367: Cheng JM, Uil CA, Hoeks SE, et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials European Heart Journal 2009; 30: Pedemonte O, Aranguiz E, Kaplan J, et al. Asistencia ventricular derecha con bomba centrífuga. Bol Hosp Viña del Mar 1993; 49: Pedemonte O, Torres H, Aranguiz E. et al. Asistencia circulatoria con bomba centrifuga. Experiencia en el Hospital Dr. G. Fricke. Rev Chil Cardiol 1994; 13: Pedemonte O, Aranguiz E, Merello L et al. Asistencia ventricular derecha con bomba centrífuga. Rev Méd Chile 2008; 136: Kirklin JK, Nafel DC, Kormos RL, et al. Fifth INTERMACS annual report: risk factor analysis from more than 6,000 mechanical circulatory support patients. J Heart Lung Transplant 2013; 32(2):