SOLICITUD CUESTIONARIO TODO RIESGO DE LA CONSTRUCCIÓN Y MONTAJE

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1 SOLICITUD CUESTIONARIO TODO RIESGO DE LA CONSTRUCCIÓN Y MONTAJE TIPO DE SOLICITUD Reemplazo a póliza nº Suplemento a póliza nº Póliza Temporal Póliza Abierta Inclusión a póliza abierta nº Si el Tomador del Seguro es cliente del Grupo, indicar su número o alguna de sus pólizas Agente / Corredor Sucursal TOMADOR DEL SEGURO y apellidos o razón social NIF/CIF Fecha nacimiento Estado civil Domicilio Código Postal Población Provincia Cobro bancario Entidad Oficina D. Control Cuenta Carácter con que actúa el Tomador Promotor Constructor DATOS DEL RIESGO Tipo de obra Obra nueva Reforma que no afecta a la estructura Reforma que afecta a la estructura Descripción Situación Fecha de inicio obra Fecha finalización obra Duración obra meses Nº de viviendas Número de plantas Número sótanos Superficie sobre rasante m 2 Superficie bajo rasante m 2 Superficie total m 2 Se ejecuta por fases Número fases CARACTERÍSTICAS DE LA OBRA DE CONSTRUCCIÓN O MONTAJE Tipo de terreno Roca Arcillas de baja plasticidad Gravas Arcillas de alta plasticidad/expansivas Arenas Terrenos yesíferos/kársticos Limos Suelos mejorados, rellenos, aportes Nivel freático No detectado Por debajo del nivel máx. excavación < 2 m Por debajo del nivel máx. excavación > 2 m Por encima del nivel máx. excavación Existe agresividad agua / terreno Sí No Pendiente del terreno Porcentaje: % Cimentación Zapatas de todo tipo, zanja corrida Pozos cimentación, micropilotes, pilotes hasta 8 m Losa Muros pantalla y de cimentación, forjado sanitario Solera Pilotes a más de 8 Profundidad máxima cimentación Estructura vertical Ladrillo, piedra o bloques hormigón Estructura mixta (sin madera) Hormigón armado Termoarcilla Estructura metálica Otros (Definir) Profundidad máxima excavación Altura máxima Estructura horizontal /Tipo de forjado Reticular Otros (Definir) Unidireccional Luz estructural Voladizos Cerramientos Ladrillo cara vista o revestidos Muros cortina/paneles Bloques de hormigón Termoarcilla Otros (Definir) Cuando se trate de un riesgo de montaje, no será obligatoria la cumplimentación de este apartado. 13G V/ de 5

2 INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE LA OBRA DE CONSTRUCCIÓN O MONTAJE Existen cerramientos con superficie acristalada superior al 35% Se utilizan dragas o equipos de excavación flotantes Existe madera estructural en proporción superior al 10% Existe río, lago, mar u otro cauce (continuo o discontinuo) a menos de 300 de distancia de la obra y a menos de 5 sobre el nivel del cauce del río, lago, mar o cauce Distancia a que se encuentra de la obra Altura/cota a que se encuentra la obra sobre el nivel del cauce Existen vías ferroviarias, de metro, túneles u otras perforaciones subterráneas bajo la obra o a menos de 30 de la misma Es necesaria la adopción de medidas especiales por causa de las condiciones del suelo Cuáles Se ejecuta una obra singular por su diseño y/o uso de materiales, técnicas o sistemas no tradicionales o no suficientemente experimentados Cuáles: Se ejecuta una obra en edificio que forma parte del patrimonio histórico-artístico o similar Cuál: Se utilizan explosivos o se efectúan derribos Se dispone de información sobre la situación exacta de posibles instalaciones subterráneas en el lugar de las obras (planos, comunicaciones de empresas de servicios públicos o de la Administración Pública) Tipo de instalaciones subterráneas en el lugar de la obra Electricidad Agua Gas Teléfonos y comunicaciones Tipo de instalaciones aéreas sobre el lugar de la obra Electricidad Teléfonos y comunicaciones Dispone la obra de accesos y señalización visible tanto durante el día como durante la noche No necesaria Sí No Existen edificios colindantes o próximos a menos de 10 Al lado derecho Al lado izquierdo Al fondo Riesgos Especiales Número de frentes de avance Tramo máximo de zanja abierta Tipo de depósito Cilindro vertical Cilindro horizontal Esfera Capacidad de los depósitos/torres Luz máxima en puentes Procedimiento construcción del puente 13G V/ de 5

3 AGENTES INTERVINIENTES EN LA OBRA DE CONSTRUCCIÓN O MONTAJE Propietario El Tomador del Seguro actúa en calidad de Propietario Promotor El Tomador del Seguro actúa en calidad de Promotor Contratista Principal El Tomador del Seguro actúa en calidad de Contratista Principal Director de obra El Tomador del Seguro actúa en calidad de Director de obra Director de ejecución de la obra El Tomador del Seguro actúa en calidad de Director de ejecución de la obra Proyectista El Tomador del Seguro actúa en calidad de Proyectista Subcontratistas BIENES ASEGURADOS Garantías Forma de aseguramiento Suma asegurada Construcción y Montaje Equipo Maquinaria Propiedad existente (Otras propiedades) Valor Total Efectos personales de empleados y obreros Primer Riesgo Descripción de la maquinaria Número de serie Valor Año de fabricación Tipo Tipo I: Grúas (grúas torre giratorias, autogrúas, grúas de cable) y vibradoras Tipo II: Excavadoras, dúmper, bulldozer, equipos de carga, apisonadoras, apresadoras asfaltadoras, equipos de perforación y niveladoras Tipo III: Mezcladoras móviles, grupos electrógenos, hormigoneras, compresores, bombas, transformadoras, cintas transportadoras y taladros 13G V/ de 5

4 Garantías Contratación Forma de aseguramiento Ampliación Fuerza Mayor y Fenómenos de la Naturaleza Mantenimiento Amplio meses Mantenimiento Restringido meses Consecuencias del error de diseño Robo y Expoliación Desescombro Gastos adicionales Honorarios profesionales Honorarios de Peritos Gastos de extinción Huelga, motín y tumulto popular Garantías adicionales incluidas Terrorismo Valor Total Valor Parcial ( %) Primer Riesgo Con flete aéreo Sin flete aéreo Garantías Contratación Forma de aseguramiento Responsabilidad Civil Extracontractual R.C. por daños a bienes colindantes e instalaciones subterráneas y/o aéreas Antigüedad de los colindantes: Responsabilidad Civil Cruzada Responsabilidad Civil Patronal Defensa y Reclamación de daños Contratación Tipo de cobertura Suma asegurada Básica Amplia NORMATIVA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁTER PERSONAL (LOPD) La Entidad Aseguradora incorporará en sus ficheros y someterá a tratamiento los datos personales que se recogen en el presente documento, y los que pueda solicitar con posterioridad al mismo, para hacer frente a las obligaciones derivadas del contrato de seguro. La finalidad de los ficheros es el tratamiento de los datos recabados, con los exclusivos fines de delimitar y valorar el riesgo, y gestionar y controlar el desarrollo de la relación contractual. La Entidad responsable de los ficheros es Seguros Catalana Occidente, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en Avda. Alcalde Barnils, Sant Cugat del Vallés (Barcelona). La Entidad Aseguradora se compromete a respetar y facilitar el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición por parte del afectado, en los términos y dentro de los límites establecidos en los artículos 23 a 36 del Real Decreto 1720/2007, por el que se desarrolla la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. El firmante podrá ejercitar los derechos antes mencionados, así como revocar los distintos consentimientos que pueda prestar mediante la presente cláusula LOPD, dirigiendo una carta por correo ordinario al Departamento de Atención al Cliente de la Entidad Aseguradora, Avda. Alcalde Barnils, Sant Cugat del Vallés (Barcelona), o bien remitiendo un correo electrónico a la siguiente dirección: 13G V/ de 5 meses

5 En los supuestos en que el firmante ejerza el derecho de cancelación, y ello afecte a los datos necesarios para la valoración del riesgo o el desarrollo de la relación contractual, la Entidad Aseguradora podrá oponerse a la indicada solicitud de cancelación. Vd. consiente de forma expresa al tratamiento de sus datos a efectos de recibir información sobre los productos y servicios de la Entidad Aseguradora y de entidades pertenecientes al Grupo Asegurador Catalana Occidente (www.grupocatalanaoccidente.com). En caso de que Vd. no desee recibir tal información, podrá manifestarlo en cualquier momento, utilizando los mecanismos expresados anteriormente (correo ordinario o correo electrónico). En... a... de... de... Agente, Tomador, 13G V/ de 5

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