14 MISCELÁNEA GLAUCOMA

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1 MISCELÁNEA 14 MISCELÁNEA GLAUCOMA Bloqueadores ß-adrenérgicos timolol Inhibidores de la anhidrasa carbónica dorzolamida Agonistas colinérgicos pilocarpina Agonistas selectivos de las prostaglandinas latanoprost El glaucoma es una de las principales causas de ceguera. Ésta se puede prevenir con su detección y tratamiento precoces. La pérdida gradual y progresiva de la visión es consecuencia de la afectación del nervio óptico. La causa más frecuente es la hipertensión ocular, aunque puede haber glaucoma con presión normal. El glaucoma idiopático de ángulo abierto es la forma clínica más frecuente; su incidencia aumenta con la edad. El aumento de la presión intraocular se debe a una afectación de la permeabilidad trabecular que asegura el drenaje de humor acuoso. Aunque no se suele tratar en atención primaria, es preciso que el médico conozca los fármacos usados y sus riesgos potenciales. El objetivo del tratamiento es disminuir la presión intraocular con el fin de prevenir la atrofia óptica y el déficit visual. Sin embargo, tanto el tratamiento quirúrgico (trabeculectomía o láser) como el farmacológico no recuperan la pérdida de visión. Los bloqueadores ß-adrenérgicos en aplicación tópica, como el timolol (1 gota cada 12 h de colirio al 0,25% o al 0,5%), disminuyen la producción de humor acuoso, y así reducen la presión intraocular. Son los fármacos de referencia y con más experiencia de uso en el tratamiento de la hipertensión ocular y el glaucoma primario de ángulo abierto. Pueden producir efectos sistémicos cardiovasculares (bloqueo, bradicardia e hipotensión), y respiratorios (broncospasmo), que los hacen contraindicados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y trastornos del ritmo cardíaco. La pilocarpina (1 gota cada 6 h de colirio al 2%), un estimulante colinérgico, disminuye la presión intraocular favoreciendo el drenaje de humor acuoso; 179

2 ÍNDEX FARMACOLÒGIC generalmente no es bien tolerada, debido a su efecto miótico. La dorzolamida (1 gota cada 8 h de colirio al 2%) es un nuevo inhibidor de la anhidrasa carbónica; aplicada tópicamente, reduce la producción de humor acuoso, y es tan eficaz como el timolol para reducir la presión intraocular; es mejor tolerada que la pilocarpina y de momento no se han descrito los efectos adversos sistémicos de los inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral como la acetazolamida (véase más adelante). No obstante, dado que es un derivado sulfamídico, no se puede descartar la aparición de reacciones de hipersensibilidad y está contraindicada en caso de antecedente de hipersensibilidad a las sulfamidas. El latanoprost (1 gota al día de colirio al 0,005%) es un agonista selectivo de la prostaglandina F 2α que favorece el drenaje uveoescleral; es tan eficaz como el timolol para disminuir la presión intraocular. Administrado conjuntamente con otros fármacos como timolol, dorzolamida o acetazolamida, tiene efectos aditivos sobre la presión intraocular y se puede administrar una vez al día. Sin embargo, produce numerosos efectos locales, como pigmentación del iris, hiperemia conjuntival y depósitos corneales; dado que es un análogo prostaglandínico, no se puede descartar un posible efecto broncoconstrictor y se han descrito algunos casos de hipertensión y otras manifestaciones atribuibles a su efecto vasoconstrictor. Cuando no se normaliza la presión intraocular con un único fármaco por vía tópica, las combinaciones de más de uno tienen efectos aditivos sobre la presión intraocular. Si es preciso, se puede administrar un inhibidor de la anhidrasa carbónica por vía oral, como la acetazolamida ( mg al día). Puede producir numerosos efectos adversos, como trastornos hidroelectrolíticos, a menudo es mal tolerada, y raramente es causa de anemia aplásica. En general se considera que cuando no se puede detener el proceso glaucomatoso con la combinación de diversos fármacos, se debe considerar el tratamiento quirúrgico (trabeculectomía). Conclusiones En el tratamiento de la presión intraocular elevada y del glaucoma de ángulo abierto son de primera elección los fármacos en aplicación tópica. El timolol es de elección si el paciente no presenta contraindi- 180

3 MISCELÁNEA caciones. La dorzolamida, en combinación con bloqueadores ß- adrenérgicos en caso de falta de respuesta, o bien en monoterapia en los pacientes con contraindicaciones a los primeros, se considera preferible a la acetazolamida y es mejor tolerada que la pilocarpina. El latanoprost es una alternativa en los pacientes que no toleran o no responden a otros fármacos. Cuando no basta con un único fármaco en aplicación tópica, se pueden combinar dos o tres y, si es preciso, se puede administrar un inhibidor de la anhidrasa carbónica por vía oral. Bibliografía Alward WLM. Medical management of glaucoma. N Engl J Med 1998; 29: Fielder AR, Bentley Ch, Moseley MJ. Ophthalmology 1999;318: Coleman AL. Glaucoma. Lancet 1999;354: ANEMIA FERROPÉNICA Hierro sulfato ferroso El déficit en hierro es la causa más frecuente de anemia. Aunque su absorción aumenta cuando las necesidades aumentan, para las adolescentes y las mujeres en edad fértil la ingesta de hierro dietético está al límite de las necesidades diarias. Ésta podría ser transitoriamente insuficiente para el lactante y para la mujer gestante. Sin embargo, una mujer con depósitos de hierro suficientes para asegurar el aumento de la cantidad de hemoglobina circulante durante la gestación, que lacte a su hijo durante 6 meses, tendrá las necesidades de hierro cubiertas con una ingesta dietética adecuada. El tratamiento de la anemia ferropénica se debe basar en el de la causa subyacente y en la reposición de hierro. La prevención de la anemia mediante la administración de sales de hierro sólo está indicada en grupos de población de riesgo (mujeres gestantes con ingesta dietética de hierro pobre, y pacientes con pérdidas hemáticas continuadas). El hierro se debe administrar por vía oral en forma de cualquier sal 181

4 ÍNDEX FARMACOLÒGIC ferrosa. Las sales férricas prácticamente no se absorben. La eficacia y la tolerabilidad gastrointestinal del tratamiento no dependen de la sal ferrosa, sino más bien de la cuantidad total de hierro soluble administrada en cada dosis. Dado que la absorción del hierro depende fundamentalmente de la dosis administrada, será preciso administrar la dosis máxima tolerada sin molestias gastrointestinales (100 a 200 mg al día). Hay que administrar el fármaco en ayunas a fin de asegurar una buena absorción. La respuesta inicial al tratamiento se produce a partir de la primera semana y las concentraciones de hemoglobina aumentan en 0,1-0,2 g al día. Una vez se han normalizado las concentraciones de hemoglobina, la duración del tratamiento con hierro por vía oral debe ser de 3 a 6 meses, con el fin de rellenar los depósitos orgánicos. El tratamiento puede fracasar debido a que la causa subyacente persista, aunque muy a menudo se debe a la falta de adhesión del paciente al plan terapéutico. La adición de otros productos generalmente vitaminas u otros minerales a los preparados de hierro sirve para encarecer el medicamento y a veces para enmascarar el cuadro hematológico. Los preparados de liberación sostenida o retardada, o bien con recubrimiento entérico tienden a transportar el hierro más allá del duodeno y del yeyuno proximal, reduciendo así la absorción; se desaconseja el uso. Los preparados asociados a una menor incidencia de síntomas digestivos también se absorben menos. El hierro por vía intramuscular (hierrodextrano, hierro-sorbitol) sólo está indicado en caso de intolerancia gastrointestinal grave, de malabsorción demostrada (enfermedad celíaca, postgastrectomía, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y de pérdidas hemáticas importantes y continuadas. La respuesta no es más rápida que con un tratamiento oral. Los efectos adversos locales (dolor, tatuaje) no son raros y ocasionalmente también se pueden registrar reacciones anafilácticas graves. Su administración debe ser supervisada por un médico. Conclusiones El tratamiento de elección de la anemia ferropénica es hierro por vía oral en forma de una sal ferrosa. Su administración se debe mantener durante 3 a 6 meses hasta que se han restaurado las reservas orgánicas. 182

5 MISCELÁNEA Una causa frecuente de fracaso terapéutico es la falta de cumplimiento del tratamiento y la persistencia de la causa subyacente. Los preparados de administración parenteral se deben reservar para situaciones excepcionales. Bibliografía Frewin R, Henson A, Provan D. Iron deficiency anaemia. BMJ 1997; 314:360. FIEBRE Son causas frecuentes de fiebre las enfermedades infecciosas, inflamatorias, neoplásicas y la administración de algunos fármacos. Los fármacos pueden producir fiebre como consecuencia de una reacción de hipersensibilidad, de la liberación de pirógenos (penicilina), de un trastorno de la termorregulación (anticolinérgicos, simpaticomiméticos, antipsicóticos) o de mecanismos desconocidos (vancomicina, barbitúricos). Dentro de lo posible, es preciso identificar y tratar la causa de la fiebre. En su tratamiento son eficaces las medidas físicas como evitar el uso excesivo de ropa y mantas, mantener un ambiente fresco y ventilado, limitar el movimiento o aplicar esponjas húmedas. Es imprescindible mantener al paciente bien hidratado. Excepto en casos de deshidratación, desnutrición, o enfermedad cardíaca, respiratoria o de epilepsia, la temperatura corporal elevada es relativamente bien tolerada, no es un síntoma alarmante e, incluso, puede constituir un mecanismo útil para la defensa del organismo. Aunque los antipiréticos no previenen las convulsiones febriles ni la fiebre asociada a la administración de vacunas, se recomienda su administración en niños con antecedente de convulsión febril. La administración de antipiréticos es raramente esencial para el bienestar del paciente: se deben reservar para los pacientes con hipertermia extrema y para los que su estado general pueda implicar un riesgo de descompen- 183

6 ÍNDEX FARMACOLÒGIC sación. El paracetamol (500 a mg cada 4-6 h, hasta una dosis máxima de 4 g al día) y el ácido acetilsalicílico (300 a 900 mg cada 4-6 h, hasta un máximo de 4 g al día); son los fármacos con más experiencia de uso. El paracetamol es el de elección en niños, en mujeres gestantes y en pacientes con contraindicaciones al ácido acetilsalicílico. El ibuprofeno (200 a 400 mg cada 4-6 h, hasta un máximo de 1,2 g al día) parece igual de eficaz y puede ser una alternativa. Conclusiones Sempre que se pueda, se debe tratar la causa subyacente de la fiebre. Las medidas no farmacológicas son eficaces. El uso de analgésicosantipiréticos (paracetamol, ácido acetilsalicílico o ibuprofeno) se debe reservar para cuando hay un riesgo de descompensación de una enfermedad crónica asociada. Bibliografía Parfitt K. Martindale: The complete drug reference, 32a ed. Pharmaceutical Press. Londres, Kinmonth AL, Fulton Y, Campbell MJ. Management of feverish children at home. BMJ 1992;305: MENOPAUSIA La menopausia se puede acompañar de ciertos síntomas como sofocos, dispareunia, sequedad e irritación vaginal por atrofia, incontinencia urinaria y depresión. Su expresión clínica es muy variable y limitada en el tiempo. Los sofocos y la atrofia vaginal pueden mejorar con el tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos por vía oral (véase el cap. 7, osteoporosis); son embargo, los estrógenos no mejoran la depresión. El objetivo del tratamiento es la mejoría sintomática y, por tanto, su duración debe ser limitada. No obstante, hay que tener en cuenta la presencia de posibles contraindicaciones y valorar la aparición de efectos adversos antes de iniciar el tratamiento (véase el cap. 7, osteoporosis). 184

7 MISCELÁNEA Bibliografía Greendale GA, Lee NP, Arriola ER. The menopause. Lancet 1999;353: USO DE VITAMINAS Una dieta normal suministra las vitaminas necesarias. El uso de estos productos cuando no hay una indicación clara comporta el riesgo de crear la falsa sensación de que se está haciendo un «tratamiento», y puede, por tanto, retrasar la realización de una investigación más completa. Es preciso considerar la suplementación vitamínica en los casos siguientes: Ingesta insuficiente.- Están indicadas en casos de pobreza extrema, en algunos viejos muy desnutridos, en algunas formas de vegetarianismo (hay que dar 10 µg de cianocobalamina al día por vía oral), en casos de desnutrición prolongada y en algunos casos de alcoholismo crónico (en los que hay que dar 5-25 mg de tiamina al día más 5-10 mg de piridoxina al día y 1-5 mg de ácido fólico al día en caso de anemia megaloblástica, que es muy rara). La administración de ácido fólico en caso de déficit de vitamina B 12 (en caso de anemia perniciosa o debido a un síndrome de malabsorción) puede desencadenar o agravar las manifestaciones neurológicas; antes de administrar ácido fólico, en estos casos es preciso proteger al paciente con una inyección de µg de vitamina B 12 por vía i.m. Alteración de la absorción.- En algunas enfermedades biliares crónicas (cirrosis biliar, colangitis esclerosante e hipoplasia biliar) la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) está alterada. En estos casos hay que dar suplementos de vitamina D: ergocalciferol o colecalciferol ( unidades al día por vía oral con vigilancia de sus efectos adversos), y de vitamina K hidrosoluble (10 mg al día, por vía oral). En caso de gastrectomía total y/o de anemia perniciosa está indicada la administración de 100 µg de cianocobalamina por vía i.m. cada 3-4 semanas. La anemia perniciosa con afectación neurológica o de otras series medulares debe ser tratada por el especialista. 185

8 ÍNDEX FARMACOLÒGIC La ingesta de una dosis excesiva de una vitamina hidrosoluble (B, C) no tiene efecto tóxico, porque la vitamina es rápidamente excretada por la orina. En cambio, la ingesta de dosis elevadas de vitaminas liposolubles comporta su acumulación, y puede dar lugar a efectos adversos. El retinol (vitamina A) ( unidades al día durante unos meses) puede producir un cuadro de irritabilidad, disminución del apetito, fatiga y prurito, que se sigue de síntomas de aumento de la presión intracraneal y de hiperostosis de los huesos de las extremidades y del occipital. El tratamiento prolongado con ácido retinoico, derivado del retinol, puede producir hepatotoxicidad; a dosis superiores a UI diarias, el retinol puede ser teratogénico (véase el apéndice I). La isotretinoína, isómero del ácido retinoico, se utiliza para el tratamiento del acné grave (véase el cap. 12, acné). La tretinoína es la forma natural del ácido retinoico que se administra por vía tópica en el tratamiento del acné (véase el cap. 12, acné). La acitretina (por vía oral) y el tazaroteno (por vía tópica) son dos nuevos retinoides aprobados para el tratamiento de algunas formas de psoriasis (véase el cap. 12, psoriasis). Dado su elevado poder teratogénico, es preciso extremar las medidas contaceptivas cuando se administren a mujeres en edad fértil y prolongar las precauciones contraceptivas hasta que se haya eliminado el fármaco del organismo. Son fármacos clasificados como de «especial vigilancia médica»; sólo pueden ser prescritos por especialistas, con consentimiento informado por parte del paciente (véase el apéndice I). No hay datos que apoyen la eficacia de los suplementos de retinol, de ß-caroteno y vitamina E (tocoferol) para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y neoplásicas. La tiamina (vitamina B 1 ) administrada por vía parenteral puede ser causa de shock anafiláctico. Su administración por vía i.m. sólo está indicada en caso de encefalopatía de Wernicke y de déficit específico de tiamina. La piridoxina (vitamina B 6 ) se utiliza a menudo asociada a isoniacida en la profilaxis y el tratamiento de la tuberculosis (véase el cap. 1, antituberculosos). La administración prolongada de dosis altas pue- 186

9 MISCELÁNEA de producir polineuropatía y ataxia. Algunas formas raras de anemia sideroblástica son sensibles a la piridoxina. De momento no hay datos que indiquen que piridoxina, vitamina B 12 o ácido fólico reduzcan el riesgo de cardiopatía isquémica por una disminución de las concentraciones plasmáticas de homocisteína. En mujeres que habían tenido un hijo con una malformación del tubo neural, el ácido fólico (4 mg al día) durante el período preconcepcional disminuye a la mitad el riesgo de este tipo de malformación. Las vitaminas del complejo B no tienen ninguna utilidad en el tratamiento de enfermedades reumáticas. El ácido ascórbico (vitamina C) sólo tiene la indicación terapéutica del escorbuto. No es eficaz para la prevención ni para el tratamiento del resfriado. Algunos derivados de la vitamina D, administrados con suplementos de calcio, pueden prevenir nuevas fracturas de cuerpos vertebrales (véase el cap. 7, osteoporosis). El calcipotriol y el tacalcitol son dos análogos de la vitamina D usados para el tratamiento tópico de la psoriasis (véase el cap. 12, psoriasis). Hay que evitar la prescripción de medicamentos que son asociaciones a dosis fijas de algún fármaco con alguna o diversas vitaminas: la vitamina resulta inútil y el medicamento resulta más caro. Bibliografía Anónimo. Vitamin supplements. Med Lett Drugs Ther 1998;40:75-7. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: Eikelboom JW, Lonn E, Genest J, Hankey G, Yusuf S. Homocysteine and cardiovascular disease: a critical review of the epidemiologic evidence. Ann Intern Med 1999;131:

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