RECOMENDACIONES SEGO. Prof. Txanton Martinez-Astorquiza Presidente SEMEPE-SEGO SEGO

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2 RECOMENDACIONES SEGO Prof. Txanton Martinez-Astorquiza Presidente SEMEPE-SEGO SEGO

3 PRECONCEPCIONAL FOLATOS 1 Ácido fólico f Existe una sólida s evidencia sobre la reducción n de la incidencia y recurrencia de los defectos del tubo neural (DTN) con el consumo de cantidades adecuadas de folatos antes de la concepción n y durante las primeras semanas del embarazo. Es muy importante que su administración n sea diaria, dado que no existe una reducción n apreciable del riesgo cuando el suplemento se toma de forma irregular o se inicia a partir del segundo mes de la gestación. Una dieta apropiada puede aportar alrededor de 0,25 mg/d /día a de folatos,, por lo que es imprescindible asociar a la correcta alimentación, n, una suplementación n farmacológica con folatos.. Para la prevención n de los DTN, la suplementación n farmacológica con folatos debe cubrir el periodo comprendido entre 4 semanas antes y 12 semanas tras la concepción. n.

4 PRECONCEPCIONAL FOLATOS 2 Actualmente se recomienda una dieta rica en folatos junto con aporte farmacológico suplementario con folatos (NE= Ia-A): Mujeres de bajo riesgo de tener un feto con DTN: al menos 0,4-0,8 0,8 mg/d /día. Mujeres de alto riesgo (riesgo( riesgo) ) o riesgo de recurrencia de DTN: al menos 4 mg/d /día. No hay evidencia de riesgos asociados a las dosis de folatos administradas durante la gestación.

5 PRECONCEPCIONAL VITAMINAS 1 El estado nutricional de la madre en el momento de la concepción n es un determinante fundamental del desarrollo embrionario, con efectos sobre la salud del embrión n durante su vida adulta. Se ha demostrado que la ingesta de folatos junto con complejos multivitamínicos durante toda la gestación n (siempre que no contengan vitaminas liposolubles por encima de las dosis diarias recomendadas), reduce la incidencia de malformaciones cardiacas, urinarias, oro-faciales, de extremidades y estenosis pilórica. Recientemente la Sociedad de Obstetricia y Ginecología a de Canadá ha recomendado utilizar diferentes estrategias en la prevención n primaria de los DTN, así como de otras malformaciones congénitas, nitas, en función n de las características de cada mujer.

6 PRECONCEPCIONAL VITAMINAS 2 En la mujer sin factores de riesgo de tener un hijo con DTN,, que planifica su embarazo y que cumple correctamente las prescripciones médicas, m se recomienda una dieta con alimentos ricos en folatos y la suplementación n diaria con un preparado multivitamínico con ácido fólico f (0,4-1 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y a lo largo de todo el embarazo y el período posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural) (NE=IIb IIb-B). En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN, como epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependiente, obesidad (IMC >35 kg/m2) o antecedentes familiares de DTN, se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos y la suplementación n diaria con un preparado multivitamínico con ácido fólico f (5 mg) ) desde al menos tres meses antes de la concepción y continuar hasta la 10ª-12 12ª semana posconcepción. n. Desde este momento hasta el término del embarazo y durante el período posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural, la suplementación n debe ser con un preparado multivitamínico con ácido fólico f (0,4-1 mg) ) (NE=IIb IIb-B). En la mujer que no planifica su embarazo, que cumple de forma irregular regular las prescripciones médicas, m que realiza una alimentación n irregular y expuesta al tabaco, alcohol u otras drogas,, se debe proporcionar consejo sobre la importancia de la prevenci ción n de los defectos congénitos nitos con la suplementación n con multivitaminas con ácido fólico. f En esta situación n se debe utilizar la estrategia de la suplementación n con un preparado multivitamínico con dosis altas de ácido fólico f (5 mg), para lograr niveles más m s adecuados de folatos intraeritrocitarios cuando el consumo del ácido fólico f es irregular. La suplementación n con 5 mg de ácido fólico f no enmascara la deficiencia de vitamina B12 y no es necesario realizar estudios de laboratorio especiales para su identificación n antes de iniciar el tratamiento (NE=IV-C).

7 PRECONCEPCIONAL YODO El ingreso dietético tico recomendado durante el período preconcepcional es de al menos 150 µg/día, debiendo incrementarse durante el embarazo y lactancia hasta al menos 200 µg/día. Se debe hacer hincapié en la consulta preconcepcional sobre el consumo de sal yodada y de alimentos ricos en yodo, reforzando cuando sea necesario con la suplementación n farmacológica con yoduro potásico a dosis de 200 µg/día a durante la búsqueda b de la gestación, el embarazo y la lactancia. Sin embargo la calidad de los estudios, la ausencia de datos sobre su utilidad en la prevención n de problemas del desarrollo neurológico, así como la ausencia de estudios de seguridad, hacen que permanezca abierto el debate sobre los riesgos y beneficios de la implantación n poblacional de suplementos de yodo a todas las gestantes.

8 EMBARAZO FOLATOS En España a la Dirección n General de Salud Pública P del Ministerio de Sanidad y Consumo aconseja que la mujer sin el antecedente de un embarazo afectado por un DTN que planifica una gestación n debe tomar 0,4 mg/d /día a de ácido fólico, f mientras que aquella con el antecedente de un embarazo afectado por un DTN debe tomar 4 mg/d /día a de ácido fólico, f en ambos casos desde al menos un mes antes de la gestación n y durante los tres primeros meses del embarazo, además s de una dieta con alimentos ricos en ácido fólico (NE=Ia Ia-A). Es muy importante que su administración n sea preconcepcional y diaria, dado que no existe una reducción n apreciable del riesgo cuando el suplemento se toma de forma irregular o se inicia ia a partir del segundo mes de la gestación. La ingesta de folatos junto con complejos multivitamínicos durante toda la gestación n (siempre que no contengan vitaminas liposolubles por encima de las dosis diarias recomendadas), reduce la incidencia de malformaciones aciones cardiacas, urinarias, oro-faciales, de extremidades y estenosis pilórica. A partir de estas observaciones la Sociedad de Obstetricia y Ginecolog ología a de Canadá recomienda utilizar diferentes estrategias en la prevención n primaria de los DTN, así como de otras malformaciones congénitas, nitas, en función n de las características de cada mujer.

9 EMBARAZO FOLATOS 2 En la mujer sin factores de riesgo de tener un hijo con DTN, que planifica su embarazo y que cumple correctamente las prescripciones médicas m se recomienda una dieta con alimentos ricos en folatos y la suplementación n diaria con un preparado multivitamínico con ácido fólico f (0,4-1 mg) ) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción n y a lo largo de todo el embarazo y el período posparto (de a 4 a 6 semanas y mientras se mantenga la lactancia natural) (NE=IIb IIb-B). En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN,, como epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependiente, obesidad (IMC >35 Kg/m2) o antecedentes familiares de DTN se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos y la suplementación n diaria con un preparado multivitamínico con ácido fólico f (5 mg) ) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción n y hasta la 10ª-12 12ª semana posconcepción. n. Desde este momento hasta el término del embarazo y durante el período posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural, la suplementación n debe ser con un preparado multivitamínico con ácido fólico f (0,4-1 mg al día) d (NE=IIb IIb-B). En la mujer que no planifica su embarazo, que cumple de forma irregular las prescripciones médicas, que realiza una alimentación n irregular y expuesta al tabaco, alcohol u otras drogas, se debe proporcionar consejo sobre la importancia de la prevención n de los defectos congénitos nitos con la suplementación n con multivitaminas con ácido fólico. f En esta situación n se debe utilizar la estrategia de la suplementación n con un preparado multivitamínico con dosis altas de ácido fólico (5 mg), para lograr niveles más m s adecuados de folatos intraeritrocitarios cuando el consumo del ácido fólico f es irregular. La suplementación n con 5 mg de ácido fólico f no enmascara la deficiencia de vitamina B12 y no es necesario realizar estudios de laboratorio especiales para su identificación n antes de iniciar el tratamiento (NE=IV-C).

10 EMBARAZOS VITAMINAS Es necesario obtener más m s evidencias que permitan delimitar el verdadero papel del consumo de multivitamínicos con folatos en la consulta preconcepcional y prenatal, además s de en la prevención de las malformaciones congénitas nitas en relación n con el riesgo otras complicaciones del embarazo como abruptio placentae y parto pretérmino rmino. Vitamina A El ingreso de vitamina A por la dieta parece ser suficiente para cubrir las necesidades de la mayoría a de las mujeres durante el embarazo, por lo que no se recomienda la suplementación farmacológica sistemática tica con vitamina A (Grado de recomendación n B). Vitamina D La mujer, embarazada o no, que recibe una exposición n regular a la luz solar no requiere suplementos de vitamina D (Grado de recomendación n B).

11 EMBARAZO YODO En las consultas preconcepcional y prenatal se debe recomendar la ingesta de alimentos ricos en yodo, fundamentalmente lácteos l y pescado, así como fomentar la utilización n de sal yodada por la mujer durante el embarazo y la lactancia. El consumo de sal yodada es el método m más m s eficaz para suplementar yodo. La sal yodada en España a contiene 60 mg de yodo por kg de sal, de forma que la ingesta de unos g de sal al día d a cubre las necesidades diarias de yodo, sin superar la ingesta máxima m de sal diaria recomendada por la OMS (<5 g/día). Cuando, como en España, a, menos del 90% de los hogares consumen sal yodada es necesario fomentar su utilización n y realizar una suplementación farmacológica, con yoduro potásico, en los grupos de población n que son más s vulnerables, como son las mujeres embarazadas y lactantes. La dosis recomendada del suplemento farmacológico es de 200 µg/día a durante el embarazo y la lactancia.

12 EMBARAZO HIERRO La profilaxis de la anemia ferropénica durante el embarazo se basa en asegurar el aporte de 30 mg de hierro elemental al día d a en el embarazo y de 15 mg/d /día a durante la lactancia. Se recomienda realizar una dieta equilibrada con alimentos ricos en hierro (carne de vacuno, pollo, o, pavo o cerdo, pescado, verduras (espinacas y acelgas), legumbres (lentejas), frutos secos y cereales fortificados), junto con el consumo de suplementos s de hierro oral (en forma de sales ferrosas) a dosis bajas a partir de la 20ª semana de gestación n en las mujeres en que se presuponen unas reservas adecuadas de hierro. La dosis recomendada de hierro elemental al día d a (30 mg) ) durante el embarazo se aporta con 150 mg de sulfato ferroso, 300 mg de gluconato ferroso ó 100 mg de fumarato ferroso. Es preferible tomar los suplementos al acostarse o entre comidas, siempre y cuando los efectos secundarios lo permitan, para favorecer su absorción n y no deberían tomarse con té, t, leche o café. Alguna observación n sugiere que la suplementación n universal con hierro a las mujeres sanas, con una nutrición n adecuada y con un estado normal del hierro no es necesaria y puede no ser innocua, aconsejando que la l administración n del suplemento se ajuste a las necesidades individuales.

13 EMBARAZO CALCIO Las necesidades de calcio en la mujer gestante y lactante de 14 a 18 años a de edad son de 1300 mg/d /día a y en la de 19 a 50 años a de 1000 mg/d /día. Esta cantidad se alcanza con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio como son los lácteos l y sus derivados (leche, yogurt, queso). Un vaso de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio. Los suplementos farmacológicos de calcio se deben recomendar cuando se considera que el aporte por la dieta es insuficiente.