Jaime Mendez: María, es un placer tenerte aquí con nosotros y en primer lugar, gracias por su tiempo.

Transcripción

1 Transplante de Hígado en Hispanos Webcast March 22, 2011 Jaime Mendez Juan Caicedo, M.D. María Plaza Recuerde que las opiniones expresadas en Patient Power no necesariamente reflejan las de Northwestern Memorial Hospital, nuestros auspiciantes ni de Patient Power. Nuestros intercambios de ideas y debates no sustituyen la consulta ni la atención de su propio médico, quien le proporcionará el tratamiento más adecuado para su salud. Hoy vamos a estar hablando de uno de los órganos más importantes en el cuerpo humano, un órgano sin el cual no seríamos capaces de vivir: el hígado. Cuando el hígado falla, tenemos que hacer algo inmediatamente, porque las consecuencias pueden ser fatales. Afortunadamente, hay ciertos pasos que puede seguir para mejorar su condición una vez que su hígado ha fallado. Hoy vamos a estar hablando con el Dr. Juan Carlos Caicedo. Él es el Director del Programa de Trasplantes para hispanos en el Hospital Northwestern Memorial. También somos muy afortunados de tener con nosotros a María Plaza, que es una paciente que ha recibido este tipo de trasplante y que nos va a contar sobre su propia experiencia. Vamos a comenzar a hablar con María. Cómo estás, María? Muy bien, gracias. María, es un placer tenerte aquí con nosotros y en primer lugar, gracias por su tiempo. Está muy bien. María, cuéntame un poco sobre tu experiencia. Cómo se enteró de que su hígado no estaba funcionando correctamente? Bueno, para empezar, nunca me había dado cuenta de que tenía ese tipo de problema. Todo sucedió muy rápido, porque al principio me di cuenta de que mis pies estaban hinchados y pensé que era porque estaba trabajando muy duro o porque caminaba demasiado. Pero entonces, mis piernas se hincharon demasiado y me sentía fatigada. Por ejemplo, yo no podía caminar y hablar al mismo tiempo porque me sentía sin aliento. Y yo me decía: Cómo es posible? Yo no sufro de asma ni se me han producido problemas de los pulmones. Me puede decir qué edad tienes, María? 2010 Northwestern Memorial Hospital All Rights Reserved

2 Tengo 52 años ahora, y yo tenía esta condición cuando tenía 49 años. Y usted siempre se había considerado como una persona muy saludable? Saludable. Yo estaba absolutamente sana. Yo no tenía que tomar ningún tipo de pastillas; sólo vitaminas. Yo no tenía colesterol o diabetes. A veces una persona que está perfectamente sana puede ser vulnerable a otras enfermedades. Por lo tanto, te das cuenta de que tienen algún tipo de problema. Usted sabe que no tenía ningunas enfermedades anteriores y que se trata de algo completamente nuevo. Qué hiciste, María? Una mañana, cuando me desperté me fui al baño y fue entonces cuando comenzó a sentirme mal. Al parecer, estaba muy molesta por una discusión que había tenido con mi hijo y en ese momento mi hijo se dio cuenta de que algo andaba mal conmigo. Me dijo que tenía una mirada diferente. Él me preguntó: Mamá, qué te pasa? Fue entonces cuando me llevaron al hospital. Actuaba como si estuviera borracha. Hacia las cosas pero yo no estaba consciente de lo que estaba haciendo. Cuando usted llego al hospital, cómo fue que le informaron sobre lo que tenía usted? Fui a la sala de emergencia y debido a los síntomas que tenía en un principio pensé que podría tener leucemia o cáncer, porque mi nivel de sangre no fue suficiente, al menos, eso fue lo que entendí. Se mencionó algo acerca de mis glóbulos blancos y rojos y muchas otras cosas, y al principio se pensó que podía tener cáncer, una posibilidad que asustó a mi hijo. Sin embargo, continuaron haciendo algunas pruebas y con los resultados determinaron que el problema era mi hígado. Y, exactamente, que fue lo que ellos le dijeron que podían hacer? Al principio se trató de poner algo así como un aro en el hígado para ver si mejoraba, pero los resultados fueron negativos. Así que, entonces, un día el doctor me dijo que necesitaba un trasplante. Sentí mucho miedo y terror y le dije que no quería eso. Pero a medida que pasaba el tiempo, mi salud se deterioró a pesar de que estaba tomando el medicamento. Yo solía venir a la Agencia pero me sentía fuera de mi misma. Le dije a mi hijo que yo no estaba loca, pero como mi hijo es paramédico, él fue capaz de ayudarme mucho. Él me dijo: No, mamá, no estás 2

3 loca, estás muy enferma. Me sentía muy mal, no podía caminar, no podía hablar Fue muy difícil para mí. Su cuerpo simplemente no estaba funcionando normalmente? No, en absoluto. Me sentía como una anciana. No podía caminar porque sentía que mi cuerpo era demasiado pesado, lleno de agua, se hinchaba. Fue una experiencia horrible. En un período muy corto de tiempo, una persona muy sana y activa a medida, se da cuenta de que las funciones del cuerpo empiezan a deteriorarse. Cuándo fue que cambio su actitud para recibir un trasplante? Yo no tenía miedo del trasplante por mucho tiempo. Fue justo cuando el primer médico me dijo. Me sorprendió la idea de recibir un órgano que no era mío. Sin embargo, el médico me explicó las cosas y mi reacción fue buena. Me sentí muy mal durante todo un año, en 2009, porque yo dormía día y noche. Eso era todo lo que me daban ganas de hacer. No tenía suficiente energía para funcionar bien? Dime algo sobre el momento en que el médico finalmente te convence y te sientes aliviada. Cómo sucedió eso? Eso fue muy fácil porque el médico es una excelente persona y cuando me dijo eso la primera vez, yo reaccioné diciendo: No, no, no, yo no quiero eso. Pero mi hija, que estuvo siempre a mi lado como un ángel, también me dijo, Esa es la mejor solución para ti. De hecho, cuando fui admitida aquí en el hospital, el médico siempre me apoyo y me decía que en cualquier momento podía regresar con buenas noticias, y me sentí muy tranquila. No sentía miedo. Me gustaría que nos dijeras algo sobre el momento en que la cirugía se realiza y lo que pasó con usted inmediatamente después de eso. Yo estuve en un coma durante siete u ocho días, o nueve días, algo así. No estoy muy segura sobre el número de días, pero fueron muy pocos. Todo lo que podía escuchar era mi hija diciéndome que mi presión arterial estaba muy alta. No recuerdo nada sobre aquellos días. Yo sólo sé lo que me han dicho. Mi hija me dice que cuando estaban esperando el informe del médico sobre mi estado, se les dijo que no había nada más que podían hacer por mí, y obviamente se sentía muy triste. Yo no tenía conocimiento de todo esto, sólo sé que la cirugía fue muy larga. 3

4 Cuando finalmente me desperté, mi hija me dio las buenas noticias de que tenía mi nuevo trasplante, y yo no lo podía creer porque yo no sentía nada, no tenía dolor, nada. Usted no tenía ninguna noción de lo que había sucedido? Si. Cómo fue tu recuperación? Cuánto tiempo te cogió para que comenzaras a sentirse normal, y con suficiente energía? La cirugía tuvo lugar el 15 de marzo. Me quedé en el hospital hasta finales de marzo, y luego estuvo tres semanas en rehabilitación, donde me iban a enseñar los ejercicios que tenía que hacer. Salí del hospital unos días antes del Día de la Madre, en el mes de mayo. Así que usted pudo celebrar el Día de la Madre en el año 2009, verdad? Sí. Ya he celebrado dos años el día las madres con mis hijos. Y yo celebro ese día, el 15 de marzo, como si fuera mi cumpleaños. Es como si hubiese nacido de nuevo, verdad? Claro, y sobre todo mis hijos que nunca se olvidaran de ese día. María, me gustaría que me dijera algo acerca de su recuperación y sobre cómo se siente ahora. Pero primero, me gustaría hablar con el Dr. Juan Carlos Caicedo, que se encuentra aquí con nosotros. Él es el Director del Programa de Trasplantes de los hispanos en el Hospital Northwestern Memorial, y él es el médico que trató a María. Doctor Caicedo, cómo está? Muy bien. Jaime, cómo estás? Bien. Estoy escuchando la historia de María y es una historia muy hermosa. Pero me gustaría hablar con usted acerca de este procedimiento y también me gustaría 4

5 saber, desde el punto de vista médico, lo que viene a su mente cuando recibe a un paciente, cómo trata a esa persona? En primer lugar, todos los pacientes que sufren insuficiencia hepática, y en el caso de María fue la insuficiencia hepática crónica, debido a la NASH, que es la esteatohepatitis no alcohólica. Esto esta relacionado con la obesidad, que es un problema muy serio en los Estados Unidos donde alrededor de 60 o 70 por ciento de la población tiene sobrepeso o están obesos. La obesidad puede afectar al hígado generando la cirrosis, que a su vez, con el tiempo puede terminar con múltiples complicaciones. Sólo cuando el paciente desarrolla una cirrosis complicada, es decir, cuando ya muestra algunas complicaciones, es cuando es necesario el trasplante de hígado para poder salvarle la vida al paciente. En el caso de María, como ella mencionó, ella estaba en coma, una fase de la encefalopatía hepática, durante un largo período de tiempo. Ella estaba muy enferma. Otros pacientes pueden desarrollar insuficiencia renal, edema o hinchazón de las piernas, hemorragia digestiva, ascitis, que es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, hipertensión portal, lo que significa que el hígado reduce su tamaño y se desarrolla la fibrosis, el bazo aumenta de tamaño y es por eso que ella mencionó que su análisis de sangre no eran normales. Por ejemplo, disminución de plaquetas, y todo eso es debido a la insuficiencia hepática /cirrosis. Algunos pacientes pueden llegar a desarrollar cáncer de hígado. Cuando necesitan el trasplante, muchos de los pacientes están a punto de morir y ese fue el caso de María. Ella se estaba muriendo a causa de su problema hepático. Por eso ella estaba inconsciente y no recuerda nada. Así que, cuando recibimos a los pacientes, siempre nos sentimos angustiados, en el sentido de que hay demasiados pacientes esperando un trasplante de hígado y muy pocos se pueden realizar, porque desafortunadamente hay muy pocos donantes. En Estados Unidos hay más de 16,000 pacientes en espera para un trasplante de hígado y solo se realizan 6,000 trasplantes por año, y más de 2,000 pacientes mueren anualmente sin haber tenido la oportunidad de recibir un trasplante. Por lo tanto, siempre nos sentimos muy preocupados porque el paciente puede morir sin haber tenido la oportunidad de ser trasplantados. A diferencia de otros órganos, el hígado no puede ser reemplazado, sin embargo, es uno de los órganos, o tal vez el único, que puede regenerarse. Esto significa que usted puede recibir el trasplante de una persona que ha muerto, pero también puede recibir un trasplante de alguien que está vivo. Puede usted explicarme la diferencia entre ambos? Lo que usted acaba de decir es muy cierto. El hígado es el único órgano del cuerpo que puede regenerarse. Sabemos desde hace mucho tiempo, incluso desde la 5

6 época de los griegos, donde cuenta la historia, Prometeo, el titán que le había robado el fuego a Zeus en el Olimpo, fue encadenado a una roca en una isla y cada día un águila venia a alimentarse de su hígado y el hígado se regeneraba durante la noche para que el águila pudiera regresar al día siguiente para alimentarse. Así que, desde la época de los griegos, miles de años atrás, sabíamos que el hígado se regeneraba. Por lo tanto, un donante que está vivo puede donar una parte de su hígado y dependiendo del recipiente, si es un bebé que se está muriendo debido a una insuficiencia hepática aguda grave, puede donar el segmento lateral izquierdo del hígado, un segmento muy pequeño del hígado, y ese segmento se trasplanta al bebé y el hígado va a crecer a su tamaño normal junto con el bebé. Ahora, si realizamos un trasplante en un adulto, muchas veces es necesario remover el lóbulo derecho del hígado del donante vivo y sabemos que en un plazo de ocho a doce semanas, el hígado crecerá tanto en el donante como en el receptor del trasplante. En el caso de los receptores del trasplante, el hígado crecerá casi hasta el tamaño normal de un hígado completo y lo mismo ocurrirá con el donante. Por lo tanto, esto es algo que nos permite realizar trasplantes de hígado de un donante que está vivo y que también puede realizarse trasplantes de donantes fallecidos dividiendo el hígado en dos para poder trasplantar a dos pacientes con un solo hígado, debido a la capacidad de regeneración que tiene el hígado. Y si un donante que esté vivo puede donar parte de su hígado, por qué es tan difícil para las personas donar su hígado? Básicamente, como usted dijo al inicio del programa, se debe a la falta de información adecuada. Ese es el principal obstáculo. La gente no sabe y en vez de buscar información confiable, los Hispanos son muy dado a escuchar a cualquier persona en la calle porque la gente es muy propensa a hablar sobre temas que no conocen y en vez de ofrecer una esperanza o aliento, generan miedo y ansiedad en la población. Así que, la primera recomendación en cualquier tipo de situación médica, o para las donaciones de órganos es, tratar de acercarse a la gente que sabe de ese tema específico con el fin de aclarar cualquier duda y evitar escuchar comentarios de personas no idóneas en el tema. Cualquier procedimiento quirúrgico puede implicar riesgos, pero los riesgos son mínimos cuando vas a un lugar con profesionales experimentados. Entonces, eso es algo en que tenemos que trabajar y realmente apreciamos la tarea que ustedes está haciendo educando a la sociedad. Lo que dijo con respecto a la educación es muy importante, y con relación a eso, me gustaría mencionar que no todos los hospitales en los Estados Unidos están dispuestos a hacer los trasplantes, y al mismo tiempo, no todos los hospitales 6

7 pueden realizar trasplantes de hígado. El Hospital Northwestern Memorial es uno de los hospitales que está haciendo un excelente trabajo y además hay una persona que está a cargo de los pacientes hispanos. Cuénteme un poco sobre este programa. Por qué el hospital está haciendo un gran esfuerzo con esto? Básicamente, porque soy hispano, soy de Colombia. Hacia trasplantes de riñón en Bogotá, Colombia, y decidí venir a Estados Unidos a realizar un entrenamiento quirúrgico formal en trasplantes de órganos. Quería recibir entrenamiento en trasplantes de riñón, páncreas, hígado e intestino, tanto en adultos como en niños, y yo estaba especialmente interesado en el trasplante hepático de donante vivo, que es la cirugía más compleja con respecto a los trasplantes de órganos. Vine a entrenarme aquí en Chicago en Northwestern University. Durante mi entrenamiento, me di cuenta de la importancia de la comunidad hispana y no había ningún hospital ofreciendo una atención adecuada y diseñada para esta comunidad. Empecé a mirar las estadísticas y me di cuenta que la comunidad hispana está creciendo rápidamente en los Estados Unidos, incluso más rápido que el resto de la población según la Oficina del Censo de los Estados Unidos. Los Hispanos estamos creciendo en un 43 por ciento en comparación con un 5 por ciento de crecimiento del resto de la población en los últimos 10 años ( ). Y nuestra población,proporcionalmente hablando, necesita más trasplantes de órganos debido a los crecientes problemas médicos como la diabetes, la hipertensión, la obesidad, la hepatitis C, que es la principal causa de insuficiencia hepática, y la hepatitis B. Estas enfermedades son dos veces mas frecuentes en la población Hispana comparado con la población Blanca no Hispana. Así que, hablamos con la Junta Directiva del hospital y le expresamos esta preocupación, y mi jefe, el Dr. Abecassis, que es de hecho el Presidente de la Sociedad Americana de Cirujanos de Trasplantes, entendía la importancia de la población hispana y la gran necesidad de esta comunidad y por eso apoyaron el desarrollo de un programa que fuera culturalmente sensible y dirigido a la población Hispana. Esto significa que, cuando el paciente llega al programa, recibe toda la atención en español y el grupo humano para atenderlos (25 personas) les hablan en español. Tenemos dos cirujanos, dos Hepatólogos, un nefrólogo, una trabajadora social, una coordinador de investigación, tres coordinadores de trasplante de riñón, hígado, páncreas e intestino. También contamos con una cardióloga una anestesióloga, doce enfermeras en el piso y una enfermera para el cuidado post trasplante. Todos ellos hablan español. Así que el equipo es muy completo. Quiero ir de nuevo a María. María, tú eres el ejemplo perfecto de cómo una persona hispana puede beneficiarse de un servicio que está tan centrado en la comunidad hispana, y como estaba mencionado el médico, proporcionan un enfoque con sensibilidad cultural. Dime, María, cómo fue 7

8 su recuperación durante los dos años después de haber recibido un hígado saludable? Todo fue perfecto. Hago las mismas cosas que solía hacer, todo es normal. Sigo haciendo el mismo trabajo que hacía antes. Creo que ese año fue como una pesadilla, como si le hubiera sucedido a otra persona y no a mí. Yo camino mucho. Me encanta caminar y yo estoy haciendo eso otra vez; yo no me canso. Y ahora puedo hablar y caminar al mismo tiempo. Pero todo se centra en eso solo año. Ese año fue como una maldición! Pero ahora me siento muy, muy bien. Después de recibir el trasplante cuánto tiempo le tomo para que usted comenzara a llevar una vida normal de nuevo? No ha sido fácil, porque cuando yo estaba recibiendo tratamiento con ejercicios, eso fue muy duro. Me siento como si he nacido de nuevo. Nací de nuevo porque yo ni siquiera podía levantar una cuchara en ese momento, yo no podía caminar, que incluso tuve que enseñarme cómo vestirme, cómo ponerme los calcetines, porque simplemente no podía hacerlo. Ni siquiera podía moverme en una silla de ruedas porque no tenía fuerzas para hacerlo. Tenía miedo de ponerme de pie porque una vez me había caído cuando yo ya estaba usando mi andador. Traté de abrir una puerta y me caí al suelo. No me pasó nada porque como yo había perdido mucho peso, la caída no fue grave. Pero debo decir que he vuelto a nacer. Me gustaría preguntarle específicamente sobre, cuando me dijo que estuvo en el hospital durante un largo periodo de tiempo, que su recuperación fue muy lenta, quiero que me digas cómo te trato el personal del hospital? Oh! Fueron excelentes. Aunque yo no recuerdo mucho porque después de la cirugía no estuve muy consciente. Pero, y cuándo usted les pidió que le explicaran lo que estaban haciendo? No, yo no podía hablar porque tenía muchos tubos en la boca. Y cuánto tiempo le tomó hasta que comenzara a hablar de nuevo? 8

9 Yo creo que cuando me quitaron los tubos de la boca, sólo puedo recordar cuando me dijeron que me los iban a quitar y después de eso fui capaz de mover los labios, pero todo era como un sueño. Ahora, ese primer año fue el más difícil, pero hoy, dos años después de la cirugía, tiene usted todavía citas para sus exámenes? Tiene que seguir alguna terapia especial? No, ninguna terapia. Sólo continuar con mis medicamentos que son, tres pastillas por la mañana y tres pastillas por la tarde; algo que creo que voy a tener que seguir tomando el resto de mi vida. Pero justo después de la cirugía, tuve que tomar muchos medicamentos, pero los médicos siempre pendiente que estos medicamentos no afectaran a ningún otro órgano, como los riñones, por ejemplo. Entonces, usted debe agradecerles a los médicos... Oh sí, estoy muy agradecida a Dios, a los médicos y a este lugar porque todavía estoy al lado de mis hijos. Algo que no hemos mencionado y es que, María está trabajando en el hospital y le es muy conveniente cuando necesita ver a un médico. Están muy cerca de ella. Están a la mano. Sí, por ejemplo, yo solía tener calambres y un día mientras yo estaba trabajando, me dio calambres por todo el cuerpo. Entonces, el personal de enfermería me puso de inmediato en una silla de ruedas y me llevaron a la sala de emergencias. Eso es muy conveniente para mí. Eso es buen servicio! Claro. Dr. Caicedo, volvamos de nuevo con usted. Aquí hay dos partes. Una de ellas es el donante y el otro es el receptor. Me gustaría que me dijera algo sobre el donante. Qué necesita una persona para poder ser un donante de hígado? 9

10 Como ya hemos dicho, hay dos tipos de donantes. Hay donantes fallecidos y hay donantes vivos. En cuanto al donante fallecido, lo más importante es que entendamos que podemos ofrecer a muchos seres humanos la posibilidad de seguir viviendo después de la muerte. Un solo donante puede ayudar a alrededor de 30, 35 personas después de su muerte. Usted puede donar órganos y también se pueden donar tejidos. Qué órganos se pueden donar después de su muerte? Usted puede donar el corazón, pulmones, hígado, páncreas, intestino, y riñones. También pueden donar tejidos como corneas, válvulas cardíacas, piel, huesos y ligamentos. Por lo tanto, un solo donante puede ayudar a muchas personas dándoles una nueva oportunidad de vida. Por lo tanto, debemos expresar nuestro deseo de donar a nuestra familia, para que en ese momento de intenso dolor, cuando morimos, les ayudemos a tomar la decisión de donar más fácilmente. Y es importante que sepan que la mayoría de las religiones están a favor de la donación de órganos tanto de vivos como de muertos. Sobre todo la religión católica y cristiana. Juan Pablo II dijo que el mayor acto de amor era donar un órgano. Por lo tanto, es importante que nuestra población esté al tanto de esto para que done para que indique en el permiso de conducir que son donantes de órganos. Hay algunos mitos sobre la donación de órganos. La gente piensa que si son donantes de órganos, no serán atendidos adecuadamente y los dejaran morir en la sala de emergencia; algo que es completamente falso. Los médicos tienen la obligación de tratar de salvar la vida a cada paciente, pero sólo si el paciente muere y la familia acepta donar los órganos, se pueden remover y rescatar esos órganos. Y con respecto a un donante vivo, todos podemos ser donantes vivos. Hay varios requisitos. En primer lugar, el deseo de hacerlo, tiene que ser voluntario; debe sentir ese deseo desde el fondo de su corazón. Y en segundo lugar, debemos estar sanos. Si la persona no está saludable, no puede ser un donante vivo, porque no queremos aumentar el riesgo de tener complicaciones a una persona que no necesita este procedimiento. Este donante vivo, no tiene ningún beneficio directo y sólo lo hace para salvarle la vida a otro ser humano, lo cual es algo maravilloso. Así que, el donante se someterá a una evaluación en la que se determinará si hay algún tipo de contraindicación médica, quirúrgica o psicosocial. Por ejemplo, el paciente puede estar físicamente saludable y sin problemas quirúrgicos; pero si no está psicológicamente bien, o si no tiene una red de apoyo, no será un buen candidato. Por lo tanto, todos los elementos se tienen en cuenta antes de decidir si una persona puede ser un donante vivo o no. Cuando una persona recibe un trasplante de hígado, cuál es la tasa de supervivencia? Cuánto tiempo puede vivir? Qué dicen las estadísticas sobre esto? 10

11 Básicamente, los pacientes que necesitan un trasplante de hígado, como María, que se estaba muriendo, ella estaba en una coma y por lo tanto no estaba consciente. Para ellos, la única opción para salvarle la vida es el trasplante del hígado. No es como pacientes con problemas de los riñones, que se pueden mantener vivos con diálisis. No hay ningún tipo de diálisis que se puede hacer para mantener a un paciente vivo si tiene insuficiencia hepática. Por lo tanto, la única opción para mantenerlos vivos en estos casos es el trasplante de hígado. La tasa de supervivencia del trasplante hepático es bastante buena. Se sabe que la sobrevida del paciente a 1 año es alrededor del por ciento, dependiendo de la edad, causa del daño hepático y otras variables. Después de cinco años podríamos decir que la sobrevida del paciente es alrededor del por ciento, dependiendo de la edad, causa y otras variables. Así que es un porcentaje bastante alto. Quiero darle las gracias a los dos. Quiero darle las gracias a María Plazas, una mujer mexicana del estado de Coahuila, en el norte de México. Muchas gracias por su tiempo y por compartir sus experiencias con nosotros. Claro, muchísimas gracias. Me alegro mucho por ti y espero que continúe con su energía y su buena actitud hacia esta enfermedad. Y gracias a su familia que la ha estado apoyando mucho también. Oh, claro, sobre todo a mis tres hermosos hijos, a quien amo mucho. Y también quiero agradecer al Dr. Juan Carlos Caicedo. Muchas gracias por su tiempo y por explicarnos tan claramente los diferentes aspectos sobre los trasplantes de hígado. Ha sido un placer, Jaime. For more information or to schedule an appointment with a Northwestern Memorial physician, please contact our Physician Referral Service at or visit us online at Recuerde que las opiniones expresadas en Patient Power no necesariamente reflejan las de Northwestern Memorial Hospital, nuestros auspiciantes ni de Patient Power. Nuestros intercambios de ideas y debates no sustituyen la consulta ni la atención de su propio médico, quien le proporcionará el tratamiento más adecuado para su salud. 11