El uso del láser de diodo Lightsheer para el tratamiento de Lesiones Pigmentadas Benignas.

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1 El uso del láser de diodo Lightsheer para el tratamiento de Lesiones Pigmentadas Benignas. SUZANNE KILMER, MD, VERA A. CHOTZEN, MD, MARLA MCCLAREN, MD Centro de láser y cirugía de la piel de California del Norte, Sacramento, California Resumen facilitado por Coherent Medical, Inc. ANTECEDENTES. El tratamiento con láser de las lesiones pigmentadas benignas se está convirtiendo en una alternativa cada vez más popular con respecto a métodos tradicionales como la dermoabrasión, electrodesecación, peelings químicos, blanqueamientos químicos o extirpaciones quirúrgicas. Actualmente hay numerosos equipos láser disponibles que ofrecen diferentes métodos para proteger la epidermis del daño térmico durante el tratamiento. OBJETIVO. Estudiar la efectividad del láser de diodo 800-nm LigthSheer de Coherent con enfriamiento de contacto en el tratamiento de lesiones pigmentadas benignas en pacientes con variedad de tipos de piel. MÉTODOS. Se ha usado un láser de diodo 800- nm de pulso largo y alta energía con enfriamiento de contacto para suministrar tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas en sujetos con variedad de tipos de piel. Se usó un láser de diodo LightSheer con fluencias de J/cm 2 y amplitudes de pulso de ms para tratar una variedad de lesiones pigmentadas de la piel, incluyendo nevos melanocíticos congénitos y de unión. Los pacientes recibieron hasta 2 tratamientos en intervalos de 4 a 6 semanas. CONCLUSIÓN. Un mes después del segundo tratamiento el 57% de los pacientes tenían al menos el 75% de reducción de la lesión, incluyendo al 20% que tuvo una reducción de más del 95%. El porcentaje de seguridad fue excelente. Sólo se observaron efectos secundarios menores. Introducimos descripciones detalladas del uso del láser LightSheer para lesiones pigmentadas de la piel. INTRODUCCIÓN LAS LESIONES PIGMENTADAS BENIGNAS DE LA PIEL son un problema dermatológico extremadamente común. Más de 10 billones, sólo en la población estadounidense [1]. Los pacientes consideran un gran número de estas lesiones como cosméticamente indeseables debido a su localización, color, tamaño u otras características clínicas. Por conveniencia, las lesiones pigmentadas se pueden dividir en 3 tipos según la localización de pigmento que tengan. Las lesiones pigmentadas epidérmicas incluyen lesiones melanocíticas benignas tales como el lentigo solaris, el nevus letiginous moteado (nevus spilus), manchas de café-au-lait, queratosis seborréica, efelides (pecas) y nevi benigno compuesto. Las lesiones pigmentadas epidérmicas-dérmicas con componentes epidérmicos y dérmicos incluyen el nevo compuesto, nevo de Becker, y desordenes tales como melasma e hiperpigmentación postinflamatoria. Lesiones pigmentadas dérmicas incluyen el nevo azul, el nevo de Ota o Ito y el nevo nevomelanocítico (adquirido o congénito). Antes de la introducción de los láser, las opciones de tratamiento para las lesiones pigmentadas variaban con la modalidad, dependiendo principalmente de la profundidad del pigmento. Las lesiones dérmicas no eran normalmente tratadas excepto por extirpaciones quirúrgicas. Para otras lesiones se han usado agentes químicos despigmentantes como la hidroquinona tópica o la tretinona [2]. Las lesiones epidérmicas en particular se han tratado con éxito usando una modalidad destructiva para eliminar la epidermis que tiene la lesión. Las modalidades destructivas han incluido la crioterapia, dermoabrasión, electrodesecación y peelings químicos [3,4]. Debido a que tales métodos son esencialmente no específicos en la destrucción de la epidermis, pueden aparecer efectos secundarios como hiperpigmentación permanente, atrofia, formación de costra y 1

2 cambios de textura en la superficie de la piel. Por lo tanto, se prefiere el tratamiento de las lesiones pigmentadas con selección de las células que contienen el pigmento. Los recientes avances en la tecnología láser han proporcionado una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de muchos tipos de lesiones pigmentadas de la piel [5,7]. La destrucción selectiva de las lesiones pigmentadas ha sido la vía mejor conseguida de la fototermolisis selectiva [8] con el uso de lásers pulsados específicos para pigmentación. Mediante la selección prudente de los parámetros del láser (por ejemplo: la longitud de onda, la duración del pulso, la fluencia y el tamaño del spot ) un cromoforo subcelular se puede eliminar directamente con la destrucción selectiva del pigmento mientras protegemos la piel de alrededor y minimizamos los efectos secundarios no deseados cosméticamente. El cromoforo objetivo presente en muchas lesiones pigmentadas mencionadas anteriormente es la melanina. Aunque la absorción de la melanina disminuye cuando la longitud de onda aumenta es todavía significativa con longitudes de onda de 600 a 1200 nm, mientras que la absorción del cromoforo competente de oxihemoglobina es relativamente baja. Además, las longitudes de onda relativamente largas penetran a una profundad significativa en la dermis. De manera que las lásers que funcionan en la escala de 600 a 1200 nm son ideales para reducir los melanosomas. Para obtener la selectividad máxima, la energía del láser se aplica con una duración de pulso que es aproximadamente igual al tiempo de relajación termal del objetivo. De esta manera el calor es predominantemente conducido al objetivo seleccionado minimizando por lo tanto el daño térmico colateral. Para las lesiones epidérmicas que consisten de melanosomas distribuidos de manera dispersa con tamaño de 0.5 a 1ìm, las duraciones de pulso del orden de 1ìs o menos producen fractura melanosomal selectiva [9]. Para las lesiones dérmicas, especialmente aquellas con densidad de melanosomas concentrados, las duraciones de pulso más largas permiten usar fluencias más altas y efectivas haciendo que parte de la energía absorbida por la melanina epidérmica se disipe, protegiendo de este modo a la epidermis de daño. Ambos, los lásers de pulso corto ( ns) y los de pulso largo (ms) se han usado para el tratamiento de lesiones pigmentadas. Los lásers de pulso corto, como el láser decolorante pulsado ( nm, ns), el láser YAG, Q-switched Nd con doble frecuencia (532 nm, 4-20 ns) [10], el láser de rubí Q-switched (694 nm, ns) [11] y el láser de Alejandrita Q-switched (755 nm, ns) son particularmente útiles para tratar las lesiones epidérmicas y algunas lesiones dérmicas donde la melanina se dispersa uniformemente. El láser de Neodimio YAG Q-switched (1064 nm, 5-20 ns) es especialmente útil en las lesiones dérmicas. Aunque penetran a menos profundidad, las longitudes de onda más cortas de los lásers de decoloración y de Neodimio YAG con doble frecuencia son absorbidas enérgicamente por la melanina. Éstos lásers son muy apropiados para tratar lesiones en las que la pigmentación anormal está limitada a la epidermis y a la dermis superficial. Tales longitudes de onda también son enérgicamente absorbidas por la hemoglobina. Sin embargo las duraciones de pulso relativamente cortas de nanosegundos a microsegundos permiten alcanzar el objetivo de pequeños melanosomas de manera más selectiva. Las longitudes de onda más largas de los lásers de rubí, Alejandrita y de Neodimio YAG penetran más profundamente en la piel con mucha menos absorción por la hemoglobina, haciéndolos útiles para lesiones pigmentadas de la epidermis y de la dermis. La penetración más profunda es útil para tratar melanocitos dérmicos como el nevo de Ota [12]. Los lásers de pulso largo como el láser de rubí de pulso largo (6694 nm, 0.3-3ms) y el láser de Alejandrita de pulso largo (755 nm, 2-40 ms) son particularmente apropiados para tratar los nevos en los que la melanina está altamente concentrada en grandes cantidades, creando de esta manera un objetivo más extenso. Por este motivo, estos lásers están entre los más usados para la eliminación de pelo. El láser LightSheer de Coherent es un láser de diodo de alta energía y pulso largo que libera una luz pulsada casi infrarroja con una longitud de onda de 800 nm. Se puede seleccionar la duración de pulso ms y la fluencia entre J/cm 2. Se ha demostrado que el láser LightSheer es muy efectivo para la eliminación de pelo[13]. Como otros lásers de pulso largo, el LightSheer funciona siguiendo las bases de la termolipolisis selectiva que daña de manera efectiva el tejido objetivo mientras limita el daño en el tejido. El daño epidérmico se limita especialmente con el LightSheer mediante el uso de una ventana de zafiro helada 2

3 (Chilltip ). La presión de la Chilltip sobre la piel no sólo proporciona un contacto térmico excelente para enfriar conductivamente la superficie de la piel durante el tratamiento, sino que también ejerce presión en la sangre de la venas superficiales y fuerza a las estructuras objetivo a venir más cerca de las superficies. De esta manera el uso de la Chilltip permite que se usen frecuencias más altas, minimiza la interferencia de la hemoglobina y proporciona anestesia parcial minimizando la subida de temp eratura en la epidermis [14].. La longitud de onda de 800nm, las amplitudes de pulso más largas y el enfriamiento efectivo de la epidermis también permite el tratamiento de los pacientes de piel oscura con efectos secundarios mínimos en la epidermis [15]. ESTUDIO CLÍNICO Resumen Este estudio investigó la seguridad y efectividad del láser de diodo LightSheer de Coherent para el tratamiento de lesiones pigmentadas benignas. Diseño del estudio El estudio fue realizado en 24 pacientes ( 2 hombres y 22 mujeres) con tipos de piel Fitzpatrick I-IV. Los pacientes con historial o familiar de melanoma fueron excluidos. No se trataron nevos displásticos. Se trataron un total de 69 nevos, localizados en diferentes partes del cuerpo y con diámetros de menos de 6mm. Estos nevos incluían nevos melanocíticos de unión y nevos melanocíticos congénitos. Los pacientes fueron tratados con lásers de diodo LightSheer de 800-nm equipados con Chilltip de zafiro de 9x9mm (Coherent Medical, Santa Clara, California). Las investigaciones del pre-estudio indicaron que tratando con el enfriamiento Chilltip operativo protegía la epidermis que rodea al nevo, previniendo cambios de pigmentación. El uso de la Chilltip no parecía reducir la eficacia de los tratamientos individuales. Los tratamientos iniciales se realizaron con fluencias de J/cm 2, duración de pulso ms, y un pulso doble. Los parámetros de inicio exactos dependieron del tipo de piel de los pacientes. La duración de pulso de 30 ms se usó en pacientes de piel más oscura. Fluencias de hasta un máximo de 60 J/cm 2 se usaron más tarde en este estudio cuando el uso de fluencias más altas fue posible. Figura 1. Porcentaje de reducción del nevo después del tratamiento con el láser de diodo LightSheer de 800nm de Coherent Un objetivo clínico apropiado era el oscurecimiento del nevo. El tratamiento adecuado estaba también indicado para los eritemas y edemas de suaves a moderados que aparecían alrededor del nevo varios minutos después del tratamiento. Cada paciente recibió 2 tratamientos con intervalos de 4 6 semanas. Si la respuesta del paciente al tratamiento inicial era satisfactoria, se incrementaba la fluencia hasta un máximo de mayores, y el número de pulsos se subió hasta 3 en los tratamientos posteriores. El porcentaje de reducción fue gradual y los efectos secundarios quedaron registrados después de cada tratamiento y 1 mes después del segundo tratamiento. Los parámetros de tratamiento eran los mismos independientemente del tamaño y el grosor del nevo. Sin embargo, los nevos más gruesos necesitaron más tratamientos que los más finos. Teníamos a nuestra disposición anestesia tópica, pero no fue requerida por ningún paciente del estudio en ninguna sesión de tratamiento. Resultados. Después de un tratamiento, 46 (67%) de las lesiones se redujeron menos del 50% pero 18 (26%) tuvieron una reducción de más del 75%, incluyendo 8 (12%) que se redujeron más del 95%. Un mes después del segundo tratamiento, sólo 22 (32%) de los nevos tuvieron una reducción menor del 50%, pero 39 (57%) se redujeron en más del 75%, incluyendo 12 (17%) que tuvieron una reducción de más del 95% (Fig. 1). Los resultados preliminares indicaron que la eliminación de la mayoría de los nevos mejorando después de un tratamiento adicional, o 3 meses después de 2 tratamientos. 3

4 En la Fig. 2. se presentan fotografías representativas de las lesión de la piel antes y después del tratamiento. No se noto que hubiera repigmentación en los 3 meses de seguimiento si se consideró que la lesión tenía un 100% de reducción. El porcentaje del perfil de seguridad fue excelente. Inmediatamente después del tratamiento las lesiones se volvían en color de blanco a gris ó se oscurecían. En los primeros 3 minutos se desarrollaron edema y a veces eritema. Los efectos secundarios incluían hipopigmentación temporal en 5 nevos tratados, que desaparecía en 2 meses (Fig. 3.). Los pacientes que experimentaron hipopigmentación estaban bronceados. Una anécdota de observación interesante fue que en estos pacientes el nevo se eliminó con menos tratamientos que en los pacientes que no estaban bronceados. En tres pacientes notamos hiperpigmentación suave, que se redujo con hidroquinina y un tratamiento de protección solar. Discusión. El láser de diodo LightSheer de alta energía 800-nm y pulso largo con enfriamiento de contacto proporciona un tratamiento seguro y eficaz de los nevos melanocíticos. La mayor eficacia se observó cuando se usaron altas fluencias y amplitudes de pulso cortas. Los nevos más oscuros y finos tuvieron altos niveles de reducción, así como los nevos de la piel que habían tenido exposición reciente al sol. Se observaron efectos secundarios mínimos, y éstos fueron de corta duración y fácil tratamiento. Los resultados de este estudio son comparados favorablemente con los resultados obtenidos de estudios con otros lásers. Por ejemplo, el uso del láser de rubí Q-switched para tratar nevos congénitos en 18 niños tuvo un porcentaje del 57% de reducción de la pigmentación después de 4 tratamientos y una reducción máxima total del 76% después de 8 tratamientos [16]. Una reducción mayor al 90% se observó en 5 pacientes. Sin embargo, hubo repigmentación parcial en 11 de los 12 pacientes después de 2 a 9 meses. Los lásers Q-switched han probado ser efectivos en el tratamiento de pequeñas máculas y nevos de unión ligeramente abultados. Sin embargo, los lásers como el láser de rubí de pulso largo y el láser de diodo LightSheer, que tienen duraciones de pulso más largas, pueden logran una destrucción activa de los melanocitos y pueden ser mejores en alcanzar objetivos de mayores nidos celulares. Figura 2. Un nevo en el antebrazo de una paciente femenina de 19 años con el tipo de piel Fitzpatrick Tipo III (a) antes del tratamiento y (b) 10 semanas después de un tratamiento con el láser de diodo LightSheer usando 40 J/cm 2 y una amplitud de pulso de 30ms. La eliminación fue del 95%. La experiencia continuada con el láser de diodo LightSheer, más allá de la descrita anteriormente en este estudio ha averiguado que las fluencias más altas (hasta 60 J/cm 2 ) incrementaban la eficacia y disminuían el número de tratamientos requeridos. Se han tratado con éxito los tipos de piel más oscuros, incluyendo los asiáticos, hispanos y afroamericanos de piel más clara, con mínima hiperpigmentación. El uso del láser de diodo LightSheer está siendo investigado para el uso de otras lesiones pigmentadas en la dermis y epidermis. Los resultados iniciales también han sido prometedores en el tratamiento del nevo de Becker, lentigos y manchas de café con leche. 4

5 Selección de pacientes. El láser de diodo LightSheer es apropiado para el tratamiento de lesiones pigmentadas benignas en adultos y en niños con todos los tipos de piel excepto los de piel muy oscura. Los pacientes con historias de melanoma personal o familiar no deberían experimentar tratamiento de las lesiones de la piel con láser. Descripción del láser de diodo LightSheer Figura 3. Se observó hipopigmentación transitoria en este paciente con tipo de piel III, usando 40 J/cm 2 y una amplitud de pulso de 20ms. La hipopigmentación desapareció 2 después del tratamiento. GUÍA CLÍNICA Tipos de lesiones. Aunque acaba de ser presentado para el tratamiento de lesiones pigmentadas, el láser de diodo LightSheer es similar a otros lásers que han sido usados para tratar una variedad de lesiones epidérmicas y dérmicas. Los informes del porcentajes de éxito de los tratamientos con láser de estas lesiones varían mucho y dependen del tipo de lesión que se trata, el tipo de láser usado, los parámetros de tratamiento, y el número y duración de los tratamientos. El tratamiento con láser de los nevos melanocíticos congénitos ha sido tema de discusión debido al posible incremento de riesgo de melanoma. Sin embargo, se han realizado tratamientos con láser de nevos congénitos que son clínicamente benignos y/o están localizados en una zona donde la extirpación quirúgica no es practicable. Se debería advertir a los pacientes de que el nevo congénito puede reproducirse. Se pueden tratar nevos ligeramente pigmentados, pero puede ser difícil conseguir un aclarado significativo. La baja densidad de pigmento en estos nevos hace que el tratamiento con pulsos largos sea efectivo. Se pueden tratar nevos oscuros y densos, pero deberían ser tratados con precaución. tratar. Los nevos displásticos no se deberían El láser de diodo LightSheer está formado por una consola, pedal y una pieza de mano conectada a la consola con un cordón umbilical. En el uso estándar, se presiona la pieza de mano con la piel del paciente y se libera un pulso cuando el gatillo presionado. La punta de la pieza de mano es enfriada con agua para proporcionar un enfriamiento activo de la piel. Los parámetros del láser y otras características del equipo se controlan desde la pantalla digital. Instrucciones preoperatorias. Se les debería quitar a los pacientes todo el maquillaje y la protección solar del área que se va a tratar. La zona de alrededor del nevo también se debería afeitar antes del tratamiento. Se debería informar a los pacientes de que podrían experimentar reducción de pelo duradera o permanente en la zona expuesta al rayo de tratamiento. Se puede aplicar en la piel una fina capa de gel de ultrasonido antes del tratamiento. Si se usa un rotulador para anotar en la piel del paciente cerca del nevo, no se debería utilizar tinta negra porque absorbe la luz del láser y el calor de la epidermis. Se puede usar tinta roja. Técnicas operatorias y parámetros. Los parámetros sugeridos para los tratamientos iniciales y de seguimiento de las lesiones pigmentadas benignas de la piel usando el láser de diodo LightSheer se muestran en la Tabla 1. Estos parámetros se basan en la experiencia clínica, pero como con todas las técnicas de láser, los parámetros exactos pueden necesitar ser ajustados dependiendo de: (1) el tipo de lesión (por ejemplo, una lesión muy oscura y densa se debería tratar con fluencias más bajas), (2) el tipo de piel del paciente (por ejemplo, cuando se tratan pieles oscuras, se deberían usar amplitudes de pulso más largas y fluencias más bajas), (3) la presencia de bronceado (al tratar pieles bronceadas se deberían usar amplitudes de pulso más largas y fluencias más bajas, y (4) las observaciones de 5

6 los objetivos clínicos durante e inmediatamente después de la aplicación de los pulsos de tratamiento. Tabla 1: Parámetros sugeridos para el uso del láser LightSheer para lesiones pigmentadas de la piel a Tipo de piel Fitzpatrick Fluencia (J/cm 2 ) Duración de pulso (ms) Nº de pulsos Tratamiento inicial I-III IV-V Tratamientos de seguimiento b I-III Hasta IV-V Hasta a. Estos parámetros son para el láser de 800nm con punta de zafiro 9x9mm b. Los parámetros exactos de seguimiento dependerán de cómo el paciente responda al tratamiento inicial. c. Con los tipos de piel más oscuras, se debería llegar a las fluencias más altas con precaución (por ejemplo, con incrementos de 2-3 J/cm 2 ). la Tabla 1), y (3) levantar el Chilltip y limpiarlo. Se puede usar la misma técnica para todos los tamaños de nevos, pero los nevos más grandes normalmente necesitan múltiples colocaciones de la punta y tratamientos. Usar una técnica de deslizamiento no es tan eficaz ya que se acumula suciedad en la punta. Objetivos. En una sesión de tratamiento individual, el objetivo clínico apropiado es el oscurecimiento del nevo (fig. 4). La apariencia de eritema y edema de suave a moderado alrededor del nevo a los pocos minutos del tratamiento normalmente indica un tratamiento satisfactorio. Si el nevo ha desaparecido cuando el área tratada se limpia, el resultado del tratamiento es a menudo satisfactorio. Si hace falta, se administran sesiones de tratamiento adicionales hasta que la lesión se ha eliminado por completo, o hasta que no se produzcan más aclaramientos. Normalmente, se necesitan de 2 a 5 tratamientos en intervalos de 1 mes aproximadamente. Los nevos más gruesos y claros normalmente necesitan más tratamientos que los más finos y oscuros. Cuidado postoperativo. El escozor postoperativo se puede aliviar con la aplicación de bolsas de hielo, gasas mojadas en agua fría o con un vendaje oclusivo. La zona tratada debería lavarse suavemente al menos dos veces al día con jabón y agua. En el proceso se elimina epidermis, se puede aplicar una pomada como Aquaphor o un gel de aloevera y un vendaje oclusivo. Se debería advertir a los pacientes de que eviten excesiva exposición al sol y usen una protección solar con óxido de zinc con una SPF del 20 o más alto durante varios meses después del tratamiento para evitar la posibilidad de hiperpigmentación. Figura 4. (a) Nevo en la cadera de una paciente de 35 años con tipo de piel Fitzpatrick IV antes del tratamiento. (b) El mismo nevo varios minutos después del tratamiento usando 40J/cm 2 y una amplitud de pulso de 20ms. El nevo se ha oscurecido mostrando el objetivo clínico apropiado. Inmediatamente aparecen eritemas junto al nevo. Alrededor del nevo, la piel que está en contacto con la Chilltip y expuesta al rayo de tratamiento parece normal. La técnica de tratamiento más eficaz es: (1) colocar la punta del láser en el área a tratar, (2) aplicar el pulso o pulsos (como se sugiere en Conclusiones. El láser de diodo LightSheer de 800nm proporciona un tratamiento seguro y efectivo de las lesiones pigmentadas benignas. Se observa mayor eficacia con las fluencias más elevadas, las amplitudes de pulso más cortas, los nevos más oscuros y los más finos. 6

7 Se observaron efectos secundarios mínimos, que fueron de corta duración y fácil tratmiento. La longitud de onda de 800nm es absorbida eficazmente por la melanina y permite una penetración más profunda en la piel para tratar melanocitos dérmicos. El láser de diodo LightSheer es muy eficaz para tratar melanocitos agrupados de varios tamaños debido a su duración de pulso relativamente larga y variable. El mecanismo de enfriamiento con la punta de zafiro ayuda a proteger la epidermis y disminuye el riesgo de cambios de pigmentación o textura en la piel. Todos, la longitud de onda de 800nm, las amplitudes de pulso más largas y el mecanismo de enfriamiento contribuyen a hacer el LightSheer seguro y efectivo en el tratamiento de pacientes de piel oscura. El tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas de la piel se añade a las capacidades del láser de diodo LightSheer, que también se usa para la eliminación permanente de pelo y el tratamiento de venas de las piernas. Lumenis Inc 2400 Condesa Street, Santa Clara California Copyright 2002, the Lumenis group of companies. All rights reserved. Traducido por: Paseo de Arroyas, 10 Urb. Los Berrocales Paracuellos del Jarama (MADRID) Tel: Fax: Atención al Cliente: info@druco.es 7