Profesor guía: Ulises Nancuante Santiago, mayo 2012.

Transcripción

1 Facultad de Derecho Tesina correspondiente a la carrera de Derecho Superintendencia de Salud: análisis descriptivo de su facultad fiscalizadora Bianca Andrea Martínez Jara. Profesor guía: Ulises Nancuante Santiago, mayo

2 INDICE Portada Resumen p. 4 Introducción p. 5 I. Sistema de Salud chileno. 1. Consideraciones generales p Reforma Sanitaria p Función Rectora y Normativa. p Función Aseguradora y de Funcionamiento. p Función Prestadora de servicios. p Función Fiscalizadora. p Función Compradora del Estado. p Función de Laboratorio de referencia. p Institucionalidad Sanitaria. p.11 II. Regulación sanitaria en Chile respecto a la fiscalización del sistema de salud. 1. Constitución de la República de Chile. p Leyes. p Ley : Sobre Autoridad Sanitaria. p Ley 9.895: Corta de Isapres. p Ley 9.966: Auge. p Ley : Larga de Isapres. p Decretos. p Decreto con Fuerza de Ley n 1. p Decreto Supremo 136. p.19 III. Fiscalización al sistema de salud: Superintendencia de Salud. 1. Fiscalización p Concepto p Fiscalización sanitaria. p.22 2

3 2. Superintendencia de salud. p Naturaleza. p Objeto. p Patrimonio. p Organización y Estructura. p Intendencia de Fondo y Seguros previsionales de salud. p.25 a. Fondo Nacional de Salud. p.25 a.1 Afiliación y desafiliación. p.25 a.2 Cobertura y beneficios. p.25 a.3 Cotizaciones. p.26 a.4 Soluciones de conflictos. p.26 b. Instituciones Prestadoras de Salud. p.26 b.1 Afiliación y desafiliación. p.26 b.2 AUGE y Ges. p.27 b.3 Cobertura y las bonificaciones. p.27 b.4 Cotizaciones de salud. p.27 b.5 Licencias y subsidios por incapacidad laboral. p.28 b.6 Situación financiera de las Isapres. p Intendencia de Prestadores de salud. p.29 a. AUGES y Ges. p.29 b. Cobertura y bonificaciones. p Normas Comunes p.29 IV. Problemas de la Actual Fiscalización 1. Problemas p Soluciones p.32 Conclusiones p.35 Bibliografía p.36 3

4 RESUMEN En el año 2005 se realizo la reforma al sistema sanitario más grande que se haya realizada hasta entonces. Uno de los grandes cambios fue la restructuración de la institucionalidad que rige al sistema sanitario. Se creo una nueva autoridad sanitaria que tenia por finalidad descentralizar y desconcentrar las funciones, con ese fin se crearon diversos órganos para poder llevar a cabo las diferentes tareas de regulación y fiscalización. Uno de los nuevos entes que forma parte de este gran cambio es la supresión de la Ex Superintendencia de Isapres y la creación de la nueva Superintendencia de Salud, la cual es sucesora legal en funciones y atribuciones de la antigua institución. La Superintendencia ha sido objeto de críticas en el ámbito del ejercicio de sus facultades respecto al sistema público, puesto que se cuestiona la rigurosidad con la que actúa frente a este sub sector al contrario de lo que sucede con el sistema privado que es fuertemente fiscalizada por la Superintendencia. Se cuestiona si realmente actúa con independencia de la autoridad política. Es necesaria la existencia de un órgano que fiscalice ambos subsectores el problema radica en que en el caso del sector público existe una escaza cultura de fiscalización. Se analiza cuales son los problemas que trae consigo el actual problema de la fiscalización y cuales son las posibles soluciones. Palabras claves: reforma sanitaria, institucionalidad, autoridad sanitaria, superintendencia de salud, fiscalización 4

5 INTRODUCCIÓN En la actualidad la fiscalización es una herramienta muy poderosa para resguardar el cumplimiento de las obligaciones que impone la ley. Comprende un conjunto de actividades que están destinadas a proteger los derechos de los beneficiarios y afiliados del sistema público y privado. Con la reforma del año 2005 se introdujeron grandes cambios dentro del sistema de salud chileno, entre estos esta la idea de garantizar los derechos en salud de las personas, generar un cambio en el modelo de atención y definir prioridades sanitarias a nivel nacional, lograr mayor equidad dentro de la sociedad, mejorar la eficiencia del sistema público, perfeccionar el sistema privado, estimular la interacción pública privada y reformar la institucionalidad sanitaria. La institución encargada de realizar la facultad de fiscalización es la Superintendencia de Salud, la cual fue creada a través de la Ley n sobre autoridad sanitaria. Esta suprime la figura legal creada en el año 1990 denominada Superintendencia de Isapres y crea esta nueva figura. Tiene por objetivo central garantizar el cumplimiento de la ley fiscalizando de forma eficaz y efic8iente las entidades tanto del sector público como del privado. Esta investigación pretende analizar el sistema de salud en un punto especifico que es la fiscalización que realiza la Superintendencia de Salud, para lograr dicho objetivo es necesario analizar el panorama actual del sistema de salud. También establecer los principales cambios que trajo consigo la reforma del año 2005 y cual fue la reforma que se genero entorno a la institucionalidad sanitaria. Por otro lado es necesario describir y analizar las leyes y decretos que regulan la facultad fiscalizadora de la Superintendencia, para luego más tarde hacer una sisntesis y descripción de como actúa, se compone y coordina la Superintendencia de Salud. Por ultimo será necesario analizar la problemática actual en relación a la fiscalización que realiza dicha institución, cuál es la critica que se le realiza y cuales son sus posibles soluciones. 5

6 I. SISTEMA DE SALUD CHILENO 1. Consideraciones generales En Chile el sistema de salud es mixto y segmentado, vale decir, existe una participación de entidades públicas y privadas en distintas áreas como de financiamiento y provisión. Este sistema consta de dos subsistemas o sectores, uno público y otro privado. 1 En Chile los trabajadores dependientes están obligados por ley a afiliarse a un seguro de salud, ya sea público o privado. El subsistema público está conformado por el Fondo Nacional Solidario, a este pertenece el 72,7% de la población nacional aproximadamente y está compuesto por todos los órganos que constituyen el Servicio Nacional de Salud (SNSS) que son el Ministerio de salud y sus dependientes, el Instituto de Salud Pública, El Fondo Nacional de Salud (FONASA), la Central de Abastecimiento y la Superintendencia de Salud. 2 El seguro de salud público es FONASA, que tiene por objetivo financiar las prestaciones de salud para los beneficiarios de dicho sistema de salud y asimismo está obligado a otorgar las Garantías Explicitas en Salud. La forma para entregar los servicios es a través de la Modalidad de Atención Institucional, en esta las atenciones de salud son entregadas por los establecimientos públicos de salud, la Modalidad de Libre Elección y las garantías del régimen general en salud (GES). 3 La forma de financiamiento es a través de impuestos generales, copagos de personas que hacen uso del sistema de salud y por contribuciones obligatorias que realizan los trabajadores dependientes, esta opera sobre la base de un sistema de reparto en la cual la prima no está relacionado con factores como el sexo, la edad ni el grupo familiar, pero sí con el sistema de ingresos de los beneficiarios, puesto que se financia con el 7% de la renta imponible de los mismos. Los beneficiarios del FONASA están compuestos por trabajadores activos que cotizan incluyendo sus cargas familiares, por pensionados y por personas indigentes o carentes de recursos. La prestación de servicios es realizada a través del Servicio Nacional de Salud el cual cuenta con 29 servicios de salud que componen una red de 194 hospitales públicos, centros de especialidades y centros de atención primaria municipal en todo el país. 4 Por otro lado encontramos el subsistema privado que cuenta con un seguro privado de salud que consiste en contratos individuales los cuales son pactados de 1 Asociación de Organismos reguladores y de fiscalización en salud de la Región de las Américas. Las tendencias de los marcos reguladores de los sistemas de salud en América Latina. Instituto Salud y Futuro, Universidad Andrés Bello, Organización Panamericana de la Salud. Marzo año pp Ibidem. 3 Ibidem. 4 Apuntes de clases: Optativo de Formación General: Protección al derecho de la salud. Año

7 manera libre entre las personas y las Instituciones Previsionales de Salud (ISAPRES). Tiene por finalidad financiar el otorgamiento de las prestaciones de salud para los afiliados al sistema privado. Este sistema cubre aproximadamente al 16.5% de la población. 5 Los beneficios mínimos que debe otorgar este seguro de salud son los establecidos en el Régimen General de Garantías Explicitas en salud, además de eso el contratante puede de forma voluntaria contratar beneficios adicionales, este el llamado plan complementario. En cuanto a la forma de financiamiento debemos distinguir dos situaciones la primera corresponde a los beneficios comprendidos en el Régimen de Garantías en Salud los cuales se financian a través de una prima universal única para todos los beneficiarios de cada Isapre lo cual es posible gracias a que existe un Fondo Compensatorio por Riesgo inter-isapre. La segunda se relaciona con el plan complementario, este se financia sobre la base de un sistema de prima que se ajusta según una tabla de riesgo que está determinada por los factores de edad y sexo. La prima total se compone como mínimo de un 7% de la renta imponible y en algunos casos a través de primas adicionales para poder financiar los beneficios. 6 Los beneficios son otorgados por prestadores privados y públicos, elegidos libremente mediante un sistema de reembolso de gastos o bien mediante un sistema de bonos en que el usuario sólo cancela el copago por la prestación que utiliza entre aquellos prestadores con los cuales la Isapre cuenta con algún tipo de convenio. El resto de la población pertenece al Sistema Salud de las Fuerzas Armadas y Policía o son trabajadores independientes que pagan de forma particular su atención médica. 2. Reforma Sanitaria 2005 El mensaje del Ejecutivo en el proyecto de Ley número que modifica el Decreto Ley n de 1979 establece: El presente proyecto de ley propone una nueva estructura sanitaria del sector público de salud, que se ajusta a las actuales exigencias que impone la transición epidemiológica, la tecnología médica vigente y las necesidades de salud de la población. Adicionalmente, se proponen nuevas capacidades de gestión para superar las restricciones actuales, que originan ineficiencia en la administración de los recursos que el Estado y las personas destinan al cuidado de la salud de la población. 7 5 Op. Cit. Asociación de Organismos reguladores y de fiscalización en salud de la Región de las Américas. p.p La salud del Bicentenario. Chile Desafíos y propuestas. Instituto Salud y Futuro, Universidad Andrés Bello. Año pp Biblioteca Congreso Nacional de Chile. Historia de la Ley N Modifica el D.L 2763 de 1979 con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana. Febrero año pp. 15 7

8 En el año 2005 el Congreso Nacional aprobó por casi unanimidad la reforma al sistema de salud chileno, la reforma buscaba generar grandes cambios estructurales y de organización en el sistema público de salud, lo cual queda demostrado en los objetivos del la reforma: fortalecimiento de la autoridad sanitaria, nuevas herramientas para la gestión y fortalecimiento de la participación ciudadana. 8 Esta gran reforma estaba sustentada en fuertes objetivos, entre estos encontramos la idea de garantizar los derechos en salud de las personas, generar un cambio en el modelo de atención y definir prioridades sanitarias a nivel nacional, lograr mayor equidad dentro de la sociedad, mejorar la eficiencia del sistema público, perfeccionar el sistema privado, estimular la interacción pública privada, reformar la institucionalidad sanitaria. 9 Para llevar a cabo tales objetivos se debieron utilizar diversos instrumentos como, incluir el Régimen de las Garantías Explicitas en Salud, reformar el sistema de Isapres mediante la introducción obligatoria de estas, establecer un fondo compensatorio inter Isapres para el GES, reformar la estructura, funcionamiento, regulación, fiscalización y gestión del sistema público para lograr este fin se realizo una separación de funciones entre las diversos órganos que componen el sistema de salud definiendo quien llevaría a cabo las funciones de políticas, de regulación, de financiamiento y de prestación de servicios. A continuación para ilustrar los cambios que trajo consigo la reforma realizaremos una división de las funciones y describiremos sus principales características. 2.1 Función rectora y normativa 10 Realizada por el Ministerio de Salud, quien es la autoridad sanitaria. La función principal del Ministerio es fortalecer el ámbito de definiciones de políticas públicas y salud pública definiendo y dirigiendo las políticas nacionales de salud para esto crea una estructura responsable de normas y regula las redes públicas de salud y además definiendo políticas para la alta complejidad. A su vez el Ministerio de Salud se divide en dos subsecretarías, por un lado está la de Salud Pública que tiene por finalidad promover la salud, vigilancia, prevención y control de enfermedades, control e implementación de políticas sanitarias, entre otras. En cuanto a su organización está dividida en trece secretarias regionales ministeriales de salud (SEREMIS) que ejercen la autoridad nacional a nivel regional. Por otro lado existe la subsecretaría de Redes Asistenciales la cual está a cargo de las materias relativas a la articulación y desarrollo de la red asistencial del sistema. La Red Asistencial consiste en el conjunto de establecimientos de atención de salud que opera dentro del territorio asignado a un servicio de salud. 8 Op. Cit. La salud del Bicentenario. Chile Desafíos y propuestas. p.p Ibidem 10 Ibidem. La salud del Bicentenario. Chile Desafíos y propuestas. p.p 13 8

9 2.2 Función aseguradora y de funcionamiento 11 Dicha función es ejercida por el Fondo Nacional Solidario y por las Instituciones de Salud Previsionales, estas tienen por objetivo otorgar el Régimen de Garantías de Salud y además cubrir otros beneficios. El Fonasa tiene por rol recaudar, administrar y distribuir los recursos del fondo solidario y además financia, en todo o en parte, las prestaciones que se otorgan a los beneficiarios del Régimen General de Garantías en Salud otorgadas en cualquiera de sus modalidades, ya sea en la Modalidad de Atención Institucional, Modelo de Libre Elección y Régimen General de Garantías en Salud. En cambio las Isapres son seguros de salud privado de carácter individual. Los beneficios mínimos que deben otorgar son los del Régimen General de Garantías en Salud y de forma voluntaria el particular puede pactar otros beneficios a través de los planes complementarios. La forma de financiamiento es mediante una prima que está determinada por los factores, sexo y edad. 2.3 Función prestadora de servicios 12 Encontramos diversas instituciones que están a cargo de llevar a cabo dicha función entres están los Servicios de Salud que articulan las redes de atención pública y pública- privada de salud. Su función principal es ejecutar de manera coordinada las acciones integradas de fomento, protección, recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas. Actualmente son 29 servicios de salud a nivel nacional. También esta función prestadora de servicios es ejercida por la Red Asistencial la cual está compuesta de la siguiente manera: cada servicio de salud está integrado por diversos establecimientos asistenciales públicos que forman parte del servicio, de los establecimientos de atención primaria de salud municipal y demás establecimientos públicos o privados que suscribieron el convenio y que son aprobados por la autoridad sanitaria. Su rol consiste en la colaboración entre los establecimientos de salud que integran la Red Asistencial con el fin de satisfacer las necesidades de la población en materia de salud, como asimismo resolver las problemáticas en la materia. Los hospitales y consultorios públicos también son parte de esta función, en Chile existen alrededor de 194 hospitales de diversa complejidad y en cuanto a los consultorios estos en su mayoría entregan atención primaria de salud de manera gratuita. Por último existen los prestadores privados que son las clínicas, centros médicos, consultas privadas y redes de prestadores que entregan mayormente salud 11 Op Cit 6. La salud del Bicentenario. Chile Desafíos y propuestas. p.p Ibídem. La salud del Bicentenario. Chile Desafíos y propuestas p.p 15. 9

10 privada aunque hoy en día también incluyen a los beneficiarios del Modelo de Libre Elección del Fonasa. 2.4 Función fiscalizadora. 13 Es desarrollada por la Superintendencia de Salud y su función consiste en la protección y garantía de los derechos en salud de las personas. Para cumplir con ese cometido debe desarrollar las siguientes funciones: I. Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley como Régimen de Garantías en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. II. Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios de la Ley N en las modalidades de atención institucional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Régimen de Garantías en Salud. III. Fiscalizar que todos los prestadores de salud, públicos y privados, sean personas naturales o jurídicas, respecto de su acreditación y certificación, así como la mantención del cumplimiento de los estándares establecidos en la acreditación. En los próximos capítulos esta función será desarrollada de manera más amplia. 2.5 Función compradora del Estado. 14 Realizada por la Central Nacional de Abastecimiento, CENABAST, y es aquella alternativa de abastecimiento de fármacos e insumos clínicos de bajo precio para los establecimientos que componen el Sistema Nacional de Servicios de Salud. 2.6 Función de laboratorio de referencia. 15 Ejercida por el Instituto de Salud Pública, también conocido como ISP, su rol consiste en controlar la calidad de las prestaciones de salud pública, fiscaliza la industria farmacéutica, entre otras funciones. También es el laboratorio de referencia nacional. 13 Op. Cit 6. La salud del Bicentenario. Chile Desafíos y propuestas. p.p Ibidem. La salud del Bicentenario. Chile Desafíos y propuestas. p.p Ibidem. La salud del Bicentenario. Chile Desafíos y propuestas. p.p.18 10

11 3. Institucionalidad Sanitaria Como fue mencionado anteriormente la reforma indicaba dentro de sus objetivos realizar un cambio en la institucionalidad del sistema de salud fortaleciendo la autoridad sanitaria y estableciendo sus potestades, todo con el fin de separar las funciones entre los diversos establecimientos que conforman e interactúan dentro del sistema de salud. Tal reforma se llevo a cabo a través de la Ley sobre Autoridad Sanitaria y Gestión que introdujo modificaciones al Decreto Ley n del año El mensaje del ejecutivo establece en dicha Ley: [ ] En suma, la iniciativa legal que se propone a ese honorable Parlamento, tiene tres propósitos fundamentales: Primero, fortalecer la institucionalidad y las potestades de la Autoridad Sanitaria, estableciendo una clara separación de funciones con la gestión de los Servicios de Salud 16 Antes de seguir avanzado y para entender de mejor forma porque era necesaria una reforma a la institucionalidad del sistema de salud chilena, es necesario realizar una pequeña remisión a las grandes problemáticas que promovieron este gran cambio. Entre las principales deficiencias 17 del antiguo sistema cabe destacar el hecho de no existir una clara separación de funciones entre el Ministerio de Salud y los Servicios de salud, ambos se mezclaban generando una gran confusión e incerteza dentro de la sociedad. Lo que ocurría era que el Ministerio de Salud se inmiscuía en la conducción de los prestadores públicos especialmente con los servicios de salud y estos por su parte ejercían funciones de autoridad. Otro gran problema era la insuficiente fiscalización en lo concerniente a la actividad de los prestadores. Dicha función era realizada por los servicios de salud, los cuales, a su vez, se encontraban a cargo de la gestión de sus establecimientos. Claramente esta doble funcionalidad genera conflictos de interés al momento de realizar la fiscalización, por lo tanto no existía una actividad que fuese transparente y efectiva. Junto con eso existía una fiscalización irregular puesto que en algunas áreas existía un exceso normativo y en cambio en otras había una ausencia de normas. En virtud de lo anteriormente establecido, ausencia de normas en algunos sectores, existía una insuficiencia legislativa, esto quiere decir que se trataba de un régimen en el cual no se podía realizar una coordinación entre el sistema público y el privado. Asimismo existía una baja fiscalización del sistema privado de salud. Por autoridad sanitaria entendemos que son aquellas instituciones públicas que establecen las políticas de salud, además ejercen la regulación y fiscalización del mismo. En nuestro país la autoridad sanitaria está ejercida por el Ministerio de Salud, 16 Op. Cit. 7. Historia de la Ley N p.p Cfr.Op. Cit. 7. p.p

12 Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, Superintendencia de Salud y el Instituto de Salud Pública. El Mensaje del ejecutivo en el entonces proyecto de Ley indica que la autoridad sanitaria consiste en: [ ] La institucionalidad del Estado encargada de garantizar el ejercicio de los derechos de las personas en salud y la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud de la población en el territorio nacional. Su rol principal será la rectoría, regulación y fiscalización de los sectores público y privado de la salud y de los agentes cuyas actividades inciden en la salud de la población. La Autoridad Sanitaria residirá, en lo fundamental, en el Ministerio de Salud y en los organismos que de él dependen y que tengan atribuciones en este ámbito. 18 De esto podemos desprender que la autoridad sanitaria debe ejercer tres roles fundamentales; primero la rectoría que consiste en la elaboración de la política nacional de salud además de la conducción política y técnica del sector público y privado; segundo ejerce la función de regulación que tiene por objetivo realizar una actualización de la normativa que rige al sistema de salud con el fin de generar las condiciones adecuadas para la administración y cumplimiento de las políticas de salud; por último ejerce la función de fiscalización frente a todos los actores del sistema de salud con el fin de verificar y asegurar el cumplimiento de la legislación y la normativa del sistema. 18 Op. Cit.7. Historia de la Ley N p.p

13 II. REGULACIÓN SANITARIA EN CHILE RESPECTO A LA FISCALIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD. 1. Constitución Política de la República. 19 La Constitución Política de la República de Chile es la principal fuente que consagra el Derecho a la protección de la salud. Tal regulación al Derecho se realiza en el artículo 19 N 9, el cual indica lo siguiente: La Constitución asegura a todas las personas: El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de la promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presenten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado. 20 La Constitución Política de la República no trata de manera expresa la tarea de fiscalización, sino que establece el deber de protección que debe ejercer el Estado y también el de garantizar la ejecución de las acciones en salud. El Estado a través de las diversas instituciones debe procurar que se cumpla lo establecido por la Constitución, para eso debe generar diversas herramientas que logre generar una lógica en el sistema, vale decir, para poder cumplir con el derecho se deben crear diversos organismos e instituciones que lleven a cabo las distintas acciones. Es por ese motivo que se crean Instituciones como el Ministerio de Salud, Subsecretaría de Salud, Superintendencia de Salud, entre otras, el fin es establecer potestades y atribuciones que deben llevar a cabo y coordinarlas o generar una lógica para que pueda funcionar el sistema. 19 Constitución Política de la República de Chile. 20 Ibidem. 13

14 La fiscalización se encuentra dentro de estas funciones, es primordial para que un sistema funcione el hecho que se ejecute dicha atribución puesto que así podemos saber si se están otorgando las acciones que asegura la Constitución, de qué manera se entregan, como están funcionando las instituciones que componen el sistema. 2. Leyes 2.1 Ley : Sobre Autoridad Sanitaria. 21 La ley Sobre Autoridad Sanitaria fue publicada en el Diario Oficial el 24 de febrero del 2004 y establece una nueva concepción de la autoridad sanitaria, modalidad de gestión y fortalece la participación ciudadana la cual en los últimos años había sido prácticamente nula. Dicha ley está compuesta por ocho artículos permanentes y por veintitrés artículos transitorios. Los artículos que competen a este trabajo son el artículo 1 y el artículo 6. A modo general debemos hacer una referencia al artículo 1, este no trata de manera directa la fiscalización, pero se debe indicar puesto que este introdujo reformas al Decreto Ley n del año ARTÍCULO 1.- Introdúcense las siguientes modificaciones en el decreto ley N 2.763, de 1979: 1) Sustitúyase el artículo 4 por el siguiente: Artículo 4.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular, fijar y controlar las políticas de salud. En consecuencia tendrá, entre otras, las siguientes funciones [ ] Ahora el artículo que trata de manera rigurosa la Superintendencia de Salud y fija su ley Orgánica es el 6 : ARTÍCULO 6.- Crease la Superintendencia de Salud y fijase como su ley orgánica la siguiente: [ ] Dentro de la ley orgánica, en su artículo 23 indica la supresión de la figura de Superintendencia de Isapres e instaura la nueva figura legal denominada Superintendencia de Salud: Artículo 23.- La Superintendencia de Salud será considerada, para todos los efectos legales, continuadora legal de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional a que se refiere la ley N , con todos sus derechos, obligaciones, funciones y atribuciones que sean compatibles con esta ley. Las referencias que las leyes, reglamentos y demás normas jurídicas hagan a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional se entenderán efectuadas a la Superintendencia de Salud. 21 Ley que establece una nueva concepción de autoridad sanitaria, modalidad de gestión y fortalece la participación ciudadana. Publicada el 24 de febrero del año

15 De este artículo se desprende que la Superintendencia al ser la continuadora legal debe cumplir con las funciones que tenía la ex Superintendencia de Isapres, siempre y cuando estas atribuciones no sean incompatibles con la Ley en cuestión. En relación a la estructura de la Ley Orgánica esta se divide en cinco títulos. El título primero fija las normas generales que regulan a la Superintendencia de salud, dentro de estas establece la naturaleza y objeto de la institución, también su estructura y organización. En los siguientes títulos se regula de manera diferenciada las dos intendencias que componen a la Superintendencia. Por su parte el título segundo establece las reglas para la intendencia de fondos y seguros previsionales de salud, el párrafo 1 fijas las reglas de supervigilancia y control de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, el párrafo 2 trata la supervigilancia y control que se debe realizar al Régimen de Garantías en Salud y el párrafo 3 es sobre las controversias entre los beneficiarios y los seguros previsionales de salud. Por otro lado el título tercero es el encargado de tratar las normas sobre la intendencia de prestadores de salud, principalmente indica las funciones que debe realizar dicha intendencia. El titulo cuarto es de las normas comunes a ambas intendencias, las materias sobre las cuales versa son aplicación de sanciones administrativas, que sucede en caso de incumplimiento del régimen de garantías en salud, herramientas para realizar el cumplimiento de sus respectivas funciones, donde realizar los reclamos administrativos en los casos que corresponda y como efectuar las notificaciones de la Superintendencia. Por último el título quinto establece las disposiciones finales. 2.2 Ley : Corta de Isapres 22. Fue publicada en el Diario Oficial el día 28 de agosto del año 2003 y modifico la Ley que regula el sistema de salud administrado por las Isapres. En cuanto a su contenido, dicha ley, realiza una pequeña remisión a la superintendencia de Salud en el artículo 1 numeral 2 : "Artículo 1º.- Introducense las siguientes modificaciones en la ley Nº : [ ] 2.- Modificase el artículo 3º del siguiente modo: a. Agréganse, a continuación del número 13 del inciso primero, los siguientes números 14 y 15, nuevos: 22. Ley Corta de Isapres. Publicada el 28 de agosto del año

16 "14.- Elaborar y difundir índices, estadísticas y estudios relativos a las Instituciones y al sistema privado de salud Impartir instrucciones generales sobre la transferencia de los contratos de salud y cartera de afiliados y beneficiarios a que se refiere el artículo 44 ter y dar su aprobación a dichas operaciones." [ ] El artículo 3 de la ley n establecía las funciones de la ex Superintendencia de Isapres, actualmente Superintendencia de Salud. Con la introducción del numeral segundo se agregan dos nuevas atribuciones ampliando las potestades de esta nueva figura legal. 2.3 Ley : Ley Auge 23 Publicada en el Diario Oficial el día 03 de septiembre del año 2003 y se denomina Ley Auge. El artículo que hace referencia a la Superintendencia de salud es el 29: Artículo 29.- La Superintendencia de Salud establecerá los mecanismos o instrumentos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional para que éstos o los prestadores, cuando corresponda, dejen constancia e informen de, a lo menos, las siguientes materias en lo que se refiere a las Garantías Explícitas en Salud señaladas en el artículo 2º de esta ley: enfermedad o condición de salud consultada y prestación asociada; monto del pago que corresponda hacer al beneficiario; plazo dentro del cual deberá ser otorgada la prestación correspondiente; constancia del otorgamiento efectivo de la prestación o la causal por la que ella no se otorgó, con expresa mención de la razón de la negativa. Asimismo, deberá regular los mecanismos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional, para cumplir con la Garantía Explícita de oportunidad prevista en esta ley en caso de que la prestación no hubiera sido otorgada a tiempo al beneficiario." El citado artículo menciona los mecanismos e instrumentos que posee la Superintendencia de Salud para establecer mecanismos que deben implementar Fonasa e Isapres para que estos o los prestadores dejen constancia de las enfermedades o condiciones de salud que son consultadas, la prestación que se asocia a esta, el monto que debe pagar el beneficiario, plazo en que se debe otorgar la prestación, entre otras facultades. 2.4 Ley : Ley larga de Isapres Ley Ley auge. Publicada el 03 de septiembre del año

17 Se publico en el Diario Oficial el 17 de de mayo 2005 la Ley Larga de Isapres, la cual en su artículo primero numeral segundo hace referencia a la Superintendencia de salud. "Artículo 1º.- Introdúcense las siguientes modificaciones en la ley Nº18.933: 2) En el artículo 3º: a) Intercalase, en el inciso primero, el siguiente número 9 bis, nuevo: "9 bis.- Velar por que la aplicación práctica de los contratos celebrados entre los prestadores de salud y las Instituciones de Salud Previsional no afecte los beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios.". b) Agréganse, en el mismo inciso primero, a continuación del número 15, los siguientes números 16 y 17, nuevos: "16.- Mantener un registro de agentes de ventas, fiscalizar el ejercicio de sus funciones y aplicarles las sanciones que establece la ley Requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, la entrega de la certificación médica que sea necesaria para decidir respecto de la procedencia de beneficios regulados por la presente ley. La Superintendencia deberá adoptar las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de la ficha clínica. Las personas que incurran en falsedad en la certificación de enfermedades, lesiones, estados de salud, en las fechas de los diagnósticos o en prestaciones otorgadas serán sancionadas con las penas previstas en el artículo 202 del Código Penal.". Este artículo lo que hace es modificar el artículo 3 de la Ley N , estableciendo nuevas atribuciones a la Superintendencia de Salud. Tal como se menciono anteriormente, en el análisis de la Ley Corta de Isapres, la ley n establecía atribuciones y potestades que debía realizar la Ex Superintendencia de Isapres, actualmente Superintendencia de Salud. Entre las nuevas atribuciones que incluyo se encuentra el hecho de mantener un registro de agentes de venta y fiscalizar el ejercicio de sus funciones, también requerir a los prestadores de salud la certificación médica y garantizar su confidencialidad. 3. Decretos 24 Ley n Ley Larga de Isapres. Publicada el 17 de mayo del año

18 3.1 Decreto con Fuerza de Ley N Decreto con Fuerza de Ley N 1 es el que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N de 1979 y de las Leyes N y N Fue publicado en el Diario Oficial el 26 de abril del año En relación a la estructura del Decreto debemos hacer referencia al libro I titulado de los organismos públicos de salud, dentro de este nos interesa para este trabajo el capítulo VII, ya que es este el que establece la regulación de la Superintendencia de Salud. El título I, del capítulo VII, se denomina normas generales y se encuentra dividido en dos párrafos que establecen la naturaleza y objeto de la institución y el párrafo segundo señala la organización y estructura de la misma. Artículo Créase la Superintendencia de Salud, en adelante "la Superintendencia", organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio de la propios, que se regirá por del Ministerio de Salud. Su domicilio será la ciudad Santiago, sin perjuicio de las oficinas regionales que establezca el Superintendente en otras ciudades del país. La Superintendencia estará afecta al Sistema de Alta Dirección Pública establecido en la ley N La Superintendencia de Salud será considerada, para todos efectos legales, continuadora legal de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional creada por la ley N , con todos sus derechos, obligaciones, funciones y atribuciones que sean compatibles con esta ley. Las referencias que las leyes, reglamentos y demás normas jurídicas hagan a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional se entenderán efectuadas a la Superintendencia de Salud. El título II es denominado de las atribuciones de la Superintendencia de Salud en relación con las Instituciones de Salud Previsional e indica las atribuciones y funciones de la institución en relación a las Isapres. El título III se llama de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y se encuentra dividido en tres párrafos; el primero de ellos trata de la supervigilancia y control de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, el segundo es sobre la supervigilancia y control de las Garantías Explícitas en Salud y por último el tercer párrafo se refiere a las controversias entre los beneficiarios y los seguros previsionales de salud, 25 Decreto con Fuerza de Ley N 1 es el que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N de 1979 y de las Leyes N y N Publicada el 26 de abril

19 Título IV tienen por nombre de la Intendencia de Prestadores de Salud, en este establece funciones y atribuciones que debe ejercer la Superintendencia en dicha materia. Finalmente el título V indica las normas comunes a ambas intendencias y el título VI disposiciones finales. En resumen el Decreto desde su artículo 106 al 130 establece cuestiones importantes relativas a la Superintendencia. El Decreto introduce normativa referente a diversas áreas, entre ellas funciones, atribuciones, organización, estructura, entre otras. 3.2 Decreto Supremo Es publicado en el Diario Oficial el 24 de abril del año Es aquel Decreto que establece el Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud y surge con la necesidad de actualizar las disposiciones contenidas en el Reglamento del Ministerio de Salud, contenido en el Decreto Supremo N 395 del año 1979, lo dispuesto en el Decreto Ley N 2.763, del año 1979, la Ley N y el artículo 32 número 8 de la Constitución Política de la República. En cuanto a las normas relativas a la Superintendencia de Salud debemos nombrar en primer lugar el artículo 3 que indica cuales son los servicios públicos que están sometidos al Presidente de la República por intermedio del Ministerio de Salud, dentro de esta enumeración nombra a la Superintendencia de Salud. Artículo 3.- Los siguientes servicios públicos están sometidos a la supervigilancia del Presidente de la República por intermedio del Ministerio de Salud cuyas políticas, normas, planes y programas les corresponde aplicar: - Servicios de Salud - Establecimientos de Salud de Carácter Experimental - Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud. - Fondo Nacional de Salud - Instituto de Salud Pública de Chile - Superintendencia de Salud Asimismo el artículo 27 del mismo cuerpo legal indica cual es el rol que debe cumplir el Subsecretario de Salud y cuáles son las funciones que debe realizar con el fin de alcanzar las metas impuestas por el Ministerio de Salud, para ese motivo debe ejercer una actividad coordinada respecto al listado de enfermedades o condiciones de salud prioritaria y también en cuanto a las garantías explicitas en Salud, tal 26 Decreto que establece el Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud y surge con la necesidad de actualizar las disposiciones contenidas en el Reglamento del Ministerio de Salud, contenido en el Decreto Supremo N 395 del año 1979, lo dispuesto en el Decreto Ley N 2.763, del año 1979, la Ley N y el artículo 32 número 8 de la Constitución Política de la República. Publicado el 24 de abril del año

20 coordinación la debe realizar junto con diversas instituciones y dentro de estas se encuentra la Superintendencia de Salud. Artículo 27.- El Subsecretario de Salud Pública es el jefe superior de la Subsecretaría de Salud Pública [ ] e) Proponer al Ministro el listado de programas, enfermedades o condiciones de salud prioritarias y la propuesta de Garantías Explícitas en Salud. Para estos efectos deberá coordinarse con todos los organismos del Sistema, en especial de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, la Superintendencia de Salud y el Fondo Nacional de Salud. 20

21 III. FISCALIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD: SUPERINTENDENCIA DE SALUD. 1. Fiscalización 1.1 Concepto. Para poder determinar lo que se entiende por fiscalización en materia sanitaria, primero debemos dejar en claro cuál es el significado del concepto de fiscalizar en términos generales. Con el fin de poder cumplir con ese objetivo tomaremos en consideración las palabras de José Luis Cea Egaña 27 en unos de sus artículos y también consideraremos definiciones entregadas por el Diccionario de la Real Academia Española y otros semejantes y también la entregada por el diccionario de la Administración Pública de Chile. En primer lugar para José Luis Cea Egaña, en nuestro Ordenamiento Jurídico aún no se ha definido el concepto de la palabra fiscalizar, por lo tanto según su sentido natural y obvio consiste por una lado en; hacer el oficio del fiscal, vale decir averiguar o delatar las operaciones de otro y en su segunda acepción es Criticar y traer a juicio las acciones u obras de alguien. Dicha definición otorgada por el autor la podemos encontrar también en el Diccionario de la Real Academia Española 28. Esta más bien se trata de una definición amplia que no nos otorga mucho contenido. En segundo lugar, según el Diccionario de Administración Pública de Chile la fiscalización administrativa es La acción de vigilar, controlar, investigar, inspeccionar y perseguir el cumplimiento de determinadas obligaciones. 29 En resumen y tomando en cuenta las definiciones entregadas, a modo general el acto de fiscalizar consiste en realizar un examen de la actividad que ejerce alguna institución, establecimiento, persona natural, persona jurídica, entre otras, todo esto con el fin de perseguir el cumplimiento de las obligaciones que se le imponen. 27 Cea Egaña, José Luis. Fiscalización Parlamentaria del Gobierno. Pp.7 28 Diccionario Real Academia Esopañola. 29 Diccionario de Alta Dirección Pública. Ministerio del Interior Subsecretaria de desarrollo Santiago de Chile, octubre p.p 95 21

22 1.2 Fiscalización Sanitaria. La fiscalización sanitaria comprende un conjunto de actividades que están destinadas a resguardar los derechos de los beneficiarios tanto del sistema de salud público como del privado. 30 Con tal acto lo que se busca es garantizar el cumplimiento de la ley, fiscalizando en forma eficaz y eficiente a las entidades del sector público y privado, velando así por los derechos y garantías todo esto a través de procesos orientados a la excelencia en el servicio que se entrega. En simples palabras y tomando en cuenta lo anteriormente mencionado se busca asegurar el cumplimiento de las obligaciones impuestas en el sistema sanitario, vale decir esto se traduce en velar por la observancia de las políticas sanitarias, derechos, beneficios y prestaciones que se deben otorgar a las personas por parte de los integrantes del sistema de salud. 2. Superintendencia de Salud Como mencionamos anteriormente la Superintendencia de Salud fue creada por la Ley que establece la nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalece la participación ciudadana. Dicha ley indica que la Superintendencia de Salud es la sucesora legal de la ex Superintendencia de Isapres, por lo tanto es la continuadora en todos sus derechos, obligaciones, funciones y atribuciones. La mencionada ley establece la naturaleza, el objeto, las funciones, el patrimonio y demás características de la Superintendencia. En los siguientes párrafos pasaremos a analizar y comentar cada una de estos temas. 2.1 Naturaleza 31 El título primero en su párrafo 1 regula la naturaleza y el objeto de dicha institución. En lo que respecta a su naturaleza establece que la Superintendencia de Salud es un órgano funcionalmente descentralizado, posee personalidad jurídica y patrimonio propio y se relacionará con el Presidente de la República mediante el Ministerio de Salud. 30 Superintendencia de Salud. < [en línea] [consulta: 20 de abril] 31 Nancuante Ulises y Romero Andrés. La reforma de la salud. Santiago de Chile, Junio p.p

23 2.2 Objeto 32 El objeto primordial de la Superintendencia de Salud es fiscalizar a los seguros y prestadores de salud del sistema público y privado con el fin de proteger los derechos de los beneficiarios. El artículo 2 señala cuales son las funciones o campos de acción que sebe realizar la Superintendencia, estas son las siguientes: I. Supervigilar y controlar a las Instituciones de salud previsional (Isapres) según lo establecido en la ley N y junto con eso velar por el cumplimiento de obligaciones que les impone el Régimen de Garantías en Salud, contratos de salud, leyes y reglamentos que lo rijan. II. Supervigilar y Controlar el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) en relación a los derechos establecidos en la ley N en las modalidades de atención institucional, de libre elección y lo que establezca la ley de Régimen de Garantías en Salud. III. Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados, sean personas naturales o jurídicas, respecto a su acreditación y certificación y también en relación cumplir con los estándares establecidos en la acreditación. En resumen la Superintendencia de Salud fiscaliza que Fonasa y las Isapres cumplan debidamente con el otorgamiento de los derechos que establece la ley a las personas. Asimismo fiscaliza que los prestadores de salud públicos y privados, ya sean personas naturales o jurídicas, funcionen de manera correcta de acuerdo al sistema de acreditación. 2.3 Patrimonio 33 En lo que respecta al patrimonio de la Superintendencia este se encuentra señalado en el artículo 130 de la ley. Está constituido por: I. Aporte que se contempla en la Ley de Presupuestos. II. Recursos otorgados por leyes especiales. III. Bienes muebles e inmuebles, corporales e incorporales que sean propiedad de la Superintendencia.de instituciones de salud previsional. 32 Op. Cit. 31. Nancuante Ulises y Romero Andrés. p.p Ibidem. Nancuante Ulises y Romero Andrés. p.p

24 IV. Frutos de sus bienes. V. Donaciones, herencia y legados, estas se encuentran exentas de impuestos y de gravámenes. VI. Ingresos que perciba por los servicios que preste. VII. Aportes de la cooperación internacional que reciba a cualquier título. La excepción son las multas que aplique la Superintendencia en caso de sanciones, en aquellas situaciones estas son otorgados al fisco Organización y estructura. 34 El párrafo encargado de regular la organización y la estructura de la Superintendencia de Salud es el segundo, señala quién es el encargado de representar al órgano y las funciones de las intendencias que la componen. En lo que respecta a su organización cabe destacar que el jefe superior de la Superintendencia es denominado Superintendente, es un funcionario elegido por el Presidente de la República previo concurso público y debe ejercer su cargo con dedicación exclusiva. El superintendente es el representante judicial y extrajudicial de la institución. Los máximos directivos de la Superintendencia están sometidos al sistema de alta dirección pública por lo tanto son regulados por la ley Los actos que debe ejercer el Superintendente están señalados en el artículo 4 y entre estos están: la planificación, la organización, la dirección, la coordinación y el control del funcionamiento de la Superintendencia; Ejercer las atribuciones propias de su calidad de jefe superior del servicio respecto de sus subordinados; Establecer oficinas regionales o provinciales; Conocer y fallar de los recursos que la ley establece; Delegar atribuciones a los funcionarios de la Superintendencia; entre otras funciones. Por su parte la estructura está regulada en el artículo 3 el cual indica que la Superintendencia de Salud se divide en la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y en la Intendencia de Prestadores de Salud. Ahora pasaremos a analizar en qué consiste cada una de estas. 34 Op.Cit. 31. Nancuante Ulises y Romero Andrés. p.p

25 1.4.1 Intendencia de fondos y seguros previsionales de salud 35. Es la Intendencia dedicada a la fiscalización tanto del Fondo Nacional de Salud como de las Instituciones Previsionales de Salud. Dicha actividad no la realiza de la misma forma en cada seguro puesto que en el caso de las Isapres la actividad fiscalizadora es más rigurosa que en Fonasa. a. Fondo Nacional de Salud. Fiscaliza a Fonasa en lo que dice relación al cumplimiento de las garantías explicitas en salud, de beneficios y derechos que tienen las personas afectas al seguro de salud público en la modalidad institucional y de libre elección y por último en el cumplimiento de las metas de cobertura del examen de medicina preventiva. Las materias por las que vela son afiliación y desafiliación del seguro de salud, cumplimiento del Auge y GES, cobertura y bonificaciones, cotizaciones de salud y solución de conflictos. a.1 Afiliación y Desafiliación 36 Es el encargado de fiscalizar que las personas beneficiarias del seguro público estén correctamente afectas a un grupo determinado según el ingreso que perciben. Además de eso debe procurar que se otorguen las diversas garantías establecidas por el sistema de salud. En cuanto a la garantía de acceso vela porque Fonasa asegure a las personas beneficiarias el otorgamiento de las atenciones de salud que se encuentran cubiertas por el AUGE o GES. Por otro lado también protege la garantía de acceso que quiere decir que Fonasa debe asegurar que las atenciones de salud que se incluyen en el AUGE o GES se otorguen en los plazos establecidos por la ley. También fiscaliza que los copagos realizados por las personas que reciben los beneficios de atención en salud no deben sobrepasar los montos señalados en la ley, esto es denominada la Garantía de Protección financiera. Por último es el encargado de velar por el cumplimiento en el otorgamiento de los medicamentos e insumos que se encuentran incluidos en el AUGE o GES, a las personas beneficiarias. a.2 Cobertura y Bonificaciones. 37 Dentro de sus funciones también debe velar por las siguientes actuaciones: 35 Op. Cit. 31. Nancuante Ulises y Romero Andrés Op. Cit Ibidem. 25