TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS EN CANCER DE PROSTATA DURANTE LOS ULTIMOS AÑOS.

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1 Urología Oncológica Arch. Esp. Urol., 57, 8 ( ), 2004 TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS EN CANCER DE PROSTATA DURANTE LOS ULTIMOS AÑOS. Marcos Luján Galán, Álvaro Páez Borda 1, Vicente Chiva Robles, Carlos Santonja Garriga 2, Ignacio Romero Cajigal y Antonio Berenguer Sánchez. Servicio de Urología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Servicio de Urología 1. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. Servicio de Anatomía Patológica 2. Hospital Universitario de Getafe. Madrid, España. Resumen.- OBJETIVO: Analizar la evolución del cáncer de próstata (CaP) en nuestra área sanitaria a lo largo de los últimos años en términos de incidencia, características clínico-epidemiológicas y mortalidad cáncer-específica. METODOS: Análisis retrospectivo de los registros de pacientes con CaP de nuestro Centro durante el periodo Hemos calculado las tasas de incidencia anuales para nuestra área sanitaria así como su tendencia a lo largo del periodo estudiado. Se estudiaron los cambios a lo largo del tiempo de algunos parámetros clínico-epidemiológicos de esta enferme- Correspondencia Dr. Marcos Lujan Servicio de Urología Hospital Universitario de Getafe Ctra. Toledo km. 12,500 Getafe Madrid (España) marcoslujan@terra.es uroget@terra.es Trabajo recibido: 26 de mayo 2004 dad. También se analizó la evolución de la mortalidad por CaP. RESULTADOS: Un total de 730 pacientes con CaP fueron evaluados. Las medianas de edad y PSA al diagnóstico fueron de 69 años y 11,4 ng/ml respectivamente. Se detectaron un 60,5% de tumores en estadio clínico localizado y un 18,6% de metastásicos. Un 30,4% de los cánceres del estudio (el grupo más numeroso) presentaron un score de Gleason entre 5 y 6. Se observó un incremento constante de la incidencia de CaP con un incremento porcentual anual de 5,5% (p<0,001). La tasa de incidencia estandarizada según la pirámide de la población española en el año 2003 fue de 100,9 casos / varones. Se observó una tendencia significativa hacia una mayor proporción de casos de CaP diagnosticados mediante screening no controlado, constituyendo los casos detectados mediante sintomatología tan sólo una pequeña proporción en la actualidad (p < 0,001). También se detectó una disminución de la edad al diagnóstico (p < 0,001), del nivel de PSA (p < 0,001), de la proporción de estadios clínicos avanzados (p < 0,001), así como de la proporción de cánceres informados con score de Gleason bien diferenciado (2-4)(p < 0,001). La mortalidad por CaP ajustada según la pirámide de la población española fue de 8,7 fallecimientos / varones en el año CONCLUSIONES: Hemos encontrado un incremento de la incidencia de cáncer de próstata en nuestra área sanitaria durante los últimos años, paralelo a un aumento en la proporción de casos detectados mediante screening en población asintomática. Por este motivo, los

2 818 Marcos Luján Galán, Álvaro Páez Borda, Vicente Chiva Robles y cols. tumores detectados en la actualidad tienden a debutar con edades más tempranas, nivel de PSA más bajo y estadio clínico localizado. Palabras clave: Cáncer de próstata. Incidencia. Screening. Summary.- OBJECTIVES: To analyze the evolution of prostate cancer (PCa) in our community health area over the last years, in terms of incidence, clinical-epidemiological characteristics, and cancer-specific mortality. METHODS: Retrospective analysis of the medical records of patients with PCa in our hospital over the period. We calculated the annual incidence rates for our community health area as well as its trend over the period of study. Changes of several clinicalepidemiological parameters over time were studied. The evolution of PCa mortality was also analyzed. RESULTS: 730 patients with PCa were evaluated. Median age and PSA at diagnosis were 69 years and 11.4 ng/ml, respectively. 60.5% tumors were detected in a localized clinical stage, and 18.6% were metastasic. 30.4% of PCa in the study (the most numerous group) had a Gleason score between 5 and 6. A constant increase of PCa incidence was observed with an annual percentage increase of 5.5% (p < 0.001). Standardized incidence rate for the year 2003 Spanish population pyramid was cases/ males. A significant trend to a greater proportion of PCa cases diagnosed by uncontrolled screening was observed, being the cases currently detected after symptoms only a small proportion (p < 0.001). Decreases in the age at diagnosis (p< 0.001), PSA level (p < 0.001), proportion of advanced clinical stages (p< 0.001), as well as proportion of cancers with well-differentiated Gleason score (2-4) (p < 0.001) were also detected. PCa mortality adjusted by the population pyramid was 8.7 deaths/ males in the year CONCLUSIONS: We found an increase in the incidence of prostate cancer in our community health area over the last years, parallel to an increase in the proportion of cases detected by screening in asymptomatic population. Because of that, tumors currently detected tend to appear in younger ages, with lower PSA levels, and localized clinical stages. Keywords: Prostate cancer. Incidence. Screening. INTRODUCCION: El cáncer de próstata (CaP) es actualmente la neoplasia más común entre varones en Estados Unidos durante los últimos años [1]. En España es la neoplasia maligna más diagnosticada en el 2000 y constituye la segunda causa de muerte por cáncer en ese año [2]. Por desgracia, no existe en España un Registro de Tumores centralizado que ofrezca datos globales de incidencia de esta enfermedad, por lo que debemos remitirnos a publicaciones que contemplan datos basados en zonas geográficas aisladas [3,4], o de extrapolaciones a partir de áreas donde sí se dispone de registro [5]. En la Comunidad de Madrid la incidencia de esta enfermedad en el año 2000 ajustada a la pirámide de población española fue de 120,1 casos / varones [6]. Por otro lado, es conocido que la generalización de los programas de screening del CaP a la población general puede introducir cambios importantes, tanto sobre la incidencia como en otras características clínico-epidemiológicas de los pacientes diagnosticados [1,7,8]. Algunos autores afirman que la tasa de screening no controlado en la población general alcanza proporciones notables, que pueden superar incluso el 30% dependiendo de la serie consultada [9,10]. Los objetivos del presente estudio son analizar la evolución que ha sufrido el cáncer de próstata en nuestra área sanitaria a lo largo de los últimos años en términos de incidencia, características clínico-epidemiológicas y mortalidad cáncer-específica. MATERIAL Y METODOS: Para el presente estudio se han analizado de modo retrospectivo los registros de pacientes diagnosticados con CaP incluidos en una base de datos informatizada. El periodo de estudio comprende desde la creación de nuestro Centro (Hospital Universitario de Getafe) en 1991 hasta el 31 de Diciembre de Este Centro pertenece al área sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid (ámbito público), constituida por un total de 10 municipios del sur de Madrid de los cuales Getafe, Parla y Pinto cuentan con un mayor número de habitantes (Tabla I). En la Figura 1 se muestra la evolución creciente de la población de nuestra

3 TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS EN CANCER DE PROSTATA DURANTE LOS ULTIMOS AÑOS. 819 área sanitaria, desde individuos censados en 1991 hasta los 294,236 registrados en El contexto socioeconómico y geográfico de la población estudiada es predominantemente de clase trabajadora en un entorno industrial. Hemos asumido que la gran mayoría de los CaP detectados en esta área han sido diagnosticados en nuestro Hospital y, por tanto, que la proporción de tumores detectados en el ámbito privado es relativamente pequeña. FIGURA 1. Evolución de las cifras de población del área sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid durante el periodo de estudio ( ). Es necesario mencionar que nuestro Centro ha realizado un screening poblacional del CaP desde el año 1993 [11] y desde el año 1997 hasta el momento actual forma parte de un gran estudio randomizado multicéntrico en curso, el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) [12,13]. En primer lugar hemos realizado un recuento de los casos de CaP diagnosticados por cada año del periodo de estudio y hemos calculado las incidencias brutas anuales en nuestra área sanitaria. Posteriormente se ofrecieron dichas tasas tras ajustarlas a las pirámides de población de la Comunidad de Madrid y de España según el censo de 2001 elaborado por el Instituto Nacional de Estadística (INE) [14]. Por último se estandarizaron dichas tasas según la pirámide de población mundial correspondiente al año 2000 [15]. Los resultados se ofrecen en casos / varones x año. Las tendencias temporales (aumento o disminución) en cuanto a incidencia se evaluaron mediante un modelo de regresión log-lineal de Poisson y se expresaron como cambio porcentual anual estimado [16]. Se estudió la evolución de determinadas variables a lo largo del periodo de estudio. En primer lugar se analizó la tendencia con respecto a la procedencia de los pacientes, clasificados así en tres categorías: 1) CaP diagnosticado a raíz de la presentación de síntomas (retención urinaria, obstrucción del tracto urinario superior, hematuria por invasión vesical, dolor óseo por metástasis, etc.); 2) CaP detectado a través del programa de screening vigente en nuestro Centro; TABLA I. Cifras de población de los municipios que comprenden el área sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid. Fuente: Instituto Nacional de Estadística, última actualización del 1/1/2003. Batres Casarrubuelos Cubas de la Sagra Getafe Griñón Parla Pinto Serranillos del Valle Torrejón de Velasco Torrejón de la Calzada TOTAL AREA 10 Varones Mujeres Total

4 820 Marcos Luján Galán, Álvaro Páez Borda, Vicente Chiva Robles y cols. 3) CaP detectado mediante screening no controlado realizado sobre varones asintomáticos o con prostatismo por médicos de atención primaria, de empresa o bien en clínicas privadas. Posteriormente se estudiaron los cambios a lo largo de los últimos años de algunos parámetros registrados en el momento del diagnóstico como la edad, el nivel de PSA sérico total (Beckman- Access ), el estadio clínico y el score de Gleason. El análisis de las variaciones encontradas se llevó a cabo mediante test de Chi-cuadrado para las variables categóricas, ANOVA para un factor para la edad, así como el test no paramétrico de Kruskal-Wallis para el nivel de PSA al diagnóstico. Los datos de mortalidad cáncer-específica se obtuvieron cruzando la base de datos de casos de CaP con la existente en el Servicio de Informática de nuestro Centro, donde se dispone de información codificada de los fallecimientos producidos en el Hospital Universitario de Getafe, así como tras el acceso a las historias clínicas para verificar de modo exacto la causa de muerte. La mortalidad extrahospitalaria se investigó tras cruzar nuestra base de datos con la del Instituto Nacional de Estadística (mediante convenio de colaboración establecido con esta entidad), donde se dispone de la información procedente de los certificados de defunción (fecha y causa de muerte) de los fallecimientos ocurridos en todo el territorio Nacional. También se analizó la tendencia temporal de dicha mortalidad mediante el mismo método descrito anteriomente para calcular el cambio en las tasas de incidencia. La recopilación de los datos se llevó a cabo mediante el programa ServUrol 1.0, paquete informático de gestión integral de bases de datos urológicas (de elaboración conjunta por nuestro Servicio y OpenGroup Development S.L., Madrid). El procesamiento de los datos se llevó a cabo con Microsoft Access (Microsoft Corp., Chicago IL, USA), y el análisis estadístico con el paquete SPSS (SPSS Inc., Chicago IL, USA). El nivel de significación estadística se estableció para todo el estudio cuando p < 0,05. RESULTADOS: Se registraron un total de 746 casos de CaP en nuestro Centro. De ellos, 16 fueron diagnosticados en otro Centro con fecha anterior a 1991, por lo que el estudio se llevó a cabo finalmente sobre los registros de 730 pacientes. En la Tabla II se ofrece una descripción global de los cánceres diagnosticados durante el periodo de estudio. Las medianas de edad y PSA al diagnóstico fueron de 69 años y 11,4 ng/ml respectivamente. Se detectó un 60,5% de tumores en estadio clínico localizado y un 18,6% de metastásicos. Un 30,4% de los cánceres del estudio (el grupo más numeroso) fueron informados como moderadamente diferenciados con score de Gleason entre 5 y 6. FIGURA 2: Incidencia de cáncer de próstata en el área sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid. Tasas ajustadas a la pirámide de la población española (censo INE 2001) durante el periodo de estudio ( ). El incremento porcentual anual del periodo estudiado fue de 5,5% (p<0,001). FIGURA 3: Evolución de la procedencia de los pacientes diagnosticados de CaP en el área sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid a lo largo del periodo de estudio ( Se observó un incremento constante durante los últimos años de la proporción de CaP detectados mediante screening en población asintomática. Test Chi-cuadrado p < 0,001.

5 TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS EN CANCER DE PROSTATA DURANTE LOS ULTIMOS AÑOS. 821 TABLA II. Características globales en el momento del diagnóstico de los cánceres incluidos durante el periodo del estudio. Edad (años) PSA (ng/ml) Estadio clínico Score de Gleason Mínimo-Máximo Media; error estándar Mediana Mínimo-Máximo Media; error estándar Mediana No disponible Localizado Localmente avanzado o regional Metastásico No disponible ,9; 0, , ,8; 11,4 11,4 12 (1,6%) 442 (60,5%) 140 (19,2%) 136 (18,6%) 139 (19,0%) 112 (15,3%) 222 (30,4%) 132 (18,1%) 125 (17,1%) En cuanto a la incidencia del CaP en nuestro área sanitaria, se observó un incremento constante durante los últimos años, con un incremento porcentual anual estimado durante el periodo de estudio de 5,5% (p<0,001). La tasa de incidencia estandarizada según la pirámide de la población española en el año 2003 fue de 100,9 casos / varones (Tabla III, Figura 2). Se observó una tendencia significativa hacia una mayor proporción de casos de CaP diagnosticados mediante screening no controlado. En la actualidad, los casos detectados mediante sintomatología constituyen tan sólo una pequeña proporción (Figura 3), p < 0,001. Asimismo se detectó una disminución significativa de la edad (Figura 4, p < 0,001) y del nivel de PSA total al diagnóstico (Figura 5, p < 0,001) durante el periodo estudiado. En cuanto al estadio clínico se encontró una tendencia a detectar una mayor proporción de CaP en estadio clínico localizado y una menor proporción de metastásicos durante los últimos años (Figura 6, p < 0,001). Se evidenció también que la proporción de FIGURA 4: Cambio en la edad al diagnóstico del CaP en el nuestro área sanitaria. Se evidencia un descenso significativo de este parámetro en los últimos años. Test de ANOVA para un factor p < 0,001. FIGURA 5: En esta gráfica se muestra una tendencia decreciente del nivel de PSA total al diagnóstico en el periodo de estudio. Test de Kruskal-Wallis, p < 0,001.

6 822 Marcos Luján Galán, Álvaro Páez Borda, Vicente Chiva Robles y cols. TABLA III. Evolución de las tasas de incidencia de cáncer de próstata registradas en el área sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid a lo largo del periodo estudiado. Tasa de incidencia (nº nuevos casos / varones) Año Número de casos Bruta 10,88 19,90 28,42 26,28 45,19 31,57 38,69 49,68 48,73 76,64 50,36 58,78 66,30 Ajustada Comunidad de Madrid* 18,52 31,32 45,21 40,37 75,40 46,96 55,98 72,03 65,46 108,27 71,55 80,66 91,43 Ajustada a la población española* 22,09 36,31 52,54 46,32 88,22 53,47 63,24 81,17 71,55 120,65 79,41 89,13 100,93 Ajustada a la población mundial** 7,81 14,31 20,65 19,47 33,47 22,86 27,72 35,75 34,70 53,41 35,75 41,16 47,02 *Tasas estandarizadas según pirámides de población de la Comunidad de Madrid y España (censo 2001) [14]. **Tasas estandarizadas según pirámide de población mundial (año 2000) [15]. cánceres informados con score de Gleason bajo (2-4) disminuyó de modo significativo a lo largo de los últimos años (Figura 7, p < 0,001). Por último, hemos registrado una mortalidad por CaP ajustada según la pirámide de la población española de 8,7 fallecimientos / varones en el año 2003 (Figura 8). Teniendo en cuenta el periodo completo del estudio ( ), hemos observado un aumento paulatino de dicha mortalidad de un 6,3% anual (p < 0,001). riencias recientes. En el encomiable estudio de Herranz y cols., la incidencia ajustada según la pirámide de población española fue de 120,1 nuevos casos / varones para el año 2000 [6], por DISCUSION: En este estudio predominantemente descriptivo y observacional hemos intentado ofrecer una perspectiva sobre las características cambiantes del CaP diagnosticado en nuestro ámbito durante la última década. La tasa de incidencia de CaP en el área sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid para el año 2003 en este estudio fue de 100,9 casos / varones, situándose cercano a lo encontrado en expe- FIGURA 6: En esta gráfica se refleja una tendencia significativa (test del Chi-cuadrado, p < 0,001) a diagnosticar cada vez más tumores en estadio clínico localizado y cada vez menos metastático.

7 TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS EN CANCER DE PROSTATA DURANTE LOS ULTIMOS AÑOS. 823 debajo de lo encontrado en Estados Unidos, aunque, de modo sorprendente, por encima de otros países de la Comunidad Europea [2]. Hemos observado un aumento paulatino y significativo (5,5% anual) de la incidencia de CaP en nuestra área. Este dato, junto con el incremento constante en este estudio de los tumores diagnosticados mediante screening en población asintomática, debe interpretarse como el resultado del creciente esfuerzo de muchos sectores sociales y sanitarios por un diagnóstico precoz de esta enfermedad. En un estudio reciente hemos calculado la tasa de screening sobre la población de nuestro área en 21,6 determinaciones de PSA / 1000 personas x año para todos los grupos de edad [9]. En este mismo estudio encontramos con asombro que dicha tasa ascendía a 152,6 tests de PSA / 1000 personas x año en el grupo de varones por encima de 70 años. En algunos países europeos, la proporción de pacientes que ha sido sometido a screening del CaP en algún momento de su vida supera ampliamente el 30% [10]. Esta tendencia creciente en cuanto a incidencia se produce en el mismo sentido que en otros países donde el screening masivo ha sido llevado a cabo prácticamente desde la comercialización del test de PSA como marcador. En Estados Unidos el incremento porcentual anual en cuanto a incidencia del CaP pasó de un 2,6% durante la era pre-psa ( ) a un 16,6% cuando el uso de este marcador comenzó a generalizarse ( ) [1]. Del mismo modo, la reducción observada de la edad y el nivel de PSA al diagnóstico, así como el aumento de la proporción de cánceres en estadio clínico localizado y la disminución de metastásicos es paralela al aumento de casos diagnosticados mediante screening. Cambios en este sentido no son en absoluto sorprendentes [8], y se han observado en todo el mundo y de modo inmediato al iniciar los programas de detección precoz basados en el PSA [7,17]. Por el contrario, la reducción paulatina del número de tumores informados como bien diferenciados (score de Gleason 2-4) refleja la tendencia de los patólogos de nuestro Centro a evitar la infragradación del CaP en biopsias transrectales, frecuente en Hospitales Generales y ampliamente referida en la literatura [18,19]. En cuanto a la mortalidad por cáncer de próstata, encontramos una tasa notablemente más baja en nuestro área (8,7 fallecimientos / varones en el año 2003) que en el total de la Comunidad de Madrid y en España (27,9 y 28,1 fallecimientos / varones en 2001 respectivamente)[14]. La explicación más verosímil es que la detección de fallecimientos está basada en el cruce de bases de datos, siendo únicamente identificados los fallecimientos entre los pacientes registrados (diagnosticados) a partir de 1991 y que puede existir una proporción no calculable en nuestra área de enfermos diagnosticados con anterioridad que su seguimiento haya sido realizado en otro Centro. Debido a la larga historia natural que esta enfermedad presenta en muchos casos es FIGURA 7: Proporción de CaP según el score de Gleason en la biopsia. Se observa una tendencia a la disminución de los tumores bien diferenciados. Test del Chi-cuadrado p < 0,001. FIGURA 8: Evolución de la mortalidad por cáncer de próstata registrada en el área sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid. Tasas ajustadas a la pirámide de la población española (censo INE 2001) durante el periodo de estudio ( ). Se observó un incremento porcentual anual de 6,3% (p<0,001).

8 824 Marcos Luján Galán, Álvaro Páez Borda, Vicente Chiva Robles y cols. entendible que un número importante de los pacientes diagnosticados a partir de 1991 permanezcan vivos en la actualidad. Actualmente la mortalidad por CaP en Estados Unidos está sufriendo un descenso anual del 4,0% (p < 0,05) desde 1995 [1]. En nuestro país aún no se ha llegado a objetivar una reducción sostenida de la mortalidad por CaP [5], aunque el incremento porcentual anual de la tasa de fallecimientos por esta enfermedad cada vez es más cercano a cero. Según los datos ofrecidos por el Instituto Nacional de Estadística en su página de Internet [14], hemos calculado dicho incremento en 0,81% en el periodo , 0,63% entre 1991 y 1994, y 0,20% entre 1995 y Como se ha comentado arriba, la relativamente corta evolución de los pacientes registrados en nuestro Centro impide lanzar conclusiones en este sentido para nuestra área sanitaria. El mencionado descenso en la mortalidad por CaP encontrado en Estados Unidos durante los últimos años ha sido uno de los argumentos para recomendar el screening entre la población asintomática en dicho país [20]. No obstante aún existe controversia al respecto y, como ya hemos mencionado, en nuestro país dicho descenso aún no ha sido confirmado. Los resultados de los grandes estudios randomizados que actualmente se encuentran en marcha arrojarán más luz respecto a este debatido tema [21]. CONCLUSIONES: Hemos encontrado un incremento significativo de la incidencia de cáncer de próstata en nuestra área sanitaria durante los últimos años, paralelo a un aumento en la proporción de casos detectados mediante screening en población asintomática. Este hecho explica la tendencia observada a que los tumores detectados en la actualidad tienden a debutar con edades más tempranas, nivel de PSA más bajo y estadio clínico localizado. AGRADECIMIENTOS: Financiado en parte mediante becas del Fondo de Investigación Sanitaria (93/0903, 96/0248, 96/1800, 99/0245, 02/0732). Miembro del European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Al Dr. Felipe Herranz Amo por su interés en la revisión de este artículo y por las sugerencias aportadas. Al Dr. Carlos Llorente Abarca en especial y al resto de facultativos por su intervención en en el mantenimiento de esta base de datos a su paso por nuestro Departamento. BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) ** *5. ** JEMAL, A.; TIWARI, R.C.; MURRAY, T. y cols.: Cancer Statistics, C.A. Cancer J.Clin.; 54: FERLAY, J.; BRAY, F.; PISAN, P. y cols.: GLOBO- CAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, version 1.0. IARC CancerBase no., 5. IARC Press, Lyon, ARRIZABALAGA,ÊM.; GARCÍA, J.L.; DIEZ, J.M. y cols.: Indicadores epidemiológicos del adenocarcinoma de próstata. Resultados de 436 pacientes. Actas Urol. Esp.; 21: CABALLERO, J.; MARCHAL, C.; PADILLA, M. y cols.: Aumento de la tasa cruda de la incidencia del cáncer de próstata en nuestro medio. Actas Urol. Esp.; 25: QUAGLIA, A.; PARODI, S.; GROSCLAUDE, P. y cols.: Differences in the epidemic rise and decrease of prostate cancer among geographical areas in Southern Europe: an analysis of differential trends in incidence and mortality in France, Italy and Spain. Eur. J. Cancer; 39: HERRANZ, F.; ARIAS, F.; ARRIZABALAGA, M. y cols.: El cáncer de próstata en la Comunidad de Madrid en el año I Incidencia. Actas Urol. Esp.; 27: METTLIN, C.: Changes in patterns of prostate cancer care in the United States: results of American College of Surgeons Commission on Cancer studies, Prostate; 32: LUJÁN, M.; PÁEZ, A.; LLANES, L. y cols.: Rasgos diferenciales del cáncer de próstata procedente de un programa de detección precoz frente al detectado en una consulta de urología. Actas Urol. Esp.; 24: PÁEZ, A.; LUJÁN, M.; LLANES, L. y cols.: PSAuse in a Spanish industrial area. Eur. Urol.; 41: CIATTO, S.; ZAPPA, M.; VILLERS, A. y cols.: Contamination by opportunistic screening in the European Randomized Study of Prostate Cancer Screening. BJU Int; 92 Suppl2: MARTIN, E.; LUJÁN, M.; SÁNCHEZ, E. y cols.: Final results of a screening campaign for prostate cancer. Eur. Urol.; 35:

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