Cepillado manual versus cepillado eléctrico para la salud oral

Transcripción

1 Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw WC Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...2 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...6 CALIDAD METODOLÓGICA...8 RESULTADOS...8 DISCUSIÓN...10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...11 AGRADECIMIENTOS...12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...12 FUENTES DE FINANCIACIÓN...12 REFERENCIAS...13 TABLAS...26 Characteristics of included studies...26 Characteristics of excluded studies...37 Table 01 Summary of characteristics of excluded studies...44 Table 02 Summary of inclusion criteria categories within included studies...44 Table 03 Summary of exclusion criteria categories within included studies...45 Table 04 Summary of toothbrush modes of action, number of trials and participants...45 Table 05 Sensitivity analyses of trials of rotation oscillation versus manual (1-3 mnths)...45 Table 06 Search strategies for electronic databases (excluding MEDLINE)...46 CARÁTULA...48 RESUMEN DEL METANÁLISIS...49 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Cepillos dentales eléctricos lado a lado versus cepillos dentales manuales Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones de placa a >03 meses Puntuaciones gingivales a >3 meses Oscilación inversa Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones de gingivitis de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones de placa a >03 meses Puntuaciones gingivales a > 3 meses Rotación y oscilación...57 Cepillado manual versus cepillado eléctrico para la salud oral i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 01 Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones de placa a >03 meses Puntuaciones gingivales a > 3 meses Circular Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones de placa a >03 meses Puntuaciones gingivales a >3 meses Ultrasónicos Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones de placa a > 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales a > 3 meses Otra acción o desconocida Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales > 3 meses en todas las áreas Cepillos iónicos Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones de placa a > 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales a > 3 meses en todas las áreas...67 ii Cepillado manual versus cepillado eléctrico para la salud oral

4 Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw WC Esta revisión debería citarse como: Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw WC. Cepillado manual versus cepillado eléctrico para la salud oral (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 17 de febrero de 2005 Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de febrero de 2005 RESUMEN Antecedentes Se cree que la eliminación de la placa dental puede tener un papel clave en el mantenimiento de la salud oral. Hay pruebas contradictorias sobre los méritos relativos del cepillado manual y del cepillado eléctrico para lograrlo. Objetivos Comparar los cepillos manuales y los eléctricos en relación con la eliminación de la placa, la salud de las encías, manchas y sarro, fiabilidad, efectos adversos y coste. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group Trials Register) (hasta el 17/06/2004) y en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2004); MEDLINE (enero 1966 hasta la semana 2 de junio 2004); EMBASE (enero 1980 hasta la semana 2 de 2004) y CINAHL (enero 1982 hasta la semana 2 de junio 2004). Se contactó con los fabricantes para obtener datos adicionales. Criterios de selección Se seleccionaron los ensayos según los siguientes criterios: diseño de asignación aleatoria de participantes; participantes: público en general con destreza manual no comprometida; intervención: cepillado manual y eléctrico sin supervisión, durante 4 semanas como mínimo; Las medidas de resultado primarias fueron el cambio en la placa y la gingivitis durante ese período. Recopilación y análisis de datos Seis autores extrajeron información de forma independiente. La medida del efecto para cada metanálisis fue la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95% y modelos de efectos aleatorios. Se examinaron las fuentes potenciales de heterogeneidad, junto con los análisis de sensibilidad para calidad y sesgo de publicación. A los fines del análisis, la DME se tradujo en cambio porcentual. Resultados principales Cuarenta y dos ensayos, que involucraron a participantes, proporcionaron los datos. A corto plazo, los cepillos que trabajaban con una acción de rotación y oscilación eliminaron la placa y redujeron la gingivitis más efectivamente que los cepillos manuales a corto plazo y redujeron las puntuaciones de gingivitis en estudios en más de 3 meses. Para la placa de entre 1 y 3 meses, la DME fue de -0,43 (IC del 95%: -0,72 a -0,14) y para la DME de gingivitis fue de -0,62 (IC del 95%: -0,90 a -0,34), lo que representa una diferencia del 11% en el índice de placa de Quigley y Hein y una reducción del 6% en el índice gingival de Löe y Silness. En más de 3 meses la DME para la placa fue de -1,29 (IC del 95%: -2,67 a 0,08) y para la gingivitis fue de -0,51 (-0,76 a -0,25) lo que representa una reducción del 17% en el índice de sangrado al sondaje de Ainamo Bay. Había heterogeneidad entre los ensayos durante el seguimiento a corto plazo. Los análisis de sensibilidad revelaron que los resultados son sólidos cuando se eligen ensayos de gran calidad. No hubo indicios de sesgo de publicación. Página 1

5 Ningún otro diseño de cepillos eléctricos fue sistemáticamente superior a los cepillos manuales. Los costes, fiabilidad y los efectos secundarios no se notificaron de forma consistente. Cualquier efecto secundario informado fue localizado y pasajero. Conclusiones de los autores Los cepillos eléctricos con acción de rotación y oscilación logran reducir la placa y la gingivitis más que el cepillado manual. El cumplimiento de guías metodológicas y una mayor estandarización del diseño beneficiarían tanto a futuros ensayos como a futuros metanálisis. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Comparados con los cepillos dentales manuales, los cepillos dentales eléctricos con una acción de oscilación y rotación proporcionan protección contra la inflamación de las encías a corto y largo plazo y mejor eliminación de la placa a corto plazo La eliminación de la placa dental mediante el cepillado dental ayuda a prevenir la inflamación de las encías (gingivitis). El cepillado dental con crema dental fluorada previene la caries dental. Los cepillos dentales eléctricos simulan el cepillado manual de diferentes maneras (tales como moverse de lado a lado o de forma circular). La revisión de ensayos encontró que sólo la rotación y oscilación (cuando el cabezal del cepillo gira en una dirección y luego en la otra) es mejor que los cepillos dentales manuales para eliminar la placa y reducir la inflamación de encías y no hay posibilidad de daño a las mismas. Su beneficio a largo plazo para la salud dental es poco claro. ANTECEDENTES Una buena higiene oral (la eliminación de la placa) mediante un cepillado efectivo cumple un papel clave en la salud oral. La placa dental es la causa primaria de gingivitis (inflamación de las encías) y está implicada en la progresión a la periodontitis (pérdida de inserción periodontal), aunque la relación entre los dos es compleja y no se comprende bien (Page 1997). La placa es también una de las causas principales de la caries dental, aunque no está clara la evidencia de una relación entre limpieza oral y caries (Addy 1986; Richardson 1977). Se dispone de muchas pruebas de un efecto preventivo sobre la caries cuando se cepillan los dientes con una crema dental fluorada, aunque esto se debe más al efecto del flúor que al cepillado en sí mismo. (Chesters 1992). Un cepillado efectivo depende de varios factores que incluyen motivación, conocimiento y destreza manual. Los cepillos eléctricos simulan el movimiento manual de los cepillos, con movimientos laterales y de rotación del cabezal del cepillo. Más recientemente ha habido una evolución hacia cepillos de acción rotativa. (van der Weijden1993a). También se han presentado cepillos que operan con una mayor frecuencia de vibración. (Johnson 1994; Terezhalmy 1995b). Los cepillos dentales eléctricos se introdujeron comercialmente por primera vez a comienzos de los años sesenta (Chilton 1962a; Cross 1962; Elliot 1963; Hoover 1962) y se han establecido como una opción a los métodos manuales de cepillado dental. En el RU las ventas anuales de cepillos eléctricos se han casi duplicado entre 1999 y 2001 y el total de ventas de todos los cepillos aumentó del 2% en 1999 al 7% en 2001 (Comunicación personal, R Davies 2002). Un estudio demostró que 36 meses después de la compra, el 62% de las personas diariamente usaban sus cepillos eléctricos (Stålnacke 1995). El nivel de conformidad era elevado y no tenía relación con ningún factor social de la población estudiada. Como el cepillo eléctrico es tan popular, la pregunta que se hace comúnmente es cuál es mejor, el eléctrico o el manual? OBJETIVOS Comparar los cepillos dentales manuales y eléctricos en el uso diario, por gente de cualquier edad, en relación con: (1) eliminación de la placa; (2) inflamación de las encías; (3) eliminación de manchas y sarro; (4) fiabilidad y coste; (5) efectos adversos. Página 2

6 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios La revisión se limita a ensayos clínicos con asignación aleatoria que comparan cepillos dentales manuales y cepillos dentales eléctricos. Excluye ensayos que se limitan a comparar diferentes tipos de cepillos eléctricos o aquellos que comparan diferentes tipos de cepillos manuales. Se consideraron elegibles los ensayos cruzados (cross-over trials). Se excluyeron los ensayos de boca dividida ya que no se consideraron representativos del "uso diario". Tipos de participantes Se incluyeron individuos de todas las edades sin incapacidad conocida que pudiera afectar el cepillado. También se incluyeron individuos que usaban aparatos de ortodoncia. Tipos de intervención Los cepillos dentales incluidos en esta revisión fueron todo tipo de cepillos manuales y todo tipo de cepillos eléctricos. Se excluyeron los ensayos que establecían intervenciones combinadas, por ejemplo, cepillado combinado con el uso de irrigación o enjuagues bucales. Sin embargo, se incluyeron ensayos en los que se les permitió a los participantes continuar con sus accesorios habituales de higiene oral, como la limpieza con hilo dental. Se excluyeron los ensayos en los que dentro de los 28 días anteriores a una evaluación del seguimiento el responsable del cepillado o de la supervisión del cepillado fue un profesional. Se consideraron elegibles los ensayos de 28 días o más y se llevó a cabo un análisis de subgrupos sobre la duración de los ensayos para las diferentes medidas de resultado. Los cepillos eléctricos se dividieron en siete grupos según el mecanismo de acción. La acción lado a lado, indica una acción del cabezal del cepillo que se mueve hacia los costados de lado a lado. Oscilación inversa, indica una acción de cepillo en la cual penachos de cerdas adyacentes (generalmente una cantidad de 6 a 10) rotan en una dirección y luego en la otra, de manera independiente. Cada penacho rota en la dirección opuesta a su adyacente. Oscilación y rotación, indica una acción del cepillo en la cual el cabezal del cepillo rota en una dirección y luego en la otra. Circular, indica una acción del cepillo en la cual el cabezal del cepillo rota en una dirección. Ultrasónico, indica una acción del cepillo en la cual las cerdas vibran a frecuencias ultrasónicas (>20 khz). Iónico, indica un cepillo cuya acción es impartir una carga eléctrica a la superficie dental con la intención de interrumpir la fijación de la placa dental. Desconocido, indica que los autores no han podido establecer la acción de cepillo según el informe del ensayo o confirmación de los fabricantes. Se acordó que sería muy difícil definir en el tiempo y según los tipos de cepillo el análisis de la disposición, orientación, medida, forma y flexibilidad de los filamentos, y la medida y forma del cabezal del cepillo, y la presencia o ausencia y las características de un temporizador. Tipos de medidas de resultado Las principales medidas de resultados que se emplearon fueron niveles de placa y/o gingivitis cuantificados. Cuando fue posible, se utilizaron valores registrados en el momento del ingreso a la evaluación. Si era necesario, se usaron las medidas de gingivitis que se tomaron después de la visita de evaluación en la que los participantes habían recibido instrucciones o autorización para el cepillado de los dientes ya que se supuso que el cepillado dental no afectaría la gingivitis en un período tan corto. Sin embargo, no se utilizaron las medidas de placa que se tomaron después de haber instruido o autorizado a los participantes a cepillar sus dientes en la visita de evaluación. Se supuso que las puntuaciones de la placa que se lograron durante el cepillado dental en estas circunstancias no reflejarían las puntuaciones logradas en el uso domiciliario normal. Las medidas de resultado secundarias analizadas fueron los niveles de sarro y manchado; fiabilidad y coste del cepillo utilizado, que incluyen el desgaste mecánico, y efectos adversos tales como lesiones a los tejidos blandos o duros y daño a los aparatos de ortodoncia y prótesis. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS La búsqueda intentó identificar todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes, sin distinción de idiomas. Para la revisión original, se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: The Cochrane Oral Health Group Trials Register (hasta el 22 de agosto de 2002) The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library número 3, 2002) MEDLINE, (1966 hasta la semana 5 de 2002) EMBASE (1980 hasta la semana 3 de julio 2002) CINAHL (1982 hasta junio 2002). Se realizó una actualización de la búsqueda en estas bases de datos como sigue: Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Group Oral Health Group) (hasta el 17 de julio de 2004) The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2004) MEDLINE (1966 hasta la semana 2 de junio 2004) Página 3

7 EMBASE (1980 hasta la semana 2 de 2004) CINAHL (1982 hasta la semana 2 de junio 2004). Para la identificación de los ensayos incluidos en esta revisión, o considerados para la misma, se desarrollaron estrategias de búsqueda para cada base de datos. Éstas se basaron en la estrategia de búsqueda desarrollada para MEDLINE, pero revisada apropiadamente para cada base de datos para considerar las diferencias en las reglas de sintaxis y el vocabulario controlado. La estrategia de búsqueda de MEDLINE combinó la búsqueda por tema con las fases uno y dos de la Estrategia Cochrane de Búsqueda Sensible (Cochrane Sensitive Search Strategy) para ECA (tal como aparecen en el Apéndice 5b del Manual Cochrane para Revisores [Cochrane Reviewers' Handbook]). La búsqueda por tema usó una combinación de vocabulario controlado y términos libres y se publica completa más adelante. Los detalles de las estrategias de búsqueda aplicadas a otras bases de datos se presentan en la Tabla 06 adicional. La estrategia de búsqueda para MEDLINE vía OVID: 1.exp Toothbrushing/ 2.toothbrush$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 3.((tooth or teeth) adj3 clean$).mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 4.1 or 2 or 3 5.manual$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 6.conventional$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 7.handbrush$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 8.5 or 6 or 7 9.power$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 10.mechanical$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 11.electric$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 12.electronic$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 13.ultrasonic$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 14.sonic$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 15."motor driven".mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 16."battery operated".mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 17.automatic$.mp. [mp=title, abstract, registry number word, mesh subject heading] 18.9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or and 8 and 18 Las siguientes publicaciones fueron identificadas como fuentes de artículos citados frecuentemente en la búsqueda electrónica: Journal of Clinical Dentistry (nueve citas); American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (ocho citas); American Journal of Dentistry (ocho citas); Journal of Clinical Periodontology (20 citas); Journal of Periodontology (17 citas); Journal of Dental Research (42 citas). Debido a que estas revistas están incluidas en el programa de búsqueda manual en curso del Grupo de Salud Oral ( no se realizó una búsqueda manual adicional. Se verificaron todas las referencias citadas en los ensayos incluidos. Se contactó con fabricantes identificados y se solicitaron informes de ensayos adicionales publicados o no. La revisión se actualizará cada dos años, utilizando CENTRAL, Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), MEDLINE y EMBASE. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Dos autores revisaron independientemente los títulos y los resúmenes identificados en la búsqueda. Si en la opinión de ambos autores un artículo no cumplía claramente con los criterios de exclusión definidos, se consideraba no elegible. Se obtuvieron los informes completos de todos los ensayos posiblemente relevantes para su evaluación. Al recibir el artículo completo, dos autores evaluaron cada estudio de forma independiente, mediante formularios de extracción de datos especialmente diseñados. Extracción de los datos Todos los autores realizaron la extracción de datos de forma independiente en 10 artículos piloto. Los autores a su vez informaron el diseño de los formularios de extracción de datos y la interpretación de los criterios de inclusión y exclusión, junto con las medidas de resultados. Los formularios de extracción de datos se modificaron según estas observaciones y se redefinieron las medidas de inclusión, exclusión y medidas de resultado para evitar errores de interpretación. El protocolo final de extracción de datos extrajo la siguiente información: (1) Detalles bibliográficos del estudio (2) Fuente de financiación para el ensayo (3) Elegibilidad para la inclusión. (4) Características iniciales de los participantes en el estudio, que incluyen edad, número de participantes y sexo. También se apuntaron grupos específicos, como estudiantes de odontología o pacientes de ortodoncia, cuando eran mencionado. (5) Características de la intervención que incluyen el tipo de cepillo y su mecanismo de acción, duración del uso y entrega de instrucciones. (6) Medidas de resultado que incluyen índices de placa y gingivitis. Página 4

8 Se consideró que un ensayo había generado adecuadamente una secuencia de asignación al azar, si informaba completamente el tipo de generación de asignación y satisfacía las pautas CONSORT como verdadera asignación al azar ( Se consideró que un ensayo tenía un cegamiento adecuado si establecía que el método de evaluación de resultados no permitía que el médico encargado de los registros supiera a qué grupo se había asignado a los participantes, sin ninguna otra afirmación contradictoria. Se consideró que la deserción se había informado correctamente si había una indicación clara de cuántos retiros ocurrieron en cada grupo durante el ensayo y se intentó dar las razones por las que habían ocurrido los retiros. Se consideró que un ensayo había recibido financiación de un fabricante de cepillos dentales si se informaba que había algún tipo de auspicio material del fabricante, incluida la donación de cepillos. Se consideró poco claro si no había declaración de la financiación. Sólo se consideraba a un ensayo como sin financiación de un fabricante si esto se indicaba claramente. Los ensayos se consideraron "a corto plazo" o "a largo plazo". Los datos de "corto plazo" incluyen seguimiento entre 28 días y 3 meses. Los datos de "largo plazo" incluyen un seguimiento superior a 3 meses. Dentro de cada categoría de largo plazo y corto plazo, cuando un ensayo notificó múltiples variables, sólo se extrajeron los datos más recientes. Los datos de ensayos que informaban seguimientos antes y después de los 3 meses se incluyeron en el metanálisis antes y después de los 3 meses. Esta fue la única circunstancia en la que se consideraron dos veces datos del mismo ensayo. Se usaron muchos índices de placa y gingivitis diferentes entre ensayos, y algunos ensayos informaron múltiples índices. Se preparó una tabla de frecuencias de los índices utilizados y se clasificaron en base al uso común y la simplicidad. Para la placa se extrajeron, cuando fue posible, los datos informados según la modificación de Turesky y cols del índice de placa de Quigley-Hein de 1962 (Quigley 1962; Turesky 1970). Para la inflamación gingival se extrajeron, cuando fue posible, los datos informados como el índice gingival de Löe y Silness (Löe 1963) o, cuando no estaban disponibles, los datos de sangrado al sondaje (Ainamo 1975). Se excluyeron los datos del "índice periodontal de Russell" ya que este índice no distingue entre gingivitis y periodontitis (Russell 1967). Cuando estaban disponibles, se extrajeron datos de registros de boca completa, en contraposición a registros de boca parcial. Cuando en un estudio sólo se informaron registros de boca parcial, se extrajeron y se realizó un análisis de sensibilidad para considerar su impacto en los resultados de la revisión. Se dice que hubo registro de boca parcial si no se registraron placa o gingivitis en todos los dientes erupcionados, excepto los terceros molares. Se compararon los formularios completados de extracción de datos. Cuando hubo desacuerdo entre los autores con respecto a cualquier parte de los detalles de extracción, se resolvió mediante discusión y se incluyó una nota al respecto en los formularios de recogida de datos. Cualquier desacuerdo no resuelto entre los dos autores se solucionó por voto mayoritario del panel total de seis autores. Cuando fue necesario, se contactó con los autores para que hicieran algunas aclaraciones. Calidad metodológica La evaluación de la calidad fue realizada independientemente y por duplicado al mismo tiempo que se extraían los datos. Se puso especial énfasis en el ocultamiento de la asignación, clasificado según los criterios Cochrane: Grado A: Adecuado, B: Poco claro, C: Inadecuado y D: No usado. También se consideró: (1) Generación de la secuencia de asignación al azar (2) Cálculo a priori del tamaño de la muestra (3) Evaluación ciega de resultados (4) Comparabilidad de los grupos al inicio del estudio (5) Duración del estudio (6) Sesgo de deserción (7) Pruebas de fiabilidad para las medidas de resultados. El acuerdo entre los autores con respecto a la calidad metodológica se evaluó mediante el cálculo de los valores kappa para los registros de boca completa; adecuado ocultamiento de la asignación; adecuada generación de números aleatorios; adecuado cegamiento del evaluador de resultados y adecuado informe de las deserciones. Un tercer autor controló la exactitud de los datos numéricos extraídos de los ensayos incluidos y los introdujo en RevMan (versión 4.1). Síntesis de los datos Elección de estadísticas de resumen y estimación del efecto total. Los diferentes índices para la placa miden el mismo concepto en escalas diferentes, con elevada correlación entre los diferentes índices. Lo mismo es válido para la gingivitis. Ya que no es posible combinar los resultados de diferentes índices, los efectos se expresaron en valores estandarizados, que no tienen unidades, antes de combinarlos. Por lo tanto, la diferencia de medias estandarizada (DME) se calculó junto con los intervalos de confianza (IC) del 95% adecuados y se utilizó como la medida de efecto para cada metanálisis (Deeks 2001). Los valores estadísticos como la DME no tienen un significado clínico inherente. Por consiguiente, se tradujeron nuevamente mediante los índices clínicos de un estudio donde la diferencia fue similar a la DME. Tales ejemplos se dan en la discusión. Desde el principio hasta el fin se usaron modelos de efectos aleatorios. Evaluación de la heterogeneidad e investigación de las razones de la heterogeneidad Página 5

9 04.03 Puntuaciones de placa a >03 meses Puntuaciones gingivales a >3 meses Página 61

10 Fig. 05 Ultrasónicos Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales de 1 a 3 meses en todas las áreas. Página 62

11 05.03 Puntuaciones de placa a > 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales a > 3 meses Página 63

12 Fig. 06 Otra acción o desconocida Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones gingivales de 1 a 3 meses en todas las áreas. Página 64

13 06.03 Puntuaciones gingivales > 3 meses en todas las áreas Fig. 07 Cepillos iónicos Puntuaciones de placa de 1 a 3 meses en todas las áreas Página 65

14 07.02 Puntuaciones gingivales de 1 a 3 meses en todas las áreas Puntuaciones de placa a > 3 meses en todas las áreas Página 66

15 07.04 Puntuaciones gingivales a > 3 meses en todas las áreas Página 67