TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS CON CÉLULAS MADRE EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

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1 TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS CON CÉLULAS MADRE EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Autor: Keiler Guerra García. Estudiante de Segundo Año de Estomatología. Alumno Ayudante en Prótesis Estomatológica. Universidad de Ciencias Médicas Las Tunas. Cuba. Coautores: Claudia Hernández Olivera, Ana Elsa Peña Vega Tutor: Dra. María del Carmen García Cubillas RESUMEN Introducción: La artrosis es una enfermedad degenerativa que se manifiesta en la articulación temporomandibular con dolor, rigidez y limitación de la movilidad. Los nuevos enfoques terapéuticos de la medicina regenerativa actual, permiten restaurar morfofuncionalmente las estructuras del cuerpo, dañadas por la artrosis. Objetivo: Describir la implantación de células madre como tratamiento de la artrosis en la articulación temporomandibular. Material y Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica de marzo a mayo de 2015 en la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas, mediante los métodos: histórico-lógico y análisis-síntesis. Se emplearon los motores Scielo, Ebsco, MedlinePlus, Google. Fueron analizadas 33 bibliografías que responden directamente a la temática, de las cuales solo se referencian 12. Conclusiones: La implantación de células madre como tratamiento de la artrosis en la articulación temporomandibular es posible y el procedimiento a seguir es el mismo aplicado a otras articulaciones del cuerpo como la rodilla, dado que el concepto terapéutico es el mismo. Palabras Clave: artrosis, articulación temporomandibular, células madre. INTRODUCCIÓN Desde hace algunos años del siglo XXI, la medicina y odontología clínica están entrando en una nueva era en la cual los nuevos enfoques terapéuticos como la

2 terapia génica, la terapia celular, la ingeniería tisular y la medicina regenerativa constituyen, uno de los tratamientos más utilizados en la medicina conservadora. 1 Desde entonces se viene trabajando en la regeneración de tejidos mediante la implantación de células madre, que por sus características de autorrenovación, proliferación y diferenciación, han mostrado ser una importante alternativa para el tratamiento de patologías y alteraciones en los dientes, estructuras periodontales y articulares 2. El término de trastornos temporomandibulares (TTM) es utilizado generalmente para hacer mención a las diferentes afecciones de la articulación temporomandibular (ATM), de la musculatura masticatoria y de las estructuras asociadas 3. La pérdida progresiva del cartílago articulares característica, junto con el carácter asintomático de lesiones de los demás componentes de las articulaciones, del desarrollo de un proceso artrósico. La incidencia de la artrosis de la ATM aumenta con la edad y su prevalencia abarca un rango del 22% al 38% en una población de entre 20 y 90 años (2). Es una enfermedad degenerativa que causa mucho dolor y disfunción articular. Las células madre por sus características y capacidad han sido empleadas en el tratamiento de este tipo de enfermedades como la artrosis, teniendo este tratamiento un alto índice de eficacia y acción conservadora. En nuestro país se han llevado a cabo múltiples procedimientos con células madremononuclearesautólogas provenientes de la médula ósea, sangre periférica y plasma enriquecido en plaquetas, para el tratamiento de más de pacientes con varias afecciones de elevada incidencia como la artrosis. 4, 5 Pero existe muy poca bibliografía que relacione este tipo de tratamiento para la artrosis en la articulación temporomandibular. Es por ello que se decide realizar esta revisión bibliográfica con el objetivo de describir la implantación de células madre como tratamiento de la artrosis en esta articulación.el objetivo propuestoes describir la implantación de células madre como tratamiento de la artrosis en la articulación temporomandibular. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una revisión bibliográfica de marzo a mayo de 2015 en la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas, mediante los métodos: histórico-lógico y análisissíntesis. Se emplearon los motores Scielo, Ebsco, Medline Plus, Google. Fueron

3 analizadas 33 bibliografías que responden directamente a la temática, de las cuales solo se referencian 12. ANÁLISIS E INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN La medicina regenerativa y la terapia celular, han tomado la primicia de los tratamientos conservadores. El empleo de las células madres para tratar la degeneración del cartílago articular, ha demostrado ser un tratamiento evolutivo, eficaz y una importante alternativa para el tratamiento de numerosas patologías y alteraciones tanto funcionales como estructurales de tejidos y de órganos en enfermedades degenerativas, autoinmunes, cardiovasculares, osteoarticulares entre otras, trastornos generalizados del desarrollo, enfermedades neurológicas entre otra 6. A finales del año 2010, se comunicaron los resultados de las encuestas sobre el número de casos tratados con terapia celular en los países europeos y en algunos asociados a ellos. En el 2008, los datos procedentes de 16 países sumaron pacientes; en el 2009 se comunicaron casos por 22 países; y en el 2010 se añadieron por 27 países, lo que hace un total de casos en el periodo La tasa de casos por de habitantes fue muy variable. La mayor tasa por habitantes fue comunicada en el 2010 en el que fueron reportados en Bélgica, la República de Bielorrusia, Eslovenia y Suiza más de 100 trasplantes celulares por 10 millones de habitantes 7. Esta terapia es ya usada en varias partes del mundo y desde el 24 de febrero de 2004, se inició en Cuba, la terapéutica con células madre adultas autólogas provenientes de la médula ósea. A partir de ese momento su uso se ha generalizado, la terapia celular regenerativa se ha ido usando en diferentes enfermedades y lesiones, convirtiéndose en una nueva opción segura y eficaz de retrasar los daños de enfermedades crónicas y degenerativas que atacan al ser humano 8. Desarrollo e introducción de un método simplificado para la obtención de células mononucleares de médula ósea (CMN-MO) o de sangre periférica (CMN-SP), como fuente de un conjunto de células madre adultas. La experiencia con este método en el Instituto de Hematología e Inmunología facilitó la extensión a otros hospitales del país donde no sería posible iniciar la aplicación de

4 la terapia celular regenerativa, por no contar con el equipamiento y técnicas más complejas para la obtención de células madre por los métodos convencionales 8, 9. Primer caso realizado con éxito en nuestra región geográfica, en un paciente con isquemia crítica en un miembro inferior. Paciente con necrosis isquémica del tercer y cuarto dedos del pie, que tendía a extenderse al quinto y al dorso del pie; con criterios de amputación mayor. En esta extremidad se realizó implantación intramuscular de CMN-MO autólogas. Setenta y dos horas después hubo una marcada mejoría que se incrementó progresivamente y se evitó la amputación 8. Resultados favorables en un alto porcentaje de pacientes con enfermedad arterial periférica: En el 73 % de los pacientes con isquemia crítica y criterio de amputación mayor se logró evitar esta intervención. En los enfermos con claudicación intermitente se obtuvieron resultados favorables en alrededor del 85 % de los casos, lo que evidenció los beneficios de la aplicación precoz de la terapia celular regenerativa en los estadios isquémicos menos avanzados 8, 9. Tratamiento favorable del linfedema crónico de miembros inferiores. Hasta donde conocemos, nuestros casos tratados con terapia celular han sido los primeros comunicados en la literatura. En estos enfermos se ha observado una notable mejoría, con reducción del linfedema e incremento de la circulación linfática 8, 9. Tratamiento favorable de la periodontitis. Se evidenció una mejoría total mantenida en el tiempo en más del 75 % de los enfermos a los que se inyectaron CMN-SP autólogas movilizadas con Filgrastimen los sitios afectados de la encía; a diferencia de un grupo tratado de forma convencional, en quienes no se alcanzó este resultado 8, 9. Buenos resultados en el tratamiento de quistes óseos, pseudoartrosis, necrosis aséptica de la cadera y artrosis de la rodilla. En los pacientes con estas afectaciones, la terapia celular regenerativa ha resultado muy prometedora y segura. En la necrosis aséptica de la cadera hubo una notable recuperación clínica, fundamentalmente en las etapas menos avanzadas de la lesión. Por otra parte, el implante intrarticular de CMN-SP autólogasen 69 pacientes con lesiones degenerativas articulares produjo en todos mejoría clínica al mes de tratados, la que en el 60 % de ellos se mantenía a los 12 meses 8.

5 Factibilidad y seguridad en pacientes con infarto del miocardio. Se trataron con CMN-SP 7 pacientes con un primer infarto de 1 a 7 días de evolución; y con CMN-MO 9 que presentaron infarto del miocardio previo e insuficiencia cardiaca. No se presentaron efectos adversos y se apreció ligera mejoría de la función ventricular 8, 9. Factibilidad y seguridad en pacientes con secuelas de accidentes cerebro vasculares: En 5 pacientes con secuelas crónicas de infarto o hematoma cerebral se implantaron, mediante cirugía estereotáctica, CMN-MO autólogas en las regiones cerebrales perilesionales seleccionadas. Se produjeron algunas mejorías de las condiciones clínicas que manifestaban los enfermos 8, 9. Tratamiento prometedor en traumatismos raquimedulares. Resultado satisfactorio en un niño con fibrosis pulmonar idiopática e indicación de trasplante de pulmón: Se trató un niño de 9 años con una fibrosis pulmonar idiopática que no había respondido a ninguno de los tratamientos convencionales y tenía indicación de un trasplante de pulmón. Se le administraron CMN-MO autólogas mediante intubación orotraqueal. Hubo una mejoría progresiva y se evitó el trasplante indicado 8. Resultados favorables en la osteogénesis imperfecta: En seis niños con fracturas secundarias a osteogénesis imperfecta se realizó movilización de células madre con Filgrastim subcutáneo durante cinco días, para inducir la circulación de estas células en el organismo. Con esto se logró la consolidación ósea en menor tiempo, disminuyó el número de fracturas y mejoró la calidad ósea de los pacientes 8. Aplicación intrarticular satisfactoria en la artropatía hemofílica: En 2 pacientes hemofílicos A, con artropatía de las rodillas y mala respuesta al tratamiento convencional, previa una preparación hematológica apropiada, se obtuvo una notable mejoría después de la implantación intrarticular de CMN-SP autólogas. Estos resultados también ofrecen una nueva posibilidad terapéutica para estos enfermos 8. Resultados favorables en niños con distrofia muscular de Duchenne. En Cuba, con un poco más de 11 millones de habitantes, en el periodo se reportaron pacientes tratados con terapia celular en 10 (67 %) de sus 15 provincias, y en el último balance efectuado en junio de 2012 la cifra había

6 ascendido a casos reportados por las 11 (73 %) provincias participantes en esa fecha. Es de destacar que, tanto en la encuesta finalizada el 2010 como en la concluida en el primer semestre del 2012, la provincia pinareña acumuló un poco más de la cuarta parte de los casos tratados en el país. Este porcentaje puede considerarse como una importante contribución de esta provincia al desarrollo de la terapia celular en Cuba 7. Al finalizar el primer semestre de 2014, el número total de pacientes beneficiados con terapia celular en medicina regenerativa en nuestro país, alcanzó la cifra de y ya para finales de año esta cifra se elevó a más de cubanos, teniendo en cuenta que en ese entonces eran 14 las provincias que aplicaban el prominente proceder, al cumplirse una década desde su primer empleo 10, 11. La doctora en Ciencias Consuelo Macías, directora del Instituto de Hematología e Inmunología (IHI), destacó que en el año anterior el proceder favoreció el triple de los casos incorporados en el También se trataron con plaquetas más de pacientes, y en total superan los pacientes a quienes se les aplicó la medicina regenerativa, cifra que sitúa a Cuba entre los primeros países del mundo con mayor empleo y desarrollo de esta moderna rama de la medicina 11. El doctor en Ciencias Porfirio Hernández, pionero en Cuba en la aplicación de las células madre y subdirector de investigaciones de la citada institución, explicó que estas se usan con notables éxitos en la isquemia crónica de miembros inferiores, linfedema, lesiones y quistes óseos, fracturas complejas, artrosis de cadera y de la rodilla. También en lesiones de la córnea y de la retina, Parkinson, periodontitis, dolencias pulmonares, en quemaduras y vitiligo, entre otras, acotó. Resaltó que en gran parte de los pacientes aquejados de insuficiencia arterial grave de los miembros inferiores, se evitó la amputación mayor. Subrayó que se utiliza, además, en lesiones neurológicas crónicas asociadas a secuelas de infartos cerebrales. Además anunció que este año, los investigadores del IHI tienen el propósito de organizar un Banco de Células de Cordón Umbilical con posibilidades de intercambio internacional, imprescindible para el Programa de Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, inmunosupresión en esas intervenciones, enfermedades autoinmunes y terapia celular. Aparte de que se introducirán el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en las inmunodeficiencias primarias y otras dolencias hematológicas y genéticas, entre otras proyecciones 11.

7 En Las Tunas, pacientes de varios municipios reciben ese proceder terapéutico en especialidades como angiología y ortopedia y traumatología, aunque las potencialidades son diversas.todos los datos antes señalados son reflejo del desarrollo progresivo que se ha ido alcanzando en Cuba y que puede situarnos junto a los países de avanzada en la aplicación de la terapia celular. Este desarrollo puede considerarse un importante logro de nuestro Sistema Nacional de Salud Tratamiento de la artrosis con células madre provenientes de médula ósea Se han realizado múltiples estudios en los que se ha utilizado esta terapia como tratamiento de la artrosis en la articulación de la rodilla, en los que se ha obtenido un nivel de eficacia de un 95% en el total de pacientes tratados 12. Ante la ausencia de complicaciones y la excelente eficacia observada, la AEMPS puede autorizar al ITRT (Instituto de Terapia Regenerativa Tisular) a seguir realizando tratamientos personalizados, bajo la forma administrativa de "tratamiento de uso compasivo". También permite al equipo investigador aplicar el tratamiento en otras articulaciones del cuerpo, ya que el concepto terapéutico es el mismo que en la rodilla. Los resultados en las otras articulaciones, aún con tiempos diferentes, siguen el mismo patrón de mejoría de dolor y signos de regeneración que la rodilla. Hasta el mes de mayo del 2014 se han tratado más de 260 pacientes que son seguidos por el ITRT con la misma metodología del ensayo clínico, mediante visitas de control, cuestionarios de salud y resonancia magnética Cartigram 12. Tomando en cuenta lo antes dicho y basándonos en lo comprobado por los investigadores: cómo se realizaría el tratamiento de la artrosis de ATM con células madre? Previamente, sin coste alguno, el equipo médico valora si el tratamiento está indicado mediante el historial, la exploración y el estudio de las radiografías y resonancia magnética. Se realizan los estudios preoperatorios: análisis de sangre que incluye serologías de infecciones para seguridad, radiografía de tórax y electrocardiograma. Si todo es correcto, o sea el paciente es acto para recibir él se le indican los dos procesos a realizar: Primer tiempo (Obtención de médula ósea): El paciente, en ayunas de seis horas, en quirófano ambulatorio, se coloca boca abajo y realiza la preparación antiséptica. Mediante anestesia local y sedación, similar a la que se utiliza en colonoscopia, se

8 aspiran del hueso de la pelvis (nalga) unos 100 cc de médula ósea (una décima parte de litro). El proceso dura unos 25 minutos. Se aplica frio local y se traslada al paciente a la sala de recuperación donde permanece unos veinte minutos aproximadamente tiempo tras el que es dado de alta. Se recomienda horas de reposo relativo. La médula ósea se remite al laboratorio de terapia celular donde sigue un proceso de selección y cultivo durante unas 3 semanas, al cabo de las cuales proporciona a los médicos el producto constituido por 40 millones de células madre, producto considerado un medicamento de terapia avanzada 12. Segundo tiempo (Inoculación celular en la articulación): El paciente en ayunas de seis horas, ingresa en el quirófano de cirugía ambulatoria. Paciente boca arriba y tras la preparación antiséptica se inyecta el producto celular en la articulación (mismo procedimiento que en una infiltración de cualquier medicamento). Se aplica un simple apósito. 12 Tras permanecer unos 10 minutos en la sala de recuperación se concede el alta. Se recomienda reposo casi absoluto de 48 horas y reposo relativo durante una semana.posteriormente según la evolución, se personalizan los controles y las pautas de rehabilitación 12. CONCLUSIONES La artrosis es una enfermedad degenerativa que afecta o lesiona fundamentalmente el cartílago o disco articular, que incide tanto en la población joven como en el adulto mayor. Las células madre constituyen un tratamiento efectivo por sus características de autorrenovación, diferenciación y proliferación. Según la bibliografía consultada la implantación de células madre como tratamiento de la artrosis en la ATM es posible y el procedimiento a seguir es el mismo aplicado a otras articulaciones del cuerpo como la rodilla, dado que el concepto terapéutico es el mismo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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