Actualización Médica Periódica

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1 Actualización Médica Periódica Número Enero 2015 TÓPICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Dr. José Agustín Arguedas Quesada NEFROPATÍA MESOAMERICANA Introducción Durante los últimos años se ha detectado un incremento notable en la incidencia de enfermedad renal crónica en varios países de Centro América, hasta el punto de que se considera que está alcanzado proporciones de epidemia. Muchos de esos casos ocurren en individuos jóvenes o de edad media, sin otros factores de riesgo conocidos que puedan explicar el deterioro progresivo de su función renal. Se ha postulado entonces la existencia de una nueva condición que cursa con enfermedad renal crónica, a la que se ha denominado recientemente como nefropatía mesoamericana. Esta entidad fue el tema de una mesa redonda con la participación de varios expertos en el tema y autoridades de la salud, realizada recientemente en el marco de la Cátedra Doctor Antonio Peña Chavarría, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica. Se presenta aquí un resumen sobre los principales aspectos de esta condición que fueron discutidos en dicha actividad. Definición del problema Se designa como nefropatía mesoamericana a una entidad nosológica caracterizada por deterioro progresivo de la función renal de causa desconocida. Afecta principalmente, pero no de manera exclusiva, a los varones jóvenes que trabajan en actividades agrícolas. La mayoría de los casos se han identificado en poblaciones rurales cerca de la costa del Océano Pacífico de El Salvador, Nicaragua y el norte de Costa Rica. Aunque los primeros casos se reportaron en trabajadores de plantaciones de caña de azúcar, luego se han identificado otros casos en diversos tipos de cultivos, como piña, algodón y melón, así como también en otras labores manuales asociadas con gran actividad física e intensa exposición al calor ambiental en zonas de baja altitud. El aspecto geográfico ha quedado evidente al comparar con una incidencia mucho menor de deterioro de la función renal entre los trabajadores que realizan funciones similares y que están expuestos a condiciones laborales parecidas pero en otras regiones no costeras. Aunque la nefropatía mesoamericana afecta predominantemente a los varones, también puede estar presente en las mujeres TA 1

2 Los hallazgos histológicos han mostrado una combinación de lesiones en la que predominan glomeruloesclerosis extensa, con signos morfológicos de isquemia glomerular crónica, atrofia tubular y fibrosis intersticial. Ha sido llamativo que las lesiones vasculares son leves o moderadas. En un reciente congreso de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología, realizado en Santiago de Chile, se definieron los criterios clínicos de la Nefropatía Mesoamericana (cuadro 1). No se ha podido elucidar la causa de esta enfermedad. Como ya se mencionó, la mayoría de los individuos que la padecen son por lo demás sanos, sin diabetes, hipertensión arterial ni otras causas conocidas de enfermedad renal crónica. Se ha planteado la posibilidad de que la exposición ocupacional o ambiental a diversas sustancias químicas podría tener relación con la génesis del problema. Sin embargo, poca evidencia apoya como posibles agentes etiológicos a la exposición a agroquímicos, pesticidas, metales pesados o alcohol ilegal. También se ha planteado la posibilidad de que varios agentes infecciosos, como leptospirosis, puedan ser los responsables del problema, hipótesis que tampoco ha podido ser documentada. En lugar de un agente etiológico único, la tendencia actual es considerarla como resultado de una combinación de factores en los que predominan episodios repetidos de deshidratación, por pérdida aumentada de volumen intravascular secundaria a la sudoración excesiva ante el trabajo físico intenso y prolongado en condiciones ambientales extremas, junto con una insuficiente reposición hídrica, y posiblemente en combinación con el uso frecuente de fármacos antinflamatorios no esteroideos y la falta de acceso a los servicios de salud. La repetición de esos eventos condiciona daño renal agudo en forma frecuente, que junto con la alteración de los mecanismos de reparación y de regeneración renal producen daño crónico de expresión variable en cada individuo. Cuadro nº 1 Criterios para la definición de la Nefropatía Mesoamericana Criterio Enfermedad renal crónica Edad Ecografía renal Otros Parámetros Indice de filtrado glomerular menor de 60 ml/minuto/1,73 m 2 de superficie corporal durante más de 3 meses, y/o alteraciones del sedimento urinario (proteinuria no nefrótica y/o microhematuria) persistentes durante más de 3 meses Entre 10 y 59 años Dos riñones pequeños, simétricos, sin obstrucción ni quistes Ausencia de otras condiciones que pudieran explicar la enfermedad renal crónica Implicaciones Los estadíos tempranos de la enfermedad suelen ser asintomáticos, y la única forma de detectarlos es mediante la presencia de proteinuria de bajo grado y el deterioro de la tasa de filtración glomerular obtenidas mediante evaluaciones de detección en las personas que potencialmente podrían padecerla. Otras frecuentes alteraciones detectables por pruebas de TA 2

3 laboratorio son la presencia de hipokalemia, hiperuricemia, cilindruria, microhematuria, alteraciones en la densidad y el ph urinario, y la presencia de biomarcadores de lesión tubular. La evolución clínica suele ser de lenta progresión hacia la enfermedad renal crónica, que puede conducir hacia la insuficiencia renal terminal. De hecho, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud han reportado que Nicaragua y El Salvador tienen las tasas más altas de mortalidad por insuficiencia renal en el mundo (entre 35 y 39 casos por habitantes), especialmente entre los hombres (entre 52 y 61 casos por habitantes). En Costa Rica el incremento en la mortalidad por enfermedad renal crónica ha ido en aumento en el transcurso de las últimas décadas. En un principio el exceso de mortalidad empezaba en los individuos entre 30 y 39 años, pero con el paso del tiempo ha ido cambiando hacia el grupo entre 20 y 29 años. Intervenciones terapéuticas No existe un tratamiento específico. Las recomendaciones actuales se concentran en la implementación de mejores prácticas laborales para los individuos susceptibles. Entre esas prácticas se incluye una jornada laboral no mayor de 7 horas diarias, con pausas a la sombra de 30 minutos de duración por cada hora y media de trabajo, y con una hidratación adecuada con un litro de agua y solución hidratante balanceada con electrolitos en los períodos de pausa laboral. Se pretende que estas prácticas laborales sean de carácter obligatorio y su cumplimiento debe ser vigilado. Además, es importante que estas medidas vayan acompañadas de una capacitación para que los trabajadores puedan comprender la importancia real de esas medidas, pues por la forma en que son económicamente remunerados con base en su rendimiento, estas recomendaciones podrían parecer a primera vista como un elemento que atentaría contra su productividad. Conclusión La nefropatía mesoamericana se ha convertido en un verdadero desafío para los investigadores, los epidemiólogos, los salubristas, los nefrólogos, los médicos de atención primaria, las instancias relacionadas con la regulación de las condiciones laborales, los trabajadores sociales, y, en general, para todos los que estén involucrados en la atención de la salud de estas personas. Entre otras cosas, es necesario continuar con investigaciones que permitan aclarar las causas, mejorar la vigilancia en los programas de detección temprana en los individuos que estén en riesgo por su ocupación y por la zona en que habiten y trabajan, intervenir en los posibles factores de riesgo (estrés térmico, deshidratación, exposición a sustancias nefrotóxicas, etc), mejorar el acceso a los servicios de atención y el seguimiento en las personas que ya están diagnosticadas, e implementar políticas pertinentes que permitan mejorar la condición de vida integral de esas personas. Así como se trata de una condición de etiología multifactorial, el abordaje debe ser también interdisciplinario, incluyendo, entre otros, aspectos ambientales, laborales, clínicos, culturales y socioeconómicos. Es de esperar que la reciente creación de la Comisión Nacional Interinstitucional de Nefropatía Mesoamericana, presidida por la Dirección de Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud del Ministerio de Salud pueda cumplir con esos objetivos TA 3

4 Bibliografía complementaria 1. Brooks DR, Ramirez-Rubio O, Amador JJ. CKD in Central America: a hot issue. Am J Kidney Dis 2012;59: Cerdas M. Chronic kidney disease in Costa Rica. Kidney Int Suppl 2005;97:S Peraza S, Wesseling C, Aragón A, et al. Decreased kidney function among agricultural workers in El Salvador. Am J Kidney Dis 2012;59: Torres C, Aragón A, González M, et al. Evidence of wide-spread chronic kidney disease of unknown cause in Nicaragua, Central America. Am J Kidney Dis 2010;55: Wesseling C, Crowe J, Hogstedt C, et al, on behalf of the participants of the First International Research Workshop on the Mesoamerican Nephropathy. Resolving the enigma of the Mesoamerican Nephropathy: a research workshop summary. Am J Kidney Dis 2014;63: Wessseling C, van Wendel de Joode, Rittner R, et al. Mesoamerican nephropathy in Costa Rica: Geographical distribution and time trends of chronic kidney disease mortality between 1970 and Occup Envirom Med 2014;71 (Suppl 1):A Wijkström J, Leiva R, Elinder CG, et al. Clinical and pathological characterization of Mesoamerican Nephropathy: a new kidney disease in Central America. Am J Kidney Dis 2013;62: Palabras claves nefropatía mesoamericana enfermedad renal crónica insuficiencia renal nefrología medicina del trabajo Autoevaluación 1) Una característica epidemiológica de la nefropatía mesoamericana es que: a) Solo afecta a los individuos del sexo masculino b) Incrementa la morbilidad pero no la mortalidad asociadas a la enfermedad renal crónica c) Solo afecta a los trabajadores de la caña de azúcar d) Afecta a los trabajadores de ciertas ocupaciones, independientemente de la ubicación geográfica en que trabajen e) Ninguna es correcta 2) Todos los siguientes son hallazgos histológicos en los casos de nefropatía mesoamericana, excepto: a) Glomeruloesclerosis extensa b) Atrofia tubular c) Cambios vasculares severos d) Cambios de isquemia glomerular crónica e) Fibrosis intersticial 3) Un criterio para definir a la nefropatía mesoamericana es: a) Disminución de la filtración glomerular a menos de 60 ml/minuto/1.73 m 2 de superficie corporal durante más de 3 meses b) Síndrome nefrótico c) Ausencia de microhematuria d) Todas son correctas e) Solo a y b son correctas TA 4

5 4) Entre las posibles causas de la nefropatía mesoamericana se han mencionado: a) La exposición a agroquímicos y pesticidas b) El uso frecuente de AINEs c) La exposición a metales pesados d) Los episodios repetidos de deshidratación e) Todas son correctas 5) La nefropatía mesoamericana no incluye a los casos de enfermedad renal crónica asociados a: a) Hipertensión arterial b) Diabetes mellitus c) Poliquistosis renal d) Todas son correctas e) Solo a y b son correctas Respuestas correctas 1) e 2) c 3) a 4) e 5) d TA 5