En la Medicina del Viajero se distinguen dos tipos de consulta médica:

Transcripción

1 QUÉ ES? La Medicina del Viajero es una especialidad médica que se dedica a la prevención de enfermedades y situaciones de riesgo a las que pueden verse expuestos los viajeros, independientemente del destino elegido. También se dedica al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades adquiridas durante los viajes. Como especialidad médica independiente, la Medicina del Viajero está fuertemente vinculada a la Infectología y, dentro de esta, particularmente ligada a la Medicina Tropical. El especialista en Medicina del Viajero le ofrece el asesoramiento que usted necesita para prevenir enfermedades durante un viaje. También, diagnostica y trata las eventuales enfermedades adquiridas por las personas luego de un viaje. En la Medicina del Viajero se distinguen dos tipos de consulta médica: Consulta pre viaje: se valoran los motivos, itinerario, características del viaje, antecedentes personales del viajero y se diseña el plan de medidas preventivas y vacunas necesarias. Una de las herramientas fundamentales para la prevención de enfermedades al viajar son las vacunas. El especialista en medicina del viajero evaluará su calendario de vacunación y le brindará las recomendaciones necesarias según su edad, sexo, actividades y estilo de vida. Consulta post viaje: incluye la evaluación de los viajeros que retornan sanos, como así también, el diagnóstico y tratamiento de aquellos que lo hacen con enfermedades adquiridas durante el viaje. CONSULTA PRE VIAJE: La consulta debe realizarse con la debida anticipación, por lo menos dos meses antes de la partida, para asegurar que las vacunas recomendadas se puedan aplicar en la secuencia adecuada. Aún con poco tiempo antes de la partida siempre es importante consultar. Los viajeros con enfermedades preexistentes deberían consultar a su médico personal para valorar qué precauciones relacionadas con su enfermedad deben profundizar antes de viajar. Llevar provisión adecuada de los medicamentos que toma regularmente (considerar prolongación de la estadía por cualquier imprevisto).

2 Llevar una tarjeta identificatoria sobre las enfermedades que padece y el listado de alergias a medicamentos. También deberá llevar las recetas de los medicamentos que está recibiendo, con el nombre de las drogas originales. Realizar una consulta odontológica previa a la partida. Al viajar, es recomendable contratar un servicio de asistencia médica internacional.la atención médica no es gratuita en la mayoría de los países del mundo. Si usa anteojos o lentes de contacto, lleve un par extra y una copia de la prescripción médica. No olvide llevar las soluciones de limpieza y mantenimiento de sus lentes para toda la estadía. Si usa audífono, lleve otro par y la prescripción médica con las características del mismo. Prepare un botiquín para su viaje. La exposición solar debe evitarse durante períodos prolongados y en horas no recomendables (11 16 horas). Utilice protector solar con factor de protección mayor a 15. Utilice medidas de protección contra picaduras de insectos. Tome las precauciones necesarias para evitar enfermedades de transmisión sexual. Use preservativo. Ascienda gradualmente en altitud para evitar el "mal de altura", no realice actividad física intensa y descanse adecuadamente. Los accidentes son la principal causa de enfermedad y muerte en viajeros, y dentro de estos los de tránsito son los más frecuentes. Utilice el cinturón de seguridad y conduzca con precaución. Evite el jet lag (síndrome producido por el cambio de husos horarios). Consuma alimentos y bebidas seguros para evitar la diarrea del viajero. Alimentarse en forma sana y segura implica que no siempre será posible comer todo lo que se le ofrezca. Las actividades recreativas en el agua y en la playa pueden ser riesgosas. Debe ser cuidadoso con la fauna marina. Evite ser agredido por animales ponzoñosos. Durante la consulta, el especialista en medicina del viajero valora las vacunas que son necesarias para que el viajero esté protegido durante su viaje. El diseño del plan de vacunación es individual para cada viajero. Para indicar su plan de vacunación, el especialista tendrá en cuenta variables relacionadas con: el viaje área geográfica que se visitará duración del viaje época del año alojamiento elegido en cada zona (hoteles, camping, aire libre, etc.) actividades a desarrollar el viajero

3 edad sexo inmunizaciones previas enfermedades pre existentes alergias medicaciones habituales embarazo y lactancia. Las vacunas que se administran a los viajeros pueden clasificarse en tres categorías: a. Vacunas habituales: son las que forman parte del calendario oficial de vacunación para niños y adultos de cada país. b. Vacunas requeridas u obligatorias: desde 1988, internacionalmente es obligatoria la vacuna de fiebre amarilla. Pero hay países que pueden tener exigencias particulares de vacunación para el ingreso de viajeros a su territorio, y esto puede coincidir con determinados momentos del año o por situaciones epidemiológicas particulares. c. Vacunas recomendables: son las inmunizaciones que requieren los viajeros de acuerdo con las enfermedades a las cuales se pueden exponer durante el viaje. Es muy importante que la consulta médica se realice con tiempo suficiente antes de la fecha de partida, para poder realizar una correcta inmunización (que permitirá que se formen los anticuerpos protectores). También, si existiera algún efecto adverso secundario a la aplicación de las vacunas, la debida antelación evitará que estos efectos se produzcan durante el viaje y puedan ser valorados por el médico realizó la indicación. VACUNA DE FIEBRE AMARILLA La fiebre amarilla es una enfermedad viral transmitida al hombre por la picadura de mosquitos (Aedes, Haemagogus). El hombre se infecta al visitar o vivir en las regiones tropicales y subtropicales de América y áfrica, donde esta enfermedad es endémica. La enfermedad tiene una letalidad de hasta 60% de los casos sintomáticos, por lo cual se recomienda la vacunación junto a medidas dirigidas a reducir el riesgo de picaduras de mosquitos (repelentes, ropas protectoras, mosquiteros), a los viajeros que visitan las áreas de riesgo. La vacuna es elaborada con virus vivos atenuados y confiere una protección cercana al 100%. Se administra en una sola dosis, que requiere un refuerzo cada 10 años, en caso de seguir en riesgo de exposición a la infección. Es la única vacuna que desde 1988, según la OMS, se le puede exigir a un viajero y requiere un certificado internacional de vacunación. Este certificado puede ser expedido por centros autorizados a tal fin por la Organización Mundial de la Salud. Por tratarse de una vacuna de virus vivos atenuados, se debe efectuar una correcta evaluación de riesgo en personas con las siguientes enfermedades: infección por VIH SIDA leucemias, linfomas, miastenia gravis, tumores del timo personas que reciben tratamientos con drogas inmunosupresoras Según la OMS, la vacuna de fiebre amarilla puede ser administrada después del sexto mes de embarazo, si es que el beneficio supera ampliamente el riesgo. Está contraindicada en menores de 6 meses. De todas formas, la inmunización de los menores de 9 meses deber ser correctamente evaluada. Otras contraindicaciones son las reacciones alérgicas serias al huevo y a dosis previas de la vacuna. Debe ser administrada el mismo día, o bien un mes aparte de otras vacunas de virus o bacterias vivos atenuados. La excepción es la vacuna antisarampionosa (cuando se utiliza como componente solo, y no

4 como parte de la triple viral, que puede administrarse en cualquier momento. Los efectos adversos son en general leves. Puede aparecer fiebre, dolor de cabeza y muscular entre el quinto y el decimocuarto día después de la vacunación. VACUNAS RECOMENDABLES Vacuna contra Hepatitis A* Vacuna contra Hepatitis B* Vacuna contral tétanos difteria* Vacuna contra la poliomielitis* Vacuna contra la fiebre tifoidea Vacuna antimeningocóccica Vacuna contra el cólera Vacuna contra encefalitis japonesa Vacuna contra encefalitis centroeuropea Vacuna contra influenza * Si bien son vacunas que integran os calendarios oficiales de varios países latinoamericanos, algunas de ellas como hepatitis A y B fueron recientemente incorporadas a los mismos. Paludismo o Malaria El paludismo es una enfermedad causada por un parásito del género Plasmodium que es transmitido al ser humano a través de la picadura de mosquitos hembra Anopheles. Existen cuatro especies de Plasmodium que pueden provocar enfermedad en el hombre: Plasmodium vivax, ovale, falciparum y malariae. Las manifestaciones clínicas son muy variadas y las cuatro formas de paludismo pueden dar síntomas iniciales muy semejantes. El lapso que media entre la picadura y la aparición del cuadro clínico es de aproximadamente 12 días para P. falciparum, 14 para P.vivax y P.ovale y 30 días para P.malariae. El cuadro clínico es variable, pero los síntomas clásicos del paludismo son: fiebre elevada con escalofríos, sudor y dolor de cabeza, que pueden ser intermitentes (cada horas). Otras manifestaciones pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, tos, dolores articulares, abdominal y de la región de la columna vertebral. También puede haber palidez e ictericia (coloración amarilla de piel y mucosas) y se puede agrandar el tamaño del hígado y del bazo. La infección ocasionada por P. falciparum puede ser mortal en pocas horas. La infección por P. vivax y ovale puede ocasionar recaídas tiempo más tarde, en el caso en que no se hubiera administrado tratamiento adecuado para eliminar los parásitos que pudieran haber quedado en el hígado. El paludismo es una enfermedad mundial que afecta especialmente a más de 90 países. Es la primera causa de muerte por causas de origen parasitario en el mundo. Se producen, en forma anual, casi 300 a 500 millones de casos y a de muertes en todo el mundo, especialmente en niños. El incremento de los viajes internacionales ha generado que más de 70 millones de viajeros se expongan, anualmente, al riesgo de contraer malaria. La malaria afecta principalmente las regiones tropicales y subtropicales más subdesarrolladas de áfrica, Asia y América Latina. El riesgo es mayor en áreas rurales y especialmente al finalizar la época de precipitaciones; la transmisión disminuye a altitudes de 2000 metros o más sobre el nivel del mar.

5 Medidas de control Las medidas preventivas para evitar la adquisición de paludismo por los viajeros consisten en: Evitar las picaduras de insectos. Adiministrar medicación preventiva a personas no inmunes que viajan a regiones con riesgo de transmisión de malaria. El médico debe evaluar primero el riesgo que tiene el viajero de contraer paludismo en las regiones que visitará o durante el itinerario, el perfil de resistencia del parásito y los antecedentes personales que pudieran hacer desaconsejable el uso de determinados fármacos. El paludismo puede ser más grave durante el embarazo; existe el riesgo de parto prematuro, aborto y muerte intrauterina. Por estas razones y dado que ningún régimen profiláctico alcanza el 100% de eficacia, las mujeres embarazadas o con posibilidad de estarlo deberían evitar el viaje a zonas de paludismo. EL PALUDISMO ES PREVENIBLE Y TRATABLE SI DURANTE EL VIAJE O AL REGRESO PRESENTA FIEBRE DEBE CONSULTAR AL MEDICO EN FORMA URGENTE Tratamiento El tratamiento se realiza de acuerdo a la especie infectante, la resistencia a las drogas antipalúdicas y el cuadro clínico que presente el paciente. Diarrea del viajero La diarrea del viajero es el problema de salud más frecuente en los viajeros y se presenta en las primeras dos semanas del viaje. El cuadro clínico consiste en la aparición brusca de 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en el término de 12 horas o cualquier número de este tipo de heces que se acompañe con presencia de sangre, dolor cólico abdominal, fiebre o vómitos. Es una enfermedad que generalmente dura aproximadamente 5 a 7 días y en el 10% de los casos puede prolongarse hasta dos semanas. En la mayoría de los casos el cuadro es autolimitado. Algunos viajeros pueden desarrollar disentería que se define como diarrea mezclada con sangre visible, que es un cuadro potencialmente grave y que requiere un manejo diagnóstico y terapéutico diferente.

6 Las causas infecciosas de la diarrea del viajero son múltiples e incluyen a los virus, las bacterias y los parásitos. Entre las bacterias, la Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) es la que más frecuentemente ocasiona la enfermedad. Pueden estar implicadas otras bacterias como Campylobacter, Shigella y especies de Salmonella. Otras posibles causas de cuadros de diarrea son las toxinas de pescados y moluscos no controlados. Cuáles son los factores de riesgo para padecer diarrea del viajero? Los factores de riesgo más importantes a tener en cuenta son el consumo inadecuado de agua y alimentos, ingerir alimentos no seguros adquiridos en puestos de venta ambulante y la falta de higiene personal. Existen otros factores que pueden favorecer la aparición de diarrea del viajero como: Edad: Los jóvenes suelen tener mayor riesgo, entre otros motivos porque tienden a ser más transgresores con las comidas y los hábitos higiénicos durante los viajes. Con cada año de edad disminuye 1% la probabilidad de tener un episodio de diarrea durante un viaje. Entre los niños, las tasas más altas se observan en el grupo entre 0 y 2 años y las más bajas, en el grupo entre 3 y 6 años. En niños pequeños, sin embargo, el cuadro tiende a ser más serio y prolongado. Los niños que amamantan están un poco más protegidos, por la protección extra que ofrece la leche materna en cuanto a su contenido de anticuerpos. Tipo de viaje: los viajes en crucero y las modalidades de viaje del tipo "all inclusive" predisponen más, porque el viajero no tiene tanta posibilidad de elegir qué comer. Y sin bien uno se encuentra tentado a afirmar que en un hotel de 4 o 5 estrellas las probabilidades son menores, hay trabajos que demuestran que esto no siempre es así. País de destino: Afecta preferentemente a los viajeros a zonas de alto riesgo (Latinoamérica, Asia y África), en los cuales hay regiones donde las condiciones sanitarias de potabilización del agua y de preparación y conservación de los alimentos no son adecuadas. Los países de la parte norte del Mediterráneo, el Caribe excepto Haití y República Dominicana y tal vez la antigua Unión Soviética son considerados de riesgo intermedio. Las zonas de bajo riesgo son: Europa Occidental y del norte, Estados Unidos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda. Antecedentes personales del viajero: debemos mencionar la supresión del ácido gástrico en las personas que están medicadas con fármacos antiulcerosos, las que han sufrido una resección gástrica o intestinal, pacientes diabéticos o que padecen alguna inmunodepresión. Cómo prevenir la diarrea del viajero? Las bases de la prevención son la educación acerca del consumo de alimentos y bebidas seguros más las medidas de higiene personal tan básicas como lavarse las manos antes de las comidas. CONSUMO DE ALIMENTOS Y BEBIDAS SEGUROS Beba solamente agua potable. Utilice agua potable para el enjuague bucal Evite consumir hielo, Consuma alimentos bien cocidos y preferentemente calientes. La carne y el pescado deben consumirse bien cocidos, y deben evitarse las formas crudas, Evite comer verdura cruda en ensalada. La fruta es mejor comprarla entera y pelarla uno mismo con las manos limpias. Evite consumir alimentos en puestos de venta callejeros. Consuma alimentos que sean de la cadena de comercialización. No aquellos de elaboración casera. No tome leche ni coma productos lácteos que no hayan sido pasteurizados. Cómo tratar la diarrea del viajero? Es fundamental realizar una consulta médica, especialmente si se trata de un cuadro de disentería (heces mezcladas con sangre) pero si la consulta no puede realizarse o se demora hay que comenzar con una adecuada reposición de líquido y electrólitos. 1. Reposición de líquidos y electrólitos: es una medida básica y la rehidratación oral puede hacerse con sales de rehidratación oral, de las cuales existen preparados comerciales que deben incluirse en el botiquín de todos los viajeros a regiones tropicales.

7 2. Fármacos antidiarreicos: la loperamida disminuye la motilidad intestinal y puede utilizarse en las diarreas leves o moderadas. No se puede utilizar si el viajero presenta fiebre o presencia de sangre en las heces. Está contraindicada en niños menores de 2 años o en personas que padecen colitis ulcerosa. 3. Antibióticos: se utilizan en casos de diarrea grave o disentería y también en pacientes con antecedentes de inmunodepresión o diabetes. Siempre deben ser indicados por un médico. El tratamiento con antibióticos reduce la duración y severidad de la diarrea de los viajeros. Viajeros con condiciones especiales Existe un grupo de viajeros que por ciertas condiciones especiales debe adaptar las vacunaciones, las precauciones y las condiciones del viaje a sus características personales. Dentro de este grupo se incluyen: las mujeres embarazadas los niños los ancianos las personas que padecen diabetes, o quienes tienen algún tipo de alteración del sistema inmune y las personas que viven con VIH. Mujeres embarazadas Es aconsejable que la mujer embarazada no viaje excepto que existan razones personales o laborales impostergables. Existen vacunas y fármacos específicamente contraindicados en el embarazo. Tener en cuenta los siguientes consejos: El mejor momento para emprender un viaje es durante el segundo trimestre. En el primero siempre está en juego un embarazo seguro, y durante el último, el sobrepeso y algunas complicaciones como el parto prematuro. Es esencial conocer cuál es la disponibilidad de un servicio médico especializado en el destino. Cualquier signo de problemas obstétricos como pérdidas ginecológicas (hemorragias), dolor abdominal, cefalea recurrente, o presión arterial elevada debe motivar una rápida consulta médica. Es aconsejable que la embarazada sepa cuál es su grupo sanguíneo y el facto Rh. Es imprescindible una cobertura médica durante el viaje y el alcance de la misma en el caso de ser necesaria. En el caso de viajes aéreos, las compañías restringen el transporte de mujeres embarazadas que cursan gestaciones de más de 35 o 36 semanas. Para estos casos suele solicitarse un certificado médico que informe del estado de la embarazada y de la fecha probable de parto. La embarazada tiene un riesgo mayor de tromboflebitis. Se aconseja que viaje en un asiento del lado del pasillo para que pueda levantarse y caminar durante el vuelo. Evitar la práctica de deportes acuáticos como esquí acuático, son desaconsejadas por el riesgo de laceraciones genitales, con las posibles consecuencias de aborto o peritonitis. El buceo con tanque está contraindicado. En los viajes automovilísticos se recomienda el uso de cinturones de seguridad con banda de hombro y abdomen, en lugar de la sujeción abdominal exclusiva. En general se recomienda no vacunar durante el primer trimestre. Las vacunas elaboradas con virus vivos o atenuados están contraindicadas: fiebre amarilla, fiebre tifoidea, triple vírica, BCG, poliomielítica oral. La vacuna de fiebre amarilla debe indicarse en caso que el viaje sea impostergable y el riesgo elevado(a partir de las 12 semanas). Una carta de exención puede ser útil en casos en los que el riesgo no sea verdaderamente alto. Respecto de viajes a regiones en las cuales hay malaria, es necesario saber que esta enfermedad puede ocasionar riesgos serios sobre la gestación, en especial con la malaria causada por Plasmodium falciparum. Si el viaje se puede evitar, lo mejor es elegir destinos libres de malaria, ya que de algunos de los medicamentos antimaláricos no se conoce con total certeza su grado de seguridad durante el embarazo. Se debe tener mucha precaución con respecto a las enfermedades transmitidas por agua y alimentos. Varias de estas infecciones transmitidas mediante alimentos puede causar serias consecuencias si son contraídas durante la gestación, como la toxoplasmosis, la brucelosis y la listeriosis. Existen lugares del mundo como la India o México, en los cuales se registran altas tasas de prevalencia del virus de la hepatitis E, enfermedad potencialmente fatal en mujeres embarazadas y no existen aún vacunas eficaces para la prevención de esta infección.

8 El viaje con niños El viaje puede representar una experiencia muy enriquecedora para los niños y que amplíen sus horizontes de percepción y de visión del mundo. Por otro lado, plantea para los padres y el médico de cabecera la necesidad de valorar muy claramente los riesgos a los cuales se los expone. Cuando el viaje está definido, es necesario realizar una consulta con el pediatra y el médico especialista en medicina del viajero con tiempo suficiente (30 60 días antes de la fecha de partida) Algunos consejos para un viaje con niños: Durante los viajes en avión, los niños pueden experimentar dolor durante el despegue o el aterrizaje y es necesario tomar medidas que puedan aliviar el malestar. Lleve los alimentos y golosinas favoritas. Asegúrese de tener suficiente leche artificial para bebés y alimentos para un período de 24 horas. Asegúrese de llevar juegos, juguetes y libros para entretenerlos. Permita que los niños lleven sus pertenencias favoritas. Verificar los medios de sujeción en los vehículos. Durante el primer año de vida los niños deben viajar en sus sillas habituales, sujetas con los cinturones de seguridad del asiento trasero. Hasta los 4 años y 20 kilogramos de peso deben viajar con cinturones de seguridad del tipo arnés (de cuatro puntos, en lugar de tres), es decir, que deben viajar en asiento especial, sujeto a su vez con los cinturones del vehículo. Los niños de hasta kilogramos y hasta los 8 años de edad deben viajar sentados sobre un asiento suplementario. No deje que realicen actividades acuáticas sin supervisión. Si viajan en embarcaciones tienen que hacerlo con chaleco salvavidas y nunca deben viajar cerca de los bordes de las mismas, para evitar que caigan al agua. Los niños, especialmente los pequeños, no deben jugar cerca de animales desconocidos. Deben extremarse los cuidados para evitar que los niños tomen contacto con deyecciones o productos de deshechos animales. En caso de mordeduras o sospechas de contacto con garras, saliva o la boca de un animal no controlado a través de heridas u otras brechas en la piel es necesario consultar con el médico. CONSEJOS SEGÚN LA EDAD DE LOS NIÑOS LACTANTES Es recomendable que los lactantes no viajen a países con riesgo de transmisión de malaria o fiebre amarilla. Generalmente a esta edad no se ha completado el calendario oficial de vacunación de cada país y algunas de las vacunas necesarias para viajar al trópico están contraindicadas o son ineficaces por interferencia con anticuerpos maternos. Los niños que reciben lactancia materna deben continuar recibiéndola porque de esta manera se disminuye el riesgo de cuadros diarreicos además de otros beneficios asociados a la misma. En los niños que son alimentados con mamadera deben extremarse los cuidados en la higiene y preparación. NIÑOS DE 2 A 14 AÑOS En este grupo de viajeros hay que actualizar el calendario de vacunación e indicar aquellas que son necesarias según el destino elegido. También hay que extremar los cuidados con alimentos y bebidas. Los niños, en general son muy susceptibles de padecer diarrea del viajero, especialmente los lactantes y menores de 2 años. Una adecuada hidratación oral, preferentemente con sales de rehidratación y la consulta médica oportuna son pilares importantes del tratamiento. En esta edad hay que enfatizar sobre la prevención de accidentes. ADOLESCENTES Es necesario poner al día las vacunaciones del calendario oficial y la vacuna de hepatitis B en aquellos que no la recibieron. Hay que asesorarlos, especialmente si viajan solos o en grupo, sobre las medidas de prevención de enfermedades de transmisión sexual y accidentes. También hay que explicarles sobre los riesgos que implican la realización de tatuajes y pearcing en los lugares que no garantizan el uso de material estéril.