Actualización. Anisakiasis gastroalérgica. Puntos clave. Antígenos de A. simplex

Transcripción

1 Ana Valls Sánchez, Álvaro Daschner y Consolación de Frutos Moreno Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. España. Aparte de la alergia alimentaria a Anisakis simplex y la urticaria crónica con sensibilización a Anisakis, la anisakiasis gastroalérgica con sintomatología alérgica y digestiva se ha establecido como entidad clínica propia, producida por una parasitación aguda por este nematodo. Puntos clave Anisakis simplex es capaz de producir una respuesta inmunológica durante la infestación en el ser humano. La localización gastroduodenal es la más frecuente, y representa el 72% de los casos. Se caracteriza por epigastralgia intensa, de tipo cólico, que puede acompañarse de náuseas y vómitos, a las pocas horas (6-12 h) de la ingestión del pescado parasitado. Los antígenos del parásito pueden producir un cuadro similar al de la alergia alimentaria, desarrollando un cuadro agudo mediado por inmunoglobulina E (IgE) que da lugar a manifestaciones sistémicas que van desde la urticaria hasta la anafilaxia. Todo paciente con sospecha de anisakis gastroalérgica (AGA) debe ser remitido a un servicio de alergología para confirmar mediante técnicas específicas el diagnóstico. Anisakis simplex es un parásito nematodo que pertenece a la superfamilia Ascaridoidea/Ascaroidea. Los parásitos de este tipo son alargados, con forma de gusanos cilíndricos de color blanco. Dentro de la familia Anisakidae se encuentran A. pseudoterranova, A. contracoecum y Anisakis spp. Su localización geográfica es universal y parasitan peces y cefalópodos de distintas especies. El hombre puede actuar en el ciclo biológico de A. simplex como hospedador accidental en el caso de ingerir crudos o poco cocinados los peces o cefalópodos parasitados. En España se han realizado estudios de frecuencia de parasitación de los peces de mayor consumo, y se ha encontrado un porcentaje de parasitación de entre el 2 y el 88% en distintas especies s. Morfológicamente el cuerpo del A. simplex es cilíndrico, blanquecino y de unos 30 mm de longitud; sin embargo, cuando lo observamos en la musculatura o las vísceras de los peces parasitados se encuentra enrollado en espiral plano y de un color pardusco (fig. 1). Antígenos de A. simplex A. simplex es capaz de producir una respuesta inmunológica durante la infestación en el ser humano. Los antígenos responsables se dividen en 3 categorías: de secreción-excreción, somáticos y de superficie. Antígenos de secreción-excreción Se sintetizan en la glándula esofágica dorsal o en las células secretoras del tracto digestivo, que son la mayor fuente de enzimas histolíticas. Estas moléculas ayudan al parásito a penetrar en la mucosa gastrointestinal. En caso de reacciones por parasitación aguda (anisakiasis gástrica o gastroalérgica), se recomienda una dieta libre de larva viva. Para conseguir la muerte del parásito debe ser sometido a tratamientos térmicos: congelación a menos de 20 ºC durante 48 horas o el cocinado a temperaturas superiores a 60 ºC durante un tiempo suficiente. Figura 1. Larva de Anisakis simplex, en tercer estadio, que emerge de un boquerón antes de su preparación. JANO 27 DE FEBRERO DE N.º

2 A. Valls Sánchez, A. Daschner y C. de Frutos Moreno Tabla I. Estos antígenos están producidos y son liberados por las larvas vivas en el curso de la infección, siendo los anticuerpos frente a estos antígenos los primeros en aparecer 1. Como veremos más adelante, estos antígenos pueden ser los causantes de la anisakiasis gastroalérgica. Antígenos somáticos Son los antígenos más abundantes, con un peso molecular entre 13 y 150 kda. Entran en contacto con el sistema inmunitario del ser humano tras la muerte del parásito y la degradación de sus tejidos. Algunas de estas proteínas son enzimas biotinizadas que presentan reactividad cruzada con otros miembros de la familia Ascaridoidea y pueden ser responsables de falsos positivos en el diagnóstico. Antígeno de superficie Son moléculas que se expresan en la cutícula del parásito y que también se encuentran en otros nematodos. Este antígeno se expresa cuando la larva evoluciona del estadio III al IV. Posiblemente estas moléculas tienen un importante papel en el desarrollo de un estímulo crónico, como en el caso de la aparición de granulomas 2. De todos los antígenos mencionados se han descrito varios alérgenos de A. simplex. Entre los más relevantes cabe destacar los siguientes: Ani s1 es un alérgeno mayoritario de secreción-excreción de 24 kda. Ani s2 y Ani s3 son una paramiosina y una tropomiosina de 97 y 41 kda respectivamente. Ani s4 es un alérgeno minoritario, de 9 kda, de secreción-excreción que es resistente al calor y a la pepsina y podría explicar la sintomatología referida por algunos pacientes tras la ingesta de pescado bien cocinado 3. Formas clínicas Frecuencia de parasitación por anisákidos en algunos peces de consumo frecuente en España Porcentaje de parasitación (%) Merluza 27,5-88,6 Bacaladilla 42-88,1 Jurel 19,8-67 Boquerón 0-5,6 Sardina 0-10 Tomada de Ferré I. Anisakiosis y otras zoonosis parasitarias transmitidas por consumo (2001). Disponible en: Al ingerir pescado poco cocinado o crudo (ahumado, marinado, en salazón, en vinagre, en escabeche, ceviche, etc.) parasitado por A. simplex, el ser humano puede presentar distintas manifestaciones clínicas (tabla I). En contraste con otras infecciones por nematodos, es posible conocer el momento de la parasitación aguda, debido a que el hombre actúa como hospedador accidental, por lo que la larva del parásito no puede continuar su ciclo biológico en su interior, y además, la enfermedad puede ser causada por un solo parásito, aunque se han descrito infestaciones masivas 4. Aniakiosis o anisakidosis Se refiere a la infestación del tracto digestivo por el parásito A. simplex. Los síntomas se desarrollan como resultado de una reacción inflamatoria, cuando la cabeza de la larva se adhiere o penetra en la mucosa del tubo digestivo. Las distintas manifestaciones clínicas dependen de la zona donde se localice la larva. Anisakiasis gástrica La localización gastroduodenal es la más frecuente, y representa el 72% de los casos. Se caracteriza por epigastralgia intensa, de tipo cólico, que puede acompañarse de náuseas y vómitos, a las pocas horas (6-12 h) de la ingestión del pescado parasitado. Anisakiasis intestinal Los síntomas aparecen a las h de la ingesta del pescado parasitado. Cursa con dolor abdominal, náuseas, vómitos y alteraciones del ritmo intestinal. Cuando el proceso presenta un curso crónico, la formación de abscesos o granulomas puede simular cuadros de apendicitis aguda, episodios de enfermedad inflamatoria intestinal o de seudoobstrucción intestinal 5. Anisakiasis extraintestinal La larva puede atravesar la pared del tracto digestivo, alcanzar la cavidad abdominal y migrar a diferentes localizaciones. Se han descrito casos de anisakiasis pulmonar y hepática, entre otras 6. Alergia a Anisakis Los antígenos del parásito pueden producir un cuadro similar al de la alergia alimentaria, y desarrollar un cuadro agudo mediado por inmunoglobulina E (IgE) que da lugar a manifestaciones sistémicas que van desde la urticaria hasta la anafilaxia 7 (fig. 2). La historia clínica de la alergia a A. simplex puede resultar más complicada que en otro tipo de alergia alimentaria, ya que los pacientes pueden no relacionar sus síntomas con el consumo, por presentar tolerancia al mismo entre los episodios (debido al consumo s no parasitados). También se han descrito casos de enfermedad ocupacional 8 por sensibilización a Anisakis, así como dermatitis de contacto 9. La anisakiasis gastroalérgica ha surgido como un concepto distinto a la clásica alergia alimentaria y se define como un cuadro alérgico agudo mediado por IgE, acompañado característicamente de síntomas digestivos gástricos. La anisakiasis gastroalérgica es testigo de la respuesta inmunitaria secundaria del hospedador hacia una parasitación aguda por el nematodo A. simplex. Tras haber publicado los primeros 3 casos de parasitación aguda por A. simplex acompañados de anafilaxia, este cuadro se describió por primera vez de manera detallada en el año ,11. Dada su etiopatogenia, depende en gran medida de los hábitos dietéticos en lo que al consumo del pescado se refiere. También influye la procedencia del pescado ingerido ya que, en España, es infrecuente el diagnóstico en zonas donde se come pescado procedente del mar Mediterráneo. Se 20 JANO 27 DE FEBRERO DE N.º

3 ha estimado una incidencia mínima de 11 casos por habitantes y año. En el estudio prospectivo más amplio realizado en la zona centro de España, se identificó el parásito A. simplex como responsable de un cuadro alérgico agudo en 96 pacientes que acudieron al servicio de Urgencias del Hospital La Paz durante un período de 18 meses 12. En 24 de ellos se identificaron y extrajeron una o más larvas de Anisakis del estómago. La anisakiasis gastroalérgica se ha descrito como una reacción inmunológica secundaria y simultáneamente primaria, al detectarse la producción nueva de anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM), un aumento de todos los otros isotipos de inmunoglobulinas al mes de la parasitación aguda y la aparición de anticuerpos IgE específicos nuevos, visibles en estudios de inmunotransferencia seriados 13,14. En este sentido, se habían descrito anticuerpos IgE específicos frente a antígenos de la fracción excretora-secretora (ES) del parásito. Los antígenos ES son liberados por la larva viva y es posible que sean las enzimas propias del parásito secretadas en el momento de la penetración las que produzcan la cascada mediada por la IgE en los pacientes sensibilizados 15. Así, la reacción generalizada es testigo de una reacción local paralela, que intenta deshacerse de un parásito que no está adaptado al hombre, a diferencia de lo que sí ocurre con otras helmintosis. Los síntomas pueden aparecer con un intervalo de varias horas (hasta 24 h o más) tras la ingestión del pescado parasitado, lo que se explica porque la larva viva puede secretar las enzimas en cualquier momento tras ser ingerida. Aunque la reacción mediada por IgE es típicamente inmediata, al ser las proteínas excretadas o secretadas por el parásito las que producen dicha reacción pueden demorarse los síntomas hasta el momento de su secreción. En este aspecto, la anisakiasis gastroalérgica se comportaría como una reacción mediada por IgE frente a los himenópteros, y el cuadro gástrico reflejaría, en la mayoría de los casos, el momento de la inoculación de las proteasas. La sintomatología gastroalérgica se compone de la reacción local de la mucosa gástrica y la reacción generalizada. La reacción gástrica es testigo de la ya previamente conocida forma gástrica de parasitación. La larva, en el tercer estadio, llega a la submucosa y, mediante la acción de enzimas peptidasas, produce el cuadro de dolor epigástrico, así como las náuseas o vómitos por la reacción de agresión a la pared gástrica. La sintomatología generalizada surge de la reacción alérgica producida por la cascada de mediadores generada por la respuesta de tipo IgE. Las manifestaciones alérgicas sistémicas pueden variar desde la urticaria o angiedema hasta el choque anafiláctico, como cualquier otra reacción alérgica mediada por IgE. En algunos casos en los que predomina la sintomatología digestiva, se ha observado una reacción eritematosa, no siempre pruriginosa y de predominio en cabeza, cuello y parte superior del tronco ( en esclavina ). Aunque estos pacientes también presentan IgE específica frente a A. simplex como en las anisakiosis gástricas sin manifestación alérgica sistémica esta reacción no se puede atribuir con certeza a la presencia de IgE específica, pudiéndose tratar de una manifestación vasomotora pura. La latencia de los síntomas de alergia tras la ingestión del pescado parasitado es variable, con una media alrededor de 6 h, pero con un rango entre minutos y más de 24 h. Los síntomas digestivos aparecen con una latencia similar, aunque discretamente más rápida, pero no necesariamente antes de los síntomas alérgicos. Los síntomas digestivos son los producidos por la reacción local en el estómago y consisten en dolor epigástrico, sensación de plenitud, náuseas y vómitos. Algunos pacientes presentan un despeño diarreico, que puede interpretarse como una reacción a distancia, una reacción vasomotora o una reacción mediada por IgE en el contexto de la anafilaxia. La anisakiasis gastroalérgica es una reacción aguda y de resolución rápida tras el tratamiento adecuado en urgencias. Rara vez los síntomas alérgicos exceden de las 24 h. Los síntomas digestivos, aunque para la mayoría de los pacientes se encuentran en un segundo lugar, pueden perdurar más tiempo, dependiendo del daño gástrico local producido por la larva. Anisakis simplex y urticaria crónica Diferentes estudios muestran una prevalencia elevada de anticuerpos específicos que reconocen antígenos de Anisakis en pacientes con urticaria crónica. Este hallazgo ha llevado a investigar la posible implicación causal de A. simplex en esta enfermedad. Dos estudios han mostrado que los pacientes con urticaria crónica y sensibilización a A. simplex se benefician de una dieta estricta sin pescado durante varios meses 16,17. En un estudio, se pudieron beneficiar sobre todo aquellos pacientes con niveles detectables de inmunoglobulina G 4 (IgG 4 ) específica a A. simplex, lo que podría corresponder a aquellos con parasitación previa. Sin embargo, los pacientes sin evidencia de IgG 4 se comportaron como los pacientes con urticaria cróni- Figura 2. Humano HOSPEDADOR ACCIDENTAL Ciclo de Anisakis simplex. Mamíferos marinos 4.ª FASE LARVARIA Peces y cefalópodos 3.ª FASE LARVARIA Huevos Heces 1.ª FASE LARVARIA Plancton 2.ª FASE LARVARIA La forma adulta de A. simplex parasita mamíferos marinos, cuyos huevos son expulsados con las heces del animal, desarrollándose en el agua la primera fase larvaria. Estas larvas son ingeridas por pequeños crustáceos tipo pláncton (segunda fase larvaria) de los que se alimentan peces y cefalópodos. En ellos la larva atraviesa la barrera digestiva y migra a los tejidos, donde se desarrolla la tercera fase larvaria. El ciclo se cierra cuando los mamíferos marinos ingieren esos peces y cefalópodos contaminados, y actúan como hospedadores definitivos, progresando la larva al cuarto estadio y posteriormente al estadio adulto. JANO 27 DE FEBRERO DE N.º

4 A. Valls Sánchez, A. Daschner y C. de Frutos Moreno Tabla II. ca sin sensibilización al nematodo 17. El comportamiento clínico de pacientes con detección de IgE específica sin IgG 4 específica podría corresponderse con una sensibilización casual en la magnitud de la prevalencia de sensibilización a A. simplex en la población sana. Aproximación diagnóstica Sospecha clínica: importancia de la anamnesis La anisakiasis gastroalérgica es una enfermedad aguda y, debido a la intensidad de sus manifestaciones clínicas, en muchas ocasiones el primer contacto con el médico se produce en servicios de urgencias, donde una anamnesis dirigida ayuda al diagnóstico y la memoria reciente del paciente ayuda a identificar la ingestión de un pescado sospechoso en las h previas a la reacción aguda. La anisakiasis gastroalérgica tiene una mayor incidencia entre pacientes con determinados hábitos alimentarios (comedores -marisco fresco varias veces por semana) y según las regiones estudiadas, los boquerones en vinagre, anchoas en salazón y la merluza-pescadilla fresca suelen ser los pescados que son con más frecuencia la fuente de parasitación. Es importante destacar que aunque las manifestaciones digestivas típicamente acompañan a las reacciones de hipersensibilidad (variables, de urticaria a anafilaxia, etc.) en algunos pacientes éstas pueden ser muy leves o inexistentes 18. Endoscopia Resumen de las medidas dietéticas a seguir ante las diferentes enfermedades relacionadas con Anisakis simplex Patología por A. simplex Mecanismo patogénico Tratamiento/ prevención Enfermedades digestivas Parasitación por larva viva Congelación clásicas: anisakiasis gástrica aguda, formación de granulomas etc. Alergia a Anisakis Contacto con alérgenos Dieta exenta (sin necesidad de parasitación) Parasitación aguda por Congelación larva viva Urticaria crónica asociada Desconocido Dieta exenta a sensibilización a Anisakis temporal y posteriormente congelación de pescado En ocasiones, sobre todo si los síntomas digestivos persisten cuando el paciente llega al servicio de urgencias, la realización de una endoscopia puede ser diagnóstica, junto con la historia clínica, ya que se consigue visualizar y/o extraer la/s larva/s del parásito en el estómago. Sin embargo, debido a que se trata de una técnica invasiva, suele reservarse sólo para aquellos casos con intensos síntomas digestivos o para descartar otras enfermedades 12. Estudio alergológico Todo paciente en el que se sospeche anisakiasis gastroalérgica debe ser remitido a un servicio de alergología para confirmar mediante técnicas específicas el diagnóstico, del cual se derivan las medidas dietéticas adecuadas. La realización de pruebas cutáneas con A. simplex con resultado positivo y con los pescados implicados con resultado negativo, apoyarían la sospecha y la determinación seriada de IgE total e IgE específica frente a Anisakis, con elevación de ambas al mes de la reacción y posterior descenso de las dos de forma paulatina en los meses siguientes, ayudan a confirmar el diagnóstico 13. Recomendaciones dietéticas En caso de sospecha de alergia a Anisakis como alérgeno alimentario, sería precisa una dieta totalmente exenta, incluso del parásito muerto, ya que no hay aún ningún método para detectar restos larvarios en las piezas del pescado que se va a consumir (tabla II). En caso de reacciones por parasitación aguda (anisakiasis gástrica o gastroalérgica) se recomienda una dieta libre de larva viva : para conseguir la muerte del parásito debe ser sometido a tratamientos térmicos: congelación a menos 20 ºC o el cocinado a temperaturas superiores a 60 ºC, durante un tiempo suficiente, son las medidas más eficaces. El cocinado en microondas y otras prácticas como la plancha o la brasa no son seguros, ya que se ha constatado que las temperaturas que se alcanzan no son suficientes para asegurar la muerte del parásito. Cabe destacar que técnicas culinarias como marinado, escabeche, salazón, ahumado, en vinagre o en limón no producen la muerte del parásito. Actualmente, la Comunidad Económica Europea (CEE) exige, respecto a la producción y comercialización del pescado y sus derivados, el examen visual del pez y la extracción de los parásitos visibles, la retirada del mercado de las piezas y ejemplares muy parasitados y la congelación a temperaturas inferiores a menos 20 ºC durante al menos 24 h de aquellas especies que vayan a ser consumidas crudas o poco cocinadas (Reglamento CE n.º 853/2004). En España, el Real Decreto 1420/2006 del Ministerio de Sanidad y Consumo obliga de aquí en adelante, a los establecimientos que sirven comida, a garantizar que los productos de la pesca para consumir en crudo o prácticamente en crudo han sido previamente congelados a menos 20 ºC durante 24 h. Esta obligación es aplicable también para productos de la pesca ahumados o que no hayan sobrepasado los 60 ºC para arenque, caballa, espadín y salmón. Sin embargo, el pescado destinado a la congelación es el que se consume crudo, y pescados frescos ofrecidos en establecimientos públicos pueden no ser cocinados suficientemente con lo que larvas vivas llegan al ser humano. Por este motivo, para prevenir la aparición de cuadros como la anisakiasis gastroalérgica es más práctico indicar la congelación del pescado previa a su ingesta y prohibir la ingesta s en establecimientos públicos. La congelación industrial no es igual que la doméstica, por lo que el tiempo necesario para que mueran las larvas es mayor en un congelador doméstico, dependiendo del tipo de electrodoméstico utilizado. En general es recomendable la congelación 22 JANO 27 DE FEBRERO DE N.º

5 durante al menos 48 h. Esta medida dietética libre de larva viva debe mantenerse de por vida, ya que la sensibilización a los alérgenos responsables persiste y en caso de nuevos contactos puede producir clínica de nuevo. Los pescados enlatados pueden ingerirse directamente siempre que el proceso de enlatado garantice la muerte de la larva. La semiconserva no garantiza estas condiciones. En algunos casos de urticaria crónica con sensibilización a Anisakis, sobre todo con IgG 4 detectable frente a Anisakis, los pacientes se benefician de realizar una dieta exenta de todo tipo de forma temporal, pero esta medida no es necesaria en la mayoría de los pacientes sensibilizados a Anisakis 17,19,20. En resumen, es conveniente una valoración alergológica de pacientes con sospecha de sufrir o haber sufrido una patología por Anisakis con el fin de un correcto diagnóstico que conducirá a la indicación de diferentes tipos de dietas, más o menos permisivas, según cada caso. J Bibliografía 1. 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Recurrent anaphylaxis caused by Anisakis simplex parasitizing fish. J Allergy Clin Immunol. 1995;96: Este artículo es el primer artículo internacional que describe la alergia a Anisakis simplex como nuevo alérgeno oculto y que desata el gran interés posterior en investigación sobre ésta y otras enfermedades alérgicas relacionadas con este parásito.