Alergia a la proteína de leche de vaca: Retos del día a día

Transcripción

1 Alergia a la proteína de leche de vaca: Retos del día a día Johon Francisco Garcés Camacho Gastroenterología y nutrición pediatrica Hospital Infantil de México Federico Gómez (UNAM) Clínica San Luis Gastroquirúrgica (Cúcuta) Tesorero del Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica

2 Objetivos Realizar un diagnóstico adecuado y disminuir el sobre diagnóstico. Iniciar un tratamiento adecuado y evitar las deficiencias nutricionales asociadas.

3 Epidemiología Evidencia de la prevalencia de la alergia a los alimentos está limitada Forma de alergia alimentaria más frecuente en los primeros meses de la vida Prevalencia oscila en 2-7.5% Esta prevalencia cae a < 1% en niños de seis años o más El 0,5% de niños con LM exclusiva muestra reacciones clínicas que sean reproducibles, siendo la mayoría de estas leves o moderadas. Curr Opin Allergy Clin immunol 2005; 5: Pediatr Allergy Immunol 2003: 14:

4 Factores de riesgo Un padre atópico 20 40% Hermano atópico 25 30% Dos padres o padre y un hermano 40-60% Nacimiento por cesárea OR 3.3 Alergia materna más cesárea OR 9.6 Inicio de alimentación con fórmula OR 2.8 Edad materna > 30 años OR 3 Curr Opin Allergy Clin immunol 2005; 5: Pediatr Allergy Immunol 2003: 14:

5 Fisiopatología Mediada por IgE Mixta No mediada por IgE Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1 125

6 Fisiopatología Gastroenterology 2005;128:

7 Manifestaciones clínicas Tracto gastrointestinal IgE Síndrome de alergia oral Alergia gastrointestinal inmediata (vomito, diarrea, heces con sangre) No mediado por IgE Sangrado ERGE Hasta 40% Hiperplasia foveolar idiopática focal Esofagitis eosinofi lica alérgica Enteropatías inducidas por proteínas alimentarias Estreñimiento Cólico del lactante Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 :

8 Manifestaciones clínicas Piel: 50-60% IgE Urticaria aguda Urticaria por contacto Angioedema No IgE Dermatitis atópica 33% Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 :

9 Manifestaciones clínicas Tracto respiratorio 20-30% IgE Rinorrea: rinitis Sibilancias : asma No IgE Síndrome de Heiner Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 :

10 Manifestaciones clínicas ECN tardía Enterocolitis Necrotizante Uso de NPT > 5 días o mas de un ciclo > riesgo LM < de 7 días factor de riesgo OR 4 Cesárea + uso de AB > riesgo Síntomas distensión, vómito o aumento del residuo gástrico Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 :

11 Manifestaciones clínicas Síndrome de enterocolitis inducido por proteínas. FPIES FPIES agudo: Vómito 95% 0.6 a 6 h Las manifestaciones y gravedad dependen de la frecuencia y cantidad de exposición a los alimentos Inicio entre los primeros días hasta los 12 m. < 5% de los alimentados con LM hacen FPIES Letargo 5 40% Diarrea > 6 h ocurre en un 20 a 50% Diarrea sanguinolenta 4-11% Deshidratación, irritabilidad, hipotonía, calambres del 5 24%. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; e418 Int Arch Allergy Immunol 2014;164: Nutrients 2016, 8, 1 J Investig Allergol Clin Immunol 2017; Vol. 27(1): 1-18

12 Diagnóstico : Historia Clínica Antecedentes Familiares y/o personales de atopía Tipo de alimentación (materna, forma, tetero) Edad al comienzo de los síntomas Tiempo transcurrido entre la ingesta y la aparición de los síntomas Tipo de síntomas Factores precipitantes Signos de malabsorción y/o malnutrición Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014 March 17(1):1-5 Montijo Barrios E, et al. Alergia a las proteínas de la leche de vaca (GL-APLV).

13 Diagnóstico Paciente asintomático Pediatra Reto oral Confirmación o descarte Tratamiento Dieta de eliminación Errores Sospecha clínica Gastroenterólogo Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

14 Diagnóstico Dieta de eliminación Considerar la ingesta accidental de PLV Considerar contacto cutáneo o inhalado de la PLV Evitar proteínas de reacción cruzada Suplementación Educación Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

15 Diagnóstico Dieta de eliminación Alimentado con leche materna Alimentado con fórmula Alimentado con dieta complementaria Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

16 Lectura de etiquetas Legislación colombiana no obliga a las empresas a reportar la contaminación cruzada o la trazabilidad de los alimentos.

17 Mayores errores

18 Diagnóstico Reto de provocación oral Se considera prueba de reto positiva o reto fallido cuando se presenta una reacción clínica. Reto negativo o reto aprobado cuando no se presentan reacciones clínicas. Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

19 Diagnóstico Cómo realizar el reto oral? Lugar? Con qué? Cantidad? Interpretación de los síntomas? Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

20 En dónde la hago? APLV IgE Shock Anafiláctico FPIES Pediatric Allergy and Immunology 24 (2013)

21 Con qué realizar el reto? Alimentado con leche materna Inicio de PLV a la madre Alimentado con fórmula Introducción de fórmula previa ala restricción Alimentación complementaria Fórmula o alimentos con PLV Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

22 Cantidad de PLV a retar

23 PLoS ONE 2012: 7: e40945 BSACI Milk allergy guideline :Clinical & Experimental Allergy (2014), 44 :

24 Diagnóstico Pruebas diagnósticas son recomendadas cuando: Se requiere determinar un alérgeno específico Para inmunoterapia específica Riesgo de anafilaxia en un paciente sensibilizado Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

25 Diagnóstico IgE especifica y Skin Prick Test Indican sensibilización a la PLV Proceso inmunológico mediado por IgE Útil con fines pronósticos Una prueba negativa no descarta la APLV Una prueba positiva predice un periodo más largo de restricción a la PLV Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

26 Tratamiento Eliminación de la proteína agresora Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

27 Tratamiento Alimentado con leche materna Suplementación de calcio Suplementación de Vitamina D Suplementación de hierro Alimentado con fórmula Extensamente hidrolizada Aminoacídica Soya Arroz Suplementación Alimentación mixta Dieta de eliminación Fórmula especializada Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

28 Suplementación J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013;1:323-31

29 Tratamiento : FeH Primera línea de tratamiento Contiene ma s de 85% de los pe ptidos que la conforman con peso molecular <1,500 D No respuesta al tratamiento : Hasta un 5-10% Mal sabor Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

30 Tratamiento: FAA Proteínas en forma de aminoácidos libres y no péptidos Mayor costo Primera línea de tratamiento Alergia alimentaria múltiple APLV severa Formas severas de APLV no mediada por IgE: EoE, enteropatías Dermatitis atópica severa Falla en el crecimiento Sin respuesta a la FeH menos del 10% Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

31 Cuál es la duración de la dieta de eliminación como tratamiento? Al menos 6 meses de restricción Para APLV no IgE de 9 hasta los 12 meses Para APLV mediada por IgE hasta los 18 meses Eur J Pediatr (2015) 174:

32 Alimentación complementaria Después de los 6 meses No antes de 4 meses Introducción temprana de alimentos alergénicos Exposición repetida genera tolerancia JPGN 2017;64:

33 Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174: Prevención: Dieta en embarazo y lactancia No se recomienda evitar alérgenos específicos en la dieta materna como prevención de APLV. Restricciones en la nutrición de una mujer embarazada puede conllevar a deficiencias nutricionales graves para la madre y el feto.

34 Prevención: Lactancia materna Pasiva reduce la exposición de Ag exógenos Activa Proporcionando defensas para infecciones Maduración de la mucosa intestinal Promueve desarrollo de microbiota Inmunes y antiinflamatorios Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

35 Pronóstico 50% al año de edad Tolerancia a la PLV >75% a los 3 años >90% a los 6 años Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): Eur J Pediatr (2015) 174:

36 Con qué realizar la reintroducción? Desescalonamiento de la fórmula? Fórmula láctea? Leche entera? Leche deslactosada? Alimentos?

37 PLoS ONE 2012: 7: e40945 BSACI Milk allergy guideline :Clinical & Experimental Allergy (2014), 44 :

38 Qué hacer si reinicio síntomas? Suspender inmediatamente el alérgeno Nuevamente restricción a la PLV por mínimo 6 meses. Si tiene entre 1 año y 2 años puede ser llevado a restricción hasta los 3 años.

39 Persistencia de APLV - Dificultades: Proceso de socialización Ingesta inadecuada de micronutrientes: calcio Impide tener comidas normales (Desayuno - onces) Transgresiones frecuentes Pediatric Allergy and Immunology 24 (2013)

40 Gracias