ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA

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1 ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA

2 Distinguir: Reacciones tóxicas. Reacciones inmunológicas: IgE mediadas (clínica atópica) IgE no mediadas Reacciones no inmunológicas o intolerancia.

3 Alergia a Proteínas leche de vaca PREVALENCIA 2-3 % en primer año de vida. En adultos, es excepcional. Ocupa el tercer lugar después del huevo y pescado (según la SEAIC).

4 Factores riesgo APLV Carga atópica familiar. Administración intermitente de PLV durante la lactancia natural. Administración precoz en 1º días de vida de PLV con posterior lactancia materna. Se discute papel de la sobrecarga Antigénica de la madre en embarazo y lactancia.

5 Composición de la leche Leche materna Leche de vaca 40% caseína 80% caseína 60% proteínas séricas 20% proteínas séricas alfa-lactoalbúmina alfa-lactoalbúmina NO beta-lactoglobulina beta-lactoglobulina Lactoferrina, lactosa Transferrina, hierro Fórmula artificial Ác. grasos de cadena larga IgA, vitaminas fórmula adaptada

6 Proteínas de la leche La B-lactoglobulina y la caseína son las fracciones más sensibilizantes.

7 Diagnóstico Historia clínica. Pruebas cutáneas. IgE específica in vitro. Provocación oral controlada. Diagnóstico diferencial.

8 Historia: clínica sugestiva Síntomas coinciden con la introducción de la fórmula adaptada tras la lactancia. La clínica puede aparecer en la supuesta 1ªtoma. Edad de diagnóstico es sobre los 6 meses. La sintomatología típica ocurre < min.

9 Historia: clínica sugestiva Síntomas cutáneos: Eritema generalizado < eritema oral con o sin urticaria aguda Angioedema Síntomas digestivos: Vómitos o diarreas Rechazo biberón, llanto e irritabilidad Síntomas respiratorios: Disnea sibilante Edema glotis o disfonía Anafilaxia En > 4-5 años y alergia persistente a PLV Puede variar la clínica del paciente a lo largo del tiempo

10 Pruebas cutáneas/ige específica Prick con leche entera y sus fracciones protéicas: B-lactoglobulina Alfa-lactoalbúmina Caseína Leche entera La negatividad de los tests cutáneos, tiene un VPN alto. La utilidad de estudiar la sensibilización a estas proteínas, tanto en prick como in vitro, es buscar la mayor sensibilidad y la utilidad pronóstica.

11 Pruebas cutáneas/ige específica RESUMEN: Un prick negativo descarta sensibilización. Un prick positivo menos capacidad discriminativa. IgE específica a leche positiva, tiene interés pronóstico, ya que el descenso de los valores de BLG y caseína se han relacionado con tolerancia.

12 Provocación oral controlada Test de contacto oral. Provocación oral: En lactantes fórmula adaptada. En > 1 a leche de vaca completa. La clínica más frecuente es el Angioedema

13 Provocación oral controlada Se provoca según la SEAIC: 2,5,10 ml en 1 día a intervalos de 90 min. Luego 25,50, 100 ml como dosis tope en 3 días y esperando 2 horas. 15 días de confirmación (libre de síntomas).

14 Provocación oral controlada Punto de corte niveles de IgE meses meses 3 años Leche entera caseína Clin Exp Allergy 2004 (estudio prospectivo con 66 niños)

15 Inducción de tolerancia oral en niños con reacciones severas inducidas por APLV (J Allergy Clin Immunol 2008;121:343-7) En estudio doble ciego contra placebo, con 60 niños, durante 1 año: Edades de 5-17 años. Niveles de IgE in vitro >85 ku/l Historia de al menos 1 reacción severa, tras una exposición accidental. Provocación oral durante 10 días, una fase en el hospital y otra en casa.

16 Inducción de tolerancia oral en niños con reacciones severas inducidas por APLV Clasificación de tolerancia: Máxima tolerancia: = ó > 150 ml % Tolerancia parcial: ml % No tolerancia % Cuál es el mecanismo de la torencia? No se conoce el mecanismo inmunológico, pero existe una reducción de los niveles de IgE con la toma diaria. Beneficio clínico: disminuye el riesgo de reacciones anafilácticas tras exposiciones accidentales.

17 Reacciones no IgE mediadas: Enteropatía por PLV: Cuadros de diarrea crónica, vómitos, distensión abdominal subaguda, escasa ganancia ponderal. En los 3-6 meses de vida, remitiendo a los 2-3 a vida. Existe atrofia de vellosidades intestino delgado. Intolerancia a PLV: Clínica: vómitos repetidos, incoercibles, min tras la toma, afectación estado general, quejido, distensión abdominal,diarreas, hpt, aspecto séptico, que ceden en varias horas. Remite al año de vida Dx clínico. No se identifica IgE s.

18 Historia natural y pronóstico En 1ª 1 infancia, puede evolucionar a la remisión. Al año de vida la tolerancia en 50-60% niños. A los 2 años, en el 70-75% de los niños. A los 4 años, en el 85%. La tolerancia se observa aproximadamente al 3º año de vida. La asociación de alergia a PLV con otras alergias alimentarias es alta (35%).

19 Historia natural y pronóstico Indicadores de mal pronóstico La no tolerancia a partir de los 4 años. La polisensibilización a alimentos. La persistencia de IgE sérica elevada para caseína.

20 Seguimiento y reevaluación Revisión anual hasta los 4 años. A partir de los 4 años, la evolución a tolerancia es más difícil y se reevaluará cada 2 años.

21 Tratamiento Dieta estricta de evitación. Si lactancia artificial, recurrir a fórmulas especiales hipoalergénicas.

22 Clasificación de fórmulas hipoalergénicas Por el origen de las proteínas: animal (caseína, colágeno bovino), vegetal (soja) o mezcla. Por el tipo de hidrólisis: Enzimática Térmica Por el grado de hidrólisis: Extensamente hidrolizadas Parcialmente hidrolizadas

23 Fórmulas con hidrolizado de PLV Tanto por hidrólisis enzimática como térmica, no se destruyen todos los aa, por lo que no desaparece la alergenicidad completamente A mayor destrucción de proteínas menor valor nutricional.

24 Fórmulas con hidrolizado de PLV Parcialmente hidrolizadas: Prevención en niños de alto riesgo. Buen sabor, barata. No recomendada en lactantes con alergia a PLV por la actividad antigénica residual. Alto grado de hidrólisis o semielementales: Mal sabor por grado de hidrólisis. Indicadas en: APLV, malabsorción de grasas, alteraciones de la absorción intestinal.

25 Fórmulas elementales Mezcla de aa esenciales y no esenciales. No contiene moléculas potencialmente alergénicas, sabor desagradable,más costosas y elevada osmolaridad. Indicaciones: Alergia a PLV e intolerancia a fórmulas alternativas de soja e hidrolizados. Alergia o intolerancia a múltiples alimentos. Trastornos gastrointestinales: intestino corto, fístulas intestinales, diarrea severa refractaria.

26 Sustitutos de la leche de vaca Leche de otros mamíferos: Las caseínas de vaca, cabra, oveja, yegua y búfala, comparten más del 85% de la secuencia de aa. Las de burra y camella, prometedora alternativa cuando se modifique su composición química.

27 Sustitutos de la leche de vaca Leche de soja: Son principalmente globulinas. No reactividad cruzada con leche de vaca. Sus grasas son mezcla de aceites vegetales. Varios carbohidratos. No incluye lactosa. Fórmulas enriquecidas con: zinc, hierro, aa azufrados y suplementos vitamínicos. No diferencias nutricionales con respecto fórmulas de leche de vaca. Pero sus proteínas son tan alergénicas como las de vaca.

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